Έκφραση κλινικών παρατηρήσεων

Transcript

1

2 Έκφραση κλινικών παρατηρήσεων ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΠΟΙΟΤΙΚΕΣ (qualitative) ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ (quantitative, interval/ratio) Κατηγορικές (ordinal) Ονομαστικές (nominal) Συνεχείς (continuous) Ασυνεχείς (discrete) Δύσπνοια Ι, ΙΙ, ΙΙΙ Φύσημα Ι,ΙΙ,ΙΙΙ,ΙV Σάκχαρο 1+, 2+, Στάδιο καρκίνου Απών/Παρών Παθολογικό/Φυσιολογικό Ναι/Όχι, Γυναίκα/Άνδρας Ομάδες αίματος mg,ml,cm dl,ng,pg Ακέραιες τιμές συνήθως ποσοστά

3 Τι είναι αρρώστια Η εκδήλωση συνόλου διαταραχών (συμπτωμάτων) σε ένα άτομο τα οποία αναφέρει ο ασθενής μόνος του ή μετά από κατευθυνόμενες ερωτήσεις του γιατρού & Κλινικά ή φυσικά σημεία που διαπιστώνονται από τον γιατρό & Επιβεβαίωση με κατάλληλες εργαστηριακές εξετάσεις

4

5 Διακύμανση βιοϊατρικών παρατηρήσεων

6 Σύνοψη κλινικών δεδομένων Η παρουσίαση των δεδομένων των ιατρικών άρθρων στην βιβλιογραφία ακολουθεί τους κανόνες σύνοψης των δεδομένων που διέπονται από αυτό που λέμε περιγραφική στατιστική

7

8 Σύνοψη κλινικών δεδομένων (Διάκριση παθολογικού/φυσιολογικού) Στην καθημερινή κλινική πράξη είναι αναγκαίο να συνοψίζουμε τα δεδομένα των εξετάσεων κάθε ασθενούς και να τα διαχωρίζουμε σε φυσιολογικά ή παθολογικά Σύγκριση tests ασθενούς με τα "φυσιολογικά όρια" - Ποια είναι; Αποδοχή των φυσιολογικών ορίων των εργαστηρίων- text books από τους γιατρούς

9 Διαγνωστικές δοκιμασίες Εκτίμηση κλινικών δοκιμασιών Η σύγχρονη ιατρική εκπαίδευση δεν δίνει βάρος στην εκμάθηση των βασικών αρχών ανάγνωσης και ερμηνείας των ιατρικών εξετάσεων Αρκείται σε μια δεδομένη εμπειρικώς διδασκόμενη διαδικασία Σύγκριση των εξετάσεων του ασθενούς με τα εκ των προτέρων αποδεκτά "φυσιολογικά όρια"

10 Είδος διαγνωστικού test (Διάκριση φυσιολογικού /παθολογικού) Ποιοτικές διαγνωστικές δοκιμασίες Παθολογικό: Παρουσία της παρατήρησης π.χ. ακτινογραφία οστών δείχνει κάταγμα Ποσοτικές διαγνωστικές δοκιμασίες Παθολογικό: Η σαφής ύπαρξη τιμής πάνω από ένα προεπιλεγμένο όριο (Cutoff or critical or referent value)

11 Πέντε τρόποι επιλογής των φυσιολογικών ορίων Gaussian method x±2sd Percentile method Κοινωνική αποδοχή (Culturally desirable method) Ανάγκη θεραπείας Ύπαρξη παραγόντων κινδύνου Μέθοδος της διαγνωστικής αξίας/πιθανοφάνειας

12 Τι θα μάθουμε Πως υπολογίζονται & τι σημαίνουν και πως υπολογίζονται: Ευαισθησία (Se) Ειδικότητα (Sp) Θετικός προγνωστικός δείκτης (+PV) Αρνητικός προγνωστικός δείκτης ( PV) Likelihood ratio (+LR, LR)

13 Ποιοτικό διαγνωστικού test (Διάκριση φυσιολογικού /παθολογικού) Positivity criterion (Ανώτερη φυσιολογική τιμή)

14 Κατανομή συχνοτήτων του παραδείγματος (True positive (TP), False Positive (FP), True Negative (TN), False Negative (FN) TP Ασθενείς Υγιείς % ασθενείς FN FP Values of test results TN Test (-) Positivity criterion Test (+)

16 The Gold Standard Ακρίβεια δοκιμασίας: Η δυνατότητα της δοκιμασίας να δίνει θετικό αποτέλεσμα επί παρουσίας της νόσου και αρνητικό επί απουσίας. Πως συγκρίνεται Σύγκριση με δεύτερο "σίγουρο" test Κάποιες φορές εύκολο Άλλες δύσκολο

17 Σχέση αποτελέσματος κλινικής δοκιμασίας και αληθούς διάγνωσης Νόσος (Gold Standard) Παρούσα Απούσα Θετική True Positive a b False Positive Αρνητική False Negative c d True Negative

18 Ορισμοί a+b c+d a+c b+d Total: a+b+c+d

19 Ευαισθησία εξέτασης Χρησιμότης: Το ποσοστό των ασθενών που νοσούν και έχουν θετική την εν λόγω δοκιμασία Σοβαρός λόγος να μη διαγνωστεί ένα νόσημα επικίνδυνο σαν έκβαση και θεραπεύσιμο Στην έναρξη της διαφορικής διάγνωσης για να μειωθούν οι πιθανές διαγνώσεις Όταν η πιθανότητα ανίχνευσης ενός νοσήματος είναι πολύ χαμηλό (π.χ Check-up) Ευαίσθητο test σπανίως χάνει τη νόσο

20 Ευαισθησία εξέτασης Το ποσοστό των ασθενών που νοσούν και έχουν θετική την εν λόγω δοκιμασία Ένα ευαίσθητο τεστ είναι πιο χρήσιμο όταν είναι θετικό ή αρνητικό? Αρνητικό! Γιατί αποκλείει μια διάγνωση που έχουμε σκεφτεί

21 Ειδικότητα εξέτασης Το ποσοστό των ασθενών που δεν νοσούν και έχουν αρνητική την εν λόγω δοκιμασία Χρήσιμο να επιβεβαιώσει τη διάγνωση Χρήσιμο όταν μια θετική διάγνωση θα έχει σοβαρές φυσικές, ψυχολογικές και οικονομικές επιπτώσεις στον ασθενή Ειδικό test βεβαιώνει" τη νόσο

22 Ειδικότητα εξέτασης Το ποσοστό των ασθενών που δεν νοσούν και έχουν αρνητική την εν λόγω δοκιμασία Ένα ειδικό τεστ είναι πιο χρήσιμο όταν είναι Θετικό ή αρνητικό? Θετικό Γιατί επιβεβαιώνει μια διάγνωση που έχουμε σκεφτεί

23 Παράδειγμα 260 γυναίκες με θετικό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού (μητέρα) και ύποπτη ψηλαφητή βλάβη στον μαστό υποβλήθηκαν σε μαστογραφία και εν συνεχεία σε βιοψία της βλάβης. Η κατανομή των ευρημάτων της μαστογραφίας σε σχέση με αυτά της μαστογραφίας φαίνονται στον πίνακα

24 Ανάλυση παραδείγματος

25 Παράδειγμα Γυναίκα σε αναπαραγωγική ηλικία, καπνίστρια προσέρχεται με πλευριτικού τύπου πόνο και ταχυκαρδία οξείας έναρξης. Ο γιατρός που τον βλέπει στο τμήμα επειγόντων μετά το ιστορικό, την αντικειμενική εξέταση και τις πρώτες εξετάσεις (ΗΚΓ, Ακτινογραφία Θώρακος), αποφασίζει να στείλει D Dimers για την πιθανότητα πνευμονικής εμβολής (Ευαισθησία:94%). Η εξέταση είναι αρνητική και ο γιατρός αποφασίζει να τον στείλει στα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία για περαιτέρω έλεγχο έχοντας αποκλείσει με μεγάλη πιθανότητα την πνευμονική εμβολή

26 Ανάλυση Επιπολασμός Γυναίκα +Αναπαραγωγική ηλικία + Καπνίστρια+ Συμπτωματολογία Κλινικό περιβάλλον (Επείγοντα) Pre Test probability Πιθανή Πνευμονική Εμβολή Επιλογή Τέστ (D Dimers) Rule out Απάντηση (Αρνητική)

27 Παραγγελία εξετάσεων στα επείγοντα Να διαπιστώσουν κατά πρώτον αν είναι μπροστά σε σοβαρή δυνητικά θανατηφόρα νοσηρή κατάσταση Να διαγνώσουν το επείγον του θέματος Να διαπιστώσουν αν μπορούν να προβούν στην τελική διάγνωση Να αντιμετωπίσουν το περιστατικό στο κλινικό περιβάλλον που βρίσκονται (Πρωτοβάθμιο, Δευτεροβάθμιο, Τριτοβάθμιο κλπ. Κέντρο).

28 Λόγοι επιλογής ευαίσθητου τέστ Σοβαρός λόγος να αγνοηθεί επικίνδυνη νόσος Στην έναρξη της διαφορικής διαγνωστικής διαδικασίας με σκοπό να μειωθεί η λίστα των πιθανών εξετάσεων (rule out). Στον προγραμματισμό των μελετών ανίχνευσης στην κοινότητα (screening) επιλέγονται ευαίσθητα tests έτσι ώστε να μειωθούν οι πιθανότητες να χαθούν οι λίγες περιπτώσεις ασθενών που θα βρεθούν.

29 Παράδειγμα Γυναίκα σε αναπαραγωγική ηλικία, καπνίστρια προσέρχεται με πλευριτικού τύπου πόνο και ταχυκαρδία οξείας έναρξης. Ο γιατρός που τον βλέπει στο τμήμα επειγόντων μετά το ιστορικό, την αντικειμενική εξέταση και τις πρώτες εξετάσεις (ΗΚΓ, Ακτινογραφία Θώρακος), αποφασίζει να στείλει D Dimers για την πιθανότητα πνευμονικής εμβολής (Ευαισθησία:94%). Η εξέταση είναι θετική και ο γιατρός αποφασίζει, εισαγωγή, να ξεκινήσει αντιπηκτική αγωγή έως να ξεκαθαρίσει την περίπτωση

30 Λόγοι επιλογής ειδικού τεστ (στον θάλαμο) Να επιβεβαιώσει τη διάγνωση (rule in) Χρήσιμο όταν η διάγνωση θα έχει σοβαρές φυσικές, ψυχολογικές και οικονομικές επιπτώσεις στον ασθενή. Πχ. δεν διανοείται να ξεκινήσει ασθενής χημειοθεραπεία χωρίς απόλυτη βεβαιότητα ότι πάσχει από καρκίνο.

32 Παράδειγμα: αλλαγή positivity criterion True positive (TP), False Positive (FP), True Negative (TN), False Negative (FN) TP Ασθενείς Υγιείς % ασθενείς FN FP Values of test results TN Test (-) Positivity criterion Test (+)

33 Η αντίστροφη σχέση Se & Sp Η Se & Sp είναι δύο έννοιες αντίστροφες. Δηλ. όταν μια εξέταση έχει υψηλή Se συνήθως έχει χαμηλή Sp. Μια ιδανική εξέταση θα πρέπει να έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα Στο επόμενο παράδειγμα εξετάζεται η δυσταξινόμηση που προκύπτει όταν σε μια ομάδα διαβητικών και υγιών λαμβάνεται σαν κατώφλι διάγνωσης (cut-off) πολύ χαμηλό (70 mg/100ml) ή πολύ υψηλό (180 mg/100ml) επίπεδο σακχάρου ορρού 2 ώρες μετά σακχαρούχο γεύμα

34 Αντίστροφη σχέση ευαισθησίας και ειδικότητας Διαβήτης S Glu mg/ml Gold-standard 2 h after meal Όχι 70 Όχι 80 Όχι 90 Όχι 100 Όχι 110 Όχι 120 Ναι 130 Ναι 140 Ναι 150 Ναι 160 Ναι 170 Ναι 180 Ναι 190 Ναι 200

35 Αντίστροφη σχέση ευαισθησίας και ειδικότητας Διαβήτης S Glu mg/ml Gold-standard 2 h after meal Se Sp Δυσταξινόμηση Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι

36 Αντίστροφη σχέση ευαισθησίας και ειδικότητας S Glu mg/ml Διαβήτης 2 h after meal Se Sp Δυσταξινόμηση Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Όχι Ναι Όχι

37 Η αντίστροφη σχέση Se & Sp Στην πρώτη περίπτωση η ευαισθησία της μεθόδου είναι πολύ ψηλή σε βάρος όμως της ακρίβειας (δηλ. πολλοί υγιείς ταξινομούνται σαν διαβητικοί αλλά κανείς αληθώς ασθενής δεν χάνεται), ενώ στην δεύτερη περίπτωση παρατηρείται το ακριβώς αντίθετο (κανείς υγιής δεν διαγιγνώσκετε σαν διαβητικός αλλά κάποιοι ασθενείς ταξινομούνται ψευδώς υγιείς)

38 Η αντίστροφη σχέση Se & Sp

39 Παράδειγμα Σε μελέτη του εργαστηρίου Ιατροδικαστικής της Ιατρικής Σχολής, Πανεπιστήμιο Κρήτης, Δ/ντής Καθηγητής Ε. Μιχαλοδημητράκης (Κρανιώτη Έλενα Ιατροδικαστής, PhD σε εξέλιξη), μετρήθηκε το μέγιστο μήκος του μηριαίου οστού σε 172 σκελετούς. Οι ερευνητές θέλησαν να υπολογίσουν το μήκος του μηριαίου οστού πάνω από το οποίο θα μπορούσε να διαγνωστεί το φύλο του νεκρού. Σαν Gold Standard λήφθηκε η εγγραφή του φύλου του νεκρού από το βιβλίου πρωτοκόλλου του κοιμητηρίου.

40 Παράδειγμα Criterion Sensitivity Specificity LR+ Criterion Sensitivity Specificity LR+ >= ,00 0,00 1,00 >426 82,98 78,21 3,81 > ,00 1,28 1,01 >427 82,98 84,62 5,39 > ,00 2,56 1,03 >428 * 80,85 87,18 6,31 >375 98,94 2,56 1,02 >429 77,66 87,18 6,06 >378 98,94 6,41 1,06 >430 73,40 88,46 6,36 >379 98,94 7,69 1,07 >431 73,40 89,74 7,16 >380 98,94 8,97 1,09 >432 72,34 89,74 7,05 >382 98,94 10,26 1,10 >433 69,15 91,03 7,71 >383 98,94 11,54 1,12 >435 65,96 91,03 7,35 >384 98,94 12,82 1,13 >436 64,89 92,31 8,44 >385 98,94 14,10 1,15 >437 61,70 92,31 8,02 >387 98,94 15,38 1,17 >438 59,57 93,59 9,29 >388 98,94 16,67 1,19 >439 56,38 94,87 10,99 >390 98,94 19,23 1,22 >441 55,32 94,87 10,79 >392 98,94 23,08 1,29 >442 53,19 96,15 13,83 >393 98,94 24,36 1,31 >443 52,13 96,15 13,55 >394 98,94 25,64 1,33 >444 47,87 96,15 12,45 >395 98,94 26,92 1,35 >445 45,74 97,44 17,84 >397 98,94 30,77 1,43 >446 41,49 97,44 16,18 >398 98,94 34,62 1,51 >447 39,36 98,72 30,70 >399 98,94 35,90 1,54 >448 38,30 98,72 29,87 >400 98,94 37,18 1,57 >450 36,17 98,72 28,21 >401 97,87 38,46 1,59 >451 35,11 98,72 27,38

41 Παράδειγμα Criterion Sensitivity Specificity LR+ Criterion Sensitivity Specificity LR+ >402 97,87 41,03 1,66 >453 34,04 98,72 26,55 >403 96,81 44,87 1,76 >454 32,98 98,72 25,72 >404 96,81 48,72 1,89 >455 30,85 98,72 24,06 >405 96,81 51,28 1,99 >456 29,79 98,72 23,23 >406 95,74 52,56 2,02 >458 27,66 98,72 21,57 >407 95,74 56,41 2,20 >459 25,53 98,72 19,91 >408 93,62 57,69 2,21 >460 21,28 98,72 16,60 >409 93,62 60,26 2,36 >461 18,09 98,72 14,11 >412 93,62 62,82 2,52 >462 17,02 98,72 13,28 >413 93,62 64,10 2,61 >464 14,89 98,72 11,62 >414 93,62 65,38 2,70 >465 13,83 98,72 10,79 >415 93,62 66,67 2,81 >467 12,77 98,72 9,96 >416 92,55 66,67 2,78 >469 11,70 98,72 9,13 >417 91,49 66,67 2,74 >470 8,51 98,72 6,64 >418 90,43 67,95 2,82 >471 7,45 98,72 5,81 >419 90,43 69,23 2,94 >474 6,38 98,72 4,98 >420 88,30 69,23 2,87 >475 5,32 98,72 4,15 >421 88,30 70,51 2,99 >476 4,26 98,72 3,32 >423 88,30 73,08 3,28 >477 4,26 100,00 >424 88,30 74,36 3,44 >478 1,06 100,00 >425 85,11 74,36 3,32 >486 0,00 100,00

42 ROC ανάλυση 100 Cutoff: 428 mm 80 Sensitivity Area under the ROC curve (AUC) : 0, Specificity

43 ROC ανάλυση 100 ROC curve for FEV 1 /FVC ratio as a diagnostic test for asthma in 3 different GINA stage (mild, moderate, severe) 80 Sensitivity Severe (AUC 1 ) Moderate (AUC 2 ) Mild (AUC 3 ) 20 0 Cutoff point FEV 1 /FVC ratio:0.80 (% pred.) Specificity AUC 1: AUC 2 :0.811 AUC 3 :0.754

44 Ορισμοί a+b c+d a+c b+d Total: a+b+c+d

45 Υπολογισμός PPV & NPV Posttest probability Pretest probability

46 Σχέση Ευαισθησίας, Ειδικότητας, Επιπολασμού και Διαγνωστικής αξίας

47 Θετική Διαγνωστική αξία συναρτήσει της Ευαισθησίας, Ειδικότητας και Επιπολασμού Θετική Διαγνωστική αξία % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Επιπολασμός

48 Αρνητική Διαγνωστική αξία συναρτήσει της Ευαισθησίας, Ειδικότητας και Επιπολασμού 99/99 Αρνητική διαγνωστική Αξία % 20% 40% 60% 80% 100% Επιπολασμός

49 Se, Sp, Prevalence & PPV NPV Ευαίσθητο τεστ: Ψηλή αρνητική διαγνωστική αξία Ειδικό τεστ: Ψηλή θετική διαγνωστική αξία Αυξημένος P: Ψηλή θετική διαγνωστική αξία Ελαττωμένος P: Ψηλή αρνητική διαγνωστική αξία Πόσο είναι αξιοποιήσιμη η διαγνωστική αξία στην καθημερινή πράξη?

50 +PV: Σχέση Se, Sp & με τον επιπολασμό Bayes Theorem Σχέση επιπολασμού & +PV του PSA (Ca προστάτη) (NEJM, 1980;303:497) Prevalence Setting (cases/100 3 ) +PV (%) Γενικός πληθυσμός Άνδρες (>75 yrs.) Έντονη υποψία (θετική δακτυλική) * Για Se=70% & Sp=90

51 Εκτίμηση και εφαρμογή των δεδομένων που δημοσιεύονται για τις διαγνωστικές ιδιότητες των διαγνωστικών tests Στην ιατρική βιβλιογραφία δημοσιεύονται μελέτες με δεδομένα τα Se, Sp & +PV σε συγκεκριμένο όμως κλινικό πρόβλημα (συγκεκριμένο επιπολασμό του νοσήματος) Η προγνωστική αξία όμως εξαρτάται άμεσα από τον επιπολασμό. Ερώτημα: Πως θα υπολογίσουμε την προγνωστική αξία ενός test που θα εφαρμοστεί σε κλινικό περιβάλλον διαφορετικό (διαφορετικό επιπολασμό) από αυτόν που περιγράφει η μελέτη;

52 Εκτίμηση και εφαρμογή των δεδομένων που δημοσιεύονται για τις διαγνωστικές ιδιότητες των διαγνωστικών tests Τεχνικές αύξησης της Pretest probability Αναφορά σε δευτεροβάθμιο ή τριτοβάθμιο διαγνωστικό κέντρο. Επιλογή υποομάδων ασθενών με παράγοντες κινδύνου για νόσηση Συμπτώματα, κλινικά σημεία, παράγοντες κινδύνου όλα μαζί δημιουργούν μια ισχυρή ένδειξη για την νόσο, και δίνουν στον γιατρό την πρώτη διαγνωστική λίστα. Η εκλεκτική αυτή ομαδοποίηση ασθενών με ειδικά συμπτώματα/σημεία αυξάνουν την πιθανότητα της νόσου (pretest probability). Εφαρμογή των λόγων πιθανοφάνειας

53

54 Παράδειγμα: 260 γυναίκες με ψηλαφητικό εύρημα στο μαστό υποβάλλονται σε μαστογραφία και σε βιοψία

55 LR είναι ανεξάρτητος του Επιπολασμού

56 Αξιολόγηση LR LR+: Άτομο με νόσο πόσες φορές έχει πιθανότητα να έχει θετικό το τεστ σε σχέση με μη νοσούν LR-: Άτομο με νόσο πόσες φορές έχει πιθανότητα να έχει αρνητικό το τεστ σε σχέση με μη νοσούν LR μεγαλύτερο από 10 σημαίνει κατά κανόνα νόσο, ενώ LR<0.1 σημαίνει μη νόσο Τιμές μεταξύ είναι αμφίβολες

57 Cutoff values & LR 172 σκελετοί Μήκος Μηριαίου οστού Ποια η διαγνωστική αξία του μήκους αυτού στην διάγνωση του φύλου. Gold Standard: Στοιχεία καταγραφής κοιμητηρίου

58 Cutoff values & LR Μήκος μηριαίου (mm) LR+ >370 1 >428 6,3 > >450 31

59 Πιθανότητες και Odds Πιθανότητα: Οι πιθανότητες είναι απλές αναλογίες συμβάντων όπως πχ. η Ευαισθησία, η Ειδικότητα Odds: είναι η αναλογία δύο συμπληρωματικών πιθανοτήτων Πχ. μία έγκυος περιμένει παιδί. Αν το φύλο του παιδιού έχει πιθανότητα p να είναι αγόρι έχει ακριβώς 1 p πιθανότητες να είναι κορίτσι.

60 Πιθανότητες και Odds Πιθανότητα: Οι πιθανότητες είναι απλές αναλογίες συμβάντων όπως πχ. η Ευαισθησία, η Ειδικότητα Odds: είναι η αναλογία δύο συμπληρωματικών πιθανοτήτων Συνεχίζοντας το προηγούμενο παράδειγμα, αν η έγκυος γυναίκα έχει odds να γεννήσει αγόρι =6/4 (δηλαδή κάθε 10 γεννήσεις παιδιών τα 6 είναι αγόρια) ποια η πιθανότητα να γεννήσει αγόρι και ποια κορίτσι;

61 LR & posttest probability Prevalence

62 LR & posttest probability

63

64

65 Πολλαπλά τεστ

69 LR & multiple testing