ΝΕΥΡΟΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΠΗΡΙΑ ΣΤΗΝ ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ Δήμητρα Παπαδημητρίου, MD, PhD Νευρολόγος Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center
ΝΕΥΡΟΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ διαταραχές της διάθεσης διαταραχές του συναισθήματος διαταραχές της συμπεριφοράς Mείζον κατάθλιψη, Kόπωση, Διαταραχές ύπνου, Διπολική διαταραχή, Ευφορία, Αγχος και Ψύχωση
Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπισή τους είναι εξαιρετικής σημασίας καθώς επηρεάζουν το βαθμό νοσηρότητας-αναπηρίας, την ποιότητα ζωής την πρόγνωση της Σκλήρυνσης Κατά Πλάκας (αριθμός υποτροπών και εξέλιξη της αναπηρίας) σχετιζόμενη και με το βαθμό συμμόρφωσης στις διαφορετικές ανοσοτροποιητικές αγωγές
Κατάθλιψη η κατάθλιψη αποτέλεσε βασικό σύμπτωμα από τις πρώτες περιγραφές της Νόσου ως σοβαρό και απειλιτικό για τη ζωή σύμπτωμα της ΣΚΠ. Jean-Martin Charcot (1825 1893): Mlle V 31 ετών έπασχε από σοβαρού βαθμού κατάθλιψη, λόγω ανορεξίας χρειάστηκε ένα είδος γαστροστομίας για τη σίτιση της.
Μείζον Κατάθλιψη στη ΣΚΠ 15% to 30% 3-10 φορές περισσότερο απο γενικό πληθυσμό Επιπολασμός 40% to 60%. Είναι πιο συχνή στην ΣΚΠ σε σχέση με αλλες χρόνιες παθήσεις. Βαρειές συνέπειες στην λειτουργικότητα, ποιότητα ζωής και προσδόκιμο Μικρότερη Ηλικία έναρξης και διάρκεια νόσουμεγαλύτερος ο κίνδυνος. Η συσχέτιση της κατάθλιψης με την αναπηρία είναι αμφισβητούμενη
Major Depression Disorder The DSM-IV criteria for MDD require the presence of five or more of the following symptoms during the same 2-week period accompanied by functional impairment: SIGEMCAPS (Sleep, Interest, Guilt, Energy, Mood, Concentration, Appetite, Psychomotor agitation or retardation, Suicidal ideation).
Common overlapping symptoms Κόπωση Συγκέντρωση αυπνία Ανορεξία Screening tools Psychometric tests validated for MS Beck and HADS
Beck Depression Inventory Διάθεση, απογοήτευση, ενοχή, κλάμα, αυτοκτονική διάθεση,ευερεθιστότητα, πρωτοβουλία, ύπνος, κόπωση, όρεξη, άγχος, σεξουαλική διάθεση
Πού οφείλεται αυτή η στενή σχέση ΣΚΠ-κατάθλιψης Δεν υπάρχει συσχέτιση της συχνότητας εμφάνισης κατάθλιψης και σωματικής αναπηρίας Η συχνότητα δεν είναι παρόμοια σε μη φλεγμονώδη νοσήματα πχ ALS. Φαίνεται οτι η εμφάνιση της καταθλιπτικής διαταραχής δεν προκύπτει από το ψυχοκοινωνικό stress που συνοδεύει κάθε νευροεκφυλιστική νόσο. Μελέτες έχουν δείξει αυξημένη συχνότητα κατάθλιψης και αυτοκτονιών κατά τη διάρκεια υποτροπών (ενεργοποίηση ανοσοποιητικού και καταθλιπτικού επεισοδίου) Ανάλογες συνοσηρότητες παρατηρούνται και σε άλλες χρόνιες παθήσεις με έντονα στοιχέια φλεγμονής όπως RA, αλλεργία, ΑΕΕ. Στην ΣΚΠ, οι διαταραχές του ανοσοποιητικού προηγούνται της εμφάνιση της κατάθλιψης.
Αιτιοπαθογένεια-ενδείξεις από απεικόνιση Η κατάθλιψη είναι πιο συχνή σε ασθενείς με εστιές στον εγκέφαλο σε σχέση με το μυελό Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της κατάθλιψης και της τοπογραφίας των εστιών στο επικρατές ημισφαίριο (αρ κατώτερη προ-μετωπιαία περιοχή, πρόσθιοκροταφικά) οπως και παρουσίας ατροφίας (προσθιο-κροταφικά) Φορτίο εστιών μετωπιαία και εγκεφαλική ατροφία κροταφικά, black holes μετωπο-βρεγματικά έχουν προγνωστική αξία (variance 42%).
Αιτιοπαθογένεια ενδείξεις από νευροενδοκρινολογία Οι ασθενείς με ΣΚΠ παρουσιάζουν χρόνια ενεργοποίηση του άξονα Υ-Υ. Η δραστηριότητα του άξονα συσχετίζεται με την εξέλιξη της νόσου και τις γνωσιακές διαταραχές σε βαθος 3 ετών. -Δεδομένης της σχέσης της κατάθλιψης με την ατροφία κροταφικού λοβού και την ενεργοποίηση του άξονα Υ-Υ μπορούμε να υποθέσουμε οτι η χρόνια ενεργότητα του άξονα ευθύνεται για την αυξημένη προδιάθεση των ασθενών με ΣΚΠ να αναπτύξουν κατάθλιψη. -Επίσης συμβατό με αυτή την υπόθεση είναι το γεγονός οτι η χορήγηση στεροειδών έχει επίπτωση στο συναίσθημα και στη διάθεση.
Αιτιοπαθογένεια-ενδείξεις από φλεγμονώδη διεργασία Οι ασθενείς με κατάθλιψη παρουσιάζουν διαταραχές ανοσοποιητικού υπό τη μορφή ενεργοποίησης ή και καταστολής. Κατάθλιψη-Ενεργοποιηση φλεγμονής (CRP) Στην ΣΚΠ, η Κατάθλιψη είναι πιο συχνή σε ασθενείς με αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια, (TNF)-α, IFN-γ, και ενεργότητα φλεγμονής στο ΚΝΣ εστίες Gd+)
T-cell T h 1 Περιφέρεια ΑΕΦ ΚΝΣ APC IL-2 IL-2, IL-12 INFγ, TNFα B-cell Μόρια προσκόλ. T h 1 Μϕ Μικρογλοία Καταστροφή μυελίνης Καταστροφή άξονα Nat Rev Immunol. 2009 Jun;9(6):440-7.
Αιτιοπαθογένεια-ενδείξεις από κυτταροκύνες Σύνδεση με αυξημένες κυττοκύνες Χορήγηση κυττοκυνών προκαλέι κατάθλιψη Stress αυξάνει τις κυττοκύνες Αλληλεπιδρούν με τον αξονα Υ-Υ Αλληλεπιδρούν με σεροτονινεργικά συστήματα INF β 1 a, 1b
Η αντιμετώπιση της κατάθλιψης τροποποιεί την πορεία της νόσου? Συμπερασματικά τα στοιχεία αυτα μας δείχνουν οτι η φλεγμονή μπορεί να οδηγήσει σε καταθλιπτική διαταραχή. Επομένως η κατάθλιψη μπορεί να θεωρηθεί σαν φυσιοπαθολογική επιπλοκή της νόσου αλλά και σαν σύμπτωμα της νόσου. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της κατάθλιψης αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι του χειρισμού της νόσου. Θα αναμένετο η βελτίωση της διαταραχής της διάθεσης να επηρεάζει την εξέλιξη της νόσου
Θεραπευτική αντιμετώπιση στα πρώτα στάδια της νόσου πιο αποτελεσματική λόγω timing -διαχείρηση της διάγνωσης -ανασφάλεια -επιδείνωση πορείας και ώσεων -συμμόρφωση 1753 abstracts 21 articles 9 psychol trials 3 pharma trials
ΣΚΠ και ψυχωσικά επεισόδια 2-3% vs 0.5-1% Case reports Φορτίο εστιών μέσες περιοχές κροταφικών λοβών Θετικά συμπτώματα (καταδίωξη) Σε νέα άτομα με οξύ ψυχωσικό επεισόδιο, η ΣΚΠ πρέπει να λαμβάνεται υπόψην ειδικά όταν δεν υπάρχει αντίστοιχο οικογενειακό ιστορικό
ΚΟΠΩΣΗ ΚΑΙ ΣΚΠ Η κόπωση στη ΣΚΠ περιγράφεται ως υποκειμενική έλλειψη σωματικής και ψυχικής ενέργειας επηρεάζοντας τις συνήθεις και καθημερινές δραστηριότητες. 80% ασθενών Συσχέτιση με γνωσιακές λειτουργίες Θερμοκρασία, άλγος, λοιμώξεις, κατάθλιψη Δεν σχετίζεται με το φύλο, την ηλικία, την εκπαίδευση, τις νευροψυχολογικές δοκιμασίες ή ανατομικά ευρήματα (Bakshi et al., 1999) ενώ σχετίζεται μερικώς με τη διάρκεια της νόσου, την αναπηρία (EDSS) και τις προοδευτικές μορφές της νόσου.
Αιτιοπαθογένεια Κόπωσης Αξονική απομυελίνωση και μείωση της αγωγιμότητας σε κεντρικές οδούς Διαταραχή Μονοαμινο-νευροδιαβιβαστών Δυσλειτουργία ειδικών περιοχών του εγκεφάλου Ανοσολογική δυσλειτουργία (disease- related και παρενέργειες ανοσοτροποποιητικών αγωγών) Αυξημένη ενεργειακή ανάγκη από πλευράς μυικού συστήματος λόγω σπαστικότητας πόνος, δυσαυτονομίες, διαταραχές ύπνου (πρωτοπαθείςδευτεροπαθείς) Ψυχολογικοί παράγοντες Ιδιοσυγκρασία
Fatigue Severity Scale
Διπλάσια συχνότητα ΣΚΠ και διπολική διαταραχή Δεν είναι επαρκώς μελετημένα τα αίτια Αγωγή με iv Κορτικοστεροειδή Μη επαρκή στοιχεία από απεικόνιση μονο ενδειξη για παρουσία πλακών κροταφικά keras αμφω (ομοια με σχιζοφρένια)
Διαταραχές του συναισθήματος 10% Συναισθηματική ακράτεια (ακούσιο κλάμα, ασυγκράτητα επεισόδια γέλιου/κλάματος, ασυμφωνία συναισθήματος με εξωτερίκευσή του, για παράδειγμα ο ασθενής μπορεί να πονάει ή να είναι θυμωμένος και να γελά) Αυξημένου σήματος εστίες στον κατώτερο μετωπιαίο λοβό και βρεγματικά άμφω, και χαμηλής έντασης σήματος εστίες στο στέλεχος. American Academy of Neurology οδηγίες για χρήση dextromethorphan με quinidine 10% ευφορία, ευφορία sclerotica, η οποία συνήθως περιλαμβάνει την άρση αναστολών και άλλα συμπτώματα γνωστικής και συμπεριφορικής δυσλειτουργίας, μετωπιαία εντόπιση
ΣΚΠ και άγχος 14% -41%, Γ>Α Γενικευμένη διαταραχή άγχους (18.6%), διαταραχή πανικού (10%), ocd (8.6%), and κοινωνική αγχώδης διαταραχή (7.8%) Ταυτόχρονα το stress και το άγχος (μαζί με την κατάθλιψη) θεωρούνται παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση των υποτροπών (Buljevac et al., 2003). Η διαχείρηση του άγχους επομένως μπορεί να αναστείλει ή να καθυστερήσει την εκδήλωση ώσεων
15 min
EDSS rating
16% των ασθενών επισκέπτονται ψυχίατρο πριν φτάσουν στο νευρολόγο.
Συμπεράσματα Οι νευροψυχιατρικές διαταραχές είναι συνήθεις στην ΣΚΠ, ειδικά η κατάθλιψη και οι γνωσιακές διαταραχές, οι οποίες και παρουσιάζονται στο 50% των ασθενων Σε οποιοδήποτε σταδιο της νόσου αν και σπάνια στην έναρξη. Σοβαρές επιπτώσεις στην κοινωνικότητα, στην εργασία και στην ποιότητα ζωής Πρέπει να γίνεται screening, έχουμε διαγνωστικά εργαλεία για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση. Η στενή συνεργασία μεταξύ νευρολόγων, ψυχιάτρων και επαγγελματιών ψυχικής υγείας είναι απαραίτητη για την εκτίμηση και παρακολούθηση των ασθενών.
ευχαριστώ