ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι. ΚΟΤΡΩΝΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ Γ.Ν.Θ. ΆΓΙΟΣ ΠΑΥΛΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2017
ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ ΚΑΜΙΑ
ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ Επείγουσα, απειλητική για τη ζωή επιπλοκή του ΣΔ
ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ (2) Οξεία έναρξη Κατά κανόνα ΣΔτ1 (απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης) ΣΔτ2 σε συνθήκες έντονου stress (σοβαρή λοίμωξη, τραύμα, καρδιαγγειακό) 1/3 συνύπαρξη χαρακτηριστικών ΥΜΚΥΚ
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Συνήθως άτομα <65 ετών 5-8 περιπτώσεις ΔΚΟ /1000 διαβητικούς/έτος (ΗΠΑ) 136.510 νοσηλείες (ΗΠΑ, 2006) vs 80.000 (1988) 1000-2000 περιπτώσεις/έτος (Ελλάδα) Συσχέτιση με κοινωνικο-οικονομική κατάσταση Θνητότητα 0.2-2% Θνητότητα εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο Πρόγνωση χειρότερη σε ακραίες ηλικίες, υπόταση, κώμα
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Λοιμώξεις (40%) Διακοπή ινσουλινοθεραπείας (25%) (παρεμβολή λοίμωξης, φόβος υπογλυκαιμίας, ψυχολογικοί παράγοντες, τεχνικά σφάλματα σε αντλίες) ΟΕΜ Οξεία Παγκρεατίτιδα Φάρμακα (κορτιζόνη, συμπαθομιμητικά, θειαζίδες) Κατάχρηση αλκοόλ Πρωτοεμφανιζόμενος Σακχαρώδης Διαβήτης τ.1
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ (1)
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ (2) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ - Πρόσληψη και αποθήκευση γλυκόζης (γλυκογόνο) στα ηπατικά και μυϊκά κύτταρα - Διάσπαση γλυκόζης - παραγωγή ενέργειας - Σύνθεση πρωτεϊνών από αμινοξέα - Παραγωγή λιπώδους ιστού - Αναστολή παραγωγής κετονών ΟΡΜΟΝΗ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ + ΑΝΑΒΟΛΙΚΗ
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ (1) ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΙΚΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ 1. Κατεχολαμίνες (Αδρεναλίνη, Νοραδρεναλίνη) 2. Αυξητική Ορμόνη 3. Κορτιζόλη 4. Γλουκαγόνη - Γλυκογονόλυση - Πρωτεινόλυση - Νεογλυκογένεση - Λιπόλυση Απόδοση γλυκόζης/αίμα Παραγωγή κετονικών σωμάτων
ΚΕΤΟΝΙΚΑ ΣΩΜΑΤΑ Ακετοοξικό οξύ - σχηματίζεται πρώτο - ανιχνεύεται με αντίδραση Νιτροπρωσσικού - ακατάλληλο για παρακολούθηση πορείας ΔΚΟ Β-Υδροξυβουτυρικό οξύ - κύριο κετονοξύ - επίπεδα >3mmol/L επιβεβαιώνουν τη ΔΚΟ (τριχοειδικό αίμα) Ακετόνη - πτητική ουσία - απόπνοια σάπιου μήλου
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ (2) Έλλειμμα ινσουλίνης Υπεργλυκαιμία Γλυκονεογένεση Πρωτεινόλυση Λιπόλυση Αμινοξέα Γλυκερόλη Ελεύθερα Λιπαρά Οξέα Ωσμωτική διούρηση Ακετυλ- CoA Απώλεια υγρών + ηλεκτρολυτών ΑΔΥΔΑΤΩΣΗ, SHOCK Έμετοι Υπέρπνοια Κετονοσώματα ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Συμπτώματα ασθενούς Αντικειμενικά ευρήματα Εργαστηριακός έλεγχος Διαφορική Διάγνωση
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Πολυουρία-πολυδιψία Αίσθημα κόπωσης Κοιλιακό άλγος (50%) Υπέρπνοια Ναυτία ή/και έμετοι (2/3) Κεφαλαλγία-σύγχυση-κώμα Πυρετός επί λοίμωξης Kράμπες
ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Σημεία αφυδάτωσης -ελάττωση σπαργής δέρματος, ξερή γλώσσα, ελάττωση τόνου οφθαλμικών βολβών, ταχυκαρδία, υπόταση, υποθερμία Βυθιότητα έως κώμα (σπανιότερα από ΥΜΚΥΚ) Ελαττωμένα αντανακλαστικά Κοιλιακή ευαισθησία Ταχύπνοια- οξεωτική αναπνοή Kussmaul Χαρακτηριστική απόπνοια
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Υπεργλυκαιμία > 250mg/dl Β-Υδροξυβουτυρικό > 3mmol/L/τριχοειδικό αίμα Θετική αντίδραση Νιτροπρωσσικού για ακετοξικό/ούρα Αέρια αρτηριακού αίματος: - Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ ph 7,3, HCO3 18mEq/L, XA >10mEq/L Aύξηση ουρίας, κρεατινίνης Ήπια λευκοκυττάρωση Αύξηση αμυλάσης ορού Αυξημένη ωσμωτικότητα ορού 2(Να +K) + ουρία/6 + γλυκόζη/18
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (2) ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ -Νάτριο: τυπικά υπονατριαιμία (ΓΕΣ απώλειες, αραίωση, ωσμωτική διούρηση) -Κάλιο: κφ ή αυξημένες τιμές ΑΛΛΑ έλλειμμα καλίου (καλιούρηση, ΓΕΣ απώλειες) - Ο Φωσφόρος ακολουθεί τις μεταβολές του καλίου (έλλειμμα φωσφόρου)
ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΔΚΟ ΉΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ Γλυκόζη mg/dl >250 >250 >250 Αρτηριακό ph 7,25-7,35 7,00-7,24 <7,00 HCO3- mmol/l 15-18 10-14 <10 Kετόνες ορού Θετικές Θετικές Θετικές Κετόνες ούρων Θετικές Θετικές Θετικές ΧΑ meq/l >10 >12 >12 Επίπεδο συνείδησης Καλό Καλό/υπνηλία Λήθαργος/Κώμα
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΚΟ ΥΜΚΥΚ ταχύτητα εγκατάστασης, διαταραχές επιπέδου συνείδησης, τιμές γλυκόζης, Ph, HCO3-, ΧΑ, ηλικίες Οξεία κοιλία Οξεία παγκρεατίτιδα Λοίμωξη- σηπτική κατάσταση Αλκοολική ή γαλακτική κετοξέωση Τοξικότητα από σαλικυλικά
ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ (1) ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ -iv χορήγηση υγρών -διόρθωση και πρόληψη διαταραχών ηλεκτρολυτών (κάλιο) -χορήγηση ταχείας δράσης ινσουλίνης ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ
ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ (2) Άμεση έναρξη και συνεχής παρακολούθηση 2 περιφερικές φλεβικές ή 1 κεντρική γραμμή Ουροκαθετήρας Ρινογαστρικός σωλήνας Πολύ τακτική αξιολόγηση και καταγραφή: -Ζωτικά σημεία + διούρηση -Μέτρηση γλυκόζης (αρχικά κάθε 1-2 hr) -Mέτρηση ηλεκτρολυτών, ουρίας, κρεατινίνης (κάθε 2-4 hr) -Αέρια αρτηριακού αίματος ή έστω φλεβικό Ph - Β- Υδροξυβουτυρικό (τριχοειδικό) Εκτίμηση υποψήφιου για ΜΕΘ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (1) ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ (Ολικό έλλειμμα 7-10 lt) Διάλυμα NaCl 0.9% (Διάλυμα ενυδάτωσης) 1 lt/1 hr 1lt/ 2hr 1lt/4hr 1lt/8hr - Μετά από 2-3 hr ίσως μετάβαση σε N/S 0,45% - Ελάττωση γλυκόζης έως και 20% Στο 1 ο 24ωρο διόρθωση ένδειας υγρών κατά 50% (Κίνδυνος εγκεφαλικού οιδήματος ή υπερφόρτωσης)
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (2) ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΚΑΛΙΟΥ Προϋποθέσεις: 1. Κ<5.2mEq/L 2. Επαρκής διούρηση 1 amp (10ml) KCl 10%: 13.5mEq Καλίου 1-4 amp KCl /lt ορού με τακτική μέτρηση Κ + κανόνας: max χορήγηση 40mEq/hr Απαραίτητη συνθήκη για χορήγηση ινσουλίνης: Κ>3.3mEq/L
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (3) iv ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ - Προτιμάται η ταχείας δράσης ανθρώπινου τύπου Συνεχής iv έγχυση σε διάλυμα Ν/S (2 η φλέβα) - 0.1 U/ kgr ΣΒ/hr αρχικός ρυθμός: 5-7 U/hr ΣΤΟΧΟΣ: Ελάττωση glu (1 η hr) 10% ή 50-70mg/dl ναι όχι Διατήρηση δοσολογίας Διπλασιασμός ρυθμού χορήγησης Απαραίτητος ο τακτικός έλεγχος βατότητας της φλεβικής γραμμής
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (4) Όταν glu ~ 200-250mg/dl, αντικατάσταση διαλύματος ενυδάτωσης (N/S) με D/W 5% -Σταδιακή μείωση δόσεων ινσουλίνης -Μετάβαση σε υποδόρια (sc) ινσουλίνη (ταυτόχρονη χορήγηση με ενδοφλέβια για 1-2 hr) Πότε; glu <200mg/dl και επαρκής σίτιση από το στόμα και 2 από τα 3: ph >7,3, HCO 3- >15mEq/L, XA<12mEq/L Αρχική συνολική δόση sc ινσουλίνης: 0.5-0.8 U/kgr/ημέρα
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (5) ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ Μόνο σε πολύ σοβαρή οξέωση, ph <6,9 Kίνδυνος : 1. Υποκαλιαιμίας 2. Ιστική υποξία ( αποδέσμευση Ο 2 /ιστούς) 3. Οξέωση ΚΝΣ 2 amp NaHCO3 - (~100mEq) /400ml H 2 0/ 2 hr Eπανάληψη έως ph > 7.0
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (6) ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Λοιμώξεις/ ΑΕΕ/ ΟΕΜ/ Οξεία παγκρεατίτιδα ΠΡΟΛΗΨΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΗΧΜΒ
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΚΟ/ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Θρομβώσεις Σ. Αναπνευστικής δυσχέρειας Υπερφόρτωση με υγρά Υποκαλιαιμία/ Υπερκαλιαιμία Υπογλυκαιμία Εγκεφαλικό οίδημα
ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ- ΕΝ ΚΑΤΑΚΛΕΙΔΙ Οξεία και απειλητική για τη ζωή επιπλοκή του ΣΔ Άμεση παρέμβαση και εντατική παρακολούθηση Καίριος ο ρόλος του νοσηλευτή στην αντιμετώπιση Τρίπτυχο ΥΓΡΑ-ΚΑΛΙΟ-ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Κλειδί η καλή εκπαίδευση για την πρόληψη τέτοιων επιπλοκών
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ