Δείκτες εκτίμησης και πρόγνωσης στη ΧΑΠ ΠΕΤΡΟΣ ΜΠΑΚΑΚΟΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝ/ΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ Α ΠΑΝ/ΚΗ ΠΝΕΥΜ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Ν.Ν.Θ.Α «ΣΩΤΗΡΙΑ»
ΕΤΕΡΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΧΑΠ Airways Lung Small airway remodeling and obstruction Alveolar destruction: loss of lung recoil Airflow limitation FEV 1
ΕΤΕΡΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΧΑΠ PT # 1 58 y FEV1: 32 % 1 2 3 4 PT # 3 69 y FEV1: 35% PT # 2 62 y FEV1: 33% PT # 4 72 y FEV1: 34% FEV1 < 35 αλλά BMI, 6MWD, CRP,συνοσηρότητες???
Systemic effects of COPD COPD Cause Systemic consequence Comorbidity Decramer et al, COPD 2008
What do COPD Patients Die From? (rate per 1,000 person-years) Normal Restricted GOLD 0 GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3/4 0 10 20 30 40 50 COPD ASCVD Lung Cancer Other Mannino et al, Resp Med, 2006; 100: 115 122
Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) Risk (Exacerbation history) Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined Assessment of COPD 4 (C) (D) > 2 3 2 (A) (B) 1 1 0 mmrc 0-1 CAT < 10 Symptoms (mmrc or CAT score) mmrc > 2 CAT > 10
Σπιρομέτρηση
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ο FEV 1 και η FVC είναι οι πλέον αναπαραγώγιμες μετρήσεις όγκου και είναι χρήσιμες για τη διάγνωση... και τον καθορισμό της θεραπείας ασθενών με ΧΑΠ... Αναγνώριση ασθενών σε πρώιμο στάδιο Η έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας είναι παράγοντας κινδύνου για συνολική αλλά και καρδιαγγειακή θνησιμότητα
FEV 1 και θνησιμότητα Sin et al, Chest 2005
ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Η μέτρησή του FEV 1 βασίζεται σε μια τεχνητή μανούβρα και δεν σχετίζεται με παραμέτρους όπως η δύσπνοια, η κατάσταση υγείας, η ικανότητα για άσκηση και οι παροξύνσεις. Ασθενείς με παρόμοιο FEV 1 μπορεί να παριστούν διαφορετικούς φαινότυπους. Δεν υπάρχει καθορισμένη MID (minimal important difference) 100-140 ml Cazzola et al, Eur Respir J 2008 Rabe et al, Lancet 2005
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΚΑΙ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΕΣ Οι μεταβολές στους πνευμονικούς όγκους μπορεί να επισυμβούν και χωρίς ταυτόχρονες μεταβολές του FEV 1 και αυτές σχετίζονται καλύτερα με την ικανότητα για άσκηση.
ΥΠΕΡΔΙΑΤΑΣΗ ΣΤΗ ΧΑΠ Normal Hyperinflation Hyperinflation: air trapping TLC Residual volume FRC Inspiratory capacity Exertional dyspnoea Exercise tolerance
ΥΠΕΡΔΙΑΤΑΣΗ Ο λόγος IC/TLC προέβλεψε την αναπνευστική και τη συνολική θνησιμότητα πολύ καλύτερα από τον FEV 1 Casanova C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΚΑΙ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΕΣ Τεχνικά πιο απαιτητική Συσχετίζονται καλύτερα με τον περιορισμό δραστηριοτήτων και τη δύσπνοια στην άσκηση Πρόγνωση θνησιμότητας ΑΛΛΑ Λιγότερο αναπαραγώγιμες (σε απόλυτες τιμές) Δεν υπάρχει καθορισμένη MID (minimal important difference τιμές > 120-130% θεωρούνται κλινικά σημαντικές
Ικανότητα για άσκηση και φυσική δραστηριότητα Pitta et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 972-977
minutes Φυσική Δραστηριότητα Healthy Stable COPD Οι ασθενείς με ΧΑΠ 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Walking έχουν σημαντικά μειωμένη φυσική δραστηριότητα ως αποτέλεσμα του περιορισμού της ροής κυρίως εξαιτίας της δυναμικής υπερδιάτασης Pitta et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 972-977.
minutes Φυσική Δραστηριότητα 100 90 80 70 60 50 40 Healthy GOLD I & II GOLD III GOLD IV FEV 1 65% FEV 1 38% FEV 1 25% Και αυτή η χαμηλή δραστηριότητα είναι παρούσα σε όλα τα στάδια της ΧΑΠ 30 20 10 0 Walking Pitta et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 972-977.
Ικανότητα για άσκηση 6-minute Walk Test (6MWT) Απλό, καλά ανεκτό, αντανακλά την καθημερινή δραστηριότητα, προτυπωμένο και validated ΑΛΛΑ Επηρεάζεται από ύψος, βάρος, συνοσηρότητες, καθημερινή διακύμανση κυρίως σε ΧΑΠ σταδίου ΙΙΙ και ΙV Απαιτεί προσωπικό και χρόνο Learning effect (ATS statement, AJRCCM 2002)
Η της ικανότητας για άσκηση είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης επιβίωσης Pinto-Plata VM, et al. Eur Respir J 2004
ΔΥΣΠΝΟΙΑ Συχνό αλλά υποκειμενικό σύμπτωμα BDI/TDI (Baseline and Transition dyspnoea index) Χρησιμοποιούνται συχνά σε κλινικές μελέτες Συνέντευξη συζήτηση για δύσπνοια στις καθημερινές δραστηριότητες μετατροπή σε αριθμητικές τιμές (not standardized) Πολυδιάστατη MID 1 unit
ΔΥΣΠΝΟΙΑ Medical Research Council (MRC) scale 5-point Δεν υπάρχει MID Ευρέως χρησιμοποιημένη Σχετικά λιγότερο ευαίσθητη σε μεταβολές (π.χ από θεραπευτικές παρεμβάσεις) Borg-Scale 10-point Εύκολη στη χρήση MID of 1 unit Ποιά η επίδραση συνυπαρχόντων νοσημάτων (κατάθλιψη, άγχος)??
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Modified MRC (mmrc)questionnaire
ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΚΑΙ ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΣΤΗ ΧΑΠ Nishimura K et al, Chest 2002
Δύσπνοια και θνητότητα Figarska SM et al. Eur J Epidemiol 2012
Κατάσταση υγείας (Health status) Ποσοτικοποίηση της επίδρασης της νόσου SGRQ (COPD specific version) Symptoms, activity, psychosocial impact 100 points 4 units change Ευρέως χρησιμοποιούμενο (ως δευτερεύουσα παράμετρος) Απαιτεί χρόνο μη απάντηση λογίζεται ως «όχι» - 4 units σε κάθε βαρύτητα?
Οι παροξύνσεις επιταχύνουν την πρόοδο της νόσου FEV 1 (L) 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0 1 2 3 4 Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847 852 Years
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ N/year 2.5 ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ 2 1.5 1 0.5 FEV 1 0 >60% 40-60% <40% Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173-179
ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ ΧΑΠ Decline in time spent outdoors (hours/year) 0-0.05 Infrequent Frequent -0.1 P<0.01-0.15-0.2 Donaldson et al. AJRCCM 2005; 171: 446-452
HRQL ΚΑΙ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ 60 SGRQ 60 50 40 30 n=757 42.8 n=300 59.7 50 40 30 n=713 43.1 n=344 57.5 20 20 10 10 0 <3 Ex. 3 or more 0 No admission Admission OR: 1.04; CI95%: 1.03-1.05. P<0.0001 OR: 1.01; CI95%: 1.00-1.02. P=0.0008 Miravitlles et al. Qual Life Res 2006; 15: 471-480
ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ Συχνότητα παροξύνσεων, χρόνος μέχρι την 1 η παρόξυνση, βαρύτητα και διάρκεια παροξύνσεων Event-based (ανάγκη για συστηματικά κορτικοειδή ή/και αντιβιοτικά ή νοσηλεία) / symptom-based (αντίληψη ασθενούς) ΑΛΛΑ Δεν υπάρχει καθιερωμένος ορισμός Υποκειμενικότητα, υποεκτίμηση, επίδραση συνοσηροτήτων Εποχική κατανομή, άλλες διαγνώσεις (πνευμονία, καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονική εμβολή)
The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity (BODE) Index Variable Points on BODE Index 0 1 2 3 Body Mass Index (kg/m 2 ) >21 21 Obstruction (FEV 1 % pred.) 65 50-64 36-49 35 Dyspnea (MMRC Scale) 0-1 2 3 4 Exercise - 6MWD (m) 350 250-349 150-249 149 Celli B, N Engl J Med 2004
BODE Celli, B. R. et al. N Engl J Med 2004;350:1005-1012
ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ Casanova C et al, Am J Respir Crit Care Med 2005
BODE index BODEx index Exacerbation frequency αντί 6MWD Διατηρεί την προβλεπτική αξία για τη θνητότητα Soler-Cataluna JJ et al, Respir Med 2009 e-bode index (+ exacerbations) BOD index
BODE index Έχει χρησιμοποιηθεί σε μελέτες για LVRS, πνευμονική αποκατάσταση αλλά όχι σε φαρμακολογικές παρεμβάσεις FEV 1 ταξινόμηση διαφορετική από αυτή της GOLD 1-year mortality vs. long-term mortality σε ηπιότερους ασθενείς έλλειψη εμπειρίας σε μελέτες φαρμακολογικής παρέμβασης
BODE index Υποεκτίμηση θνησιμότητας σε σοβαρή ΧΑΠ και υπερεκτίμηση σε ήπια ΧΑΠ Απουσιάζουν από το δείκτη σημαντικοί προβλεπτικοί παράγοντες Updated BODE index (0-15) ADO index Παρόμοια αξία στην πρόβλεψη της θνησιμότητας σε 3 χρόνια Puhan MA et al, Lancet 2009
BODE index
ADO index
DOSE index 375 ασθενείς με ΧΑΠ στην πρωτοβάθμια περίθαλψη CCQ (Clinical COPD Questionnaire) Δύσπνοια (D) Απόφραξη αεραγωγών (O) Καπνιστική συνήθεια (S) Συχνότητα παροξύνσεων (E)
DOSE index
DOSE index
DOSE index Ισχυρή αρνητική συσχέτιση με 6MWT (r = -0.54), με BMI (r = -0.30) και θετική με BODE index (r = 0.78). Συσχέτιση με αριθμό νοσηλειών το τρέχον έτος και με αριθμό ημερών νοσηλείας (ισχυρότερη από αυτή του FEV 1 ) Συσχέτιση με ετήσιο αριθμό παροξύνσεων και με αριθμό παροξύνσεων που έλαβαν αντιβιοτικά ή κορτικοειδή p.o
DOSE index
HADO score Health Activity (self-reported) Dyspnoea Obstruction HRQL (SF-36, SGRQ, CRQ) 3year mortality Σε σύγκριση με τον BODE καλύτερος για FEV 1 > 50% και χειρότερος για FEV 1 < 50% Esteban C et al, QJM 2006 Esteban C et al, BMC Med 2010
HADO-AH HADO + Age Hospitalization for COPD exacerbations in the previous 2 years Προβλέπει τη θνησιμότητα (συνολική και αναπνευστική) καλύτερα από τον HADO και τον BODE Εύκολος στη χρήση του Esteban C et al, Respir Med 2011
ΔΕΙΚΤΕΣ ΣΤΗΝ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ?
Key Question Can inhospital mortality in patients hospitalised with acute exacerbations of COPD be predicted using a simple, robust prognostic tool? Why important? Early supported hospital discharge Escalation of care Early discussion of palliative care
Methods 920 patients from two acute hospitals representing diverse catchment areas (urban, rural) were recruited between December 2008 and June 2010 96 patients (10.4%) died in hospital, (86 from respiratory disease and 10 from nonrespiratory disease)
DECAF Score 0-1 low risk (inhopital mortality 1.4%) DECAF Score 2 moderate risk (inhospital mortality 8.4%) DECAF Score 3-6 high risk (inhospital mortality 34.6%)
DECAF vs CURB-65
DECAF Score The DECAF Score is a simple yet effective predictor of mortality in patients hospitalized with an exacerbation of COPD. It has the potential to help clinicians more accurately predict prognosis and triage place and level of care to improve outcome
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Αντίθετα με τις μετρήσεις της αναπνευστικής λειτουργίας, δεν υπάρχει gold standard για τη μέτρηση της δύσπνοιας, της κατάστασης υγείας, της ικανότητας για άσκηση, της φυσικής δραστηριότητας και των παροξύνσεων και εν γένει της βαρύτητας της ΧΑΠ Επομένως, καμία παράμετρος από μόνη της δεν συνιστάται για την αξιολόγηση της βαρύτητας στη ΧΑΠ Η αξιολόγηση συνοσηροτήτων και χορηγούμενων για άλλα νοσήματα θεραπειών πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι του χειρισμού της ΧΑΠ Πώς να εξατομικεύεται ο χειρισμός της ΧΑΠ ανάλογα με την βαρύτητα και τον κίνδυνο θανάτου? Θα πρέπει να τροποποιείται η θεραπεία ανεξάρτητα από την αναπνευστική λειτουργία? Κι αν ναι βάσει ποιων παραμέτρων??
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ