αντιμετώπισης του Ν0 τραχήλου στον καρκίνο του λάρυγγα

04_00_PROIKAS-7:MASTER ORL 09/02/2010 12:23 ΜΜ Page 160 Κ. Προίκας Ν. Παπαδημητρίου Δ. Ιωσήφ Μ. Τζαγκαρουλάκης Δ. Ασημακόπουλος Θ. Νικολόπουλος Β Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθήνας, Αττικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αθήνας. K. Proikas N. Papadimitriou D. Iosif M. Tzagaroulakis D. Asimakopoulos T. Nikolopoulos 2ND ENT Dept, University of Athens, Attiko University Hospital. Η αντιμετώπιση του Ν0 τραχήλου στον καρκίνο του λάρυγγα Management of N0 neck in laryngeal cancer Περίληψη Εισαγωγή: Ο καρκίνος εκ πλακώδους επιθηλίου του λάρυγγα αποτελεί τον συχνότερο κακοήθη όγκο της ανώτερης αεροπεπτικής οδού. Ταυτόχρονα εμφανίζει ιδιαιτερότητες λόγω της διαφορετικής συμπεριφοράς των καρκινωμάτων που προσβάλλουν τις τρεις υποπεριοχές στις οποίες υποδιαιρείται δηλαδή την υπεργλωττιδική, την γλωττιδική και την υπογλωττιδική. Σκοπός Η μελέτη της αντιμετώπισης του Ν0 τραχήλου στον καρκίνο του λάρυγγα. Αποτελέσματα Η ύπαρξη τραχηλικών λεμφαδενικών μεταστάσεων (Ν+ τράχηλος) αποτελεί τον σημαντικότερο αρνητικό προγνωστικό παράγοντα για την επιβίωση του ασθενούς. Η διερεύνηση του τραχήλου με τις σύγχρονες απεικονιστικές μεθόδους Υπολογιστική και Μαγνητική Τομογραφία καθώς και PET scan, έχουν οδηγήσει σε ακριβέστερη αξιολόγηση των λεμφαδένων του τραχήλου. Μεγάλο ζητούμενο όμως εξακολουθεί να παραμένει η ανίχνευση πιθανής ύπαρξης μετάστασης σε λεμφαδένες οι οποίοι δεν είναι διογκωμένοι (Ν0 τράχηλος). Η κατανόηση της λεμφικής απορροής από την περιοχή οδήγησε σε καλύτερη επίγνωση των μηχανισμών της μετάστασης επί υπάρξεως κακοήθειας. Έτσι δόθηκε η δυνατότητα στοχευμένων επεμβάσεων, επιλεκτικών λεμφαδενικών καθαρισμών, στον τράχηλο με μείωση της νοσηρότητας και διατήρηση μη προσβεβλημένων λεμφαδενικών ομάδων. Η ακτινοβολία έχει χρησιμοποιηθεί ως μέσο θεραπευτικής αντιμετώπισης της πρωτοπαθούς εστίας στον λάρυγγα αλλά και για την αντιμετώπιση του Ν0 τραχήλου. Η απλή παρακολούθηση μετά από την αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας και άμεση παρέμβαση χειρουργικά αν εμφανισθεί διόγκωση αποτελεί μία επιλογή. Η βιοψία του φρουρού λεμφαδένα σε καρκινώματα του λάρυγγα με Ν0 τραχήλο αποτελεί αντικείμενο διερεύνησης. Συμπερασματικά θα μπορούσαμε να πούμε ότι το θέμα της αντιμετώπισης του Ν0 τραχήλου στον καρκίνο του λάρυγγα δεν στηρίζεται σε σωστά δομημένες μελέτες. Αυτό έχει σαν συνέπεια την επιλογή της αντιμετώπισης με βάση το κέντρο στο οποίο έχει βρεθεί ο ασθενής. Είναι επιτακτική ανάγκη διενέργειας αξιόπιστων μελετών για την διερεύνηση και καταγραφή της σωστής αντιμετώπισης του Ν0 τραχήλου στον καρκίνο του λάρυγγα ώστε να βασιζόμαστε στην evidence based medicine και όχι στις προσωπικές εμπειρίες και τεχνικές. Abstract Squamous cell carcinoma of the larynx comprises the commonest malignant tumor of the upper aerodigestive tract. There are differences in the behavior of the malignancy among the three sites of the larynx namely the supraglottis, glottis and subglottis. The supraglottis and subglottis are more likely to give metastatic foci than the glottis. The existence of cervical lymphatic metastasis (N+ neck) is the most important negative prognostic factor for the survival of the patient. Modern imaging modalities such as CT, MRI and Pet scan have led to better evaluation of the neck nodes. A key subject is still the detection of possible metastatic focus in non swollen nodes (N0 neck). Since 1906 that Crile described the radical neck dissection there has been a shift towards more conservative operative techniques with preservation of the acssesory nerve, jugular vein, sternocleidomastoid muscle. The clear understanding of the lymph drain from the larynx to the nodes led to better insight of the metastasis in malignancy. So there was a shift towards selective neck dissections with reduction of morbidity and preservation of non affected lymph node groups. Radiation has been used as a means of the primary in the larynx and the N0 neck. One other option is the wait and see for swollen lymph nodes after treatment of the primary. Sentinel node biopsy in cancer of the larynx is a subject of debate. In coclusion N0 neck and its treatment are a subject of discussion without clear evidence based answers. Key Words: Larynx, nodes, N0 neck, squamous cell carcinoma 160

04_00_PROIKAS-7:MASTER ORL 09/02/2010 12:23 ΜΜ Page 161 Εισαγωγή Η αντιμετώπιση του Ν0 τραχήλου σε καρκινώματα εκ πλακώδους επιθηλίου του λάρυγγα αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα θέματα προς συζήτηση. Ο λόγος είναι ότι η ύπαρξη μεταστάσεως κατά την πρώτη εμφάνιση του ασθενούς έχει μεγάλη σημασία στην επιβίωση των ασθενών. Η τραχηλική λεμφαδενική μετάσταση εξακολουθεί να αποτελεί τον σημαντικότερο μεμονωμένο προγνωστικό παράγοντα στην επιβίωση διότι επί υπάρξεώς της (Ν+) μειώνεται η επιβίωση κατά 50%. (1,2) Η πιθανότητα λεμφογενούς μετάστασης στο καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου της ανωτέρας αεροφόρου και πεπτικής οδού και του λάρυγγα ειδικότερα, προσδιορίζεται αποφασιστικά από την πυκνότητα των λεμφαγγείων της περιοχής καθώς και με το μέγεθος που έχει η πρωτοπαθής εστία καθώς και τον βαθμό διαφοροποίησης του καρκινώματος. Αυτό σημαίνει ότι όγκοι με μικρό μέγεθος είναι πιθανό να έχουν ήδη οδηγήσει σε λεμφαδενική μετάσταση και μάλιστα με εξωκαψική διάσπαση-επέκταση ενώ αντίθετα μεγαλύτερου μεγέθους όγκοι δεν εμφανίζουν μετάσταση. (3) Ανατομική προσέγγιση Ο λάρυγγας υποδιαιρείται σε 3 περιοχές/μοίρες οι οποίες είναι η υπεργλωττιδική η γλωττιδική και η υπογλωττιδική (Εικ. 1). Η κάθε μία από αυτές χωρίζεται σε επιμέρους περιοχές. Η υπεργλωττιδική μοίρα: Υπερυοειδής, υπουοειδής μοίρα, αρυταινοεπιγλωττιδικές πτυχές, νόθες φωνητικές χορδές, αρυταινοειδείς χόνδροι, λαρυγγική κοιλία και το μεσαρυταινοειδές διάστημα. Το κατώτερο όριο της υπεργλωττιδικής μοίρας είναι το νοητό επίπεδο που διέρχεται από το άνω όριο των γνησίων φωνητικών χορδών. Η γλωττιδική μοίρα αποτελείται από την άνω και κάτω επιφάνεια των γνησίων φωνητικών χορδών, το ελεύθερο χείλος, τον πρόσθιο και τον οπίσθιο σύνδεσμο. Το προς τα κάτω όριο αυτής εκτείνεται περίπου 1 εκατοστό από το ελεύθερο χείλος. Το λεμφικό δίκτυο που απάγει τη λέμφο εμφανίζει μεγάλες διαφορές μεταξύ των διαφόρων υποπεριοχών του λάρυγγα. Έχει διαπιστωθεί ότι το πλουσιότερο δίκτυο λεμφαγγείων βρίσκεται στην υπεργλωττιδική μοίρα και ιδιαίτερα στην υπερυοειδική επιγλωττίδα, τις αρυταινοεπιγλωττιδικές πτυχές και τους αρυταινοειδείς. Μικρότερη πυκνότητα εμφανίζει η υποϋοειδής μοίρα της επιγλωττίδας και ενδιάμεσα βρίσκονται οι νόθες φωνητικές χορδές. Επίσης πυκνό δίκτυο εμφανίζει η υπογλωττιδική μοίρα. Το αραιότερο δίκτυο εντοπίζεται στη γλωττιδική μοίρα και μάλιστα στο ελεύθερο χείλος της γνήσιας φωνητικής χορδής. Το λεμφαδενικό δίκτυο του λάρυγγα έχει μελετηθεί πολλαπλώς και διαπιστώθηκε η ύπαρξη διασταυρουμένων λεμφικών αγγείων που παροχετεύουν αμφοτερόπλευρα στον τράχηλο. Αυτό αφορά κυρίως τα ανατομικά στοιχεία της μέσης γραμμής όπως η επιγλωττίδα. (4) Εικ. 1 Διαίρεση του λάρυγγα 161 Το λεμφικό σύστημα στον τράχηλο ξεκινά από ενδοθηλιακές προσεκβολές που ενώνονται για να σχηματίσουν τα λεμφικά αγγεία. Το μοντέλο που θεωρείται ως αποδεκτό σήμερα είναι αυτό που η απορροή της λέμφου γίνεται μέσω τριχοειδών και απαγωγών λεμφαγγείων που εισέρχονται στο εξωτερικό τμήμα του λεμφαδένα τον φλοιό. Από εκεί απάγεται μέσω λεμφαγγείων τα οποία συνενώνονται και σχηματίζουν τελικά τον μείζονα και του ελάσσονα θωρακικό πόρο που καταλήγουν στη συνένωση της έσω σφαγίτιδας με την υποκλείδιο φλέβα. Ο μεν μείζων αριστερά ο δε ελάσσων δεξιά. Αυτό το φυσιολογικό πρότυπο που περιγράψαμε δεν ισχύει σε περιπτώσεις παθολογίας των λεμφαδένων. Έχει διαπιστωθεί η ύπαρξη περικαψικών διαύλων μέσω των οποίων η λεμφική ροή παρακάμπτει ουσιαστικά τους λεμφαδένες και φέρει τη λέμφο σε άλλο επίπεδο λεμφαδένων απ ότι αναμένετο. Ο μηχανισμός με τον οποίο συμβαίνει αυτό αποδίδεται κυρίως σε διαφορές πιέσεων κατά την ροή της λέμφου με αποτέλεσμα να ακολουθείται η οδός της μικρότερης αντίστασης. Αυτό το γεγονός εξηγεί το φαινόμενο των απρόβλεπτων λεμφαδενικών μεταστατικών εστιών σε καρικινώματα. Ο αριθμός των λεμφαδένων του τραχήλου εκτιμάται σε 300, 150 σε κάθε πλευρά του τραχήλου. (5,6). Έχει προταθεί ένα σύστημα ταξινόμησης λεμφαδένων αποτελούμενο από ομάδες-επίπεδα.

04_00_PROIKAS-7:MASTER ORL 09/02/2010 12:23 ΜΜ Page 162 Ταξινίμηση λεμφαδένων Ο λάρυγγας έχει πρωτογενή αποχέτευση της λέμφου κυρίως στο επίπεδο II και III καθώς και το επίπεδο IV(Εικ. 2). Ομάδα-Επίπεδο Ι: Ια Υπογενείδιοι και Ιβ Υπογνάθιοι. Οι υπογενείδιοι βρίσκονται στην περιοχή μεταξύ των δύο προσθίων γαστέρων του δεξιού και του αριστερού διγάστορα μυός καθώς και του υοειδούς οστού. Οι υπογνάθιοι εντοπίζονται στο τρίγωνο που αφορίζεται από την κάτω γνάθο, την οπισθία και την προσθία γαστέρα του διγάστορα μυ. Ομάδα-Επίπεδο VI: Πρόσθιο διαμέρισμα Περιλαμβάνει τους λεμφαδένες της μέσης γραμμής. Τα όρια αυτής της περιοχής είναι το υοειδές οστούν προς τα άνω, η εντομή του στέρνου προς τα κάτω και η τα αγγειονευρώδη δεμάτια επί τα εκτός. Η περιοχή αφαιρείται σε λαρυγγεκτομή και θυρεοειδεκτομή. (6,7) Ομάδα-Επίπεδο ΙΙ: Άνω σφαγιτιδικοί Η ομάδα αυτή υποδιαιρείται σε IIα έμπροσθεν του παραπληρωματικού νεύρου και IIβ όπισθεν αυτού. Τα όριά της είναι προς τα άνω η βάση του κρανίου, προς τα κάτω ο διχασμός της κοινής καρωτίδας αρτηρίας, επί τα εκτός το οπίσθιο όριο του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός επί τα εντός ο βελονοϋοειδής και ο στερνοϋοειδής μυς. Στην περιοχή αυτή περιλαμβάνονται τα εξής ανατομικά στοιχεία: Το άνω όριο της έσω σφαγίτιδας φλέβας και το παραπληρωματικό νεύρο. Μία υποπεριοχή αυτής της ομάδας που ορίζεται ως υπομυικό τρίγωνο εντοπίζεται στο ανώτατο όριο αυτής επί τα εκτός του παραπληρωματικού νεύρου στη βάση του κρανίου. Ομάδα-Επίπεδο ΙΙΙ: Μέσοι σφαγιτιδικοί Αφορίζεται από τον διχασμό της κοινής καρωτίδος προς τα άνω, την ένωση του ωμοϋοειδούς μυός και της έσω σφαγίτιδας φλέβας προς τα κάτω, το οπίσθιο χείλος του ΣΚΜΔ επί τα εκτός και τον στερνοϋοειδή μυ επί τα εντός. Ομάδα-Επίπεδο IV: Κάτω σφαγιτιδικοί Η ομάδα αυτή εκτείνεται από τον ωμουοειδή μυ έως την κλείδα. Επί τα πρόσω και έσω βρίσκεται ο στερνοϋοειδής μυς και επί τα εκτός ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς. Ομάδα-Επίπεδο V: Λεμφαδένες Οπισθίου τραχηλικού τριγώνου Περιλαμβάνει τους λεμφαδένες που βρίσκονται μεταξύ του οπισθίου χείλους του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, του προσθίου ορίου του τραπεζοειδούς και της κλειδός. Διαιρείται σε δύο επί μέρους ομάδες: Vα που βρίσκονται άνω του επιπέδου του κρικοειδούς χόνδρου και Vβ κάτω του επιπέδου αυτού. Περιλαμβάνει την πορεία του παραπληρωματικού νεύρου. Η υπερκλείδιος περιοχή αποτελεί μέρος του οπισθίου τριγώνου. 162 Εικ. 2 Ομάδες-Επίπεδα τραχηλικών λεμφαδένων Απεικονιστική εκτίμηση λεμφαδένων Η κλινική εκτίμηση-ψηλάφηση του τραχήλου είναι γνωστό ότι έχει χαμηλή διαγνωστική ακρίβεια. Ο απεικονιστικός έλεγχος με Υ/Τ, Μ/Τ, υπερηχογραφικό έλεγχο και με PET/CT scan, είναι απαραίτητος για την σωστή ταξινόμηση-σταδιοποίηση της πρωτοπαθούς εστίας και των τραχηλικών λεμφαδένων. Τα απεικονιστικά κριτήρια που έχουν σήμερα εφαρμογή για την αξιολόγηση των τραχηλικών λεμφαδένων είναι: 1 Μέγεθος άνω των 15 χιλιοστών για το επίπεδο ΙΙ και άνω των 10 χιλιοστών για τα υπόλοιπα επίπεδα. 2 Ύπαρξη τριών ή περισσοτέρων λεμφαδένων οριακού μεγέθους 1-2 εκατοστών. 3 Κεντρική νέκρωση. 4 Απώλεια της ευκρίνειας του περιλεμφικού λίπους. 5 Αλλοίωση του σχήματος του λεμφαδένα από ωοειδές σε αποστρογγυλωμένο.

04_00_PROIKAS-7:MASTER ORL 09/02/2010 12:24 ΜΜ Page 163 Τα κριτήρια αυτά είναι κοινά για την Υπολογιστική Τομογραφία και την Μαγνητική Τομογραφία. Η Μαγνητική Τομογραφία παρά την καλύτερη διάκριση των ιστών που δίδει δεν έχει διαπιστωθεί να έχει δυνατότητα ανίχνευσης των λεμφαδενικών μικρομεταστάσεων. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος μόνο από έμπειρους διαγνώστες έχει ουσιαστική διαγνωστική ακρίβεια. Δίδει όμως σημαντικές πληροφορίες όταν κατευθύνει την Παρακέντηση με Λεπτή Βελόνη σε λεμφαδένες ύποπτους αλλά μικρού μεγέθους που θα ήταν αδύνατος ο κυτταρολογικός έλεγχος τους χωρίς την υπερηχογραφική καθοδήγηση. Η Positron Emission Tomography (PET) αποτελεί μία δυναμική απεικονιστική εξέταση με εφαρμογή στην ογκολογία της κεφαλής και του τραχήλου (Εικ 3). Είναι μία λειτουργική απεικονιστική τεχνική που χρησιμοποιεί ένα ραδιοσημασμένο δείκτη συνήθως την 18φθοριο2δεσοξυγλυκόζη (18FDG). Τα κύτταρα με αυξημένη μεταβολική δραστηριότητα που είναι συνήθως τα κακοήθη, προσλαμβάνουν ταχέως την ουσία που την φωσφορυλιώνουν. Από την δραστηριότητα αυτή προκύπτει παραγωγή ποζιτρονίων που ανιχνεύονται από τη γ-κάμερα. Δεν έχει διαπιστωθεί να υπερέχει διαγνωστικά στην ανίχνευση κρυφών μικρομεταστάσεων στους τραχηλικούς λεμφαδένες. Παρά την βελτίωση των τεχνικών αυτών παραμένει ζητούμενο η ασφαλής απεικονιστική διάγνωση των μεταστατικών λεμφαδένων που έχουν μέγεθος κάτω του 1 εκατοστού. (8,9) Εικ. 3 PET-CT scan λάρυγγα με παθολογικό εύρημα 163 Αντιμετώπιση Οι επιλογές της αντιμετώπισης του Ν0 τραχήλου σε καρκίνο του λάρυγγα είναι η χειρουργική, η ακτινοθεραπεία και η συστηματική παρακολούθηση με στόχο την παρέμβαση αν διαπιστωθεί ότι εμφανίζονται διογκωμένοι λεμφαδένες. Κάθε μία από αυτές τις επιλογές έχει συζητηθεί εκτενώς χωρίς να έχει υπάρξει ομόφωνη γνώμη για το ποια επιλογή είναι η ορθότερη όσον αφορά την καλύτερη δυνατή πορεία του ασθενούς. Η λογική για τον επιλεκτικό (selective) λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου όταν δεν ανιχνεύονται λεμφαδένες N0 βασίζεται στα εξής: - πρώτον είναι γωνστό ότι η κρυφή νόσος αναπόφευκτα θα οδηγήσει σε κλινικά εμφανή νόσο καθώς η επίπτωση των ιστολογικά θετικών λεμφαδένων στον επιλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου είναι παρόμοια με αυτή της εκδήλωσης λεμφαδενικής νόσου κατά την παρακολούθηση (follow up) των ασθενών με Ν0 τράχηλο οι οποίοι όμως δεν έτυχαν αντιμετώπισης. - Δεύτερον είναι σαφές ότι παρά την στενή παρακολούθηση μερικοί ασθενείς θα αναπτύξουν ανεγχείρητη νόσο εάν τηρηθεί η τακτική του περιμένω και παρακολουθώ. -Τρίτον εάν υπάρχει κρυφή νόσος στον τράχηλο τότε είναι γνωστό ότι υπάρχει προδιάθεση για ανάπτυξη απομακρυσμένων μεταστάσεων που σημαίνει την χειρότερη πρόγνωση. - Τέταρτον έχει διαπιστωθεί ότι σε περιπτώσεις Ν0 τραχήλου σε καρκίνο του λάρυγγα όπου πραγματοποιείτο λειτουργικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου, η ύπαρξη των μεταστατικών λεμφαδένων ήταν πάντα στις περιοχές της πρώτης λεμφαδενικής αποχέτευσης επίπεδα ΙΙ και ΙΙΙ. Αυτό σήμαινε ότι ήταν ορθότερη η εντοπισμένη αφαίρεση χωρίς να τροποποιείται η πρόγνωση των ασθενών. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός έχει στόχο αφ ενός τη σωστή σταδιοποίηση της νόσου, αφ ετέρου την θεραπεία. Επί pν+ ακολουθεί η ακτινοθεραπεία. Υπάρχουν όμως και αντίθετες απόψεις σχετικά με τον επιλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου. Πρώτον ένας σημαντικός αριθμός ασθενών υποβάλεται σε χειρουργική επέμβαση η οποία δεν είναι απαραίτητη. Δεύτερον μία τέτοια επέμβαση θεωρείται ότι μπορεί να καταστρέψει τον φυσιολογικό φραγμό στην καρκινική επέκταση πράγμα που είναι πιθανό να συμβεί εάν υπάρξει υποτροπή της πρωτοπαθούς εστίας. (12, 13) Τρίτον η επιβάρυνση από το χειρουργείο. Η έννοια του επιλεκτικού λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου προέκυψε από την προσπάθεια να μει-

04_00_PROIKAS-7:MASTER ORL 09/02/2010 12:24 ΜΜ Page 164 ωθεί η επιβάρυνση από τον λειτουργικό λεμφαδενικό καθαρισμό ή τροποποιημένο ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό κατά τον οποίο αφαιρούντο οι ομάδες λεμφαδένων Ι έως V. Αφαιρούνται εκείνοι οι λεμφαδένες που ανάλογα με την εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να περιέχουν μετάσταση. Έτσι στην υπεργλωττιδική και την γλωττιδική εντόπιση του καρκίνου του λάρυγγα οι λεμφαδενικές ομάδες II, ΙΙΙ και λιγότερο η ομάδα IV έχουν πιθανότητα εμφάνισης κρυφής μετάστασης ενώ στην υπογλωττιδική εντόπιση συμμετέχει η ομάδα IV αλλά και η V. Τύποι επιλεκτικού λεμφαδενικού καθαρισμού Προέκυψαν διάφοροι τύποι επιλεκτικού λεμφαδενικού καθαρισμού. Υπερωμοϋοειδικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου Περλαμβάνει τις ομάδες Ι-ΙΙΙ. Το οπίσθιο όριό του είναι το οπίσθιο χείλος του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και το κάτω όριό του η διαστάυρωση του ωμοϋοειδούς μυός και της έσω σφαγίτιδας φλέβας. Κατά περίπτωση είναι πιθανή η επέκτασή του για την συναφαίρεση της ομάδας IV και τότε αποκαλείται εκτεταμένος υπερωμοϋοειδικός. Συνήθως γίνεται σε αντιμετώπιση όγκων της στοματικής κοιλότητας. - Λεμφαδενικός καθαρισμός του πλαγίου διαστήματος Περιλαμβάνει τις ομάδες των λεμφαδένων ΙΙ-ΙV και πραγματοποιείται σε χειρουργικές εκτομές όγκων λάρυγγα, υποφάρυγγα και φάρυγγα. Μπορεί να γίνει μονόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα ανάλογα με την εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας σε σχέση με τη μέση γραμμή. - Οπισθοπλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός Αφαιρούνται οι λεμφαδένες των ομαδων ΙΙ-V μαζί με τους οπισθοωτιαίους και τους υπινιακούς λεμφαδένες. Πραγματοποιούνται σε περιπτώσεις δερματικών καρκινωμάτων. - Λεμφαδενικός καθαρισμός προσθίου-κεντρικού διαμερίσματος Αφορά τη ομάδα VΙ και συμπεριλαμβάνει τους προτραχειακούς και παρατραχειακούς, προλαρυγγικούς (δελφικός) και περιθυρεοειδικούς αδένες. Το άνω όριό του είναι το υοειδές οστούν το κάτω η εντομή του στέρνου και τα πλάγια όρια οι καρωτίδες αρτηρίες. Γίνεται σε όγκους του λάρυγγα, υποφάρυγγα, τραχηλικού οισοφάγου και θυρεοειδούς αδένος. (12, 14) Ο επιλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεν είναι απόλυτη θεραπευτική πράξη διότι ακολουθεί, αν διαπιστωθεί pν+ τραχήλος, μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία που αυξάνει τη νοσηρότητα της όλης θεραπευτικής αντιμετώπισης στην προσπάθεια για επιβίωση του ασθενούς. Η επιλογή του επιλεκτικού λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου σαν καθαρά θεραπευτική πράξη επιβεβαιώνεται από μελέτες που κατέδειξαν ότι ο έλεγχος του τραχήλου σε πενταετή βάση επιτεύχθηκε στο 97% σε pν0 τράχηλο καθώς και σε ποσοστό 57% σε pν1 τράχηλο χωρίς όμως εξωκαψική επέκταση της μετάστασης. Το ποσοστό εμφάνισης μετάστασης σε τραχηλικούς λεμφαδένες άλλης ομάδος από αυτήν που αντιμετωπίσθηκε χειρουργικά ήταν κάτω του 1%. Επομένως στα περιστατικά αυτά επιβεβαιώνεται ότι η θεραπευτική δράση του επιλεκτικού λεμφαδενικού καθαρισμού είναι ίδια με αυτήν του Τροποποιημένου Ριζικού Λεμφαδενικού καθαρισμού. Η χειρουργική του τραχήλου στην περίπτωση αυτή μας δίνει πληροφορίες για τη σταδιοποίηση της νόσου δηλαδή την ταξινόμηση του τραχήλου. Σε ένα ποσοστό που κυμαίνεται από 5-35% των περιπτώσεων κρυφών μεταστάσεων διαπιστώνεται διάσπαση της κάψας του λεμφαδένα. Το στοιχείο αυτό επιβαρύνει κατά πολύ την ήδη δυσμενή πρόγνωση. Η διεγχειρητική διερεύνηση του τραχήλου με ταχείες βιοψίες λεμφαδένων δεν έχει διαπιστωθεί να δίδει σαφή αποτελέσματα. Επιπλέον επιβαρύνει τον χρόνο του χειρουργείου. (15) Υπάρχουν αναδρομικές μελέτες που έχουν καταγράψει την συχνότητα των ιστολογικά επιβεβαιωμένων μεταστάσεων σε λεμφαδένες οι οποίοι είχαν ταξινομηθεί ως Ν0 προθεραπευτικά. Επομένως ο κίνδυνος, (ως στατιστική έννοια: η πιθανότητα ενός δυσμενούς αποτελέσματος), της ύπαρξης κρυφών μεταστάσεων στους επιχώριους λεμφαδένες θα καθοδηγήσει τον χειρουργό στην επιλογή του να αντιμετωπίσει επιλεκτικά τους τραχηλικούς λεμφαδένες. Η πιθανότητα 20% είναι το διεθνώς αποδεκτό όριο για την παρέμβαση στον Ν0 τράχηλο Δεν υπάρχει βιβλιογραφικά όγκος τυχαιοποιημένων μελετών που να προσδιορίζουν το όριο του κινδύνου για την πραγματοποίηση εκλεκτικού λεμφαδενικού καθαρισμού σε Ν0 τράχηλο. Έχει προκύψει όμως ένας μεγάλος όγκος πληροφοριών που αναφέρει ότι στον Ν0 τράχηλο η μη παρέμβαση κατά την αρχική αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας χειρουργικά έχει χαμηλότερη επιβίωση όταν γίνεται κατά την ανακάλυψη της υποτροπής δηλαδή στην εμφάνιση Ν+ τραχήλου. (16) Ασθενείς με Ν0 τράχηλο προθεραπευτικά στους οποίους η πρωτοπαθής εστία έχει διαπιστωθεί ότι εμφανίζει κίνδυνο άνω του 20% για ανάπτυξη κρυφών μεταστάσεων στους τραχηλικούς λεμφαδένες θα πρέπει να υποβάλλονται σε επιλεκτικό χειρουργικό λεμφαδενικό καθαρισμό ταυτόχρονα με την χειρουργική αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας. 164

04_00_PROIKAS-7:MASTER ORL 09/02/2010 12:24 ΜΜ Page 165 Σε περίπτωση επιλογής της ακτινοθεραπείας τότε θα πρέπει να συνακτινοβολείται και η ύποπτη για κρυφές λεμφαδενικές μεταστάσεις περιοχή. Παραμένει ερώτημα η σωστή ταξινόμηση και σταδιοποίηση της νόσου. Μία μεγάλη αναδρομική μελέτη που συνέκρινε τον επιλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό με την προφυλακτική ακτινοβολία δεν διαπίστωσε στατιστικά σημαντική διαφορά στον τοπικό έλεγχο της νόσου για διάστημα 5 ετών. Η επιλογή της ακτινοθεραπείας συνδέεται με νοσηρότητα όπως βλεννογονίτιδα, ξηροστομία, ίνωση. Επίσης αν υπάρξει υποτροπή ή υπολειμματική νόσος στον τράχηλο, έχει χαθεί ένα από τα όπλα μας για την αντιμετώπιση του καρκίνου. Φρουρός λεμφαδένας Η προσπάθεια για περισσότερο στοχευμένη χειρουργική παρέμβαση στον Ν0 τράχηλο οδήγησε στην χειρουργική αναγνώριση του φρουρού λεμφαδένα (sentinel node) (Εικ. 4). Η αναγνώριση της σημασίας του λεμφαδένα αυτού έχει γίνει για το κακόηθες μελάνωμα καθώς και τον καρκίνο του μαστού. Πρόκειται για μία προσπάθεια που σκοπός της είναι η στοχευμένη εντόπιση μεταστατικής εστίας στην πρώτη οδό της λεμφικής παροχέτευσης του καρκινώματος. Η διαδικασία εντόπισης ενός ή περισσοτέρων λεμφαδένων είναι αρκετά χρονοβόρα και όχι απλή. Πρέπει να γίνει έγχυση στην περιφέρεια του όγκου ραδιοφαρμάκου. Το Tc99m nanocolloid απορροφάται από τον όγκο και εμφανίζεται μετά από 6-8 ώρες στην περιοχή του τραχήλου στους λεμφαδένες που έχουν απάγει τη λέμφο από τον όγκο (Εικ. 5). Με τη βοήθεια μιάς γ- κάμερας γίνεται προσδιορισμός της έντονης δραστηριότητας του φαρμάκου και αφαιρούνται οι λεμφαδένες που θεωρούνται ύποπτοι. Πρόκειται για μία χρονοβόρα τεχνική που όσον αφορά τον καρκίνο (19, 20) του λάρυγγα έχει ιδιαίτερες τεχνικές δυσκολίες. Συμπερασματικά θα μπορούσαμε να πούμε ότι το θέμα της αντιμετώπισης του Ν0 τραχήλου στον καρκίνο του λάρυγγα δεν στηρίζεται σε σωστά δομημένες μελέτες. Αυτό έχει σαν συνέπεια την επιλογή της αντιμετώπισης με βάση το κέντρο στο οποίο έχει βρεθεί ο ασθενής. Είναι επιτακτική ανάγκη διενέργειας αξιόπιστων μελετών για την διερεύνηση και καταγραφή της σωστής αντιμετώπισης του Ν0 τραχήλου στον καρκίνο του λάρυγγα ώστε να βασιζόμαστε στην evidence based medicine και όχι στις προσωπικές εμπειρίες και τεχνικές (21). Εικ. 4 Ο φρουρός λεμφαδένας Εικ. 5 Διεγχειρητικός έλεγχος με φορητή γ-κάμερα 165 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. M. Lenz, B. Kersting-Sommerhoff, and M. Gross, Diagnosis and treatment of the NO neck in carcinomas of the upper aerodigestive tract: Current status of diagnostic procedures. Eur Arch Otorhinolaryngol 1993; 250: 432-438. 2. Steiner W. and Hommerich C.P., Diagnosis and treatment of the NO neck of carcinomas of the upper aeorodigestive tract. Report of an International Symposium, Giittingen, Germany, 1992. Eur Arch Otorhinolaryngol 1993; 250: 450-456. 3. Steiner W. Laserchirurgie des Rachen- und Kehlkopfkarzinoms: Ein Weg zur Vermeidung der Laryngektomie. Deutsches Aerzteblatt, 2005; 102: A-41/B-31/C-29. 4. Compton CC, Byrd DR. AJCC Cancer Staging Atlas. Springer Science+Business Media, Inc., New York. 2006. 5. Diagnosis and management of Head and Neck Cancer-A national clinical guideline. Scottish intercollegiate guidelines network, 2006 Oct; SIGN Publication, no 90. 6. Pinilla M, Gonzalez FM. Management of N0 neck in laryngeal carcinoma. Impact on patient s survival. J Laryngol Otol 2003; 117: 63 66. 7. Layland MK, Sessions DG, Lenox J. The influence of lymph node metastasis in the treatment of squamous cell carcinoma of the oral cavity, oropharynx, larynx, and hypopharynx: N0 Versus N+. Laryngoscope 2005; 115: 629 639.

04_00_PROIKAS-7:MASTER ORL 09/02/2010 12:24 ΜΜ Page 166 8. Snow GB. The N0 neck in head and neck cancer patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 1993; 250: 423. 9. Harish K. Neck dissections: radical to conservative. World J Surg Oncol 2005; 3: 21. 10. Yuce I, Cagli S, Bayram A, Guney E. Occult metastases from T1 T2 supraglottic carcinoma: role of primary tumor localization. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009; 266: 1301 1304. 11. Fritz MA, Esclamado RM. Recurrence rates after selective neck dissection in the N0 irradiated neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 292-295. 12. Hosal AS, Carrau RL, Johnson JT,Myers EN. Selective neck dissection in the management of the clinically node-negative neck. Laryngoscope 2000; 110: 2037 2040. 13. Werner JA, Dϋnne AA, Lippert BM. Indikationen zur Halsoperation bei nicht nachweisbaren Lymphknotenmetastasen. HNO 2002; 50: 370 379. 14. Gerson M, Zimmermann F. Kopf-Hals-Malignome. 4. Auflage 2009, Tumorzentrum Muenchen. W. Zuckschwerdt Verlag, Muenchen, 2009. 15. Gallo O, Boddi V. Treatment of the clinically negative neck in laryngeal cancer patients. Head Neck 1996; 18: 566-572. 16. Pillsbury HC, III, Clark M. A rationale for therapy of the N0 neck. Laryngoscope 1997; 107: 1294-1315. 17. Esters J. Zur Notwendigkeit der chirurgischen Berucksichtigung der Level I und IIB im Rahmen der Neck Dissection bei Plattenepithelkarzinomen des Oropharynx, des Hypopharynx und des Larynx. Inaugural-Dissertation. Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg, Marburg, 2009. 18. Krestan C, Herneth AM, Formanek M, Czerny C. Modern imaging lymph node staging of the head and neck region. Eur J Radiol 2006; 58: 360-366. 19. Stoeckli SJ, Pfaltz M, Ross GL et al. The second international conference on sentinel node biopsy in mucosal head and neck cancer. Ann Surg Oncol 2005; 12: 919-924. 20. Alex JC, Sasaki CT, Krag DN, Wenig B, Pyle PB. Sentinel lymph node radiolocalization in head and neck squamous cell carcinoma. Laryngoscope 2000; 110: 198 203. 21. Αθανασιάδης-Σισμάνης Α. Τραχηλικές διογκωσεις Διαγνωστική προσέγγιση. Επ. Εκδ. Παρισιάνου Α.Ε., 2009. ΣΥΝΤΕΤΜΗΜΕΝΕΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Ονομασία του φαρμακευτικού προϊόντος: KESTINE. Ποιοτική και ποσοτική σύνθεση: Δραστικό συστατικό: Εμπαστίνη 20mg. Αντενδείξεις: Το KESTINE αντενδείκνυται σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία στην εμπαστίνη ή σε κάποιο από τα έκδοχά της. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση: Όπως συμβαίνει με τα περισσότερα αντιϊσταμινικά, συνιστάται προσοχή κατά τη χορήγηση εμπαστίνης σε ασθενείς στους οποίους είναι γνωστή η ύπαρξη συνδρόμου μακρού QT, υποκαλιαιμίας, λαμβάνουν θεραπευτική αγωγή με οποιοδήποτε άλλο φάρμακο που είναι γνωστό ότι προκαλεί παράταση του διαστήματος QΤ ή αναστολή των ενζυμικών συστημάτων CYP3A4 όπως οι αντιμυκητιασικές αζόλες και τα μακρολίδια. Σε ασθενείς με νεφρική ή σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια συνιστάται να χορηγείται το φάρμακο με προσοχή. Ανεπιθύμητες ενέργειες: Κατά την διάρκεια των κλινικών μελετών, οι πιο συνηθισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν κατά την χορήγηση του KESTINE ήταν πονοκέφαλος, ξηροστομία, υπνηλία και ήταν συγκρίσιμες με αυτές του placebo. Άλλες λιγότερο συχνά αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν: φαρυγγίτιδα, κοιλιακό άλγος, δυσπεψία, εξασθένηση, επίσταξη, ρινίτιδα, κολπίτιδα, ναυτία και αϋπνία. Για την περίληψη χαρακτηριστικών του προϊόντος απευθυνθείτε στην εταιρεία: NOVIS PHARMACEUTICAL S.A. Τερψιχόρης 2, 145 64 Κηφισιά. Τηλ.: 210 28 31 500. 166