Βασικές αρχές οξεοβασικής ισορροπίας Σπ. Μιχαήλ
Ορισμοί (Ι) Οξέα Ενώσεις που αποδίδουν Η + Βάσεις Ενώσεις που προσλαμβάνουν Η + Διάσπαση Οξέος ΗΑ Η + + Α Σθένος Καθαρό ηλεκτρικό φορτίο ένωσης ή στοιχείου ph Αρνητικός λογάριθμος της [Η + ]
Ορισμοί (ΙΙ) Οξυαιμία [Η + ] / ph στο πλάσμα Οξέωση Υποκείμενη παθολογική κατάσταση Αλκαλαιμία [Η + ] / ph στο πλάσμα Αλκάλωση Υποκείμενη παθολογική κατάσταση
Οξέωση / Αλκάλωση Δεν συνοδεύονται πάντοτε από οξυαιμία / αλκαλαιμία Διαταραχή ΟΒ ισορροπίας Μπορεί να υπάρχει ακόμα και επί φυσιολογικού ph
Πηγές οξέων Πτητικό οξύ Η 2 CO 3 Αερόβιος μεταβολισμός CO 2 (τελικό προϊόν) CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 H 2 O H + OH + CO 2 HCO 3 Μη πτητικά οξέα (προϊόντα μεταβολισμού τροφών) Πρωτεϊνες αμινοξέα θειϊκό οξύ C 5 H 11 NO 2 S +15O 2 4H + 2SO 4= + CO(NH 2 ) 2 + 7H 2 O + 9CO 2 Μεθειονίνη Ουρία Φωσφορολιπίδια φωσφορικό οξύ Υδατάνθρακες και λίπη οργανικά οξέα Αποβολή αλκάλεων στα κόπρανα
Ημερήσια προσθήκη οξέων Πτητικά οξέα 13.000 20.000 mmoles CO 2 Μη πτητικά οξέα 40 60 mmoles οργανικών και ανόργανων οξέων Αποβολή αλκαλικών με τα κόπρανα 20 40 mmoles
Το πρόβλημα της διατήρησης της οξεοβασικής ισορροπίας Η άμυνα της φυσιολογικής αλκαλικότητας των υγρών του σώματος ενάντια στη σταθερή έφοδο των οξέων ph: σταθερό (7,38 7,42) [Η + ]: σταθερή (0,000038 0,000042 meq/l ή 3842 nmeq/l )
Συγκέντρωση Η + σταθερή Πρωτεϊνες Ιδεώδες σχήμα (διάταξη) Διατήρηση δομικής ακεραιότητας Επιτέλεση ουσιωδών λειτουργιών Ένζυμα, πήξη, μεταφορά, συστολή Ιόντα υδρογόνου (Η + ) Υψηλή συγγένεια χημικής σύνδεσης με την ιστιδίνη των πρωτεϊνων στο φυσιολογικό ενδοκυττάριο ph Μεταβάλλει το φορτίο, το σχήμα και τη λειτουργία των πρωτεϊνών
Φυσιολογικό πλάσμα [Η + ] = 0,0000000398 Εq/L (3,98 x 10 8 Eq/L) ph= log [ H + ] ph= log [3,98 x 10 8 ] ph = log 3,98 log 10 8 log 3,98 = 0,6 log 10 8 = 8 ph= 0,60 + 8 = 7,40
Φυσιολογία της οξεοβασικής ισορροπίας
Γραμμές (μηχανισμοί) άμυνας Φυσικοχημική εξουδετέρωση Ταχύτατη Αναπνευστική συμμετοχή Ταχύτατη Νεφρική συμμετοχή Βραδεία
Πρώτη γραμμή άμυνας Φυσικοχημική εξουδετέρωση Ισχυρό οξύ + Ρυθμιστικό άλας Ουδέτερο άλας + ασθενές οξύ Η + + Cl + Na + + HCO 3 Na + + Cl + H 2 CO 3
Εξίσωση HendersonHasselbach ph = pk + log pk = 3.1 [HCO3 ] [H2CO3 ] Ανθρακικό οξύ σε ισορροπία με το CO 2 400 μόρια διαλελυμένου CO2 για κάθε μόριο H 2 CO 3 ph = pk + log [HCO3 ] [διαλελ CO2 + H2CO3 ] pk = 6.1 Το H 2 CO 3 μπορεί να παραλειφθεί
[HCO 3 ] ph = 6.1 + log [Διαλελ CO2] To διαλελυμένο CO2 είναι ανάλογο της PCO2 Διαλελ CO2 (mmol/l) = 0.03 x PCO2 ph = 6.1 + log ph = 6.1 + log ph = 6.1 + log [HCO3 ] 0.03 x PCO2 24 mmol/l 0.03 x 40mmHg 24 = 6.1 + log20 1.2 ph = 7.40
12 HCl + 24 NaHCO3 12NaCl + 12 NaHCO3 + 12H2CO3 12H2CO3 ph = 6.1 + log ph = 6.1 + log ph = 6.1 + log 12CO2 + 12H2O 24mmol/l 1.2 mmol/l 12 mmol/l (1.2 +12) mmol/l 12mmol/l 13.2 mmol/l ph = 6.06
Δεύτερη γραμμή άμυνας ph = 6.1 + log ph = 6.1 + log Αναπνευστική συμμετοχή 12mmol/l 1.2 + 12mmol/l Αποβολή του CO2 από τους πνεύμονες 12mmol/l 1.2mmol/l ph = 6.1 + log10 = 7.1 12mmol/l ph = 6.1 + log 0.03 x 23mmHg 12mmol/l ph = 6.1 + log 0.69mmol/l ph = 7.34
Τρίτη γραμμή άμυνας Επαναρρόφηση των διηθούμενων HCO 3 Επανασύνθεση και αναπλήρωση των συνεχώς εξαντλούμενων αποθηκών HCO 3 κατά τη φυσικοχημική εξουδετέρωση Αποβολή H + Νεφρική συμμετοχή Απέκκριση Η + Σύνθεση NH 4 +
Επαναρρόφηση των διηθούμενων HCO 3
Επαναρρόφηση HCO 3 στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle και στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια Διαφορές Έξοδος HCO 3 από τα κύτταρα Πλειονότητα των HCO 3 Ηλεκτροουδέτερος συμμεταφορέας Na + HCO 3 (NBCn1) Μικρή ποσότητα HCO 3 Επ ανταλλαγή με Cl (AE2) Συμμεταφορέας K + HCO 3
Τύπου Α εμβόλιμα κύτταρα, που εκκρίνουν H+
Παράγοντες που ρυθμίζουν την επαναρρόφηση HCO 3 στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Διηθούμενο φορτίο HCO 3 Συγκέντρωση Η + στο σωληναριακό υγρό Ενδοκυττάρια συγκέντρωση Η + Ρυθμός επαναρρόφησης Na + Αγγειοτενσίνη II Αρτηριακή P CO2 Υπερασβεστιαιμία, χαμηλή PTH Αύξηση έκκρισης Η +
Επαναρρόφηση HCO 3 HCO 3 (mmol/d) Φυσιολογική κατάσταση Μεταβολική οξέωση Διήθηση 4500 1800 Επαναρρόφηση 4495 1800 Εγγύς 4000 1620 Άπω 495 180
Ρυθμός επαναρρόφησης Na + Ο σημαντικότερος ρυθμιστής της επαναρρόφησης HCO 3 είναι η αγγειοτενσίνη ΙΙ Συστολή δραστικού αρτηριακού όγκου αίματος αγγειοτενσίνη ΙΙ επαναρρόφηση Na + έκκρισης H + Διαστολή δραστικού αρτηριακού όγκου αίματος αγγειοτενσίνη ΙΙ επαναρρόφηση Na + έκκρισης H +
Ανασύνθεση και προσθήκη HCO 3 Αποβολή τιτλοποιήσιμης οξύτητας Σύνθεση και αποβολή NH 4 +
Ανασύνθεση και προσθήκη νέων διττανθρακικών Η 2 SO 4 + 2NaHCO 3 Na 2 SO 4 + 2H 2 O + 2CO 2 H 3 PO 4 + 2NaHCO 3 Na 2 HPO 4 + 2H 2 O + 2CO 2 Ουδέτερα άλατα Na 2 SO 4, Na 2 HPO 4 Διηθούνται
Εικόνα 9. Μηχανισμοί παραγωγής Τ.Α. και σχηματισμού «νέων» HCO 3
Ισοϋδρική αρχή
Εξουδετέρωση του πτητικού «οξέος» CO 2 Ημερήσια παραγωγή CO 2 1320000 mmoles Η μετατροπή του CO 2 μπορεί να παράξει Η + Μεταφορά του CO 2 στο αίμα Απειλή για την αλκαλικότητα του πλάσματος Διαφορά στο ph μεταξύ φλεβικού και αρτηριακού αίματος 0.04
Συμπεράσματα Διατήρηση της αλκαλικότητας Μηχανισμοί: Φυσικοχημική εξουδετέρωση Αναπνευστική συμμετοχή Νεφρική συμμετοχή Τελικός σκοπός της νεφρικής συμμετοχής Επαναρρόφηση όλων των διηθούμενων HCO 3 Επανασύνθεση και προσθήκη «νέων» HCO 3 στο αίμα προς αναπλήρωση των συνεχώς καταναλισκόμενων HCO 3 Αποβολή Τ.Α. Αποβολή ΝΗ 4 + Απέκκριση Η + Σύνθεση NH 4 +
Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας ph = 6.1 + log [HCO 3 ] [PCO 2 ] Οξέωση: ph Μεταβολική : [ΗCO 3 ] Αναπνευστική : PCO 2 Αλκάλωση : ph Mεταβολική : [HCO 3 ] Απλές διαταραχές Αναπνευστική : PCO 2 Μεικτές διαταραχές Περισσότερες της μιας πρωτοπαθείς διαταραχές
Αντιστάθμιση κύριας οξεοβασικής διαταραχής ph = 6.1 + log [HCO 3 ] PCO 2 Μεταβολική οξέωση Κυψελιδικός υπεραερισμός (HCO 3 ), PCO 2 Μεταβολική αλκάλωση Κυψελιδικός υποαερισμός (HCO 3 ), PCO 2 Αναπνευστική οξέωση επαναρ HCO 3 αποβολής Η + PCO 2, (HCO 3 ) Αναπνευστική αλκάλωση επαναρ HCO 3, αποβολής Η + PCO 2, (HCO 3 ) Μερική και ποτέ πλήρης διόρθωση του ph
Χρόνος ολοκλήρωσης της αντιστάθμισης Μεταβολικές διαταραχές Άμεσα Αναπνευστικές διαταραχές Μερικές ημέρες Αναπνευστικές διαταραχές Οξεία φάση Μέχρι 8ώρες Ελάχιστη αντιστάθμιση Ενδιάμεση παροδική φάση Αντανακλά την προοδευτική ανάπτυξη της νεφρικής αντιστάθμισης Χρονία φάση Από 2 ημέρες Πλήρης αντιστάθμιση
Συμπέρασμα Στις χρόνιες αναπνευστικές διαταραχές η μεταβολή της [HCO 3 ] του πλάσματος είναι πολύ μεγαλύτερη, γιατί οι νεφροί αντισταθμίζουν πλήρως Στις αναπνευστικές διαταραχές, η [HCO 3 ] του πλάσματος προσδιορίζει τον χρόνο έναρξης της διαταραχής (οξεία ή χρόνια)
Προσπέλαση ασθενούς με διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας Το φυσιολογικό ph δεν αποκλείει διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας Ορθή ή λανθασμένη εργαστηριακή ανάλυση Επικρατούσα διαταραχή ph Απλή ή μεικτή διαταραχή Συσχέτιση ph με HCO 3 ή PCO 2 Συσχέτιση HCO 3 με PCO 2 Δέλτα Χάσμα Αιτία διαταραχής Ιστορικό, κλινική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος Αντιμετώπιση
Ορθή ή λανθασμένη εργαστηριακή ανάλυση [Η + ]nmol/l = 24 PCO2 mmhg [HCO 3 ]mmol/l Συσχέτιση ph και [H + ] ph [H] nmol/l 7.80 16 7.70 20 7.60 26 7.50 32 7.40 40 7.30 50 7.20 63 7.10 80 7.00 100 6.90 125 6.80 160
Κανόνες μετατροπής pη σε [Η+] ph [H+]nmols/L 7.40 40 7 100
ph 7.307.45 Για κάθε μεταβολή του pη κατά 0.01 ή [Η + ] μεταβάλλεται κατά 1nmol/L Έναρξη από pη : 7.40 [H] + : 40nmol/L
ph 7.206.90 ph Συντελ. Μετατροπής [Η+]nmol/L 6.90 100 x 1.25 125 7.0 0 100 (1) 100 7.10 100 x 0.8 80 7.20 100 x 0.8 x 0.8 64
ph 7.507.90 ph Συντελ. Μετατροπής [Η + ]nmol/l 7.40 40 (1) 40 7.50 40 x 0.8 32 7.60 40 x 0.8 x 0.8 26
Απλή ή μεικτή διαταραχή Μεταβολή ph Μεταβολή HCO 3 (mmol/l) Συσχέτιση ph με HCO 3 ή Pco 2 Μεταβολική οξέωση 0.010 1 Μεταβολική αλκάλωση 0.015 1 Μεταβολή Pco 2 (mmhg) Αναπνευστική οξέωση Οξεία 0.08 Χρονία 0.03 10 10 Αναπνευστική αλκάλωση Οξεία 0.08 Χρονία 0.03 10 10
Απλή ή μεικτή διαταραχή Συσχέτιση [HCO 3 ]με Pco 2 Μεταβολή [HCO3 ] mmol/l Μεταβολή Pco 2 mmhg Μεταβολική οξέωση 1 Μεταβολική αλκάλωη 1 Αναπνευστική οξέωση Οξεία 0.1 Χρονία 0.4 Αναπνευστική αλκάλωση Οξεία 0.2 Χρονία 0.4 1.3 0.7 1 1 1 1
Χάσμα ΗCO 3 ή Δέλτα Χάσμα Δέλτα Χάσμα = ΔΧΑ ΔΗCO 3 ΔΧΑ = (ΧΑ ασθενούς 12) meq/l ΔΗCΟ 3 = (24HCO 3 ασθενούς)meq/l Ερμηνεία Θεωρητικά πρέπει να είναι 0 Εάν Δέλτα χάσμα > +6 ΜΟ με ΧΑ και ΜΑ Εάν Δέλτα χάσμα < 6 ΜΟ με ΧΑ και ΜΟ χωρίς ΧΑ
Χάσμα ΗCΟ 3 ή Δέλτα Χάσμα Δέλτα Χάσμα = ΔΧΑ ΔΗCO 3 Ερμηνεία Θεωρητικά πρέπει να είναι 1 Εάν Δέλτα Χάσμα < 1 ΜΟ με ΧΑ με ΜΟ χωρίς ΧΑ ή ΜΟ με ΧΑ με ΑΑ Εάν Δέλτα Χάσμα > 1.6 ΜΟ με ΧΑ με ΜΑ
Xρησιμότητα του Δέλτα Χάσματος Έλεγχος συνύπαρξης πρόσθετης διαταραχής της ΟΒΙ σε ασθενή με ΜΟ με ΧΑ Ερμηνεία με πολύ επιφύλαξη Κατανομή ιόντων (οξέων) υπεύθυνων για την ΟΒΔ Τρόπος αποβολής ιόντων Κατάσταση εξωκυτταρίου όγκου υγρών Παρουσία νεφρικής ανεπάρκειας
Παραδείγματα Φυσιολογικό Ασθενής ph 7.40 7.30 PCO2 40 28 HCO3 24 14 Ορθή ή λανθασμένη εργαστηριακή ανάλυση Οξέωση Μεταβολική Απλή + [H ] mmol = 24 HCO 3, PCO 2 Pco 2 mmhg [Hco 3 ]mmol/l = 48 1mmol [HCO 3 ] 1.3mmHg PCO 2 0.01 ph 1mmol/l [HCO 3 ]
Φυσιολογικό Ασθενής ph 7.40 7.50 PCO 2 40 44.6 [HCO 3 ] 24 30.6 Αλκάλωση ph Μεταβολική Απλή HCO 3, PCO 2 1mmol/l HCO 3 0.7 mmhg Pco 2 1mmol/l HCO 3 0.015 ph
Φυσιολογικό Ασθενής ph 7.40 7.32 Pco 2 40 80 Hco 3 24 40 Ορθή ή λανθασμένη εργαστηριακή ανάλυση Οξέωση ph Αναπνευτικό Pco 2, HCO 3 Απλή Χρονία + [H ] = 24 80 = 48 mmol/l (ph 7.32) 40 1mmHgPco 2 0.4mmol/l HCO 3
Φυσιολογικό Ασθενής Ασθενής ph 7.40 7.32 7.10 ( H + = 80 nmol/l Pco 2 40 80 80 Hco 3 24 40 24 Μεικτή διαταραχή Χρόνια αναπνευστική οξέωση + Μεταβολική οξέωση Εμφύσημα + ΧΝΑ Εμφύσημα + ΝΣΟ Εμφύσημα + διάρροιες
Συμπέρασμα Αέρια αίματος (ph, Pco 2, HCO 3 ) Περιγραφή της διαταραχής της οξεοβασικής ισορροπίας Αδυναμία ακριβούς αιτιολογίας διάγνωσης Ιστορικό Κλινική εξέταση Εργαστηριακές εξετάσεις
Διαφορική διάγνωση μεταβολικής οξέωσης Χάσμα ανιόντων πλάσματος(pag) + PAG = Na (Cl + HCO 3 ) Ηλεκτροουδετερότητα
Μεταβολική Οξέωση PAG Υψηλό Κετοξέωση Διαβητική Αλκοολική Γαλακτική οξέωση Δηλητηριάσεις Αιθυλενογλυκόλη Μεθανόλη Σαλικυλικά Νεφρική ανεπάρκεια Φυσιολογικό Απώλεια HCO 3 από το πεπτικό Διάρροια Παροχετεύσεις + H /Cl στο κόλον Νεφροσωληναριακή οξέωση Εγγύς Άπω Διάφορα NH 4 Cl
Αλβουμίνη ορού Παγίδες στη χρήση του PAG Μεταβολές συγκέντρωσης Αστάθεια ηλεκτρικών φορτίων Χλώριο ορού Μέθοδος προσδιορισμού Κατιόντα Πολλαπλούν μυέλωμα Ανιόντα Φωσφορικά
Ωσμωτικό χάσμα στο πλάσμα (PosmG) PosmG = (Μετρούμενη Υπολογιζόμενη ) Posm Υπολογιζόμενη Posm + Posm = 2Na + Pg mmol/l + Po mmol/l Χρησιμότητα PosmG Παρουσία μη μετρούμενης ουδέτερης ουσίας Αλκοόλες
Ρυθμός αποβολής ΝΗ 4 + Φυσιολογικές τιμές 20 40 mmol/d Φόρτιση με οξύ για μερικές ημέρες > 200 mmol/d Άρα Χρόνια μεταβολική οξέωση και φυσιολογική νεφρική λειτουργία Αναμενόμενη τιμή >200 mmol/d Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση και ΝΗ 4 ούρων < 40 mmol/d Νεφρική βλάβη Μεταβολική οξέωση και ΝΗ 4 < 100mmol/d Νεφρική συμμετοχή + +
+ Υπολογισμός αποβολής ΝΗ 4 στα ούρα Χάσμα ανιόντων ούρων UAG Ωσμωτικό χάσμα ούρων UosmG
Ηλεκτρική ουδετερότητα Χάσμα ανιόντων ούρων Νa + + Κ + + ΝΗ 4+ + Ca ++ + Mg ++ = Cl + HCO 3 + SO 4= + PO 4 + οργαν. ανιόντα Φυσιολογική δίαιτα Ποσότητα Ca ++, Mg ++, Cl, HCO 3, SO 4=, PO 4, οργανικών ανιόντων Σταθερή Ποσότητα στα ούρα Σταθερή Διαφορά μετρήσιμων ανιόντων και κατιόντων * 80 = = * Συμπεριλαμβανομένου και του ΝΗ 4 +
Na + + K + + NH 4+ + Μη μετρήσιμα κατιόντα = Cl + Μη μετρήσιμα ανιόντα (Νa + + K + + NH 4+ ) Cl = 80 NH 4+ = 80 (Na + + K + Cl ) NH 4 = 80 (UAG) UAG Ποσότητα NH 4 στα ούρα Εάν UAG : αρνητικό, Cl > Na + + K + Μεγάλη ποσότητα ΝΗ 4+ στα ούρα Εάν UAG : θετικό, Cl < Na + + K + Μικρή ποσότητα ΝΗ 4+ στα ούρα ΝΣΟ Φυσιολογικές τιμές UAG 10 εώς +10
Ωσμωτικό χάσμα ούρων (UosmG) UosmG = Μετρούμενη Uosm Υπολογιζόμενη Uosm Υπολογιζόμενη Uosm = 2(UNa + UK ) + Uu + Ugl + + + [UNH 4 ] = UosmG 2 Ρυθμός αποβολής ΝΗ 4 + UNH 4 Uκρ + Χ ρυθμός αποβολής κρεατινίνης
Υπολογισμός αποβολής ΝΗ 4 στα ούρα Χάσμα ανιόντων ούρων UNH + 4 = UNa + UK UCl + 80 meq/l Ωσμωτικό χάσμα ούρων UosmG = Μετρούμενη Uosm Υπολογιζόμενη Uosm Yπολογιζόμενη Uosm 2(UNa + UK ) + Uu + Ug [UNH 4+ ] = UosmG 2 Ρυθμός αποβολής ΝΗ 4 + UNH 4 + Ukp x ρυθμός αποβολής κρεατινίνης
Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό PAG + Αποβολή ΝΗ 4 < 200mmol/d ΌΧΙ Ποιο το ανιόν; ΝΑΙ GFR πολύ χαμηλή Cl Απώλεια NaHCO 3 Από το πεπτικό Όχι Cl Παραγωγή οξέος και αποβολή στα ούρα οργανικών ανιόντων (Ιππουρικό οξύ) Ναι Νεφρική ανεπάρκεια Όχι Άπω ή εγγύς ΝΣΟ
Χαμηλός ρυθμός αποβολής NH 4 ph ούρων PCO 2 σε αλκαλικά ούρα Κλασματική απέκκριση HCO 3
ph ούρων ph 6.5 Μειωμένη άπω έκκριση Η ph~5 Μειωμένη εγγύς παραγωγή NH 4 + +
Κλασματική απέκκριση Έλεγχος της απέκκρισης Η + στα εγγύς εσπειραμένα σωληνάρια Χορήγηση NaHCO 3 PHCO 3 : φυσιολογικά U P FEHCO 3 = [ ( ) HCO 3 / ( )kp] x 100 U P Εάν FEHCO 3 > 15 % Μειωμένη απαναρρόφηση HCO 3 στο εγγύς σωληνάριο Τύπου ΙΙ ΝΣΟ
Γυναίκα 51 ετών με ΣΔ υπό ινσουλίνη, Σβ 60 kg (πυρετός από 4ημέρου, κοιλιακό άλγος, συχνουρία, έμετοι, ταχύπνοια) Εισαγωγή 12 ώρες αργότερα ph 7.15 7.43 Pco 2 13 23 HCO 3 4 15 Na 130 142 Cl 94 112 K 3.7 3.5 PAG 31 14 Γλυκόζη * 762 156 *Ούρα : Γλυκόζη, οξόνη
Κετόνες FFA Λιπόλυση Λιπαρά οξέα Ινσουλίνη 3 Υδροξυβουτυρικό οξύ Ελεύθερα Λιπαρά Οξέα (FFA) Πλάσμα Ακετοξεικό οξύ: CH 3 COCH 2 COOH CH 3 COCH 2 COO + H + + HCO 3 κατανάλωση H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O + Ινσουλίνη CH 3 COCH 2 COO + H + CH 3 COCH 2 COOH Πλάσμα CΟ 2 + H 2 Ο H 2 CO 3 CΟ 2 + H 2 Ο HCO 3 ανασύνθεση
Αντιμετώπιση 3 L N/S 250 U Κρυστ. Ινσουλίνης IV 120 mmol K + IV 200 mmol HCO 3 IV Λήψη υγρών πλούσιων σε Κ +
Σωματικό βάρος ασθενούς 60 kg Κατανομή HCO 3 1/2 ΣΒ σε λίτρα (30 L) Έλαβε 200 mmol NaHCO 3 ή 200/30 = 6.66 mmol/l Άρα PHCO 3 : 4 + 6.66 = 10.66 mmol/l
Γυναίκα 71 ετών, ΣΒ 55 kg (θερμ : 39.5, σύγχυση, διατ. προσανατολισμού, ΑΠ 100/60, Σφ 110/1, διαχ λεμφαδενοπάθεια, ηπατ. ενζύμων, χρ. Προθομβίνης ) Εισαγωγή 24ωρ 30ώρ 42ώρ ph 7.50 7.14 7.16 7.18 PCO 2 30 18 20 22 HCO 3 23 6 7 8 PO 2 75 90 92 85 PAG 8 29 29 29 Γλυκόζη 85 90 93 98 Κρεατινίνη 1.5 1.2 1.2 1.2
Βαρειά μεταβολική οξέωση με PAG Προσθήκη οξέος Εξωγενής Ενδογενής Διαβητική κετοξέωση Αλκοολική κετοξέωση Νεφρική ανεπάρκεια Γαλακτική οξέωση 15 mmol/l (φ.τ. 1mmol/L)
Μεταξύ 24 30 ωρών PHCO 3 Έλαβε 300 mmol NaHCO 3 PHCO 3 6 7 mmol/l Vκατανομής HCO 3 = Σ.Β. x 0.5 = 27.5 L = 300/27.5 + 6 = 10.9 + 6 = 16.9 mmol/l
Αίτια γαλακτικής οξέωσης παραγωγή Βαρειά υποξαιμία Καταπληξία Γεν. σπασμοί Διάχυτα νεοπλάσματα Λευχαιμίες, λεμφώματα Φάρμακα Μετφορμίνη Αιθανόλη Σήψη Ιδιοπαθής Απομάκρυνση Βαρειά ηπατική ανεπάρκεια
Άνδρας 66 ετών, Σ.Β. 66 kg (περιθωριακός, ημικωματώδης κατάσταση, ταχύπνοια, απύρετος, άδειο δοχείο αντιψυκτικού Εισαγωγή 4ώρες αργότερα ph 6.90 7.05 PCO 2 11 15 HCO 3 2 4 PAG 36 37 Γλυκόζη 80 Γαλακτικό 2 Κρεατινίνη 1.2 Posm 374
Εθυλενική Γλυκόλη Δεν είναι τοξική Δεν είναι οξύ Μεταβολίζεται σε : Γλυκολικό οξύ Γλυοξυλικό οξύ Οξαλικό οξύ Φορμικό οξύ
Σε διάστημα 4ωρών Έλαβε 400 mmol NaHCO 3 PHCO 3 2 4 mmol/l V κατανομή ΗCO 3 = Σ.Β. x 0.5 = 66 x 0.5 = 33 L PHCO 3 = 400/33 + 2 = 12.2 + 2 = 14.12 mmol/l Αίτια Συνεχιζόμενη παραγωγή οξέων V κατανομής HCO 3 στο 90% λόγω κατανάλωσης των ενδοκυττάριων ρυθμιστικών
Επιπρόσθετα θεραπευτικά μέτρα Μηχανικός αερισμός Ρινογαστρικός καθετήρας Μανιτόλη Αιθυλική αλκοόλη Αιμοκάθαρση
Άνδρας 55 ετών Σ.Β. kg (12 20 διάρροιες το 24ώρο, ορθοστατική υπόταση, ξηρότητα δέρματος και βλενογόνων) Εισαγωγή 6ώρες αργότερα ph 7.25 7.32 PCO 2 24 29 HCO 3 10 15.5 Na 132 139 K 2.3 3 Cl 111 112 PAG 9 12
Αντιμετώπιση HCO 3 NaCl + K
Σε διάστημα 6 ωρών Έλαβε 200 mmol HCO 3 PHCO 3 10 15.5 mmol/l V κατανομής = Σ.Β. x 0.5 = 68 x 0.5 = 34 L PHCO 3 = 200/34 + 10 = 6 + 10 = 16 mmol/l
Άνδρας 44 ετών (έμετοι από εβδομάδας, υπόταση, ξηροί βλενογόνοι) Εισαγωγή 48 ώρες αργότερα ph 7.53 7.45 PCO 2 56 45 HCO 3 45 30 Na + 135 141 K + 2.7 3.4 Cl 70 97 PAG 18 12
Αντιμετώπιση Υποογκαιμία Υποχλωραιμία NaCl Υποκαλιαιμία Κ + Αναστολείς αντλίας πρωτονίων
Άνδρας 68 ετών με βαρειά υποογκαιμία, σε ημικωματώδη κατάσταση Εργαστηριακά ευρήματα ph : 7.4 pco 2 : 38mmHg po 2 : 7.2mmHG HCO 3 : 24mEq/L Ουρία : 225mg/dL Kρεατινίνη : 8.7 mg/dl Na + : 149mEq/L Cl : 100mEq/L
Δέλτα Χάσμα = ΔΧΑ ΔΗCO 3 ΔΧΑ = ΧΑ 12 = [Να+ (Cl + HCO 3 )] 12 = = [149 (100 + 24)] 12 = = 25 12 = 13 ΔΗCΟ 3 = 24 ΗCO 3 ασθενούς = 2424 = 0 Δέλτα Χάσμα = 130 = 13 δηλαδή > + 6 Αρα ο ασθενής έχει Μεταβολική οξέωση με χάσμα ανιόντων και υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση* * Εμετοι
Γυναίκα 61 ετών (Συγχυτική, μη δυνάμενη να δώσει ιστορικό, μυϊκή αδυναμία) ph 7.51 7.48 PCO 2 34 55 HCO 3 50 42 Na + 152 K + 3.6 Cl 98 Ca ++ 12mg/dl Κρεατινίνη 3.1
Εργαστηριακό λάθος + ph 7.51 [ H ] = 31mmol/ L Εξίσωση Henderson Hasselbach [H] = 24 31 = 24 [HCO 3 ] = PCO 2 [HCO 3 ] 34 [HCO 3 ] 24 x 34 31 = 26.32 mmol/l PCO 2 = 31x 50 24 = 64.58 mmhg