ΕΝΑΡΚΤΗΡΙΟ ΜΑΘΗΜΑ Προετοιμασία για την άσκηση κλινικής ιατρικής Σπύρος Π. Nτουράκης Kαθηγητής Παθολογίας
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η πεμπτουσία της Ιατρικής Συμπτωματική (Ανακουφιστική) Αιτιολογική - απαιτείται διάγνωση
Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ Συλλογή πληροφοριών Ιστορικό Αντικειμενική εξέταση Εργαστηριακός & απεικονιστικός έλεγχος Καθορισμός νοσολογικού συνδρόμου Εναλλακτικές υποθέσεις (Διαφορική διάγνωση) Κατάλογος πιθανών διαγνώσεων Επιλογή τρέχουσας διάγνωσης Συμπληρωματικός έλεγχος Επιβεβαίωση ή αποκλεισμός
Τι είναι οξύ και τι χρόνιο Βασίζεται κυρίως στο ιστορικό Οξεία διάρροια: 15 ημέρες Οξεία ηπατίτιδα: 6 μήνες Οξεία νεφρική ανεπάρκεια: 6 εβδομάδες Πολύ σημαντικό για τη διαφορική διάγνωση αντιμετώπιση και
ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Το καλό ιστορικό, η αντικειμενική εξέταση και ο εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος αποτελούν τις βάσεις της ορθής διάγνωσης και σωστής απόφασης. Το ιστορικό περιλαμβάνει τα υποκειμενικά ενοχλήματα της νόσου που αφηγείται ο ασθενής - τα συμπτώματα Η αντικειμενική εξέταση τα παθολογικά ευρήματα - τα φυσικά σημεία - που αποκαλύπτονται από τον ιατρό κατά την κλινική εξέταση. Ένα σύμπτωμα είναι δυνατό να είναι συγχρόνως και φυσικό σημείο π.χ. πυρετός, ταχυκαρδία, ίκτερος κ.λπ.
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Συμπτώματα: (υποκειμενικά και αντικειμενικά) Σημεία Παρακλινικός έλεγχος: (εργαστηριακός-απεικονιστικός)
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Πολλοί ιατροί θεωρούν τη λήψη ιατρικού ιστορικού ως καταναγκαστική εργασία και το χρόνο που δαπανούν πολυτέλεια και στηρίζονται στις εργαστηριακές ή/και απεικονιστικές εξετάσεις για να θέσουν τη διάγνωση. Κυνήγι των εξετάσεων, αντί των κλινικών προβλημάτων του ασθενούς. Χρησιμεύουν για την επικύρωση και μόνο της διάγνωσης. Ποτέ δεν πρέπει να γίνονται τυφλά (Battery tests).
OPΘH ΔIAΓNΩΣH Kαλό ιστορικό - συμπτώματα 60 % Aντικειμενική εξέταση - φυσικά σημεία 20 % Eργαστηριακός & Aπεικονιστικός έλεγχος 15 % Βιοψία κλπ 5 %
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Αύξηση του κόστους και της ταλαιπωρίας ασυμπτωματικών ή και υγιών ατόμων. Κυνηγητό ευρημάτων που δεν σχετίζονται με το παρόν πρόβλημα ή δεν έχουν κλινική σημασία ( red herrings ). πχ: Οι ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ συχνά δεν υποδηλώνουν νεόπλασμα. Δοκιμασίες μαζικού ελέγχου (screening tests).
ΤΥΧΑΙΩΜΑΤΑ (INCIDENTALOMAS) Σε έλεγχο κοιλιάς με ΗΧΟ ή CT το 25% του πληθυσμού έχουν κάποιο εύρημα χωρίς κλινική σημασία Tα Τυχαιώματα δυσχεραίνουν τη διάγνωση και αποπροσανατολίζουν Ιατρογενής αύξηση υπηρεσιών υγείας με απροβλεπτες συνέπειες
Η ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ TYXAIOY ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΥΡΗΜΑΤΟΣ 1 5% 2 10% 4 19% 6 26% 10 40% 20 64% 50 92% Daniel S Pratt. Approach to the patient with abnormal liver function tests. Up to Date 2016
Ιατρική διάγνωση Αποτελεί νοητική διεργασία : ο ιατρός αναγνωρίζει τη νόσο και διακρίνει τη μία νόσο από την άλλη. Εξαρτάται από την εκτίμηση, με λογική βάση, των συμπτωμάτων και φυσικών σημείων, που προκύπτουν (από το ιστορικό, την αντικειμενική εξέταση) και την εργαστηριακή & απεικονιστική έρευνα. Γι' αυτό η ιατρική διάγνωση είναι άσκηση αρκετά δύσκολη : απαιτεί βαθειά γνώση της Νοσολογίας, παρατηρητικότητα και κρίση.
Ιατρική διάγνωση Ο ιατρός πρέπει να χρησιμοποιήσει πολλές φορές τις περιορισμένες πληροφορίες και να στηρίζεται στην εμπειρία, οξυδέρκεια, διαίσθηση, δεξιοτεχνία και αποφασιστικότητα Οι ιδιότητες αυτές αποκτώνται μόνο μετά από μακρά μελέτη και υπομονή Ασκηση δίπλα στην κλίνη του ασθενούς και κοντά σε έμπειρους ιατρούς
Ιατρική διάγνωση Η διαδικασία της διάγνωσης αρχίζει από την πρώτη συνάντηση του ιατρού με τον ασθενή Πολλές φορές η διάγνωση της νόσου γίνεται με άμεση αναγνώριση (spot diagnosis), ο οποίες στηρίζονται σε ανάλογες ψυχικές εικόνες, τις οποίες ο ιατρός θυμάται ότι είδε στη διάρκεια ασκήσεως του επαγγέλματος του ή διάβασε σε ιατρικά περιοδικά.
Ιατρική διάγνωση Άλλος τρόπος διάγνωσης είναι η με διαίσθηση. Παλαιότερα, μεγάλου κύρους ιατροί έθεταν πολλές φορές αυθαίρετες διαγνώσεις από διαίσθηση, τις οποίες δεν τολμούσε κανείς να αμφισβητήσει. Οι διαγνώσεις αυτές ήσαν, τις περισσότερες φορές, εσφαλμένες, αλλά η έλλειψη εργαστηριακών μέσων για την απόδειξη της ορθής διαγνώσεως δεν επέτρεπε αντιρρήσεις από ιατρούς μικρότερου κύρους.
Διάγνωση από διαίσθηση Η ταχεία αυτή αναγνώριση νόσου είναι πράγματι προϊόν υποσυνείδητης, λογικής διεργασίας κατά την οποία ο ιατρός διέρχεται τις διάφορες φάσεις της αναλυτικής μεθόδου τόσο γρήγορα, ώστε η δίοδος αυτή να μην γίνεται συνειδητή Η διαδικασία λύσεως διαγνωστικού προβλήματος με άμεση αναγνώριση νόσου ή με διαισθητικό τρόπο, χωρίς αμφιβολία, ασκεί γοητεία, αλλά επιτρέπεται να γίνεται μόνο από έμπειρους ιατρούς O τρόπος αυτός της διάγνωσης δεν είναι ασφαλής
ΙΑΤΡΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ Δεν υπάρχει κλινική διαίσθηση Υπάρχει κλινική κρίση με βάση : Γνώση Ικανότητες Εμπειρίες
Αναλυτική διάγνωση Αναλυτική μεθοδος διάγνωσης νόσου. Πρόκειται για πολυφασική διαδικασία κατά την οποία η σκέψη του ιατρού κινείται συνεχώς από τον ασθενή στη νόσο. στην προσπάθεια του για την ανεύρεση της ορθής διάγνωσης.
Διάγνωση Αρχικώς, συλλέγονται τα διάφορα στοιχεία από το ιστορικό - τα συμπτώματα - τα οποία αναλύονται και αξιολογούνται. Συγκρατούνται τα συμπτώματα μεγαλυτερος σημασίας και απορρίπτονται τα μη ενδιαφέροντα. Η συλλογή των στοιχείων εκλεκτική (προεξάρχοντα). Δεν είναι δυνατό να εξαντληθούν όλα τα συμπτώματα και τα φυσικά σημεία. Στο σημείο αυτό ο φοιτητής και ο νέος ιατρός βρίσκονται σε μειονεκτική θέση συγκριτικά με τον πεπειραμένο. Η ικανότητα επιλογής αναπτύσσεται με την πάροδο του χρόνου και την απόκτηση εμπειρίας.
Διάγνωση Σε δεύτερη φάση η σκέψη κινείται σε γνωστά στον ιατρό νοσήματα, στα οποία συναντώνται τα συμπτώματα που συγκρατήθηκαν. Δημιουργία διάγνωσης εργασίας προς επιβεβαίωση
ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΚΑΛΟΥ ΓΙΑΤΡΟΥ Εφαρμόζει την διαρκώς αυξανόμενη Ιατρική Γνώση ( Επιστήμη της Ιατρικής ) εξατομικευμένα ανά ασθενή ( Τέχνη της Ιατρικής )
ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΚΑΛΟΥ ΓΙΑΤΡΟΥ ΕΠΙΣΤΗΜ Η ΤΕΧΝΗ
ΓΙΑ ΑΠΟΦΥΓΗ
ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ Ιατρική βασισμένη σε ενδείξεις (evidence based medicine) όχι εμπειρικά Βάση ο άρρωστος Όχι νοσοκεντρική ή ιατροκεντρική θεώρηση
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κλινικό εύρημα Ευαισθησία (θετική προγνωστική αξία) Ειδικότητα (αρνητική προγνωστική αξία) Θετική Διαγνωστική αξία μιας δοκιμασίας Αληθώς θετικά αποτελέσματα / Συνολικά θετικά Εξαρτάται από την κλινική πιθανότητα Αρνητική Διαγνωστική αξία μιας δοκιμασίας Αληθώς αρνητικά αποτελέσματα / Συνολικά αρνητικά
ΘΕΩΡΗΜΑ Bayes Ανάλυση της ιατρικής σκέψης Πιθανολογική προσέγγιση P(D/S) = P(S/D) x P(D) P(S) D=διαγνωση, S = ευρημα
Διάγνωση με ηλεκτρονικό υπολογιστή Πρόκειται για μηχανή με σημαντική δυνατότητα καταγραφής και ταχυτατης επεξεργασίας των τροφοδοτουμενων στοιχείων. Η μηχανή αυτή δυνατό να βοηθήσει στη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση με την κατάλληλη τροφοδότηση της με συμπτώματα, φυσικά σημεία και εργαστηριακά ευρήματα.
Διάγνωση με ηλεκτρονικό υπολογιστή Εάν τα δεδομένα τροφοδοτήσεως είναι ελλιπή, το αποτέλεσμα θα είναι λανθασμένο. Στο νοσοκομείο ο ΗΥ βοηθά τον ιατρό στην καταχώρηση κάθε νέας εξετάσεως ή άλλης πληροφορίας, ώστε να είναι αμέσως προσιτές στον υπεύθυνο ιατρό Η χρήση του ΗΥ είναι αναντικατάστατη στην ταχεία ενημέρωση του ιατρού.
Διάγνωση με ηλεκτρονικό υπολογιστή Παρέχει τη βεβαιότητα στον ιατρό ότι η αντιμετώπιση των ασθενών γίνεται με τις σύγχρονες επιτεύξεις της επιστήμης και καταργεί το φόβο μήπως κατηγορηθεί για αμέλεια ή ελλιπή ενημέρωση του. Η γνώση στη βιοϊατρική επιστήμη αυξάνεται με τόσο ταχύ ρυθμό, ώστε να δημιουργούνται προβλήματα στους διδάσκοντες και τους διδασκόμενους. Η γνώση διπλασιάζεται κάθε 7-10 χρόνια και ότι ο χρόνος μισής ζωής των πληροφοριών αυτών δεν υπερβαίνει τα 3-5 χρόνια.
Διάγνωση με ηλεκτρονικό υπολογιστή Η ανάπτυξη συστημάτων που μιμούνται την ανθρώπινη σκέψη μπορεί να βοηθήσει στην επίλυση διαγνωστικών προβλημάτων με επαγωγικό μηχανισμό, ανάλογο με τις διαγνωστικές σκέψεις του ιατρού. είναι γνωστά ως συστήματα «εμπειρογνώμονος» (Expert systems) ή συστήματα τεχνητής νοημοσύνης (Artificial Intelligence) στην ιατρική πληροφορική.
Διάγνωση με ηλεκτρονικό υπολογιστή Επιλέγεται μεγάλος αριθμός ασθενών στους οποίους έχει τεθεί ασφαλής διάγνωση και καταγράφονται οι εκδηλώσεις με τη συχνότητα της κάθε μιας. Οι εκδηλώσεις αυτές αποτελούν τη μνήμη ή την «πείρα» του ΗΥ. Συγκεντρώνονται οι εκδηλώσεις του προς εξέταση ασθενούς, οι οποίες συγκρίνονται με εκείνες που έχουν εναποθηκευθεί στον υπολογιστή.
Διάγνωση με ηλεκτρονικό υπολογιστή Η τράπεζα αυτή των γνώσεων και πληροφοριών υπενθυμίζει στον ιατρό σπάνιες παθήσεις, οι οποίες διαφορετικά θα ήταν δυνατό να διαφύγουν, με την προϋπόθεση ότι η φόρτιση του υπολογιστού ήταν ακριβής. Στο νοσοκομείο ο ΗΥ βοηθά τον ιατρό στην καταχώρηση κάθε νέας εξετάσεως ή άλλης πληροφορίας, ώστε να είναι αμέσως προσιτές στον υπεύθυνο ιατρό
Διάγνωση με ηλεκτρονικό υπολογιστή Με βάση τα συστήματα αυτά. έχουν αναπτυχθεί διάφορα προγράμματα, όπως το διαγνωστικό πρόγραμμα INTERNIST / CADUCEUS, της θεραπείας των λοιμώξεων, της χημειοθεραπείας του καρκίνου, που περιλαμβάνει αριθμό πρωτοκόλλων, την επιλογή και υπολογισμό της δόσεως των φαρμάκων και την ασυμβατότητα μεταξύ τους, την ερμηνεία του ΗΚΓραφήματος κ.λπ., που τελικά στοχεύουν στην αρτιότερη φροντίδα του ασθενούς.
Διάγνωση με ηλεκτρονικό υπολογιστή Υπάρχουν επίσης πολλά προγράμματα που αφορούν στην εκπαίδευση των φοιτητών και τη βιβλιογραφική ενημέρωση του ιατρού (συλλογή πληροφοριών, περιλήψεις εργασιών ή δημοσιεύσεις σε περιοδικά) και προγράμματα που αναφέρονται σε πρόσφατες γνώσεις ορισμένων θεμάτων.
Διάγνωση με ηλεκτρονικό υπολογιστή Οι δυνατότητες όμως του ΗΥ στη διάγνωση και διαφορική διάγνωση, είναι σχετικά περιορισμένη. Η μηχανή δεν δύναται να συγκριθεί με τον ανθρώπινο εγκέφαλο επειδή δεν έχει συνείδηση. Αποτελεί απαραίτητο σύμβουλο του ιατρού για την επίλυση διαγνωστικών ή θεραπευτικών προβλημάτων. Ο ΗΥ δεν δύναται να θέσει διάγνωση, ούτε να λάβει αποφάσεις για την τύχη του ασθενούς εξαναγκάζει όμως τον ιατρό να ταξινομήσει και ολοκληρώσει τις γνώσεις του και να βελτιώσει τη φυσική νοημοσύνη του.
Διάγνωση με ηλεκτρονικό υπολογιστή Κατά τη συνάντηση ιατρού και ασθενούς πόσα στοιχεία δεν προκύπτουν, που ούτε λέγονται ούτε καταγράφονται κατά την αντικειμενική εξέταση; Πόσα αντιλαμβάνεται ο ιατρός, όχι από εκείνα που λέγει ο άρρωστος, αλλά από εκείνα που δεν λέγει; Ποιος ηλεκτρονικός εγκέφαλος θα ήταν δυνατό να συναγωνιστεί τις απεριόριστες δυνατότητες του ανθρωπίνου εγκεφάλου; Παρά την αξιόλογη βοήθεια που προσφέρει η μηχανή στον ιατρό, η Ιατρική Διάγνωση θα παραμείνει έργο κυρίως του ανθρωπίνου νου.
ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΝΟΣΟΣ Η υγεία κάθε πληθυσμού μοιάζει με ένα παγόβουνο η μία πυραμίδα που η κορυφή του αποτελείται από βαριά ασθενείς η βάση του από εντελώς φυσιολογικά άτομα Στα Νοσοκομεία κατά κανόνα, φθάνει μόνο η κορυφή του κλινικού παγόβουνου
ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΝΟΣΟΣ Τα 2/3 των ασθενών που προσέρχονται στο γενικό γιατρό η τον παθολόγο είναι ελαφριές οξείες περιπτώσεις που δεν έχουν ανάγκη παραπομπής στο Νοσοκομείο (ασθενείς πρωτοβάθμιας φροντίδας) 15% των περιπτώσεων αποτελούν σοβαρές παθήσεις που απειλούν τη ζωή του 15% των περιπτώσεων αποτελούν χρόνιες παθήσεις
ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΝΟΣΟΣ Υπάρχουν μεγάλες διαφορές στις παθήσεις που βλέπει ο γιατρός στην κοινότητα και το Νοσοκομείο Στα Νοσοκομεία σε αντίθεση με την κοινότητα, η συχνότητα είναι πολύ μεγάλη των σοβαρών ισχαιμικών καρδιοπαθειών (25-30%) των κακοήθων νεοπλασμάτων (25-30%) των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (10-15%),
ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΝΟΣΟΣ Η προπτυχιακή εκπαίδευση δεν πρέπει να περιορίζεται μόνο στο νοσοκομειακό άρρωστο, Αλλά ο Φοιτητής και ο ασκούμενος γιατρός πρέπει να έχουν μία εικόνα ευρύτερη και αντιπροσωπευτική των προβλημάτων υγείας της κοινότητας στην οποία θα προσφέρουν τις ιατρικές υπηρεσίες τους
Nόμοι κλινικής ιατρικής (Οι Nόμοι του Loeb) Όταν αυτό που κάνεις δουλεύει, συνέχισε να το κάνεις. Εάν δε δουλεύει, σταμάτησέ το. Εάν δεν ξέρεις τι να κάνεις, μην κάνεις τίποτε. Χωρίς τη διάγνωση, θεραπεία αναμονής. Οι συχνές παθήσεις συμβαίνουν συχνά. Οι ασυνήθεις εκδηλώσεις συχνών παθήσεων διαπιστώνονται συχνότερα από κλασικές εκδηλώσεις σπανίων νοσημάτων.