Τροποποιημένη ελάχιστα αιμορραγική Thomine et al πλάγια προσπέλαση αρθροπλαστικής ισχίου

MEΣOΓEIΩN 215, AΘHNA 115 25 - THΛ.: 210 6777590, FAX: 210 6756352 E-mail: kafkas@otenet.gr, Website: kafkas-publications.com Iδιoκτήτης: Eκδόσεις Kαυκάς EKΔOTHΣ:... Hλίας Kαυκάς, Δερματολόγος ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΤΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ:... Νατάσσα Παπαθανασίου ΔΙΑΦΗΜΙΣΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ:... Μαρία Μηττά, Έλενα Λαγανά ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ:...Ηλίας Καυκάς ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ ΥΛΗΣ:... Βάσω Χαλιώτη ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΥ & ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ:...Νίκος Τζουρμέτης ΣYNTAKTIKH EΠITPOΠH ΠPOEΔPOΣ Γ. ΣAΠKAΣ: Aναπλ. Kαθηγητής Oρθoπαιδικής Kλινικής Πανεπιστημίoυ Aθηνών MEΛH Π. EYΣTAΘIOY: Oρθoπαιδικός Xειρoυργός, Διοικητής Εθνικού Κέντρου Υγείας Δ. EYΣTAΘOΠOYΛOΣ: Αναπλ. Δ/ντής Κλινικής Χειρός και Μικρoχειρoυργικής, Νoσ. ΚΑΤ A. ZAXAPOΠOYΛOΣ: Oρθoπαιδικός Xειρoυργός, Γενικό Noσoκ. Άμφισσας Γ. ΘEMIΣTOKΛEOYΣ: Oρθoπαιδικός Xειρoυργός Π. KATΩNHΣ: Eπίκoυρoς Kαθηγητής Oρθoπαιδικής Πανεπιστημίoυ Kρήτης Γ. ΚΕΛΑΛΗΣ: Oρθoπαιδικός Xειρoυργός, Επιμελητής Θεραπευτηρίου "Metropolitan" Π. KOPOBEΣHΣ: Oρθoπαιδικός Xειρoυργός, Δ/ντής Oρθoπαιδικής Κλινικής ΓN Πάτρας «Άγ. Aνδρέας» Δ. KΩΣTOΠOYΛOΣ: Ταγματάρχης ΥΙ, Oρθoπαιδικός Xειρoυργός, Επιμελητής Β, 401 ΓΣΝ A. MΠAΔEKAΣ: Oρθoπαιδικός Xειρoυργός Τραυματoλoγίας Eλληνικής Aστυνoμίας ΣT. ΠAΠAΔAKHΣ: Oρθoπαιδικός Xειρoυργός, Επιμελητής Β, Νοσοκ. «ΚΑΤ» Γ. ΠΑΤΟΥΛΗΣ: Oρθoπαιδικός Xειρoυργός, Πρόεδρος Διαδημοτικού Δικτύου Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης ΟΤΑ I.Π. ΣOΦIANOΣ: Oρθoπαιδικός Xειρoυργός, Δ/ντής Oρθoπαιδικoύ τμήματoς ΓNN Λειβαδιάς E. ΣTYΛIANEΣH: Oρθoπαιδικός Χειρoυργός Δ. ΓΟΥΛΕΣ: Ρευματολόγος H Συντακτική Eπιτρoπή επισημαίνει ότι oι στήλες της εφημερίδας είναι ανoικτές για κάθε συνεργασία συναδέλφoυ πoυ θα αφoρά σε θεραπευτικό θέμα, ανασκόπηση, βιβλιoγραφική ενημέρωση ή σε πρoσωπική εμπειρία γύρω από επίκαιρα ή κλασικά oρθoπαιδικά θέματα. OΔHΓIEΣ ΠPOΣ ΣYΓΓPAΦEIΣ TOY INFO ORTHOPAEDICS To INFO ORTHOPAEDICS δέχεται για δημoσίευση: Aνασκοπήσεις ορθοπαιδικών ή ιατρικών θεμάτων, στις οποίες τονίζονται ιδιαίτερα οι σύγχρονες απόψεις. Eπίκαιρα ορθοπαιδικά θέματα ή θέματα σχετιζόμενα με την ειδικότητα της ορθοπαιδικής. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις με πρακτικό ενδιαφέρον Aναφορά σε συνέδρια, επιστημονικές εκδηλώσεις που έγιναν, με παρουσίαση των αποτελεσμάτων των εργασιών τους και με ιδιαίτερη έμφαση στις σύγχρονες θεραπευτικές προσεγγίσεις. Kλινικοεργαστηριακά ή επιδημιολογικά θέματα. Θέματα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης στην ορθοπαιδική. Θέματα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης στην Ορθοπαιδική. Σημαντικές ειδήσεις από τη δραστηριότητα επιστημονικών ιατρικών εταιρειών. Eιδικά άρθρα. Παρουσίαση σύγχρονης τεχνολογίας στην ορθοπαιδική. Eνημέρωση για τεχνικά θέματα που αφορούν στον τεχνικό εξοπλισμό του ορθοπαιδικού ιατρείου ή των ενδοσκοπικών μονάδων. Πρακτικές κατευθύνσεις σε δύσκολα ορθοπαιδικά θέματα. Επιστολές προς τη Σύνταξη. Aνασκόπηση του διεθνή Iατρικού Tύπου. Ορθοπαιδικές ή ιατρικές εκδηλώσεις και δραστηριότητες. Oρθοπαιδική και Πληροφορική. Oρθοπαιδική και Iστορία. Bιβλιοπαρουσιάσεις, βιβλιοκρισίες. Eρωτήσεις αυτοελέγχου ορθοπαιδικών γνώσεων. Αφιερώματα σε συναδέλφους που απεβίωσαν. Nέα ιατροφαρμακευτικά προϊόντα. Αγγελίες με ιατρικό περιεχόμενο. Προαναγγελίες επιστημονικών εκδηλώσεων. Eπίσης, τo INFO ORTHOPAEDICS δέχεται για δημoσίευση χειρόγραφα πoυ είναι σύντoμες μεταφράσεις στα ελληνικά εργασιών, οι οπoίες έχoυν δημoσιευτεί σε ξενόγλωσσα περιoδικά. Oδηγίες για τη σύνταξη χειρογράφων σε Η/Υ προς αποστολή για το INFO ORTHOPAEDICS: Δύο αντίγραφα του χειρόγραφου, δακτυλογραφημένα ή εκτυπωμένα σε εκτυπωτή με διπλό διάστημα, σε λευκό χαρτί διαστάσεων A4 (21 x 28 cm). Το σύνολο του κειμένου να μην υπερβαίνει τις 6 σελίδες Α4. Xρησιμοποιήστε ξεχωριστό φύλλο για από τα εξής τμήματα (που πρέπει να αποτελούν το χειρόγραφο) καθένα: α) Σελίδα τίτλου [περιλαμβάνει τον τίτλο, στοιχεία των συγγραφέων (ονο ματεπώνυμο, ιδιότητα, διεύθυνση, τηλέφωνο, fax, e-mail (αν υπάρχει)]. β) Kείμενο. γ) Bιβλιογραφία, εάν είναι απαραίτητη. δ) Πίνακες - Σχέδια (σε ξεχωριστό φύλλο το καθένα). ε) Yπότιτλοι των εικόνων. Eικόνες - σχέδια, φωτογραφίες, slides. Tοποθετήστε αυτοκόλλητη επιγραφή στο πίσω μέρος τους με τα εξής στοιχεία: Όνομα συγγραφέα, αριθμός της εικόνας, βέλος που να δείχνει το πάνω μέρος της. Οι εργασίες που υποβάλλονται για δημοσίευση πρέπει να αποστέλλονται σε ηλεκτρονική μορφή: α) είτε σε CD με το κείμενο σε αρχείο Word και τις φωτογραφίες σε μορφή jpg σε υψηλή ανάλυση (300 dpi) ή τυπωμένες σε φωτογραφικό χαρτί (glossy), β) είτε στην ηλεκτρονική διεύθυνση kafkas@otenet.gr με την ένδειξη «Για την εφημερίδα INFO ORTHOPAEDICS». O συγγραφέας είναι υπεύθυνος για το περιεχόμενο της εργασίας του, καθώς και για την εγκυρότητα και τα δικαιώματα των χρησιμοποιούμενων πηγών. H Συντακτική Eπιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να επιφέρει κάθε αλλαγή που κρίνει αναγκαία για την καλύτερη παρουσίαση της ύλης, χωρίς να αλλοιώνεται η έννοια του κειμένου. Σημείωση: Κείμενα δημοσιευμένα ή μη, καθώς και σχήματα, φωτογραφίες, διαφάνειες και CD που υποβάλλονται προς δημοσίευση, δεν επιστρέφονται. Παρακαλώ αποστείλετε τα χειρόγραφα και το λοιπό έντυπο υλικό προς δημοσίευση στην διεύθυνση: ΠPOΣ: INFO ORTHOPAEDICS Υπόψη κ Γ. Σάπκα Δ/νση: Μεσογείων 215, Αθήνα 115 25 Tηλ.: 210 6777590, Fax: 210 6756352, E-mail: kafkas@otenet.gr Τροποποιημένη ελάχιστα αιμορραγική Thomine et al πλάγια προσπέλαση αρθροπλαστικής ισχίου Ν.Α. ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ, Κ.Φ. ΔΙΑΛΕΤΗΣ, Γ.Κ. ΓΚΟΥΖΙΑΣ, Θ.Χ. ΓΕΩΡΓΑΣ, Ν.Π. ΔΡΗΣ Ορθοπαιδική Κλινική του Νοσοκομείου Καρπενησίου και το Θεραπευτικό Κέντρο «Λευκός Σταυρός» Αθηνών Περίληψη Στην κλασική πλάγια διαγλουτιαία προσπέλαση Hardinge (HA), εάν αυτή επεκταθεί στην πρόσθια περιοχή του έξω πλατύ μυός, υπάρχει πιθανότητα τραυματισμού κλάδων του άνω γλουτιαίου νεύρου ή της έξω περισπωμένης αρτηρίας. Η δική μας τροποποιημένη αναίμακτη Thomine et al (TA) προσπέλαση του ισχίου χαρακτηρίζεται, εκτός από τη μη επέκταση στον έξω πλατύ μυ, από α) αναλογική μικρή τομή δέρματος της τάξης του 20% της περιμέτρου του ριζομηρίου, β) προσαρμοσμένη ανάσπαση και επανακαθήλωση του προσθίου 1/3 ανάγγειου και μηχανικά μη σημαντικού για την απαγωγή τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός, γ) πρόσκαιρη τοποθέτηση δύο βελονών εξωτερικής οστεοσύνθεσης διαμέτρου 6mm άνωθεν της οροφής της κοτύλης για την προστασία των μαλακών ιστών κατά τη διάρκεια παρασκευής της κοτύλης. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να παρουσιάσει τη χειρουργική τεχνική και την ανάλυση των αποτελεσμάτων από 64 τροποποιημένες ΤΑ προσπελάσεις σε 55 ασθενείς (47 γυναίκες και 8 άνδρες) με προσαρμοσμένη τομή δέρματος, με μέσο μήκος τομής δέρματος 12 εκ (εύρος: 8 έως 15 εκατοστά), σε σύγκριση με 97 HA περιπτώσεις σε 88 ασθενείς (79 γυναίκες και 9 άνδρες) με κλασική τομή δέρματος, με μέσο μήκος τομής δέρματος 18 εκ (εύρος: 16-24 εκατοστά ). Το Harris hip score και οι περιεγχειρητικές επιπλοκές ήταν παρόμοιες και στις δύο ομάδες, αλλά η περιεγχειρητική απώλεια αίματος ήταν σημαντικά μικρότερη στην ομάδα ΤA. Η πλάγια αστάθεια της λεκάνης με θετικό σημείο Trendelenburg (7 ισχία της ομάδας ΤΑ και 13 ισχία της ομάδας HA) βελτιώθηκε σε όλες τις περιπτώσεις στους 3 μήνες μετεγχειρητικά, εκτός από μια περίπτωση ΤΑ και τρεις HA περιπτώσεις παχύσαρκων ασθενών όπου εφαρμόσθηκε κακή εγχειρητική τεχνική. Η τροποποιημένη Thomine et al πλάγια προσπέλαση του ισχίου έχει τα πλεονεκτήματα της ελάχιστης απώλειας αίματος, του μη τραυματισμού των κλάδων του άνω γλουτιαίου νεύρου και της γρήγορης μετεγχειρητικής αποκατάστασης. Εισαγωγή Πολλά είδη χειρουργικών προσπελάσεων έχουν χρησιμοποιηθεί για την ολική αρθροπλαστική ισχίου. Ωστόσο, μέχρι σήμερα, λαμβάνοντας υπ όψιν την αποτελεσματικότητα αλλά και την πιθανότητα διεγχειρητικών επιπλοκών, δεν υπάρχει χειρουργική προσπέλαση ευρέως αποδεκτή για την ολική αρθροπλαστική ισχίου. Πρόσθιες ή προσθιοπλάγιες ελάχιστης επεμβατικότητας χειρουργικές (Minimally Invasive Surgery-M.I.S.) προσπελάσεις έχουν επιλεγεί τα τελευταία χρόνια για να μειωθεί ο κίνδυνος τραυματισμού του άνω γλουτιαίου νεύρου και των απαγωγών μυών, καθώς και ο κίνδυνος έκτοπης οστεοποίησης, που μπορεί να συνοδεύουν τις κλασικές πλάγιες διαγλουτιαίες προσπελάσεις 16,24,27,28 ή τα αυξημένα ποσοστά εξαρθρήματος που συνήθως συνδέονται με τις οπίσθιες προσπελάσεις. Ωστόσο, οι πρόσθιες ή προσθιοπλάγιες M.I.S. προσπελάσεις έχουν περιορισμένη πρόσβαση στο εγγύς τμήμα του μηριαίου και στις δύσκολες περιπτώσεις ολικών αρθροπλαστικών, όπως σε περιπτώσεις συγγενούς εξαρθρήματος, αναθεωρήσεων, παχύσαρκων ατόμων κ.λπ. Επιπλοκές, όπως η υπερβολική αιμορραγία λόγω τραυματισμού κλάδων της πρόσθιας ή της έξω περισπώμενης αρτηρίας, τραυματισμός του μηροδερματικού νεύρου, διεγχειρητικά κατάγματα του μηριαίου οστού ή ακόμη και του αστραγάλου από υπερβολική έλξη του σκέλους, έχουν πρόσφατα αναφερθεί 1,9,10,14,20,23,33. Αντίθετα, σε ορισμένες άλλες εργασίες, τονίζεται ότι δεν υπάρχει σημαντικό πρόβλημα στους απαγωγείς μυς και σημείο Trendelenburg, όταν διενεργείται με προσεκτικούς χειρισμούς πλάγια προσπέλαση ισχίου χωρίς οστεοτομία του μείζονα τροχαντήρα 6,25,26,30,31. Συγκριτικές μελέτες μεταξύ της κλασικής πλάγιας Hardinge προσπέλασης 11 και της πρόσθιας ελάχιστης επεμβατικής προσπέλασης (Anterior Minimally Invasive Surgery-A.M.I.S.) ανέδειξαν σημαντικά μεγαλύτερο χρόνο χειρουργικής επέμβασης, μεγαλύτερο διάστημα αποκατάστασης, περισσότερη αιμορραγία, υψηλότερο ποσοστό τραυματισμού νεύρων, καθώς και υψηλότερο ποσοστό τοποθέτησης της κοτυλιαίας πρόθεσης και του μηριαίου στελέχους σε μη ακριβή θέση στην ομάδα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε Α.Μ.Ι.S. 3,26,32. Ο τραυματισμός των απαγωγών μυών ή του άνω γλουτιαίου νεύρου σε μία πλάγια προσπέλαση μπορούν να αποφευχθούν με την προσεκτική προσωρινή ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου και του μικρού γλουτιαίου μυός 6,7,31. Οι πλάγιες προσπελάσεις με μερική ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός, δηλαδή του τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός που δρα κυρίως ως έσω στροφέας του μηρού, αφήνουν το σημαντικό για την απαγωγή οπίσθιο τμήμα του γλουτιαίου μυός ανέπαφο 5,7,12,31. Η Thomine et al 31 πλάγια σελιδα 3

Eικόνα 1. Η τροποποιημένη ελάχιστα αιμορραγική Τhomine et al πλάγια προσπέλαση ισχίου σχηματικά. 1. Tείνων την πλατεία περιτονία μύς. 2. Πρόσθιο τμήμα της κατάφυσης του μέσου γλουτιαίου μυός. 3. Κλάδοι της έξω περισπώμενης αρτηρίας. 4. Έξω πλατύς μύς. 5. Μείζονας τροχαντήρας. 6. Άνω γλουτιαίο νεύρο. 7. Tο οπίσθιο σημαντικό για την απαγωγή του ισχίου τμήμα της κατάφυσης Πίνακας 1. Eπιπλοκές TA (n=64) HA (n=97) Διεγχειρητικές Αποσπαστικό κάταγμα μείζονα 1 (1,56 %) 2 (1,03%) τροχαντήρα Πρόωρες Μετεγχειρητικές Πάρεση νεύρου 1 (1,56%) 2 (1,03%) Εξάρθρημα 0 2 (1,03%) Υποδόριο αιμάτωμα 3 (4,68%) 4 (4,12%) Υποδόρια λοίμωξη 1 (1,56%) 1 (1,03%) Βαριά πνευμονική εμβολή 0 1 (1,03) Απώτερες Μετεγχειρητικές Εξάρθρημα 0 2 (1,03%) Έκτοπη οστεοποίηση Brooker III 1 (1,56%) 2 (1,03%) Επιμήκυνση σκέλους > 1,5 εκ 1 (1,56%) 2 (1.,03%) Αναθεώρηση στα δύο χρόνια 0 1 (1,03%) metal-on-metal oστεόλυση Νέκρωση δέρματος 0 0 προσπέλαση του ισχίου χαρακτηρίζεται από την προσωρινή και προσεκτική ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος των απαγωγών, χωρίς επέκταση της τομής στον έξω πλατύ μυ, αποφεύγοντας τρώση των κλάδων της έξω περισπώμενης αρτηρίας και ελαχιστοποιώντας την επακόλουθη αιμορραγία 31. Στη μελέτη αυτή, περιγράφεται μια τροποποιημένη Thomine et al πλάγια προσπέλαση ισχίου που αναπτύχθηκε από τον πρώτο συγγραφέα (Ν.Α.Χ.), προκειμένου να μειωθούν ακόμη περισσότερο οι επιπλοκές της διαγλουτιαίας Hardinge ή Τhomine et al προσπέλασης ισχίου. H προσπέλαση αυτή χαρακτηρίζεται, εκτός από το ότι δεν επεκτείνεται στον έξω πλατύ μυ, από α) τομή δέρματος μικρή και προσαρμοσμένη στο 20% της προεγχειρητικής περιμέτρου του σύστοιχου ριζομηρίου του κάθε ασθενή, β) πρόσκαιρη ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός, όχι μηχανικά σημαντική για την απαγωγή, προσαρμοσμένη σε πλάτος καταφυτικής ανάσπασης στη μυϊκή τάση ή χαλαρότητα των απαγωγών μυών και γ) πρόσκαιρη τοποθέτηση δύο βελονών εξωτερικής οστεοσύνθεσης διαμέτρου 6 χιλιοστών στην άνω και πρόσθια περιοχή του αυχένα του λαγόνιου οστού, 1-1,2 εκ. από το χείλος της κοτύλης. Οι βελόνες αυτές συγκρατούν σταθερά, χωρίς χρήση αγκίστρων, το ανασπασμένο τμήμα του μέσου γλουτιαίου μυός και τον τείνοντα την πλατεία περιτονία κατά τη διάρκεια της προετοιμασίας της κοτύλης. Σε αυτή την εργασία μελετήθηκαν η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η παραμονή στο νοσοκομείο, η περιεγχειρητική απώλεια αίματος, το κλινικό σημείο Trendelenburg, η μετεγχειρητική ικανότητα βάδισης, το Harris hip score και οι περιεγχειρητικές επιπλοκές μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών, που χειρουργήθηκαν με την ΤΑ και ΗΑ τεχνική αντίστοιχα. Σκοπός της μελέτης μας ήταν να Εικόνα 2. Σχηματική αναπαράσταση της ανάσπασης του πρόσθιου τμήματος 1. Οι προστατευτικές των μαλακών μορίων βελόνες εξωτερικής οστεοσύνθεσης διαμέτρου 6 χιλιοστών, πρόσκαιρα τοποθετημένες πάνω από το χείλος της κοτύλης. 2. Τείνων την πλατεία περιτονία μυς. 3. Κοτύλη. 4. Μείζονας τροχαντήρας. 5. Το άθικτο οπίσθιο τενόντιο τμήμα 6. Το άνω γλουτιαίο νεύρο. διαπιστώσουμε, αν η τροποποιημένη Thomine et al πλάγια προσπέλαση του ισχίου θα μπορούσε να αποδειχθεί περισσότερο ασφαλής και αποτελεσματική πλάγια προσπέλαση από ότι η Hardinge ή η αρχικά εφαρμοσθείσα Τhomine et al 11. Χειρουργική τεχνική Ο ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι σε πλάγια θέση, με τη λεκάνη σταθερά στερεωμένη σε κατακόρυφη θέση με βάση τις δύο πρόσθιες άνω λαγόνιες άκανθες. Δεν απαιτούνται ειδικές τράπεζες για την προσπέλαση αυτή. Το ισχίο προετοιμάζεται με τη χρήση σύγχρονων τεχνικών που επιτρέπουν στο πάσχον άκρο να μπορεί να κινητοποιηθεί στο τραπέζι κατά τη διάρκεια της χειρουργικής διαδικασίας. Η αρχική τομή του δέρματος, επιμήκης ή ελαφρώς κυρτή με το κυρτό τμήμα της προς τα πίσω, είναι προσαρμοσμένη σε μήκος στο 20% περίπου της προεγχειρητικής περιμέτρου του ριζομηρίου του κάθε ασθενή, με τα ημίσια αυτής να επεκτείνονται άνωθεν και κάτωθεν της πλάγιας προβολής του μείζονα τροχαντήρα. Μετά την επιμήκη διατομή της πλατείας περιτονίας, ένα αυτόματο άγκιστρο μαλακών ιστών χρησιμοποιείται για να ανοίξει το διάστημα μεταξύ του τείνοντα την πλατεία περιτονία και του μείζονα γλουτιαίου μυός. Ο θύλακας του τροχαντήρα διανοίγεται για να αποκαλυφθεί το πρόσθιο και οπίσθιο όριο του μέσου γλουτιαίου και του έξω πλατύ μυός. Το πλάτος του πρόσθιου τμήματος του καταφυτικού τένοντα του μέσου γλουτιαίου μυός που ανασπάται, εξαρτάται όπως προαναφέρθηκε, από τη χαλαρότητα ή τη μυϊκή τάση του μέσου γλουτιαίου μυός. Πάντα αφήνεται άθικτη, τουλάχιστον 3-4 εκατοστά σε πλάτος, η τενόντια οπίσθια κατάφυση του μέσου γλουτιαίου μυός (Εικόνα 1). Η τομή μεταξύ του πρόσθιου και οπίσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός επεκτείνεται προς τη μυϊκή μάζα αυτού παράλληλα προς τις μυϊκές ίνες, 3 με 5 εκατοστά περίπου κατ ανώτατο όριο από την κορυφή του μείζοντα τροχαντήρα και ανάλογα με το ύψος του ασθενή και τις δυσκολίες της επέμβασης. Αυτό γίνεται για την αποφυγή τραυματισμού κλάδων του άνω γλουτιαίου νεύρου. Σε λεπτούς ασθενείς, με χαλαρό μυϊκό σύστημα και μικρών διαστάσεων μηριαία κεφαλή, επιχειρείται μεμονωμένη προσθιοπλάγια προσπέλαση μεταξύ απαγωγών του ισχίου και τείνοντα την πλατεία περιτονία, που είναι αρκετή για την ανακατασκευή της άρθρωσης, χωρίς να ανασπάται κανένα τμήμα της κατάφυσης Ο μικρός γλουτιαίος ανυψώνεται και προσεκτικά ανασπάται επίσης. Με τη χρήση αγκίστρων Hohmann τοποθετημένων στα όρια μεταξύ μυών και θυλάκου, διατέμνεται με τομή δίκην ανάστροφου Τ ο θύλακας της άρθρωσης. Εν συνεχεία, με τη βοήθεια των αγκίστρων Hohmann που τοποθετούνται κάτωθεν του διανοιχθέντος θυλάκου, προσθίως και οπισθίως της μηριαίας κεφαλής, ακολουθεί πρόσθια απεξάρθρωση του ισχίου με προσαγωγή, εξωτερική στροφή και κάμψη. Κατά τη διαδικασία της απεξάρθρωσης, ένα φαρδύ ειδικό άγκιστρο Hohmann τοποθετείται οπισθίως του μείζονα τροχαντήρα, προκειμένου να συγκρατήσει πίσω από τον τροχαντήρα τον μείζονα γλουτιαίο μυ, να προστατεύσει από αυξημένη τάση το οπίσθιο άθικτο τμήμα του μέσου γλουτιαίου μυός και να διευκολύνει την απεξάρθρωση του ισχίου. Αν η απεξάρθρωση είναι δύσκολη, πραγματοποιείται πρόσκαιρη υποκεφαλική οστεοτομία, ή έλκεται βοηθητικά η απεξάρθρωση του ισχίου, με τη βοήθεια Tirebusson που τοποθετείται λοξά από την πρόσθια πλευρά στη μηριαία κεφαλή. Η τελική οστεοτομία του αυχένα του μηριαίου γίνεται σε επίπεδο που καθορίζεται από τον προεγχειρητικό σχεδιασμό. Με τη χρήση αεροπρίονου, ο αυχένας του μηριαίου κόβεται οριστικά σε γωνία περίπου 45 σε σχέση με τον επιμήκη άξονα του μηριαίου και σε πρόσθια γωνία (anteversion) περίπου 15. Αιμοστατικό κερί τοποθετείται προσωρινά στον αυχένα του μηριαίου για τον έλεγχο της αιμορραγίας. Δύο αυτοκόπτουσες βελόνες εξωτερικής οστεοσύνθεσης, διαμέτρου 6mm, τοποθετούνται προσωρινά και με προσοχή, 1-1,2 εκ. πάνω από το χείλος της κοτύλης στην 11η και 2η ή 3η ώρα, και υπό 30 μοίρες κλίση στον αυχένα του λαγόνιου οστού, για την προστασία του πρόσκαιρα ανεσπασμένου πρόσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός, του μικρού γλουτιαίου και του τείνοντα την πλατεία περιτονία μυός κατά την προετοιμασία της κοτύλης (Εικόνα 2). Δύο άγκιστρα Hohmann τοποθετούνται επίσης στην 5η και στην 7η περίπου ώρα πέριξ της κοτύλης, για προστασία των μαλακών μορίων, αλλά και για μετατόπιση του μηριαίου οστού προς τη γλουτιαία χώρα οπισθίως. Ο μηρός διατηρείται σε έξω στροφή, απαγωγή και κάμψη κατά την προετοιμασία της κοτύλης. Σε δύσκολες περιπτώσεις, η προσεκτική έλξη του μηρού με χρήση αγκίστρου (Hook) ή χρήση ειδικού αγκίστρου M.I.S. ή τύπου cobra μπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη παρασκευή της κοτύλης. Μπορεί επίσης να γίνει επέκταση της τομής σε δύσκολες περιπτώσεις περιφερικότερα στο προσθιοπλάγιο διάστημα μεταξύ του μηριαίου οστού και του τείνοντα την πλατεία περιτονία μυός και όχι εγγύτερα μέσα στη μάζα των απαγωγών μυών, για να αποφευχθεί τραυματισμός του μέσου γλουτιαίου νεύρου. Στην περίπτωση αυτή, είναι απαραίτητη η προσεκτική απολίνωση των κλάδων της έξω περισπώμενης αρτηρίας. Σε δύσκολες περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται έκκεντρες φρέζες σελιδα 4

M.I.S. για να διευκολυνθεί η προετοιμασία της κοτύλης. Μετά την τοποθέτηση της κοτυλιαίας πρόθεσης και χρησιμοποιώντας δοκιμαστικούς στυλεούς τύπου Zweymuller 34 σε διάφορα βάθη εντός του μηριαίου αυλού, σε συνδυασμό με διαφορετικά μεγέθη κεφαλών, ελέγχεται η σταθερότητα του ισχίου στη θέση ανάταξης με έλεγχο των συνδυασμένων κινήσεων α) έκταση, έξω στροφή και προσαγωγή ή β) πλήρη έσω στροφή, προσαγωγή και κάμψη. Έτσι, σε ορισμένες περιπτώσεις δυσπλαστικών ισχίων ή χαμηλών συγγενών εξαρθρημάτων, η τοποθέτηση της κοτυλιαίας πρόθεσης σε υψηλότερη θέση σε περιοχή με καλύτερο οστικό υπόβαθρο και η ανύψωση του τύπου Zweymuller μηριαίου στελέχους εντός του μηριαίου αυλού σε συνδυασμό με διαφορετικά μεγέθη κεφαλής, έχουν σαν αποτέλεσμα, όχι μόνο τη σταθερότητα του ισχίου, αλλά και την επαρκή τάση του ανέπαφου ισχυρού οπίσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός, για να μην έχουμε πλάγια αστάθεια της λεκάνης και εμφάνιση σημείου Τrendelenburg 4. Μετά την τοποθέτηση των τελικών εμφυτευμάτων το ισχίο ανατάσσεται και το ανεσπασμένο τμήμα των απαγωγών επανακαθηλώνεται στο μείζονα τροχαντήρα με ισχυρά ράμματα Vicryl. Αν κριθεί απαραίτητο, πρόσθετα ράμματα τοποθετούνται μεταξύ απαγωγών και έξω πλατύ μυός για την ενίσχυση της ραφής. Τοποθετείται παροχέτευση και η πλατεία περιτονία, οι υποδόριοι ιστοί και το δέρμα ράβονται κατά στρώματα (Εικόνα 3). Σε 24 ώρες, ανάλογα και με τον ασθενή, αρχίζει η βάδιση με πλήρη φόρτιση του σκέλους και ακολουθούν ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών του ισχίου. Ασθενείς και Μέθοδοι Μεταξύ 17 Οκτωβρίου 2006 και 11 Σεπτεμβρίου 2007, χειρουργήσαμε 55 ασθενείς (64 ισχία), 8 άνδρες (9 ισχία) και 47 γυναίκες (55 ισχία), με οστεοαρθρίτιδα ισχίου (ιδιοπαθή ή δευτεροπαθή επί ισχαιμικής νέκρωσης μηριαίας κεφαλής ή συγγενούς πάθησης ισχίου), χρησιμοποιώντας την αναίμακτη και τροποποιημένη πλάγια προσπέλαση του ισχίου Thomine et al (TA) 31 με στυλεό τύπου Zweymuller τιτανίου βιολογικά ενσωματούμενου, σε συνδυασμό με Bicon Zweymuller κοτυλιαία πρόθεση 34 (Plus Ορθοπεδική AG / Smith & Nephew) μετά από μια καμπύλη εκμάθησης της τάξης των 3 ετών. Επίσης, επανεξετάσαμε αναδρομικά και μια δεύτερη ομάδα 88 ασθενών (97 ισχία), 9 άνδρες (12 ισχία) και 79 γυναίκες (85 ισχία), που χειρουργήθηκαν μεταξύ 10 Φεβρουαρίου 2003 και 20 Μαρτίου 2005, χρησιμοποιώντας την κλασική προσπέλαση Hardinge (HA) 11 για παρόμοιες περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας. Οι περιπτώσεις αυτές (HA) ήταν οι τελευταίες ενός συνολικού αριθμού 702 ασθενών που χειρουργήθηκαν στην κλινική μας με την πλάγια προσπέλαση ισχίου τύπου Hardinge. Σε αυτή τη μελέτη, δεν περιλαμβάνονται περιπτώσεις αναθεωρήσεων THA ή χειρουργηθέντα υψηλά εξαρθρήματα του ισχίου. Η μέση ηλικία των 55 ΤΑ ασθενών ήταν 63,4 χρόνια (εύρος: 49-82,3 έτη) και η μέση ηλικία των 88 ασθενών HA ήταν 64,8 χρόνια (εύρος: 42-84,2 έτη) κατά το χρόνο της χειρουργικής επέμβασης. Το μήκος της τομής του δέρματος των ασθενών στην ομάδα ΤΑ ήταν κατά μέσο όρο 12 εκατοστά (εύρος: 8 έως 15 εκ) και αντιστοιχούσε στο περίπου 20% της εκτιμώμενης προεγχειρητικά περιμέτρου του ριζομηρίου του κάθε ασθενούς. Η μέση περίμετρος του ριζομηρίου στην ομάδα αυτή των ασθενών μετρήθηκε 59 εκατοστά (εύρος: 42 έως 74 εκ.). Στην ομάδα ΗΑ, όπου η τομή δέρματος κατά μέσο όρο ήταν18 εκατοστά (εύρος: 16 έως 24 εκ.), δεν ήταν αναλογική και δεν εκτιμήθηκε προεγχειρητικά η περίμετρος του ριζομηρίου σε αυτές τις περιπτώσεις. Και στις δύο ομάδες κλινικοί και ακτινολογικοί παράμετροι και επιπλοκές καταγράφηκαν προ και μετεγχειρητικά. Τα δεδομένα σχετικά με το χρόνο της χειρουργικής επέμβασης, την παραμονή στο νοσοκομείο, την περιεγχειρητική απώλεια αίματος, την ικανότητα βάδισης, τη βάδιση, το σ. Trendelenburg 3 μήνες και ένα έτος μετεγχειρητικά, το Harris hip score ένα έτος μετά την επέμβαση και οι περιεγχειρητικές επιπλοκές συγκρίθηκαν μεταξύ των δύο ομάδων. Στην ομάδα HA των ασθενών, χρησιμοποιήθηκαν στοιχεία του προσωπικού φακέλου του κάθε ασθενή. Όλοι οι ασθενείς χειρουργήθηκαν από τον ίδιο χειρουργό (N.A.Χ.) και τους συνεργάτες του. Αποτελέσματα Η παραμονή στο νοσοκομείο ήταν κατά μέσο όρο 4±1,2 ημέρες για τους ασθενείς που χειρουργήθηκαν με TA προσπέλαση και 6±2,1 ημέρες για τους ασθενείς που χειρουργήθηκαν με προσπέλαση HA. Η χειρουργική επέμβαση είχε διάρκεια κατά μέσο όρο 68 λεπτά (εύρος: 55 έως 81 λεπτά) στην ομάδα ΤΑ και κατά μέσο όρο72 λεπτά (εύρος: 60 έως 85 λεπτά) στην ομάδα HA. Η μέση τιμή της ποσότητας αυτόλογου αίματος που μεταγγίστηκε ήταν 245±75ml στην ομάδα TA και 515±130ml στην ομάδα HA και η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική (95% confidence interval). Κανένας από τους ασθενείς της ομάδας TA δε χρειάστηκε μετάγγιση ομόλογου αίματος πλέον της μιας μονάδας, ενώ αντιθέτως, 11 ασθενείς (ποσοστό 12,5%) της ομάδας HA χρειάστηκαν μετάγγιση δύο ή και περισσοτέρων μονάδων ομόλογου αίματος. Στην ομάδα ΤΑ οι τιμές του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης προεγχειρητικά ήταν κατά μέσο όρο 38,7±9% και 12,8±0,6% αντίστοιχα, 32,8±6% και 10,9±0,7% κατά την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα και 30,9±2,2% και 10,1±1% την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα. Οι τιμές του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης στους ασθενείς της ομάδας ΗΑ ήταν προεγχειρητικά 39,1±9% και 12,6±0,6% αντίστοιχα, 28,6±6% και 10,1±1,1% κατά την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα και 29,1±2,2% και 09,8 ± 1% κατά την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα. Όλοι οι ασθενείς που προεγχειρητικά παρουσίαζαν θετικό σημείο Trendelenburg (7 ισχία στην ομάδα TA και 13 ισχία στην ομάδα HA) δεν το εμφάνιζαν τρεις μήνες μετά την επέμβαση, εκτός από έναν της ομάδας ΤΑ και τρεις της ομάδας HA. Πρόκειται για πολύ παχύσαρκους ασθενείς που παρουσίασαν πολλές δυσκολίες κατά τη χειρουργική επέμβαση, με τραυματισμό των απαγωγών μυών από την τάση των αγκίστρων και από κακή τεχνική. Σε 2 (3,63%) ασθενείς της ομάδας ΤΑ και 9 (10,22%) της ομάδας HA που 3 μήνες μετεγχειρητικά παρουσίαζαν θετικό σημείο Trendelenburg (>5 κλίση από την οριζόντια θέση της λεκάνης), δε διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ της χειρουργημένης και της μη χειρουργημένης πλευράς ένα έτος μετά τη χειρουργική επέμβαση. Δύο ασθενείς (3,62%) της ομάδας TA και 8 ασθενείς (9,09%) της ομάδας HA χρησιμοποιούσαν βακτηρία κατά τη βάδιση και μετά την περίοδο των δύο μηνών από την επέμβαση. Στο follow up ενός έτους, ο μέσος όρος του Harris hip score ήταν 88,7 (εύρος: 62-100) για την ομάδα ΤΑ και 87,9 (εύρος: 59-100) για την HA. Οι επιπλοκές στην ομάδα TA ήταν μία περίπτωση απόσπασης του μείζονα τροχαντήρα, μία περίπτωση προσωρινής πάρεσης του ισχιακού νεύρου, τρεις περιπτώσεις επιφανειακού αιματώματος, μία περίπτωση επιφανειακής λοίμωξης, μία περίπτωση Brooker III έκτοπης οστεοποίησης και μία περίπτωση επιμήκυνσης του άκρου άνω του 1,5 εκ. Στην ομάδα ΗΑ παρατηρήθηκαν δύο περιπτώσεις απόσπασης του μείζονα τροχαντήρα, δύο περιπτώσεις προσωρινής πάρεσης του ισχιακού νεύρου, δύο περιπτώσεις καθυστερημένου εξαρθρήματος, μία περίπτωση μαζικής πνευμονικής εμβολής που χρειάστηκε νοσηλεία σε Μ.Ε.Θ., δύο περιπτώσεις έκτοπης οστεοποίησης Brooker III, δύο περιπτώσεις επιμήκυνσης του άκρου άνω του 1,5 εκ και μία αναθεώρηση δύο χρόνια μετά την επέμβαση λόγω metal on metal οστεόλυσης. Και στις δύο ομάδες δεν παρατηρήθηκε νέκρωση του δέρματος (Πίνακας 1). Συζήτηση Στις πλάγιες διαγλουτιαίες προσπελάσεις τύπου Hardinge 11, η ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος των απαγωγών γίνεται συνήθως μαζί με ένα τμήμα του έξω πλατύ μυός ή με οστεοτομία του μείζονα τροχαντήρα. Οι απαγωγοί μύες στη συνέχεια, επανακαθηλώνονται κατά τη συρραφή του τραύματος. Αν και αναφέρονται πολύ καλά αποτελέσματα με αυτού του τύπου τις προσπελάσεις 2,6,7,8,11,25,26,29,30,31, σε κάποιες άλλες μελέτες αναφέρονται επιπλοκές, όπως κάκωση κλάδων του άνω γλουτιαίου νεύρου, μετεγχειρητική χωλότητα ή έκτοπος οστεοποίηση 16,18,24. Αν η διατομή του μέσου γλουτιαίου μυός περιορίζεται σε μια ασφαλή περιοχή εκτεινόμενη από 3 έως 5cm κατά μέγιστο, από την κορυφή του μείζονα τροχαντήρα, ανάλογα με το ύψος του κάθε ασθενή και τις τοπικές δυσκολίες που ο χειρουργός συναντά κατά την ανακατασκευή της άρθρωσης, η πιθανότητα κάκωσης του άνω γλουτιαίου νεύρου ελαχιστοποιείται 6,7,31. Οι προσπελάσεις M.I.S. φαίνεται να εξαλείφουν τις επιπλοκές των κλασικών εκτεταμένων προσπελάσεων, να διευκολύνουν την ταχύτερη αποκατάσταση των ασθενών μετά την επέμβαση, πλην όμως, κυρίως στις πρόσθιες ή προσθιοπλάγιες M.I.S. προσπελάσεις υπάρχουν συνήθως τεχνικές δυσκολίες στην ανακατασκευή της άρθρωσης, ιδίως σε παχύσαρκους ασθενείς και αυξημένες πιθανότητες κάκωσης του έξω μηροδερματικού νεύρου ή κάκωση κλάδων της έξω ή πρόσθιας περισπώμενης αρτηρίας. Στην Α.M.I.S, συνήθως είναι απαραίτητη η υπερέκταση και η υπερβολική έλξη του σκέλους σε ειδικό χειρουργικό τραπέζι ή χρήση ρομποτικών συστημάτων για την ακριβή τοποθέτηση των προθέσεων, επιμηκύνοντας το χρόνο χειρουργείου και κατά συνέπεια τις περιεγχειρητικές επιπλοκές. Υψηλά ποσοστά επιπλοκών που αφορούν κατάγματα του μηριαίου οστού ή του αστραγάλου από υπερβολική έλξη, λάθος τοποθέτηση των εμφυτευμάτων ή και θάνατοι ακόμη έχουν αναφερθεί από διάφορους συγγραφείς 1,9,14,23. Μερικές φορές, στις πρόσθιες ή προσθιοπλάγιες παραδοσιακές ή τύπου Μ.I.S. προσπελάσεις, έχουμε εμφάνιση δύσμορφης μετεγχειρητικής ουλής του δέρματος στο πρόσθιο ορατό τμήμα της λεκάνης και των μηρών, ενοχλητική κυρίως στις νεαρές γυναίκες 21,33. Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική (M.I.S.) είναι μάλλον μια εξέλιξη, όχι μια ανάγκη. Είναι το εξελικτικό αποτέλεσμα διάφορων παραμέτρων. Εμείς επιλέξαμε την προσπέλαση Hardinge πριν από μερικά χρόνια και όσο η εμπειρία μας προχωρούσε, προσπαθήσαμε να κάνουμε μικρότερες τομές και να ελαχιστοποιήσουμε την κάκωση των μαλακών μορίων. Στη συνέχεια, με τη χρήση της Thomine et al 31 προσπέλασης, ήμασταν έτοιμοι τεχνικά να εφαρμόσουμε μία νέα τροποποιημένη και προσαρμοσμένη πλάγια προσπέλαση του ισχίου. Στην προσπάθεια μας να μειώσουμε τις επιπλοκές των κλασικών πλάγιων προσπελάσεων και των πρόσφατων M.I.S., σταδιακά μειώσαμε το μήκος της τομής και την κάκωση των μαλακών μορίων. Αυτή η χειρουργική τεχνική διαφέρει από τις προσπελάσεις Thomine et al 31 και Soni 29, κυρίως όσον αφορά την τομή δέρματος που είναι μικρή και προσαρμοσμένη στον κάθε α- σθενή. Σε όλες τις περιπτώσεις, το οπίσθιο 1/3 ή κατ ελάχιστο 3-4 εκατοστά της τενόντιας κατάφυσης του οπίσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός, σημαντικό για την απαγωγή και τη σταθερότητα του ισχίου, παραμένει άθικτο κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης 6,7,31. Το βασικό ερώτημα στη μελέτη μας, ήταν αν αυτή η τροποποιημένη προσπέλαση είναι ασφαλής, αποτελεσματική και απαλλαγμένη από τα σοβαρά προβλήματα των άλλων πλάγιων προσπελάσεων, όπως μετεγχειρητική χωλότητα ή θετικό σημείο Trendelenburg. Η απουσία, στην πλειονότητα των περιπτώσεών μας, του κλινικού σημείου Trendelenburg και της χωλότητας, τρεις μήνες και ένα έτος μετεγχειρητικά, σχετίζεται κατά πάσα πιθανότητα με την προσεκτική αποφυγή κάκωσης των κλάδων του άνω γλουτιαίου νεύρου και την προστασία του οπίσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός κατά την παρασκευή της κοτύλης με τη χρήση βελονών Ε.Ο. και ειδικών αγκίστρων. Επίσης, η μη πρόκληση καταγμάτων του μείζονα τροχαντήρα και η αποφυγή κάκωσης του οπίσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός, οφείλεται στην ανύψωση του άνω πέρατος του μηριαίου με τη χρήση ειδικών αγκίστρων κατά την απεξάρθρωση του ισχίου και κατά τη διάρκεια του γλυφανισμού του μηριαίου αυλού. Οι ελάχιστες περιπτώσεις ασθενών με θετικό σημείο Trendelenburg αφορούσαν παχύσαρκους ασθενείς και αυτό σχετίζεται με την κάκωση των απαγωγών μυών κυρίως από κακή τεχνική. Σε ορισμένες δύσκολες περιπτώσεις, εάν επεκταθεί η εγγύς διατομή των απαγωγών μυών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, τραυματίζονται κυρίως κλάδοι του άνω γλουτιαίου νεύρου, που επηρεάζουν ως επί το πλείστον το πρόσθιο τμήμα αυτών που σχετίζεται κυρίως με την έσω στροφή και όχι την ικανότητα απαγωγής 6,25,26,30,31. Σε δύσκολες περιπτώσεις, είναι προτιμότερη η προσεκτική ανάσπαση μεγαλύτερου τμήματος του γλουτιαίου μυός, αντί της άσκησης τάσεως που προκαλεί μεγαλύτερες ανώμαλες κακώσεις μυών και δέρματος. Το πρόσθιο τμήμα του μέσου γλουτιαίου μυός είναι κυρίως υπεύθυνο για την έσω στροφή και το οπίσθιο κυρίως για την απαγωγή του ισχίου. Αυτό το οπίσθιο τμήμα μένει ανέπαφο κατά τη διάρκεια μιας προσεκτικής πλάγιας διαγλουτιαίας προσπέλασης 5,7,12,31. Ο μη τραυματισμός της έξω περισπωμένης αρτηρίας σχετίζεται με τα χαμηλά ποσοστά απώλειας αίματος στους ασθενείς μας και αυτό συμβαδίζει με τα ποσοστά της αρχικά εφαρμοσμένης Thomine et al προσπέλασης 6,7,31. Η αυξημένη αιμορραγία που χαρακτηρίζει την ομάδα HΑ, σχετίζεται κυρίως με την κάκωση κλάδων της έξω περισπωμένης αρτηρίας, που εκτείνονται κυρίως στο πρόσθιο 1/3 τμήμα του έξω πλατύ μυός, όπως επίσης και στις πιο εκτενείς κακώσεις των μαλακών μορίων και του δέρματος. Τα χαμηλά ποσοστά περιεγχειρητικών επιπλοκών στην ομάδα ΤΑ, οφείλονται στο γεγονός ότι με αυτή την τεχνική, μειώνεται ο χρόνος της επέμβασης, της αναισθησίας και παρακάμπτονται πολλές κακώσεις μαλακών μορίων και του δέρματος 19. Αποφεύγοντας την αυξημένη τάση στα μαλακά μόρια, δεν παρατηρήθηκε καμία νέκρωση δέρματος στους ασθενείς μας. Επίσης, η χειρουργική ουλή στα πλάγια του μηρού, είναι πιο αποδεκτή κυρίως από τις νεαρές ασθενείς, σε σχέση με μία μικρή μεν, αλλά αντιαισθητική ουλή στο πρόσθιο τμήμα του μηρού και της λεκάνης. Στις Μ.Ι.S. (A.M.I.S.) τεχνικές, η νέκρωση δέρματος και οι δύσμορφες ουλές δέρματος αποτελούν μια συχνή επιπλοκή 10,17,19,21. Η αναίμακτη Thomine at al 31 τροποποιημένη και προσαρμοσμένη προσπέλαση ισχίου, παρουσιάζει τα πλεονεκτήματα της ελάχιστης απώλειας αίματος, του μειωμένου χρόνου χειρουργικής επέμβασης, του χαμηλού ποσοστού επιπλοκών, σελιδα 5

A B Γ Δ E ΣΤ Z Η Εικόνα 3. Η τροποποιημένη και προσαρμοσμένη στη διάμετρο του ριζομηρίου Thomine et al ελάχιστα αιμορραγική πλάγια προσπέλαση ισχίου σε εγχειρητικές εικόνες. A. Πλάγια θέση του ασθενούς-τομή δέρματος. B. Ανάσπαση του πρόσθιου τμήματος της κατάφυσης Γ. Πρόσθια απεξάρθρωση της μηριαίας κεφαλής. Δ. Κοτύλη-προστατευτικές βελόνες Ε.Ο. και άγκιστρα Hohmanns. E. Γλυφανισμός κοτύλης. ΣΤ. Τοποθέτηση του μηριαίου στελέχους και της κεφαλής. Ζ. Τα εμφυτεύματα σε θέση ανάταξης και το πρόσθιο ανεσπαμένο τμήμα Η. Η προσαρμοσμένη αναλογικά με την περίμετρο του ριζομηρίου συρραφείσα τομή του δέρματος. Θ. Προεγχειρητική ακτινογραφία ισχίου με οστεοαρθρίτιδα επί εδάφους δυσπλασίας. Ι. Μετεγχειρητική ακτινογραφία της ολικής αρθροπλαστικής τύπου Zweymuller. Θ I της ταχείας ανάρρωσης και χαμηλών ποσοστών μόνιμης χωλότητας ή σημείου Trendelenburg και η αποτελεσματικότητά της συγκρίνεται με αυτήν των άλλων M.I.S. τεχνικών 13,22. Μπορεί να εκτελεστεί εύκολα και χωρίς χρήση ειδικού χειρουργικού τραπεζιού, χωρίς έλξη και υπερέκταση του άκρου, με αποφυγή έκθεσης σε ακτίνες Χ από ρομποτικά συστήματα για τον έλεγχο της θέσης των εμφυτευμάτων και χωρίς επιπλοκές που σχετίζονται με τη διάρκεια της επέμβασης. Είναι ίσως περισσότερο παρεμβατική για τους μύες από άλλες M.I.S. προσπελάσεις, αλλά δεν τραυματίζει κανένα σημαντικό αγγειακό κλάδο, ελαχιστοποιώντας έτσι τον κίνδυνο αιμορραγιών και δε χάνεται πολύτιμος χειρουργικός χρόνος για την απολίνωση αγγείων. Δεν είναι δύσκολη τεχνική, είναι ασφαλής και δεν αφήνει αντιαισθητικές ουλές στην πρόσθια ή προσθιοπλάγια περιοχή του μηρού. Επίσης, μπορεί να επεκταθεί εύκολα, π.χ. σε περίπτωση διεγχειρητικού περιπροθετικού κατάγματος μηριαίου ή άλλων δυσκολιών, στην έξω επιφάνεια του μηρού. Αυτό δεν μπορεί να γίνει εύκολα χωρίς μεγάλη αιμορραγία και δυσκολίες με τις αμιγείς πρόσθιες Μ.Ι.S. κυρίως προσπελάσεις χωρίς τη διενέργεια πρόσθετων ξεχωριστών εγχειρητικών προσπελάσεων και τομών δέρματος. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Barton C, Kim PR. Complications of the direct anterior approach for total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am. 2009; 40:371-375. 2. Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S. The transgluteal approach to the hip joint. Arch Orthop Traumat Surg. 1979; 95:47-49. 3. Chen Dave Weichih, Hu Chih-Chien, Chang Yu-Han, Yang Wen-E, Lee Mel S. Comparison of Clinical Outcome in Primary Total Hip Arthroplasty by Conventional Anterolateral Transgluteal or 2-Incision Approach. J Arthroplasty. 2008; 24:528-532. 4. Christodoulou NA, Dialetis KP, Christodoulou AN. High hip center technique using a biconical threaded Zweymuller cup in osteoarthritis secondary to congenital hip disease. Clin Orthop Relat Res. DOI 10.1007/s11999-009-1203-1. 5. Dall D. Exposure of the hip by anterior osteotomy of the greater trochanter: Α modified anterolateral approach. J Bone Joint Surg Br. 1986; 68:382-386. 6. Dujardin F, Mure JP, Roussignol X, Lukasiewitch M, Toupin JM, Beccari R, Duparc F, Thomine JM. Approach of the hip joint by anterior hemyotomy of gluteus medius. Approach of Thomine. Interactive Surgery. 2007; 2:144-148. 7. Duparc F, Thomine JM, Dujardin F, Durand C, Lukaziewicz M, Muller JM, Freger P. Anatomic basis of the transgluteal approach to the hip-joint by anterior hemimyotomy of the gluteus medius. Surg Radiol Anat. 1997; 19:61-7. 8. Eyb R. Clinical results following the transgluteal and anterolateral (Watson- Jones) approach to hip prosthesis implantation. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1985; 123:966-8. 9. Fehring TK, Mason B. Catastrophic complications of minimally invasive surgery. JBJS Am, 2005; 87:711-714. 10. Garcίa Juárez JD, Bravo Bernabé PA, Garcίa Hernández A, Dávila Sheldon OE. Complications on minimal access surgery for total hip arthroplasty. Acta Ortop Mex. 2008; 22:145-149. 11. Hardinge K: The direct lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg Br. 1982; 64:17-19. 12. Ηead WC, Mallory TH, Becklarich FM, Dennis DA, Emerson RH, Wapner KL. Osteotomy of anterior trochanter in direct lateral approach. J. Arthroplasty. 1987; 2:265-273. 13. Hourlier H. A modified, direct-lateral, minimally invasive approach to the hip. Surgical technique and preliminary results of 103 cases. Interactive surgery. 2006; 1:27-32. 14. Huo MH, Gilbert NF. Complications of minimal incision total hip arthroplasty. Int.Orthopaedics. 2005; 16:18-20. 15. Joseph B. Treatment of internal rotation gait due to gluteus medius and minimus overactivity in cerebral palsy: anatomical rationale of a new surgical procedure and preliminary results in twelve hips. Clin Anat. 1998; 11:22-28. 16. Khan T, Knowles D. Damage to the Superior Gluteal Nerve during the Direct Lateral Approach to the Hip: A cadaveric study. J Arthroplasty. 2009; 22:1198-1200. 17. Κiyama T, Naito M, Shitama H, Shinoda T, Maeyama A. Comparison of Skin Blood Flow Between Mini- and Standard-Incision Approaches During Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty. 2008; 23:1045-1049. 18. Masonis JL, Bourne RB. Surgical approach, abductor function, and total arthroplasty dislocation. Clin Orthop Relat Res. 2002; 405:46-53. 19. McGrory BJ, Finch ME, Furlong PJ, Ruterbories J. Incision length correlates with patient weight, height, and gender when using a minimal-incision technique in total hip arthroplasty. J Surg Orthop Adv. 2008; 17:77-81. 20. Migaud H, Girard J, Soenen M.: What is the best approach for total hip replacement? Careful assessment of data reported by French promoting experts. Interactive surgery. 2007; 2:155-159. 21. Mow CS, Woolson ST, Ngarmukos SG, Park EH, Lorenz HP. Comparison of scars from total hip replacements done with a standard or a mini-incision. Clin Orthop Relat Res. 2005; 441:80-85. 22. O Brien, DA, Rorabeck CH. The Mini-incision Direct Lateral Approach in Primary σελιδα 6

Total Hip Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2005; 441:99-103. 23. Paillard H. Hip replacement by a minimal anterior approach. International Orthopaedics. 2007 Hip replacement by a minimal anterior approach 2007; 31:13-15. 24. Picado Celso HF, Garcia Flavio L, Marques Wilson Jr. Damage to the Superior Gluteal Nerve after Direct Lateral Approach to the Hip. Clin Orthop Relat Res. 2007; 455:209-211. 25. Ploumis K, Tapsis I, Papageorgiou, Terzidis I, Pouliopoulos D, Christodoulou A. Comparative study between posterior and lateral approach of total hip arthroplasty in patients with osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br. 2003; 85:Supp. III, 225-226. 26. Pospischill M, Kranzl A, Attwenger B, Knahr K. Minimal invasive comparative with transgluteal approach for total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92:328-337. 27. Ramesh M, O Byrne JM, McCarthy N, Jarvis A, Mahalingham K, Cashman WF. Damage to the superior gluteal nerve after the Hardinge approach to the hip. J Bone Joint Surg. 1996; 78:903-906. 28. Siebenrock KA, Rosler KM, Gonzalez E, Ganz R. Intraoperative electromyography of the superior gluteal nerve during lateral approach to the hip for arthroplasty: a prospective study of 12 patients. J Arthroplasty. 2000; 15:867-870. 29. Soni RK: An anterolateral approach to the hip joint. Acta Orthop Scand. 1997; 68:490-494. 30. Svensson O, Skold S, Blomgren G. Integrity of the gluteus medius after the transgluteal approach in total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 1990; 5:57-60. 31. Thomine JM, Dupark F, Dujardin F, Biga N. Gluteus medius hemiotomy for transgluteal approach of the hip. Revue Chir. Orthop. 1999; 85:520-525. 32. Wayne N, Stoewe R. Primary total hip arthroplasty: a comparison of the lateral Hardinge approach to an anterior mini-invasive approach. Orthopedic Reviews. 2009; 1, No 2 doi:10.4081/or2009.e27. 33. Woolson ST, Mow CS, Syquia JF, Lannin JV, Schurman DJ. Comparison of primary total hip replacements performed with a standard incision or a mini-incision J Bone Joint Surg Am. 2004; 86:1353-1358. 34. Zweymuller KA, Steindl M, Schwarzinger U. Good stability and minimal osteolysis with a biconical threaded cup at 10 years.clin Orthop Relat Res. 2007; 463:128-137. IO σελιδα 7