Διατροφική αξιολόγηση Λιάνα Πούλια Κλινική Διαιτολόγος, ΓΝΑ Λαϊκό
Δομή μαθήματος Θεματικές ενότητες: Διατροφική φροντίδα Ιατρικό/ φαρμακευτικό/ κοινωνικοοικονομικό ιστορικό Μέθοδοι εκτίμησης διαιτητικής πρόσληψης Μέθοδοι εκτίμησης σύστασης σώματος Ανθρωπομετρία Βιοχημικοί/ αιματολογικοί δείκτες Σημεία φυσικής εξέτασης Εκτίμηση ενεργειακών και πρωτεϊνικών αναγκών Αξιολόγηση σωματικής δραστηριότητας και παραγόντων στρες Διατροφική αξιολόγηση σε παιδιά & εφήβους Ανίχνευση διατροφικού κινδύνου - υποθρεψίας
Ορολογία Διατροφή Κατάσταση θρέψης Διατροφική αξιολόγηση Διατροφική φροντίδα
1η ΔΙΑΛΕΞΗ Η διαδικασία της διατροφικής φροντίδας
Ορισμός Ο όρος διαδικασία παραπέμπει σε μία σειρά αλληλένδετων βημάτων ή δράσεων ώστε να επιτευχθεί ένα αποτέλεσμα.
Κατά τη διαδικασία δίνεται έμφαση στα ακόλουθα: Κατανόηση και κάλυψη των αναγκών. Εκτίμηση εάν η διαδικασία θα ωφελήσει. Καθορισμός διεξαγωγής και αποτελεσματικότητας διαδικασίας. Χρήση αντικειμενικών κριτηρίων για συνεχή βελτίωση της διαδικασίας.
Διαδικασία διατροφικής φροντίδας Η επίλυση προβλημάτων περιλαμβάνει τα ακόλουθα: Αναγνώριση προβλημάτων Σχεδιασμός λύσεων Eφαρμογή Αξιολόγηση των αποτελεσμάτων
Ιατρός: Ομάδα διατροφικής φροντίδας (1) - Διάγνωση ιατρικών προβλημάτων. - Πραγματοποιεί ιατρικές διαδικασίες. - Συντονίζει & συνταγογραφεί θεραπεία. - Διευθύνει & εποπτεύει ομάδα. - Εγκρίνει πρωτόκολλα. - Συνεργάζεται συμβουλεύεται άλλους ιατρούς. Νοσηλευτής: - Αξιολογεί νοσηλευτικές ανάγκες - Πραγματοποιεί νοσηλευτική φροντίδα ασθενή - Εξηγεί θεραπευτικές διαδικασίες- εκπαιδεύει ασθενή. - Αποτελεί συνδετικό κρίκο ανάμεσα στην ομάδα διατροφικής φροντίδας και το νοσηλευτικό προσωπικό.
Ομάδα διατροφικής φροντίδας (2) Φαρμακοποιός: - Συστήνει κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή (?) - Προσδιορίζει αλληλεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων & φαρμάκων- θ.σ. - Αναγνωρίζει επιπλοκές που σχετίζονται με τα φάρμακα. - Εκπαιδεύει ασθενείς σχετικά με τη φαρμακευτική υποστήριξη. - Λειτουργεί ως συνδετικός κρίκος ανάμεσα στη θεραπευτική ομάδα και το Φαρμακείο. Διαιτολόγος: - Αξιολογεί διατροφική κατάσταση - Προσδιορίζει ανάγκες ασθενούς σε θ.σ. - Συστήνει κατάλληλη διαιτητική αγωγή. - Εκπαιδεύει ασθενή σχετικά με δίαιτα. - Λειτουργεί ως συνδετικός κρίκος ανάμεσα σε θεραπευτική ομάδα και το Τμήμα Διατροφής.
Ομάδα διατροφικής φροντίδας (3) Όλα τα μέλη της ομάδας διατροφικής φροντίδας: - Ανασκοπούν την τρέχουσα βιβλιογραφία. - Αναλύουν τα νέα προϊόντα. - Αναπτύσσουν κατευθυντήριες οδηγίες. - Παρέχουν εκπαίδευση σε προσωπικό και ασθενείς. - Παρακολουθούν τους ασθενείς. - Διορθώνουν προβλήματα. - Αποτιμούν τα αποτελέσματα της παρεχόμενης φροντίδας.
Η διαδικασία της διατροφικής φροντίδας συνίσταται σε 4 διακριτά αλλά σχετιζόμενα και συνδεόμενα βήματα: (α) Ανίχνευση (β) Διατροφική αξιολόγηση Ανθρωπομετρία Bιοχημικά Κλινικά/ ιατρικά δεδομένα (γ) Διατροφική διάγνωση αξιολόγηση αναγκών (δ) Διατροφική παρέμβαση καθορισμός στόχων (ε) Διατροφική παρακολούθηση & εκτίμηση επιτεύχθηκαν οι στόχοι; Υπάρχουν και άλλοι που πρέπει να καλυφθούν;
1ο βήμα: Ανίχνευση διατροφικού κινδύνου Καθορισμένη διαδικασία που χρησιμοποιείται για την αναγνώριση ασθενών που χρήζουν ειδικής παρέμβασης. Σκοπός είναι η αναγνώριση ατόμων που είναι υποσιτισμένα και πρέπει να αξιολογηθούν πιο προσεκτικά. Λαμβάνει χώρα σε πολλούς χώρους [νοσοκομείο, κέντρο υγείας, γηροκομεία, κ.α.]
Ανίχνευση διατροφικού κινδύνου & συμβουλευτική στην κοινότητα: Screening για φαινυλκετονουρία, αναιμία Μέτρηση περιμέτρου κεφαλής περιοδικά από τη γέννηση έως τους 2 μήνες Μέτρηση ύψους και βάρους περιοδικά από τη γέννηση έως τα 18 έτη Μέτρηση αρτηριακής πίεσης, διερεύνηση στοματικής υγείας Screening για χρήση αλκοόλ Συμβουλευτική γονέων και/ ή των παιδιών σχετικά με την ανάπτυξη, τη διατροφή και τη σωματική δραστηριότητα Screening για αρτηριακή πίεση, ύψος, βάρος, παχυσαρκία, ΣΔ Screening χοληστερόλης Συμβουλευτική γυναικών για πρόσληψη ασβεστίου Συμβουλευτική γυναικών για πρόσληψη φυλλικού οξέος, κατά τα αναπαραγωγικά χρόνια Συμβουλευτική γυναικών για το θηλασμό μετά τον τοκετό. Eyre H, et al. Preventing Cancer, Cardiovascular Disease, and Diabetes: A Common Agenda for the American Cancer Society, the American Diabetes Association, and the American Heart Association. Circulation. 2004;109(25):3244-3255. Epub 2004 Jun 15. Available http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/109/25/3244.
2ο βήμα: Διατροφική αξιολόγηση Σκοπός της είναι η απόκτηση επαρκούς πληροφόρησης για την αναγνώριση προβλημάτων που σχετίζονται με τη διατροφή. Το είδος της αξιολόγησης εξαρτάται από: - τις συνθήκες εργασίας - την κατάσταση υγείας του ατόμου - τις συστάσεις- κατευθυντήριες οδηγίες που υπάρχουν - το αν πρόκειται για πρώτη αξιολόγηση ή επαναξιολόγηση
Πηγές δεδομένων/ Εργαλεία αξιολόγησης Παραπεμπτικά/ πρόσβαση στο φάκελο του ασθενούς/αρχεία άλλων ειδικοτήτων. Συνέντευξη ασθενή/ πελάτη. Εκτίμηση γνώσεων/ ετοιμότητας. Έρευνες που διεξάγονται στην κοινότητα και έμφαση σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Στατιστικές αναφορές. Επιδημιολογικές μελέτες.
Είδος δεδομένων που συλλέγονται: Διατροφική επάρκεια (διαιτητικό ιστορικό/ λεπτομερής διατροφική πληροφόρηση). Κατάσταση υγείας (ανθρωπομετρικές και βιοχημικές μετρήσεις, φυσική εξέταση & κλινική κατάσταση). Λειτουργική και Συμπεριφοριστική κατάσταση (κοινωνικότητα, γνωσιακή λειτουργία, ψυχολογικοί & συναισθηματικοί παράγοντες, μετρήσεις ποιότητας ζωής, στάδιο ετοιμότητας για αλλαγές πρόσβαση σε τροφή, επιλογή, προετοιμασία, σωματική δραστηριότητα).
Πώς η κατάσταση επηρεάζει: Αξιολόγηση: Ανθρωπομετρία Βιοχημικοί δείκτες Κλινική Κατάσταση Διαιτητική πληροφόρηση Ανάπτυξη Σύσταση σώματος Κίνδυνος υπερ/ υπόβαρου Η επίδραση στην ανάπτυξη σχετίζεται με τη διατροφή; Η φαρμακευτική αγωγή επηρεάζει ανάπτυξη? Πρόσληψη βάρους?
Αξιολόγηση: Ανθρωπομετρία Βιοχημικοί δείκτες Κλινική Κατάσταση Διαιτητική πληροφόρηση Επηρεάζει η κατάσταση βιοχημικούς δείκτες? Επηρεάζει η φαρμακευτική αγωγή τους βιοχημικούς δείκτες? Χρειάζεται η κατάσταση παρακολούθηση συγκεκριμένων βιοχημικών δεικτών?
Αξιολόγηση: Ανθρωπομετρία Βιοχημικοί δείκτες Κλινική Κατάσταση Διαιτητική πληροφόρηση Υπάρχουν δευτεροπαθείς καταστάσεις που επηρεάζουν πιθανώς τη διατροφική κατάσταση (π.χ. διάρροια, δυσαπορρόφηση);
Επηρεάζει η κατάσταση τις ανάγκες σε θρεπτικά συστατικά; Αξιολόγηση: Ανθρωπομετρία Βιοχημικοί δείκτες Κλινική Κατάσταση Διαιτητική πληροφόρηση (Ενέργεια, μακροθρεπτικά συστατικά, βιταμίνες, μέταλλα, υγρά) Επηρεάζει η κατάσταση την ικανότητα πρόσληψης τροφής; (Θέση σώματος, ικανότητα αυτόσίτισης, ανάγκες για αλλαγή στη σύσταση της τροφής, μέγεθος μερίδων, αποδοχή τροφής, διάρκεια γεύματος, κοινωνικός περίγυρος)
3ο βήμα: Διάγνωση Σκοπός: Αναγνώριση και προσδιορισμός του διατροφικού προβλήματος. Το πρόβλημα μπορεί ήδη να υπάρχει ή να υπάρχει κίνδυνος να εμφανιστεί. ΌΧΙ ιατρική διάγνωση
Ορολογία διατροφικής διάγνωσης (1) Η ορολογία διακρίνεται σε 3 τομείς: Πρόσληψη προβλήματα που σχετίζονται με την πρόσληψη ενέργειας, θ.σ., υγρών, βιοενεργών ουσιών, μέσω από του στόματος ή τεχνητής διατροφής. Κλινική Κατάσταση αναγνώριση διατροφικών ευρημάτων/ προβλημάτων σχετιζόμενα με ιατρικά προβλήματα. Συμπεριφορά Περιβάλλον διατροφικά ευρήματα/ προβλήματα που σχετίζονται με γνώσεις/ συμπεριφορά/ απόψεις/ φυσικό περιβάλλον/ πρόσβαση σε «ασφαλές» φαγητό.
Ορολογία διατροφικής διάγνωσης (2) Η ορολογία των 3 τομέων κατηγοριοποιείται ως εξής: Πρόσληψη - θερμιδικό- ενεργειακό ισοζύγιο - ισοζύγιο υγρών - ισοζύγιο μικροθρεπτικών συστατικών Κλινική κατάσταση - Λειτουργικότητα - Ισορροπία βιοχημικών - Βάρος Συμπεριφορά Περιβάλλον - γνώσεις και «πιστεύω» - σωματική δραστηριότητα - ασφάλεια και πρόσβαση τροφίμων Αυξημένη/ μειωμένη Ανεπαρκής/ υπερεπαρκής Φτωχή/ πλούσια Προβληματική Τροποποιημένη Κίνδυνος για Οξεία/ χρόνια
Εμπεριστατωμένος τρόπος διατροφικής διάγνωσης: P- Problem E- Etiology S- Signs Πρόβλημα Αιτιολογία ( που σχετίζεται με ) Σημεία ( όπως εκδηλώνεται με )
Διατροφική vs Ιατρική διάγνωση Ιατρική Διάγνωση Διαβήτης Πολυτραυματίας Ηπατική ανεπάρκεια Διατροφική Διάγνωση Υπερβολική πρόσληψη υδατανθράκων, ιδιαίτερα απλών. Αυξημένες ενεργειακές ανάγκες λόγω πολλαπλών τραυμάτων. Διαταραχές στη γαστρεντερική λειτουργία (π.χ. στεατόρροια, ανεπαρκής ανάπτυξη). Παχυσαρκία Ψυχογενής Ανορεξία Υπερβολική θερμιδική πρόσληψη, όχι πρόσβαση σε υγιεινές τροφές (φαγητό απ έξω), ΔΜΣ: 35. Ακατάλληλες διατροφικές επιλογές, ιστορικό περιοριστικής συμπεριφοράς, απώλεια 6 κιλών σε 1,5 μήνα.
4ο βήμα: Παρέμβαση = Δράση Ατομική Ειδική Βασισμένη σε νεότερα επιστημονικά δεδομένα Βασισμένη στο αποτέλεσμα Με επίκεντρο την οικογένεια
Καθορισμός στόχων Καθορίζονται σε συνεργασία με τον ασθενή. Είναι εφικτοί και ρεαλιστικοί. Είναι συγκεκριμένοι και μετρήσιμοι. Είναι σχετικοί με το στόχο της παρέμβασης. Έχουν συγκεκριμένο χρονοδιάγραμμα. Κάθε στόχος μπορεί να διαιρεθεί σε μικρότερους υπο-στόχους.
Συνιστώσες παρέμβασης Η διατροφική παρέμβαση αποτελεί οργανωμένη δράση που σχεδιάζεται με σκοπό την αλλαγή συμπεριφορών που ελλοχεύουν κινδύνους για διατροφικό κίνδυνο. Συνιστώσες παρέμβασης Είδος παρέμβασης Περιεχόμενο: Μακροθρεπτικά Μικροθρεπτικά Σχεδιασμός γευμάτων Συμπληρώματα Υποκατάστατα γεύματος Άσκηση Ποσότητα, συχνότητα, διάρκεια παρέμβασης Πόσο; Πόσο συχνά;
Παρέμβαση Αντικειμενικά προβλήματα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα. Καθορισμός στόχων και στρατηγικών επίτευξης. Αναγνώριση τρόπων που θα βοηθήσουν τον ασθενή να καλύψει διατροφικές ανάγκες. Ξεκινήστε με προβλήματα μεγαλύτερης σημασίας.
Παρέμβαση: Εφαρμογή διατροφικής φροντίδας Πρόβλημα: ανεπιθύμητη απώλεια βάρους Ο ασθενής θα προσπαθήσει να έχει 3 γεύματα ημερησίως και ένα προ του ύπνου snack. Ο ασθενής θα συμπεριλάβει τουλάχιστον 1 συμπλήρωμα συμπυκνωμένων θρεπτικών συστατικών/ ημέρα. Ο ασθενής θα αυξήσει την πρόσληψή του σε 1800 kcal ημερησίως, συμπλήρωση 3μερου ημερολογίου τροφίμων για έλεγχο της επάρκειας της διατροφής.
5ο βήμα: Παρακολούθηση & Αξιολόγηση Σκοπός: καταγραφή της προόδου που επιτυγχάνεται σε σχέση με τους στόχους του ασθενή ή τα επιθυμητά αποτελέσματα. Παρακολούθηση: ανασκόπηση και εκτίμηση της κατάστασης σε προγραμματισμένες στιγμές. Αξιολόγηση: συστηματική σύγκριση με προηγούμενη κατάσταση, στόχους παρέμβασης, πρότυπα αναφοράς.
Εκτίμηση διατροφικής φροντίδας Επιτεύχθηκαν οι στόχοι; Εκτίμηση της παρεχόμενης φροντίδας. Συχνή ανασκόπηση του σχεδίου Επαναξιολόγηση του σχεδίου πιθανόν να προέκυψαν νέες ανάγκες. Αναγνώριση τυχόν νέων αναγκών. Σύνταξη νέου διατροφικού πλάνου.
Τι μετράμε? Παρακολούθηση & εκτίμηση διατροφής Είδος αποτελέσματος- τελικού σημείου Άμεσα διατροφικά αποτελέσματα Αποτελ/τα στην κλινική κατάσταση & υγεία Αποτελέσματα με κέντρο τον ασθενή Χρησιμοποίηση υπηρεσιών υγείας Έκβαση ενδιάμεσου αποτελέσματος Έκβαση τελικού αποτελέσματος
Κλινική έκβαση Είδος Παραδείγματα Θνητότητα Στάδιο έλκους κατάκλισης Σημεία και συμπτώματα ασθένειας Επίπεδα ζαχάρουυπογλυκαιμία Νοσηρότητα (επιπλοκές & λοιμώξεις) Μετεγχειρητικές λοιμώξεις
Αποτελέσματα που αφορούν τον ασθενή Ανακούφιση συμπτωμάτων. Επιβίωση. Ανεπιθύμητες ενέργειες αγωγής. Ποιότητα ζωής (συμπεριλαμβανομένης σωματικής και συναισθηματικής υγείας και επίπεδο λειτουργικότητας). Ικανοποίηση με τη φροντίδα και το κόστος αυτής.
Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. Karen Lacey, MS, RD, Ellen Pritchett, RD JADA August 2003 Volume 103 Number 8 Πρόκειται για ένα μοντέλο που στοχεύει στν περιγραφή της σχέσης ανάμεσα σε όλους τους εμπλεκόμενους παράγοντες με σκοπό την εξασφάλιση της καλύτερης δυνατής ποιότητας στη διατροφική φροντίδα
Χρησιμοποιώντας το NCP (Νutrition Care Process) Αν και o Aμερικάνικος Σύλλογος Διαιτολόγων χρησιμοποιεί το NCP κυρίως για παροχή διατροφικής φροντίδας σε μεμονωμένα άτομα σε υπηρεσίας υγείας (ενδονοσοκομειακοί ασθενείς, εξωτερικοί), η διαδικασία βρίσκει επίσης εφαρμογή σε ένα ευρύ φάσμα υπηρεσιών της κοινότητας.
JADA 2003; 103:1061-72
Παρακολούθηση παρέμβασηςπορείας Ασθενή.
Διατροφικά αρχεία
(α) Οι σημειώσεις των διατροφικών αρχείων μπορούν να οργανωθούν με διάφορους τρόπους: S - subjective: Υποκειμενικά δεδομένα [δίνονται από τον ασθενή, τους οικείους του] O - objective: Αντικειμενικά δεδομένα [βασίζονται σε ανθρωπομετρία, βιοχημικά, φαρμακευτική αγωγή] A - assessment: Αξιολόγηση P - plan: [ερμηνεία διατροφικής κατάστασης βασισμένη στα προηγούμενα 2 στάδια] Σχεδιασμός [προτάσεις για περαιτέρω αξιολόγηση, στόχοι παρέμβασης, προτάσεις διατροφικής φροντίδας]
(β) Ι - Issue: Θέμα [προσδιορισμός προβλημάτων που σχετίζονται με διατροφή] A - Action: Δράση [προσδιορισμός δράσεων/ παρεμβάσεων για τα παραπάνω προβλήματα] O - Outcome: Αποτέλεσμα [προσδιορισμός αναμενόμενων αποτελεσμάτων κάθε δράσης] Follow up: Παρακολούθηση [προόδου αποτελεσμάτων]
(γ) Σ Σχέδιο Α Αντιμετώπισης Π - Περιστατικού
ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ
Γιάννης: πρόβλημα - στόχος Ο Γιάννης είναι ένα αγόρι 8 ετών με σύνδρομο Down. Σε 9 μήνες έχει αυξήσει το βάρος του κατά 7 kg. Ο ΔΜΣ-για την ηλικία του είναι 95 ο εκατοστημόριο. Ο Γιάννης πρέπει να διατηρήσει ένα υγιές σωματικό βάρος. *ΔΜΣ: Δείκτης μάζας σώματος = βάρος (kg) : ύψος 2 (m)
Γιατί ο Γιάννης πήρε απότομα βάρος; η σωματική του δραστηριότητα μειώθηκε σημαντικά τους τελευταίους 9 μήνες η μητέρα του άλλαξε δουλειά και απουσιάζει 10 ώρες από το σπίτι περισσότερο φαγητό απ έξω πρόχειρα- προπαρασκευασμένα τρόφιμα στο σπίτι
Γιάννης: μετρήσιμα αποτελέσματα Ο Γιάννης πρέπει να διατηρήσει ένα επιθυμητό σωματικό βάρος. Θα διατηρήσει το παρόν βάρος (32 kg) μέχρι ο ΔΜΣ για την ηλικία φθάσει στο 75 ο εκατοστημόριο.
Γιάννης: Παρεμβάσεις Να καταναλώνει τρόφιμα με λιγότερες θερμίδες. Η οικογένεια πρέπει να διδαχθεί πως θα αντικαταστήσει τρόφιμα ενεργειακά πυκνά με άλλα φτωχά σε θερμίδες (παροχή ειδικής εκπαίδευσης στην οικογένεια του Γιάννη). Ο Γιάννης θα περπατά για το σχολείο με τον μεγαλύτερό του αδελφό 3 ημέρες την εβδομάδα.
Προτεινόμενη Βιβλιογραφία: Brylinsky CM. The Nutrition Care Process. In: Mahan LK, Escott- Stump S (Eds) Krause s Food, Nutrition and Diet Therapy, 11 th Ed, Philadelphia: Saunders, 2004. Whitney EN, Cataldo CB, Rolfes SR. Understanding normal and clinical nutrition, 5 th Ed, Belmont: West/Wadsworth 1998. Grant A, DeHoog S. Nutritional assessment and support, 4 th Ed, Seattle: Self- publication, 1997. Lacey K, Cross N. A problem- based nutrition care model that is diagnostic driven and allows for monitoring and managing outcomes. JADA 2002;102:578-579. Splett P, Myers EF. A proposed model for effective nutrition care. JADA 2001; 101:357-363.