Τα 10 πιο σημαντικά σημεία των Κατευθυντήριων Οδηγιών 2015 Νάσος Μαγγίνας, MD FESC, FACC Νοσοκομείο Mediterraneo Αθήνα
Σύγκρουση συμφερόντων Συμμετοχή σε Advisory Board Astra Zeneca, Bayer, Actelion, Novartis, ELPEN, MSD
Πνευμονική υπέρταση Η πνευμονική υπέρταση είναι μία παθοφυσιολογική και αιμοδυναμική κατάσταση, που χαρακτηρίζεται από υψηλή μέση πίεση στην πνευμονική κυκλοφορία (>25 mmhg) Μπορεί να παρουσιασθεί ως επιπλοκή σειράς από καρδιαγγειακές, αναπνευστικές ή άλλες σπάνιες παθήσεις Από αυτές, μία σπάνια πάθηση είναι και η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση
Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση Υποψία με βάση Συμπτώματα ΗΚΓ Ακτινογραφία Ηχωκαρδιογράφημα Ομάδες υψηλού κινδύνου - Συγγενείς ασθενών με ΠΑΥ - Νοσήματα συνδετικού ιστού, - Συγγενείς καρδιοπάθειες, - Κίρρωση ήπατος, - HIV κλπ
1. Η κλινική εικόνα της ΠΥ και τα συμπτώματα των ασθενών δεν είναι ειδικά Απαιτείται υψηλός βαθμός υποψίας
Ηχωκαρδιογράφημα (ΗΚ)
23 ετών WHO class I Μετρήσεις ΥΚ: Συστολική πίεση ΠΑ
ΗΚ
Διαγνωστική προσέγγιση με ΗΚ: εξαιρετικό αρχικό διαγνωστικό εργαλείο για screening ΗΚ Αιτιολογία ΠΥ (αριστερή ΚΑ, συγγενής καρδιοπάθεια,...) Εκτίμηση πίεσης ΠΑ - Ταχύτητα TR - Εκτίμηση μέσης πίεσης ΠΑ - Εκτίμηση πίεσης Δκ Aλλοι δείκτες ΠΥ - Υψηλή ταχύτητα PR, βραχύς χρόνος επιτάχυνσης RV - Μέγεθος και λειτουργία RV-LV, RVH, θέση ΜΚΔ, μέγεθος PA - Περικαρδιακή συλλογή - Δείκτης Tei - Εκκεντρότητα ΑΚ
Aνίχνευση Π.Υ.: Ρόλος του ΗΚ Ταχύτητα τριγλώχινας 2,8 m/s 3.4 m/s Doppler ΗΚ V* 2.8 m/s spap 36 mmhg Χωρίς άλλους δείκτες ΠΥ στο ΗΚ V* 2.8 m/s spap 36 mmhg Με άλλους δείκτες ΠΥ στο ΗΚ V* 2.9 3.4 m/s spap 37 50 mmhg +/- άλλους δείκτες ΠΥ στο ΗΚ V* > 3.4 m/s spap > 50 mmhg Χωρίς άλλους δείκτες ΠΥ στο ΗΚ Υποψία ΠΥ: χαμηλή Υποψία ΠΥ: ενδιάμεση Υποψία ΠΥ: υψηλή V*: systolic regurgitant tricuspid flow velocity Galiè et al. Eur Heart J 2015
2. ΗΚ: εξαιρετικό αρχικό διαγνωστικό εργαλείο για screening Εύκολο, οικονομικό, πολλές πληροφορίες Αιτιολογία και κλινική ταξινόμηση Προσδιορίζει το βαθμό πιθανότητας ΠΥ
Κλινική ταξινόμηση της Πνευμονικής Υπέρτασης Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση (ΠΑΥ) 4,2% Πνευμονική υπέρταση οφειλόμενη σε αναπνευστικά νοσήματα ή/και υποξία 10% Πνευμονική Υπέρταση οφειλόμενη σε νόσο αριστεράς καρδιάς 79% Χρόνια Θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση (CTEPH) 0,6% Πνευμονική Υπέρταση οφειλόμενη σε πολυπαραγοντικούς μηχανισμούς 7%
Κλινική ταξινόμηση της Πνευμονικής Υπέρτασης (2015) 5 ΟΜΑΔΕΣ 1. Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση (ΠΑΥ) 1.1 Ιδιοπαθής 1.2 Κληρονομική Μετάλλαξη BMPR2 Άλλες μεταλλάξεις 1.3. Φάρμακα και τοξίνες 1.4 Σχετιζόμενη με 4,2% Νοσήματα Συνδετικού Ιστού HIV Πυλαία Υπέρταση Συγγενείς Καρδιοπάθειες Σχιστοσωμίαση 1. Πνευμονική φλεβοαποφρακτική νόσος (PVOD) και/ή Πνευμονική Τριχοειδική αιμαγγειωμάτωση (PCH) 1.1 Ιδιοπαθής 1.2 Κληρονομική Μετάλλαξη ΕΙF2AK4 Άλλες μεταλλάξεις 1.3. Φάρμακα, τοξίνες και μετακτινική 1.4 Σχετιζόμενη με Νοσήματα Συνδετικού Ιστού HIV 1. Εμμένουσα Πνευμονική Υπέρταση Νεογνού
Κλινική ταξινόμηση της Πνευμονικής Υπέρτασης (2015) 2. Πνευμονική Υπέρταση οφειλόμενη σε νόσο αριστεράς καρδιάς 79% 2.1 Συστολική δυσλειτουργία 2.2 Διαστολική δυσλειτουργία 2.3 Βαλβιδοπάθειες 2.4 Συγγενής/επίκτητη απόφραξη αριστερής καρδιάς στον χώρο εισόδου/εξόδου και συγγενείς μυοκαρδιοπάθειες 2.5 Συγγενής/επίκτητη στένωση πνευμονικής βαλβίδας 3. Πνευμονική υπέρταση οφειλόμενη σε αναπνευστικά νοσήματα ή/και υποξία 3.1 Χρόνια αποφρακτική πνευμονική νόσος 3.2 Διάμεση πνευμονική νόσος 3.3 Άλλες πνευμονικοί νόσοι με μικτή περιοριστική και αποφρακτική μορφή 3.4 Διαταραχές αναπνοής στη διάρκεια του ύπνου 3.5 Διαταραχές κυψελιδικού υποαερισμού 3.6 Χρόνια έκθεση σε υψόμετρο 3.7 Αναπτυξιακές ανωμαλίες 10% 4. Χρόνια Θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση (CTEPH) 4.1 Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση 4.2 Άλλες αιτίες απόφραξης πνευμονικών αρτηριών 4.2.1 Αγγειοσάρκωμα 4.2.2 Αλλοι ενδαγγειακοί όγκοι 4.2.3 Αρτηρίτιδα 4.2.4 Συγγενείς στενώσεις πν. Αρτηριών 4.2.5 Παράσιτα 5. Πνευμονική Υπέρταση οφειλόμενη σε πολυπαραγοντικούς μηχανισμούς 0,6% 7% 5.1 Αιματολογικές διαταραχές: Χρόνια αιμολυτική αναιμία, μυελοπολλαπλασιαστικές διαταραχές, σπληνεκτομή 5.2 Συστηματικές διαταραχές: σαρκοείδωση, πνευμονική ιστιοκυττωση, λεμφαγγειολειομυομάτωση, νευροινωμάτωση 5.3 Μεταβολικές διαταραχές:νόσος αποθήκευσης γλυκογόνου, νόσος Gaucher, διαταραχές θυροειδή 5.4 Άλλα: καρκινική απόφραξη, ινωτική μεσοθωρακίτιδα, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με/χωρίς αιμοκάθαρση, τμηματική πνευμονική υπέρταση
Κλινική ταξινόμηση της Πνευμονικής Υπέρτασης Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση (ΠΑΥ) Ειδική, στοχευμένη θεραπεία 4,2% Πνευμονική Υπέρταση οφειλόμενη σε νόσο αριστεράς καρδιάς Πνευμονική υπέρταση οφειλόμενη σε αναπνευστικά νοσήματα ή/και υποξία Πνευμονολογική θεραπεία, 10% οξυγόνο Χρόνια Θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση (CTEPH) 0,6% Αντιπηκτικά, ενδαρτηρεκτομή Πνευμονική Υπέρταση οφειλόμενη σε πολυπαραγοντικούς μηχανισμούς Αντιμετώπιση κύριας πάθησης 79% Αντιμετώπιση κύριας πάθησης 7%
3. Η σωστή κλινική ταξινόμηση του ασθενούς είναι απολύτως απαραίτητη Τα περισσότερα σφάλματα οφείλονται σε λανθασμένη κλινική ταξινόμηση
Κλινική εμφάνιση ασθενών Μη-ειδικά συμπτώματα Οι περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται ακόμα σε ~ WHO FC III Καθυστέρηση διάγνωσης Αλλαγή στα δημογραφικά Αλλαγή σε συν-νοσηρότητες
4. Απαιτείται γρήγορη και σχολαστική διερεύνηση, ώστε να μην καθυστερήσει η έναρξη θεραπείας
Καρδιακός καθετηριασμός RA=7 RV=82/9 PA=82/31/50 PCW=10 DPG TPG CO=3,9 l/min CI=2,4 l/mim/m2 TPG=40 mmhg, DPG=21 mmhg PVR=10,4 WU SVR=18,6 WU Pre-capillary PH: PAPm>25 mmhg PAWP<15 mmhg Groups 1,3,4,5
Αιμοδυναμικός ορισμός ΠΥ Mean PA=50 Διαστολική PA, DPG=32 mmhg 15 mmhg PCW=20, DPG=12, PVR> 3 WU «συνδυασμένη» μετατριχοειδική ΠΥ
5. Ο καρδιακός καθετηριασμός είναι απολύτως απαραίτητος Πιστοποιεί τη διάγνωση και τη σωστή κλινική ταξινόμηση Είναι σχολαστικός στις μετρήσεις και τους υπολογισμούς Εντοπίζει τους «τυχερούς» ασθενείς με ΠΑΥ, που είναι αγγειοδραστικοί
Ειδικά Κέντρα ΠΥ Υποψία + Αρχική διερεύνηση Ειδικά Κέντρα + Πλήρης διερεύνηση Ειδική θεραπεία
6. Σύνδεση με Ειδικά Κέντρα Υπάρχουν αρκετά Κέντρα με ειδικότητα στη διερεύνηση και θεραπεία ΠΥ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΠΟΨΙΑ ΝΟΣΟΥ ΥΠΟΨΙΑ ECHO (ενδιάμεση ή υψηλή) Αποκλεισμός πνευμονοπάθειας (Ομάδα 3) Αποκλεισμός θρομβοεμβολικής νόσου (Ομάδα 4) Αποκλεισμός αριστερής καρδιοπάθειας (Ομάδα 2) Δεξιός καθετηριασμός ΠΑΥ (Ομάδα 1) Πολυπαραγοντική (Ομάδα 5)
ΠΑΥ: Διαγνωστικός Αλγόριθμος (ΕSC/ERS Guidelines)
7. Ο διαγνωστικός αλγόριθμος είναι σαφής αλλά και πολύπλοκος Η αρχική διερεύνηση μπορεί να γίνει σε πολλά Νοσοκομεία που διαθέτουν αφοσιωμένη Ομάδα με εξειδικευμένους Ιατρούς στην διαφοροδιάγνωση της ΠΥ και στην απεικόνηση Τα Ειδικά Κέντρα απασχολούν πολλαπλές ειδικότητες για την ακριβή προσέγγιση της ΠΥ
Εκτίμηση κινδύνου
8. Εκτίμηση κινδύνου και πρόγνωση Κατευθύνει τη σωστή επιλογή των ειδικών φαρμάκων Βοηθάει στην κλιμάκωση της θεραπείας με τον επαναπροσδιορισμό της πρόγνωσης
Θεραπεία της Πνευμονικής Υπέρτασης Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση (ΠΑΥ) Ειδική, στοχευμένη θεραπεία 4,2% Πνευμονική Υπέρταση οφειλόμενη σε νόσο αριστεράς καρδιάς Πνευμονική υπέρταση οφειλόμενη σε αναπνευστικά νοσήματα ή/και υποξία Πνευμονολογική θεραπεία, 10% οξυγόνο Χρόνια Θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση (CTEPH) 0,6% Αντιπηκτικά, ενδαρτηρεκτομή Πνευμονική Υπέρταση οφειλόμενη σε πολυπαραγοντικούς μηχανισμούς Αντιμετώπιση κύριας πάθησης 79% Αντιμετώπιση κύριας πάθησης 7%
10 φάρμακα από τις 3 κατηγορίες είναι σήμερα διαθέσιμα Οδός ενδοθηλίνης Ανταγωνιστές ενδοθηλίνης Οδός ΝΟ Αναστολείς PDE 5 Οδός προστακυκλίνης Προστανοειδή Bosentan po Ambrisentan po Macitentan po Sildenafil po Tadalafil po Vardenafil po Epoprostenol IV Treprostinil SC, IV Iloprost inh, IV Selexipag po (Beraprost Japan po) 32 sgc stimulator Riociguat po
Αλγόριθμος θεραπείας στην ΠΑΥ Ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία Χαμηλού ή μέσου κινδύνου Αρχική po μονοθεραπεία ΠΑΥ επιβεβαιωμένη από ειδικό Κέντρο Τεστ αγγειοδραστικότητας (ΙΠΑΥ, οικογενής ΠΑΥ, ΠΑΥ από φάρμακατοξίνες) Μηαγγειοδραστικοί Αρχική po συνδυαστική θεραπεία Γενικά μέτρα Υποστηρικτικά μέτρα Θεραπεία με αναστολείς ασβεστίου Υψηλού κινδύνου Αρχική συνδυαστική θεραπεία, με ενδοφλέβια Εποπροστενόλη
Monotherapy
Treatment algorithm. ESC/ERS Guidelines Sequential combination therapy Simonneau G, Ann Intern Med 2008;149:521 530 Provencher S, Eur Heart J 2006;27:589 595
Treatment algorithm. ESC/ERS Guidelines Initial combination therapy
9. Θεραπεία ΠΑΥ Γενικά και υποστηρικτικά μέτρα Στοχευμένη θεραπεία Εξειδικευμένα φάρμακα Κόστος Παρενέργειες Σε ΛΚ ΙΙ-ΙΙΙ, μονοθεραπεία ή συνδυαστική θεραπεία Σε ΛΚ IV, συνδυαστική θεραπεία που περιλαμβάνει εποπροστενόλη
10. Διάγνωση και θεραπεία ΠΑΥ Πολλές ειδικότητες Υψηλός δείκτης υποψίας Σχολαστική πολυεπίπεδη διερεύνηση, με καρδιακό καθετηριασμό Ειδικά Κέντρα Ελληνικές καταγραφές Εξειδικευμένα φάρμακα
Ευχαριστώ για την προσοχή σας