ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Σταυρούλα Β. Αλεξιά Διευθύντρια Αιματολογικού Τμήματος Ε.Α.Ν.Π. «ΜΕΤΑΞΑ»
ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Τα λεμφώματα είναι νεοπλάσματα του λεμφικού ιστού. Έως τις αρχές της δεκαετίας του 1990 οι ταξινομήσεις των λεμφωμάτων βασίζονταν κυρίως σε μορφολογικά κριτήρια ( Rappaport, Lukes & Collins, Lenner, Working formulation ) Το 1994 η ευρεία εφαρμογή ανοσολογικών και μοριακών μεθόδων οδήγησε στην ταξινόμηση REAL (Revised EuropeanAmerican Lymphoma classification).
Μετεξέλιξη της REAL αποτελεί η πιο πρόσφατη ταξινόμηση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO:World Health Organization). Στην ταξινόμηση WHO τα λεμφώματα διακρίνονται σε ξεχωριστές νοσολογικές οντότητες, οι οποίες ορίζονται με βάση τη μορφολογία, τα ανοσοφαινοτυπικά ευρήματα, τα κυτταρογενετικά και μοριακά ευρήματα, τα κλινικά χαρακτηριστικά και τον αντίστοιχο φυσιολογικό πληθυσμό λεμφοκυττάρων, όπου αυτός είναι προσδιορίσιμος.
Ταξινόμηση λεμφουπερπλαστικών νοσημάτων κατά WHO ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΒΚΥΤΤΑΡA Nεοπλάσματα από Πρόδρομα Βκύτταρα Πρόδρομη Βοξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία/λέμφωμα Nεοπλάσματα από Ώριμα Βκύτταρα Υπερπλασίες Βλεμφοκυττάρων αβέβαιης κακοήθειας(δυνητικώς κακοήθεις) ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΑΠΟ Τ ΚΑΙ ΝΚΚΥΤΤΑΡΑ Nεοπλάσματα από Πρόδρομα Τκύτταρα Πρόδρομη Τοξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία/λεμφοβλαστικό λέμφωμα Nεοπλάσματα από Ώριμα Τ και ΝΚκύτταρα ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN ΛΕΜΦΟΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΕ ΕΔΑΦΟΣ ΑΝΟΣΟΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
Η ταξινόμηση WHO αναγνωρίζει 4 μεγάλες κατηγορίες λεμφωμάτων: 1. Λεμφώματα από Βκύτταρα 2. Λεμφώματα από Τ/ ΝΚκύτταρα 3. Λέμφωμα Hodgkin (Νόσος του Hodgkin) 4. Λέμφωμα σε έδαφος ανοσοανεπάρκειας Τα λεμφώματα από Β και Τ/ΝΚ κύτταρα από κοινού είναι γνωστά ως μηhodgkin λεμφώματα (ΝΗL: NonHodgkin Lymphoma)
ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ ΛΕΜΦΩΜΑ Λευχαιμία : νεοπλασίες του λεμφικού ιστού που χαρακτηρίζονται ή συνοδεύονται από την παρουσία νεοπλασματικών κυττάρων στο μυελό και το αίμα Λέμφωμα : νεοπλασίες του λεμφικού ιστού στις οποίες το νεοπλασματικό κύτταρο διηθεί τα λεμφικά και άλλα όργανα χωρίς να κυκλοφορεί στο αίμα Η διάκριση δεν είναι πάντοτε σαφής και θα ήταν ορθότερο να αναφέρεται κανείς στον όρο Λευχαιμία/ Λέμφωμα
Οι Συνθήκες ανακάλυψης του λεμφώματος είναι συνήθως οι ακόλουθες: 1. Τυχαία εξέταση αίματος αποκαλύπτει ασυμπτωματικές μορφές 2. Επηρεασμός μόνον της γενικής κατάστασης (αδυναμία, καταβολή δυνάμεων, απώλεια βάρους, πυρετός, εφιδρώσεις) 3. Διόγκωση λεμφαδένων 4. Ανεύρεση μόνο σπληνομεγαλίας 5. Κατάληψη του μυελού με σημεία μυελικής ανεπάρκειας 6. Κλινική εικόνα ανάλογη με τις επικρατούσες σπλαχνικές εντοπίσεις (σε δέρμα, ήπαρ, ΚΝΣ, πεπτικό, οστά, πνεύμονες κλπ) 7. Μερικές φορές εμφάνιση πολυαδενοπάθειας, ηπατομεγαλίας, σπληνομεγαλίας, επηρεασμού της γενικής κατάστασης, μυελικής ανεπάρκειας και σπλαχνικών εντοπίσεων
Διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με λέμφωμα Ι. ΙΣΤΟΡΙΚΟ Φύλο Ηλικία Συμπτώματα: Γενικά Πίεσης ή απόφραξης από τη διόγκωση λεμφαδένων Από εξωλεμφαδενική εντόπιση ΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Διόγκωση λεμφαδένων Σπληνομεγαλία Ηπατομεγαλία Προσβολή δέρματος Κοιλιακές μάζες Ευρήματα εξωμυελικών εντοπίσεων Σημεία πίεσης ή απόφραξης από διογκωμένους λεμφαδένες (μεσοθωράκιο, κοιλιά, μασχάλη, πύελο κλπ) ΙΙΙ. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
ΙΙΙ. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Απαραίτητος έλεγχος Γενική αίματος. Μορφολογία Μυελόγραμμα Ανοσοφαινοτυπική μελέτη Βιοψία και ιστολογική μελέτη (λεμφαδένα, μυελού, σπλήνα κ.λ.π.) Συμπληρωματικός έλεγχος Βιοχημικός έλεγχος Κυτταροχημεία Ακτινολογικός έλεγχος Κυτταρογενετικές μέθοδοι Μοριακές μέθοδοι Επιπλέον εξετάσεις Οσφυονωτιαία παρακέντηση Ενδοφλέβια πυελογραφία Φλεβογραφία Λεμφαγγειογραφία Σπινθηρογράφημα ήπατος, οστών Ερευνητική λαπαροτομία
Λέμφωμα Hodgkin (Νόσος του Hodgkin) H διάγνωση τίθεται με την ανεύρεση κυττάρων ReedSternberg σε βιοψία λεμφαδένα.
ΜηHodgkin Λεμφώματα Για την ακριβή διάγνωση είναι απαραίτητος ο καθορισμός της προέλευσης του νεοπλασματικού κυττάρου (Β, Τ ή ΝΚ) και του βαθμού διαφοροποίησής του.
Ανοσοφαινοτυπική ανάλυση (ανοσοφαινότυπος) Η ανίχνευση κυτταρικών αντιγόνων (επιφανειακών και ενδοκυττάριων) με μονοκλωνικά αντισώματα σημασμένα με φθοριοχρώματα. φθοριοχρώματα
Κυριότεροι δείκτες Βλεμφοκύτταρα: CD19, CD20 Tλεμφοκύτταρα: CD2, CD3, CD5, CD7 NKκύτταρα : CD16, CD56
Αρχικός κατατοπιστικός συνδυασμός μονοκλωνικών αντισωμάτων (screening panel) CD45/CD14 CD3/CD19 CD3/CD16CD56
Ταξινόμηση κατά WHO των Λεμφωμάτων από Β λεμφοκύτταρα Λεμφοβλαστικό λέμφωμα/λευχαιμία από προβαθμίδες Βκυτταρικής σειράς Λεμφώματα από περιφερικά(ώριμα) Βκύτταρα
Ταξινόμηση κατά WHO των Λεμφοϋπερπλαστικών Συνδρόμων από περιφερικά Β λεμφοκύτταρα Β Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία (ΒΧΛΛ) / Λεμφοκυτταρικό λέμφωμα από μικρά Λεμφοκύτταρα (ΛμΛ) Β Προλεμφοκυτταρική Λευχαιμία (ΒΠΛΛ) Λεμφοπλασματοκυτταρικό Λέμφωμα (ΛΠΛ) / ανοσοκύττωμα (/ Waldenstrom) Λέμφωμα από Κύτταρα του Μανδύα (ΛΚΜ) Οζώδες λέμφωμα (ΟΛ) Λέμφωμα Οριακής Ζώνης (ΛΟΖ) Λέμφωμα Οριακής Ζώνης MALT ( Βμονοκυτταροειδή κύτταρα) Λεμφαδενικό ΛΟΖ ( Βμονοκυτταροειδή κύτταρα) Σπληνικό ΛΟΖ ( λαχνωτά λεμφοκύτταρα) Λευχαιμία από τριχωτά κύτταρα (ΛΤΚ) Πλασματοκυτταρικό (πολλαπλούν) μυέλωμα (ΠΜ) / πλασματοκύττωμα Διάχυτο Λέμφωμα από Μεγάλα ΒΚύτταρα (ΔΛΜΚ) Λέμφωμα Burkitt
ΒΣυμπτώματα Πυρετός, μερικές φορές κυματοειδής Νυκτερινές εφιδρώσεις Απώλεια βάρους περισσότερο από 10% εντός εξαμήνου Κνησμός
Ανοσοφαινότυπος περιφερικών ΒΛεμφοϋπερπλαστικών Συνδρόμων CD19 CD22 CD20 CD10 Ig(s) CD5 CD23 CD11c CD10 3 FMC7 ΒΧΛΛ/ΛμΛ (CLL/SLL) ασθενής ασθενή ς ασθενή ς / ασθενής ΒΠΛΛ (PLL) / / ΛΚΜ (MCL) / ΛΟΖ (MZL) / OZ (FL) / / ΛΤΚ (HCL) έντον η έντονη έντονη CD25έντον η ΛΠΛ (LPL) / / ασθενής / Ig(c) ΔΛΜΚ (DLCL) / / Λ Burkitt / ΠΜ (MM) Σημείωση: : >90%, /:>50%, /:<50%, : <10% των περιπτώσεων Από Semin in Hematology, 2001, 38(2). Άλλα cyclin D1 CD30/ CD38έντον η CD56, CD138
Διαγνωστικό σύστημα βαθμονόμησης ΒΧρόνιας Λεμφοκυτταρικής Λευχαιμίας Δείκτης Έκφραση σε ΒΧΛΛ Βαθμός Έκφραση σε άλλα Βαθμός ΒΧΛΣ Sm Ig Ασθενής 1 Μέτρια / έντονη 0 CD5 Θετική 1 Αρνητική 0 CD23 Θετική 1 Αρνητική 0 FMC7 Αρνητική 1 Θετική 0 CD79b Αρνητική 1 Μέτρια / έντονη 0 (Matutes et al 1994, Moreau et al 1997)
Βαθμονόμηση Β Λεμφοϋπερπλαστικών Συνδρόμων Νόσημα ΒΧΛΛ (CLL) Βαθμός Τυπική Άτυπη 45 35 ΒΠΛΛ (PLL) ΛΤΚ (HCL) 01 Τυπική Παραλλαγή 01 01 ΛΚΜ (MCL) ΛΟΖ (MZL) 02 01 ΟΛ (FL) Άλλα ΒΧΛΣ 02 01
ΒΧΡΟΝΙΑ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ / ΛΕΜΦΩΜΑ ΑΠΟ ΜΙΚΡΑ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΑ sig ασθενής (IgM, IgD) CD5 CD23 FMC7 CD79b / CD19, CD20 ασθενής, CD22 ασθενής CD10, CD11c /, CD103
Β ΠΡΟΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ (ΒΠΛΛ) sig CD5 / CD23 / FMC7 CD79b CD19, CD20, CD22 CD10, CD11c, CD103
ΛΕΜΦΩΜΑ ΑΠΟ ΚΥΤΤΑΡΑ ΤΟΥ ΜΑΝΔΥΑ t:(11;14) sig CD5 CD23 FMC7 CD79b CD19, CD20, CD22 CD10 /, CD11c, CD103Cyclin D1
ΟΖΩΔΕΣ ΛΕΜΦΩΜΑ t:(14;18) sig CD5 CD23 / FMC7 / CD79b CD19, CD20, CD22 CD10, CD11c, CD103bcl2
ΛΕΜΦΟΠΛΑΣΜΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΛΕΜΦΩΜΑ / ΑΝΟΣΟΚΥΤΤΩΜΑ (/ WALDENSTROM) t:(9;14) sig CD5 CD23 / FMC7 / CD79b / CD19, CD20, CD22 CD10, CD11c /, CD103, CD38, cigέντονη
ΛΕΜΦΩΜΑ ΟΡΙΑΚΗΣ ΖΩΝΗΣ Λέμφωμα Οριακής Ζώνης MALT ( Βμονοκυτταροειδή κύτταρα) Λεμφαδενικό ΛΟΖ ( Βμονοκυτταροειδή κύτταρα) Σπληνικό ΛΟΖ ( λαχνωτά λεμφοκύτταρα) sig CD5 CD23 FMC7 CD79b CD19, CD20, CD22 CD10, CD11c /, CD103, CD25 /, CD38/
Λέμφωμα Οριακής Ζώνης MALT με Βμονοκυτταροειδή κύτταρα
ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΤΡΙΧΩΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ sig CD5 CD23 FMC7 CD79b / CD19, CD20 έντονη, CD22 έντονη CD10, CD11c έντονη, CD103, CD25 έντονη
ΠΑΡΑΛΛΑΓΗ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑΣ ΑΠΟ ΤΡΙΧΩΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ (HCLv)
Διαγνωστικό σύστημα βαθμονόμησης Λευχαιμίας από τριχωτά κύτταρα (ΛΤΚ) Δείκτης Έκφραση Βαθμός Έκφραση Βαθμός CD11c Θετική 1 Αρνητική 0 CD25 Θετική 1 Αρνητική 0 HC2 Θετική 1 Αρνητική 0 CD103 Θετική 1 Αρνητική 0
ΛΕΜΦΩΜΑ BURKITT/ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ t:(8;14) sig έντονη (συνήθως IgM) CD5 CD23 FMC7 CD79b CD19, CD20, CD22 CD10, CD11c /, CD103tdt, CD34
ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ CD38 έντονη CD138 CD56 CD45 ή ασθενής cig CD19, CD20, CD22
ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΑΠΟ Τ/ΝΚ ΚΥΤΤΑΡΑ Ανοσοφαινοτυπικές ενδείξεις ύπαρξης νεοπλασίας αποτελούν: α) η έκτοπη έκφραση αντιγόνων (CD20, CD43) β) η απουσία ενός ή περισσοτέρων δεικτών που εκφράζονται στα φυσιολογικά Τκύτταρα γ) η επικράτηση ενός μόνον πληθυσμού CD4 ή CD8 δ) το αυξημένο ποσοστό συγκεκριμένων υποπληθυσμών (ΝΚ, ΤLGL) ε) τα παθολογικά επίπεδα έκφρασης των υποδοχέων των Τκυττάρων (TCR)
Ταξινόμηση κατά WHO των Λεμφωμάτων από Τ/ΝΚ κύτταρα Λεμφοβλαστικό λέμφωμα/λευχαιμία από προβαθμίδες Τκυτταρικής σειράς Λεμφώματα από περιφερικά(ώριμα) Τ/ΝΚκύτταρα
Ανοσοφαινότυπος περιφερικών Τ/ΝΚ λεμφωμάτων CD3 CD7 CD4/CD8 Άλλα Χρόνια ΤΠρολεμφοκυτταρική λευχαιμία (TPLL) CD4, CD8(CD4/CD8)/ CD25 Λευχαιμία από μεγάλα λεμφοκύτταρα (TLGL) CD4, CD8 CD57, CD16, TCRαβ Λευχαιμία από ΝΚ κύτταρα (NKLGL) CD16, CD56, TCRαβ ΤΛευχαιμία/λέμφωμα ενήλικα (ATLL) CD4, CD8 CD25 έντονη Σπογγοειδής μυκητίαση / Σύνδρομο Sezary / CD4, CD8 Τ/ΝΚ λέμφωμα ρινός / CD4/, CD8/ CD56 Τλέμφωμα τύπου εντεροπάθειας CD4, CD8/ CD103 Ηπατοσπληνικό γδ Τλέμφωμα CD56/, CD16/ TCRγδ Τλέμφωμα τύπου υποδερματίτιδας CD4/, CD8 κοκκιώδη Τ Περιφερικά Τλεμφώματα (μη ειδικά) / / CD4>CD8 Αναπλαστικό λέμφωμα T/Null τύπου / / CD30, CD25/
ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΜΕΓΑΛΑ ΚΟΚΚΙΩΔΗ Τ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΑ (TLGL) CD2, CD3, CD8 CD16, CD57, TcR CD4, CD5, CD7, CD25, CD56
ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΝΚ ΚΥΤΤΑΡΑ CD2, CD16, CD56 CD3, CD4, CD7, CD8/ TcR, CD57
ΤΠΡΟΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, (CD4/ CD8)/, CD25, TcR
T ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ / ΛΕΜΦΩΜΑ ΕΝΗΛΙΚΩΝ (ATLL) CD2, CD3, CD4 CD5, CD25 έντονη, TcR CD7, CD8
ΣΠΟΓΓΟΕΙΔΗΣ ΜΥΚΗΤΙΑΣΗ / ΣΥΝΔΡΟΜΟ SEZARY CD2, CD3, CD4, CD5, CD7/, CD8, TcR, CD25
CD4/CD3 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Vb 23 Vb 22 Vb 21.3 Vb 20 Vb 18 Vb 17 Vb 16 Vb 14 Vb 13.6 Vb 13.1 Vb 12 Vb 11 Vb 9 Vb 8 Vb 7 Vb 5.3 Vb 5.2 Vb 5.1 Vb 3 Vb 2 Vb 1
Ευχαριστώ πολύ!