Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΣΤΕΑΤΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΙΝΩΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β ΚΑΙ C

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΣΤΕΑΤΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΙΝΩΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β ΚΑΙ C ΘΕΟΧΑΡΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΥΓΕΝΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΕΛΙΔΑ Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1 1. ΗΠΑΤΙΚΗ ΣΤΕΑΤΩΣΗ NAFLD 1 2. ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΣΤΕΑΤΩΣΗ 1 2.1. Γενικά 1 2.2. Ιογενής στεάτωση 2 2.3. Μεταβολική στεάτωση 4 2.4. Αντίσταση στην ινσουλίνη 5 2.5. Ηπατική στεάτωση και ίνωση 6 2.6. Ηπατική στεάτωση και απάντηση στην αντιική θεραπεία 8 2.7. Βιβλιογραφική ανασκόπηση 9 2.7.1. Στεάτωση στη χρόνια ηπατίτιδα C και απάντηση 9 στην αντιική θεραπεία 2.7.2. Παράγοντες κινδύνου για στεάτωση στη χρόνια 11 ηπατίτιδα C 2.7.3. Στεάτωση στη χρόνια ηπατίτιδα C και ίνωση 12 3. ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΣΤΕΑΤΩΣΗ 13 3.1. Γενικά 13 3.2. Πιθανός μοριακός μηχανισμός 14 3.3. Βιβλιογραφική ανασκόπηση 15 Β. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΕΡΕΥΝΑΣ 16 1. ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ - 16 ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ 2. ΣΥΛΛΟΓΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ - ΜΕΤΑΒΛΗΤΕΣ 18 2.1. Ανθρωπομετρικές παράμετροι 18 2.2. Βιοχημικές παράμετροι 18 2.3. Ιστολογικές παράμετροι 18 2.4. Ιικές παράμετροι 19 3. ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ 20 3.1. Επιπολασμός ηπατικής στεάτωσης 20 3.2. Παράγοντες κινδύνου για ηπατική στεάτωση 20 3.3. Ανταπόκριση στην αντιική θεραπεία 20 3.4. Εξέλιξη της ίνωσης 21 4. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ 21 Γ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 21 1. ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C 21 1.1. Βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα 21 C 1.2. Ηπατική στεάτωση 22 1.3. Παράγοντες κινδύνου για ηπατική στεάτωση 26 1.4. Ανταπόκριση στην αντιική θεραπεία 30 1.5. Εξέλιξη της ίνωσης 37 2. ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β 41 2.1. Βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα 41 1

Β 2.2. Ηπατική στεάτωση 42 2.3. Παράγοντες κινδύνου για ηπατική στεάτωση 43 2.4. Ανταπόκριση στην αντιική θεραπεία 46 2.5. Εξέλιξη της ίνωσης 54 2.6. Επιδείνωση της στεάτωσης και νουκλεοσ(τ)ιδικά ανάλογα 58 Δ. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 58 Ε. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 64 ΣΤ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 65 2

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΣΤΕΑΤΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΙΝΩΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β ΚΑΙ C Η ηπατική στεάτωση και η συσχέτισή της με τις χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες συγκεντρώνει μεγάλο επιστημονικό ενδιαφέρον τα τελευταία χρόνια. Σκοπός της παρούσας αναδρομικής μελέτης ήταν η διερεύνηση της κλινικής σημασίας της στεάτωσης στη χρόνια ηπατίτιδα Β και C. Τα αποτελέσματα της μελέτης επιβεβαίωσαν τον υψηλό επιπολασμό της ηπατικής στεάτωσης τόσο στη χρόνια ηπατίτιδα C, όσο και στη χρόνια ηπατίτιδα Β. Η ηπατική στεάτωση στη χρόνια ηπατίτιδα C σχετίζεται ισχυρά με τον γονότυπο 3, την ηλικία και τον δείκτη μάζας σώματος. Η μέτρια-σοβαρή στεάτωση έχει δυσμενή επίδραση στο αποτέλεσμα της αντιικής θεραπείας στη χρόνια ηπατίτιδα C ανεξαρτήτως γονοτύπου. Ως προς την επιδείνωση της ίνωσης διαπιστώνεται τάση συσχέτισης τόσο με την παρουσία στεάτωσης στην αρχική βιοψία ήπατος, όσο και με την επιδείνωση του βαθμού της στεάτωσης. Στη χρόνια ηπατίτιδα Β η ηπατική στεάτωση σχετίζεται με το φύλο, την ηλικία και τους μεταβολικούς παράγοντες, κυρίως τον δείκτη μάζας σώματος. Η ηπατική στεάτωση δεν έχει επίδραση στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας με ιντερφερόνη, ενώ αντίθετα φαίνεται να έχει ευνοϊκή επίδραση στην ανταπόκριση στη λαμιβουδίνη. Η ηπατική στεάτωση δεν φαίνεται να συμβάλλει στην εξέλιξη της ίνωσης στη χρόνια ηπατίτιδα Β. Τέλος, η θεραπεία με νουκλεοσιδικά ανάλογα δεν φαίνεται να σχετίζεται με την ανάπτυξη στεάτωσης. Συμπερασματικά, η παρούσα μελέτη αναδεικνύει τη μεγάλη κλινική σημασία της στεάτωσης στη χρόνια ηπατίτιδα Β και C. ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ: ηπατική στεάτωση, χρόνια ηπατίτιδα Β, χρόνια ηπατίτιδα C, ανταπόκριση στη θεραπεία, εξέλιξη ίνωσης. 3

SUMMARY IMPACT OF HEPATIC STEATOSIS ON RESPONSE TO ANTIVIRAL TREATMENT AND ON FIBROSIS PROGRESSION IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS B AND C Hepatic steatosis and its association with chronic viral hepatitis has been a matter of great scientific interest. The aim of the present retrospective study was to investigate the clinical impact of steatosis in chronic hepatitis B and C. The present study confirmed the high prevalence of steatosis in both chronic hepatitis B and C. Hepatic steatosis in hepatitis C correlates significantly with genotype 3, age and body mass index. Moderate-to-severe steatosis has an unfavourable effect on response to antiviral treatment in all genotypes of chronic hepatitis C. The presence of steatosis in initial liver biopsy, as well as the deterioration of steatosis, tended to be associated to fibrosis progression. In chronic hepatitis B, hepatic steatosis correlates to male gender, age and metabolic factors, especially body mass index. Steatosis has no impact on response to interferon treatment, whereas it seems to have a favourable effect on response to lamivoudine monotherapy. Steatosis is not implicated in fibrosis progression in chronic hepatitis B. Finally, treatment with noucleoside analogues is not associated with steatosis development. In conclusion, the present study shows a significant clinical impact of hepatic steatosis in chronic hepatitis B and C. KEY-WORDS: hepatic steatosis, chronic hepatitis B, chronic hepatitis C, response to antiviral treatment, fibrosis progression. 4

Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1. ΗΠΑΤΙΚΗ ΣΤΕΑΤΩΣΗ NAFLD Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease NAFLD) περιλαμβάνει ένα ευρύ κλινικοπαθολογοανατομικό φάσμα, που εκτείνεται από την απλή ηπατική στεάτωση μέχρι την κίρρωση του ήπατος. Η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (Non-Alcoholic Steatohepatitis NASH) αποτελεί ενδιάμεσο στάδιο. Χαρακτηριστικό της NAFLD είναι η ομοιότητα των ιστολογικών ευρημάτων με αυτά της αλκοολικής ηπατοπάθειας σε ασθενείς που δεν καταναλώνουν σημαντική ποσότητα αλκοόλ 1-3. Ο επιπολασμός της νόσου είναι δύσκολο να προσδιοριστεί ακριβώς, εκτιμάται όμως ότι στον δυτικό κόσμο ανέρχεται στο 20% των ενηλίκων 4. Η NAFLD σχετίζεται στενά με την παχυσαρκία, κυρίως την σπλαχνικού τύπου, τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ και τη δυσλιπιδαιμία, κυρίως την υπερτριγλυκαιριδαιμία. Ποσοστό 60-95% των ασθενών με NAFLD είναι παχύσαρκοι, 28-55% έχουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ και 27-92% έχουν υπερλιπιδαιμία. Και οι τρεις αυτές καταστάσεις αποτελούν χαρακτηριστικά του μεταβολικού συνδρόμου και έχουν σαν κοινό παρονομαστή την αντίσταση στην ινσουλίνη. Η NAFLD θεωρείται η ηπατική συνιστώσα του μεταβολικού συνδρόμου 5-9. 2. ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΣΤΕΑΤΩΣΗ 2.1. Γενικά Περίπου 170 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως πάσχουν από χρόνια ηπατίτιδα C. Το φάσμα της ηπατικής βλάβης εκτείνεται από μη ειδικές αλλοιώσεις μέχρι κίρρωση του ήπατος και ηπατοκυτταρικό καρκίνο. Ο επιπολασμός της ηπατικής στεάτωσης σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C κυμαίνεται από 40 έως 80%. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (75%) πρόκειται για ήπια στεάτωση (<30% των ηπατοκυττάρων). Αν αποκλειστούν όλοι οι γνωστοί παράγοντες που σχετίζονται με την ηπατική στεάτωση, όπως η κατανάλωση αλκοόλ, η παχυσαρκία και ο σακχαρώδης διαβήτης, ο επιπολασμός της ηπατικής στεάτωσης στη χρόνια ηπατίτιδα C είναι περίπου 40%. Το ποσοστό αυτό είναι διπλάσιο σε σχέση με τον επιπολασμό της ηπατικής στεάτωσης στον γενικό πληθυσμό. Η διαπίστωση αυτή έθεσε την 5

υπόνοια ενός άμεσου ρόλου του ιού της ηπατίτιδας C (HCV) στην παθογένεια της ηπατικής στεάτωσης 10-15. 2.2. Ιογενής στεάτωση Η υπόθεση ότι ο HCV συμβάλλει στην εμφάνιση ηπατικής στεάτωσης ενισχύεται από τρεις επιπλέον διαπιστώσεις: 1. Η ηπατική στεάτωση είναι συχνότερη (73% στον γονότυπο 3 έναντι 50% στους υπόλοιπους γονότυπους) και πιο σοβαρή στους ασθενείς με γονότυπο 3, πιθανώς λόγω της παρουσίας «στεατογόνων» ακολουθιών στο γονιδίωμα του HCV-3 (ιογενής στεάτωση) 10-12,15,16. 2. Στους ασθενείς με γονότυπο 3, η σοβαρότητα της ηπατικής στεάτωσης σχετίζεται με τον πολλαπλασιασμό του ιού, δηλαδή με τα επίπεδα του HCV- RNA στο ήπαρ ή και στον ορό 10,15,17. 3. Η ηπατική στεάτωση περιορίζεται σημαντικά ή και εξαφανίζεται μετά από επιτυχημένη αντιική θεραπεία. Η επίδραση αυτή είναι ιδιαίτερα εμφανής στους ασθενείς με γονότυπο 3, ενώ στους υπόλοιπους γονότυπους η στεάτωση παραμένει, ακόμα και αν επιτευχθεί εμμένουσα απάντηση στη θεραπεία. Η υποτροπή μετά το τέλος της θεραπείας οδηγεί σε επανεμφάνιση της στεάτωσης 10,12,15. Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο HCV εμπλέκεται στον μεταβολισμό των λιπιδίων σε τρία επίπεδα: 1. Έκκριση λιπιδίων από τα ηπατοκύτταρα. Τα επίπεδα της απολιποπρωτεΐνης Β (apob) και της χοληστερόλης είναι ελαττωμένα σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C, ιδίως στον γονότυπο 3. Έχει υποστηριχθεί ότι ο HCV εμπλέκεται στη συγκέντρωση ή/και στην έκκριση VLDL από τα ηπατοκύτταρα. Η εξαφάνιση της ηπατικής στεάτωσης μετά από επιτυχημένη αντιική θεραπεία οδηγεί σε ομαλοποίηση των επιπέδων της απολιποπρωτεΐνης Β (apob) και της χοληστερόλης. Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι η πυρηνική πρωτεΐνη του HCV, και κυρίως του HCV-3, αναστέλλει τη δραστηριότητα της πρωτεΐνης μικροσωμιακής μεταφοράς τριγλυκεριδίων (microsomal triglyceride transfer protein, MTP). Καθώς το ένζυμο αυτό παίζει ρόλο-κλειδί στη συγκέντρωση VLDL στα ηπατοκύτταρα, φαίνεται πως το αποτέλεσμα της αναστολής του είναι η συσσώρευση τριγλυκεριδίων και η στεάτωση. Σε συμφωνία με αυτό τον μηχανισμό είναι και δεδομένα από μελέτες 6

σε ανθρώπινο ηπατικό ιστό. Βρέθηκε ότι τα επίπεδα του ΜΤΡ mrna είναι ελαττωμένα σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C ή/και HCV-3. Σύμφωνα με άλλες πειραματικές μελέτες, η πυρηνική πρωτεΐνη του HCV συγκεντρώνεται μέσα στα μιτοχόνδρια και προκαλεί ηπατική βλάβη μέσω της παραγωγής ενεργών ριζών οξυγόνου (ROS). Η παραγωγή ROS οδηγεί σε υπεροξείδωση των μεμβρανικών λιπιδίων και των δομικών πρωτεϊνών, με αποτέλεσμα -μεταξύ των άλλων- να παρεμποδίζεται η έκκριση VLDL. Η ενδοκυττάρια συσσώρευση τριγλυκεριδίων επιτείνει τον φαύλο κύκλο, καθώς τα τριγλυκερίδια αποτελούν καύσιμο για τη συνεχιζόμενη υπεροξείδωση των λιπιδίων 10-12,15-16. 2. Νεο-σύνθεση λιπαρών οξέων. Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο HCV επάγει τη σηματοδοτική οδό του SREBP1. Ο SREBP1 είναι μεταγραφικός παράγοντας που αυξάνει την έκφραση γονιδίων που ρυθμίζουν τη λιπογένεση. Το αποτέλεσμα της ενεργοποίησης αυτής της οδού είναι η ενδοκυττάρια συσσώρευση τριγλυκεριδίων. Επιπρόσθετα, ενδέχεται η πυρηνική πρωτεΐνη του HCV να συνδέεται και να ενεργοποιεί τον υποδοχέα των ρετινοϊδών α (RxRa), έναν ρυθμιστή της μεταγραφής που ελέγχει διάφορες κυτταρικές λειτουργίες, μεταξύ των οποίων και η σύνθεση λιπιδίων 10. 3. Οξείδωση λιπαρών οξέων. Η πυρηνική πρωτεΐνη του HCV ελαττώνει την έκφραση του PPARα, ενός πυρηνικού υποδοχέα που ρυθμίζει την έκφραση γονιδίων υπεύθυνων για την αποδόμηση των λιπαρών οξέων. Τέτοια γονίδια είναι το CPT-1 (mitochondrial carnitine palmitoyl transferase-1) και το AOX (acyl CoA oxidase). Η έκφραση αυτών των γονιδίων υπορυθμίζεται στη χρόνια ηπατίτιδα C, ως αποτέλεσμα της αναστολής του PPARα. Πράγματι, το PPARα mrna βρέθηκε ελαττωμένο σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C 10,12. 7

Αυξημένη ροή ελεύθερων λιπαρών οξέων από τον λιπώδη ιστό Ενεργοποίηση του SREBP-1c RxRa-ελεγχόμενη μεταγραφή Αυξημένη πρόσληψη λιπιδίων Αυξημένη σύνθεση λιπιδίων ΣΤΕΑΤΩΣΗ Ελαττωμένη αποδόμηση λιπιδίων Ελαττωμένη έκκριση λιπιδίων Υπο-ρύθμιση CTP-1 Υπο-ρύθμιση PPARα Αναστολή/υπο-ρύθμιση MTP Σχήμα 1. Οι κυριότεροι μηχανισμοί της στεάτωσης στη χρόνια ηπατίτιδα C 10. 2.3. Μεταβολική στεάτωση Σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C που δεν καταναλώνουν αλκοόλ και δεν έχουν γονότυπο 3, ο πιο συχνός παράγοντας κινδύνου για ηπατική στεάτωση είναι η παχυσαρκία (μεταβολική στεάτωση). Ιδιαίτερα σημαντική είναι η κατανομή του λίπους, καθώς η σπλαχνική παχυσαρκία, παρά ο αυξημένος ΒΜΙ, παίζει μείζονα ρόλο στην εμφάνιση ηπατικής στεάτωσης. Η μεταβολική στεάτωση δεν υποχωρεί μετά από επιτυχημένη αντιική θεραπεία. Οι δύο τύποι ηπατικής στεάτωσης (ιογενής και μεταβολική) μπορούν να συνυπάρχουν στη χρόνια ηπατίτιδα C, αν και στην περίπτωση του γονότυπου 3 είναι κυρίως ιογενούς αιτιολογίας, ενώ στους υπόλοιπους γονότυπους είναι κυρίως μεταβολική. Ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός της ηπατικής στεάτωσης στη χρόνια ηπατίτιδα C φαίνεται πως είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία χαρακτηρίζει το μεταβολικό σύνδρομο. Η αντίσταση στην ινσουλίνη έχει ως αποτέλεσμα την αποτυχία αναστολής της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης και την αυξημένη ροή ελεύθερων λιπαρών οξέων από τον λιπώδη ιστό προς το ήπαρ. Επιπλέον, η υπεργλυκαιμία/υπερινσουλιναιμία επάγει τη σύνθεση ενζύμων που συμμετέχουν στη σύνθεση λιπαρών οξέων, ενώ παράλληλα αναστέλλει τη μιτοχονδριακή β-οξείδωση. Η διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ σύνθεσης, πρόσληψης και αποδόμησης λιπαρών οξέων οδηγεί σε περίσσεια τριγλυκεριδίων και συσσώρευσή τους στα ηπατοκύτταρα 10,15-16. 8

2.4. Αντίσταση στην ινσουλίνη Στους ασθενείς με χρόνιες ηπατικές παθήσεις, η εξέλιξη της ηπατικής ίνωσης θεωρείται υπεύθυνη για την εμφάνιση αντίστασης στην ινσουλίνη και σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ (ΣΔΙΙ). Η υπερινσουλιναιμία στην κίρρωση του ήπατος αποδίδεται στην ελαττωμένη αποδόμηση της ινσουλίνης λόγω ηπατικής δυσλειτουργίας, παρά στην αυξημένη παγκρεατική έκκριση. Η συχνότητα ΣΔΙΙ στους μη-κιρρωτικούς ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C είναι 17,5% και στους κιρρωτικούς 27,3% και είναι υψηλότερη σε σχέση με τις άλλες χρόνιες ηπατικές παθήσεις. Στην περίπτωση της χρόνιας ηπατίτιδας C φαίνεται ότι εμπλέκεται διαφορετικός μηχανισμός. Ο HCV προκαλεί αντίσταση στην ινσουλίνη ανεξάρτητα από τον ΒΜΙ ή το στάδιο της ίνωσης. Ο βασικός μηχανισμός φαίνεται πως είναι η υπερπαραγωγή TNF-a. Η κυτοκίνη αυτή φωσφορυλιώνει τα υπολείμματα τυροσίνης των υποστρωμάτων 1 και 2 του υποδοχέα της ινσουλίνης και επάγει την παραγωγή του καταστολέα των κυτοκινών SOC-3. Η πρωτεΐνη SOC-3 φωσφορυλιώνει τα Akt και PI3Κ. Οι μεταβολές αυτές στην ενδοκυττάρια σηματοδοτική οδό της ινσουλίνης αναστέλλουν την ενεργοποίηση του GLUT-4, αποτρέποντας την πρόσληψη γλυκόζης από τα κύτταρα. Η αυξημένη παραγωγή TNF-a έχει συσχετισθεί, επίσης, με την εξέλιξη της ίνωσης και την απάντηση στην αντιική θεραπεία. Όπως αναφέρθηκε, η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός για την ανάπτυξη ηπατικής στεάτωσης. Υποστηρίζεται από κάποιους ερευνητές ότι αυτό ισχύει τόσο για τη μεταβολική, όσο και για την ιογενή στεάτωση. Η αντίσταση στην ινσουλίνη συντελεί στην εξέλιξη της ηπατικής ίνωσης με τους παρακάτω μηχανισμούς: 1. Στεάτωση. 2. Υπερλεπτιναιμία, η οποία συνήθως συνυπάρχει με την αντίσταση στην ινσουλίνη. Τα αστεροειδή κύτταρα φέρουν υποδοχείς λεπτίνης. Η σύνδεση της λεπτίνης σε αυτούς τους υποδοχείς ενεργοποιεί τα αστεροειδή κύτταρα, τα οποία παράγουν κολλαγόνο και προάγουν την ίνωση. 3. Αυξημένη παραγωγή TNF-a. Ο TNF-a ενεργοποιεί τα αστεροειδή κύτταρα προς παραγωγή κολλαγόνου, ενώ παράλληλα αναστέλλει τους υποδοχείς PPARγ. 4. Διαταραχή της έκφρασης των PPARγ υποδοχέων. Η ενεργοποίηση των PPARγ υποδοχέων αναστέλλει τον πυρηνικό υποδοχέα NF-κβ και τον 9

παράγοντα TGF-β, με αποτέλεσμα να περιορίζεται η φλεγμονή και η ίνωση. Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι ένας από τους σημαντικότερους προγνωστικούς παράγοντες της απάντησης στην αντιική θεραπεία. Η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη εκδηλώνει την αντιική δράση της μετά από σύνδεση σε ένα ετεροδιμερές σύμπλοκο υποδοχέων, το οποίο στη συνέχεια ενεργοποιεί την κινάση Janus και την κινάση της τυροσίνης. Το επόμενο βήμα είναι η φωσφορυλίωση των ενεργοποιητών της μεταγραφής STAT 1 και 2. Το ενεργοποιημένο σύμπλοκο των STAT μετακινείται στον πυρήνα, όπου συνδέεται με τον προαγωγέα του γονιδίου που ενεργοποιείται από την ιντερφερόνη α. Για την αντίσταση στην ιντερφερόνη σε περίπτωση υπερινσουλιναιμίας πιστεύεται ότι ευθύνεται η ανασταλτική δράση του PI3Κ στη μετακίνηση του συμπλόκου STAT στον πυρήνα 18. Σχήμα 2. Αλληλεπίδραση των σηματοδοτικών οδών της ινσουλίνης και της πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης α 18. 2.5. Ηπατική στεάτωση και ίνωση Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις για την ύπαρξη συσχέτισης ανάμεσα στη στεάτωση και στην εξέλιξη της ηπατικής ίνωσης στη χρόνια ηπατίτιδα C. Δεν είναι, ωστόσο, σαφές αν οι δύο τύποι στεάτωσης (ιογενής και μεταβολική) έχουν την ίδια ή διαφορετική επίδραση στην εξέλιξη της ίνωσης, γιατί τα δεδομένα είναι αντιφατικά. Είναι πιθανό ότι οι δύο αυτοί τύποι της στεάτωσης δρουν αθροιστικά. 10

Οι μηχανισμοί με τους οποίους η στεάτωση προάγει την ίνωση στη χρόνια ηπατίτιδα C δεν έχουν αποσαφηνιστεί πλήρως. Υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν τη συμμετοχή του οξειδωτικού stress, της ενεργοποίησης των αστεροειδών κυττάρων, της αυξημένης ευαισθησίας στην απόπτωση και της απορρυθμισμένης απάντησης στην κυτταρική βλάβη. Επιπλέον, η εξέλιξη της ίνωσης ενισχύεται από άλλους παράγοντες του μεταβολικού συνδρόμου, όπως η υπερινσουλιναιμία και η υπεργλυκαιμία. 1. Οξειδωτικό stress. Σύμφωνα με τη θεωρία των δύο κρούσεων, η ηπατική στεάτωση (πρώτη κρούση) αυξάνει την ευαισθησία του ήπατος σε παράγοντες που αυξάνουν το οξειδωτικό stress (δεύτερη κρούση). Στη χρόνια ηπατίτιδα C η αντιική αντιφλεγμονώδης απάντηση αποτελεί επιπρόσθετη πηγή οξειδωτικού stress και μπορεί να οδηγήσει σε υπεροξείδωση λιπιδίων, παραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών και κυτταρικό θάνατο. 2. Απόπτωση. Η ηπατοκυτταρική απόπτωση αποτελεί χαρακτηριστικό της μεταβολικής στεάτωσης και είναι πιθανό να σχετίζεται με τη δραστηριότητα της φλεγμονής και την ίνωση. Στη χρόνια ηπατίτιδα C παρατηρείται αυξημένη απόπτωση στα τμήματα του ηπατικού παρεγχύματος με μέτρια έως σοβαρή στεάτωση. Τα γονίδια Bcl-2 και Bax έχουν αντι- και προαποπτωτικό ρόλο αντίστοιχα. Στη χρόνια ηπατίτιδα C, η ηπατική στεάτωση σχετίζεται με ελαττωμένα επίπεδα Bcl-2 mrna και αυξημένο λόγο Bax/Bcl-2. Η απόπτωση σχετίζεται με την ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων και την εξέλιξη της ίνωσης. Η συσχέτιση αυτή δεν παρατηρείται, όταν απουσιάζει η στεάτωση. 3. Μεταβολικοί παράγοντες. Η παχυσαρκία σχετίζεται με αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία οδηγεί σε υπερινσουλιναιμία, αυξημένες συγκεντρώσεις ελεύθερων λιπαρών οξέων και υπεργλυκαιμία. Ιικοί παράγοντες μπορεί να προκαλέσουν αντίσταση στην ινσουλίνη, μέσω της αυξημένης ενδοηπατικής παραγωγής TNF-a. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει αυξημένη συχνότητα αντίστασης στην ινσουλίνη και ΣΔΙΙ στη χρόνια ηπατίτιδα C. Η υπερινσουλιναιμία και η υπεργλυκαιμία διεγείρουν την παραγωγή CTGF (connective tissue growth factor) από τα αστεροειδή κύτταρα και την παραγωγή εξωκυττάριας ουσίας, συντελώντας με τον τρόπο αυτό στην ίνωση. 4. Αναγέννηση ηπατοκυττάρων. Στους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C και ηπατική στεάτωση έχει παρατηρηθεί ανώμαλη διαφοροποίηση των ηπατικών 11

προγονικών κυττάρων. Επιπλέον, το επιθήλιο του χοληδόχου πόρου εκφράζει πρωτεΐνες, όπως οι TGF-β, MCP-1 και PDGF, που προσελκύουν και ενεργοποιούν τα αστεροειδή κύτταρα, οδηγώντας σε εναπόθεση κολλαγόνου 10,15,19. 2.6. Ηπατική στεάτωση και απάντηση στην αντιική θεραπεία Έχουν προταθεί τρεις μηχανισμοί με τους οποίους η παχυσαρκία, η οποία σχετίζεται στενά με την ηπατική στεάτωση, οδηγεί σε μειωμένη απάντηση στην αντιική θεραπεία σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C 13 : 1. Ο λιπώδης ιστός παράγει τις λιποκίνες, οι οποίες ρυθμίζουν τον μεταβολισμό της γλυκόζης και των λιπιδίων στο ήπαρ και στους περιφερικούς ιστούς. Οι λιποκίνες έχουν την ιδιότητα να τροποποιούν ανοσολογικές απαντήσεις και να δρουν ως προφλεγμονώδεις και αντιφλεγμονώδεις παράγοντες. Σε αυτές τις λιποκίνες ανήκει η λεπτίνη. Αυξημένα επίπεδα λεπτίνης σχετίζονται με παχυσαρκία και στεάτωση. Η λεπτίνη έχει προφλεγμονώδεις ιδιότητες. Αυξάνει την παραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών, όπως IL-1β, IL-6, IL-12 και TNF-a, και ελαττώνει την παραγωγή αντιφλεγμονωδών κυτοκινών, όπως IL-10. Επιπλέον, ενεργοποιεί τα αστεροειδή ηπατικά κύτταρα, οδηγώντας σε ενδοηπατική φλεγμονή και ίνωση. Τα επίπεδα της αντιπονεκτίνης, μιας άλλης λιποκίνης, σχετίζονται θετικά με την ευαισθησία στην ινσουλίνη και αρνητικά με τα επίπεδα του TNF-a. Υποστηρίζεται ότι η αντιπονεκτίνη αναστέλλει την ενεργοποίηση των κυττάρων Kuppfer και την περαιτέρω απελευθέρωση TNF-a. Ελαττωμένα επίπεδα αντιπονεκτίνης σχετίζονται με παχυσαρκία, δυσλιπιδαιμία, αντίσταση στην ινσουλίνη και ηπατική στεάτωση. Ο ρόλος της αντιπονεκτίνης στη χρόνια ηπατίτιδα C δεν έχει αποσαφηνιστεί. Στην παχυσαρκία σπλαχνικού τύπου υπάρχει διαταραχή στην παραγωγή των λιποκινών, με αυξημένη παραγωγή IL-6 και TNF-a, ελαττωμένη αντιπονεκτίνη, αντίσταση στην ινσουλίνη και αντίσταση στη λεπτίνη. Η διαταραχή αυτή οδηγεί σε χρόνια φλεγμονή, αυξημένο οξειδωτικό stress και ελαττωμένη απάντηση στην αντιική θεραπεία. 2. Αντίσταση στην ινσουλίνη. Έγινε ήδη αναφορά στη συμβολή της αντίστασης στην ινσουλίνη στην ηπατική στεάτωση, στην εξέλιξη της ίνωσης και στην απάντηση στη θεραπεία. 12

3. Βιοδιαθεσιμότητα ιντερφερόνης. Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση, η υποδόρια χορήγηση ιντερφερόνης σε παχύσαρκους ασθενείς, οι οποίοι έχουν μεγάλη ποσότητα υποδόριου λίπους, μπορεί να επηρεάσει την απορρόφηση του φαρμάκου. Πρωτεΐνες μεγαλύτερες των 15kd απομακρύνονται με τα λεμφαγγεία, όταν χορηγούνται υποδορίως. Η λεμφική απομάκρυνση είναι διαταραγμένη σε παχύσαρκους ασθενείς, με αποτέλεσμα να επηρεάζεται το ποσό του φαρμάκου που φθάνει τελικά στην κυκλοφορία. Παχυσαρκία 3 1 2 Διαταραχή λειτουργίας κυτταροκινών Αντίσταση στην ινσουλίνη Βιοδιαθεσιμότητα ιντερφερόνης Φλεγμονή Οξειδωτικό stress Ηπατική στεάτωση Βιολογική απάντηση στην ιντερφερόνη Ινωγένεση Ελαττωμένη ανταπόκριση στην αντιική θεραπεία Σχήμα 3. Οι μηχανισμοί που συσχετίζουν την παχυσαρκία με την ελαττωμένη απάντηση στην αντιική θεραπεία 13. 2.7. Βιβλιογραφική ανασκόπηση 2.7.1. Στεάτωση στη χρόνια ηπατίτιδα C και απάντηση στην αντιική θεραπεία Ένας σημαντικός αριθμός μελετών έχουν δείξει ότι η ηπατική στεάτωση έχει αρνητική επίδραση στην απάντηση στη θεραπεία με ιντερφερόνη 20-34. Αρκετές μελέτες σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C, ανεξαρτήτως γονοτύπου, έδειξαν ότι η ηπατική στεάτωση σχετίζεται με αντίσταση στην ιντερφερόνη και μειωμένη απάντηση στην αντιική θεραπεία 20,22,28,33,34. Ο Harrison και συν. 30 επισήμαναν τον ρόλο που έχει η βαρύτητα της στεάτωσης. Η απάντηση στη θεραπεία σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C και 13

στεάτωση>33% ήταν χειρότερη σε σύγκριση με τους ασθενείς με ηπιότερη στεάτωση (<33% των ηπατοκυττάρων). Η αναγνώριση του ρόλου του HCV-3 στην ανάπτυξη ηπατικής στεάτωσης και η διάκριση των δύο τύπων της στεάτωσης (ιογενούς και μεταβολικής) οδήγησε στη μελέτη της απάντησης στη θεραπεία σε σχέση με τον γονότυπο. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η ηπατική στεάτωση έχει αρνητική επίδραση στην απάντηση στη θεραπεία σε ασθενείς με γονότυπο 1 21,23,29,32, σε ασθενείς με γονότυπο 2 27,31 ή με γονότυπο εκτός του 3 24. Η στεάτωση στον γονότυπο 3 (ιογενής) είτε δεν έχει καμία επίδραση 29,32, είτε επιδρά θετικά στην απάντηση στη θεραπεία 21. Ο Westin και συν. 24 συμπεριέλαβαν στη μελέτη τους 231 ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C, που έλαβαν θεραπεία με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη-α-2α και ριμπαβιρίνη. Το σύνολο σχεδόν των ασθενών με γονότυπο 3 πέτυχαν εμμένουσα απάντηση στη θεραπεία. Στους ασθενείς με γονότυπο εκτός του 3 βρέθηκε ότι η στεάτωση σχετίζεται με χειρότερη απάντηση στη θεραπεία. Προγνωστικοί παράγοντες της έκβασης ήταν, εκτός της στεάτωσης, ο ΒΜΙ, η παρουσία ίνωσης και το ιικό φορτίο κατά την έναρξη της θεραπείας. Ο Conjeevaram και συν. 25 μελέτησαν 194 Αφροαμερικανούς και 205 Καυκάσιους με γονότυπο 1. Οι ασθενείς με ηπατική στεάτωση είχαν χαμηλότερα ποσοστά εμμένουσας απάντησης στη θεραπεία, χωρίς όμως η διαφορά να είναι στατιστικώς σημαντική. Ο ΒΜΙ δεν βρέθηκε να σχετίζεται με την απάντηση στη θεραπεία. Αντίθετα, το στάδιο της ίνωσης και η αντίσταση στην ινσουλίνη σχετίζονται ισχυρά με την απάντηση στη θεραπεία και αποτελούν ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες της έκβασης. Οι ερευνητές απέδωσαν τη συσχέτιση αυτή στην πιθανή αλληλεπίδραση των ενδοκυττάριων σηματοδοτικών οδών της ινσουλίνης και της ιντερφερόνης. Σε συμφωνία με την παραπάνω μελέτη είναι και τα αποτελέσματα της έρευνας του Hu συν. 26 σε 357 βετεράνους με χρόνια ηπατίτιδα C, οι οποίοι έλαβαν πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη-α-2β και ριμπαβιρίνη. Η μόνη παράμετρος που βρέθηκε να σχετίζεται με την απάντηση στη θεραπεία είναι ο γονότυπος (χειρότερη σε γονότυπο 1). Αντίθετα, η στεάτωση, ο ΒΜΙ, η ίνωση και το ιικό φορτίο δεν σχετίζονται με την έκβαση. Μια παλαιότερη μελέτη του Bressler και συν. 35 σε 253 ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C, που έλαβαν είτε μονοθεραπεία με ιντερφερόνη, είτε συνδυασμό 14

ιντερφερόνης με ριμπαβιρίνη, έδειξε ότι μόνο ο ΒΜΙ και όχι η ηπατική στεάτωση αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα της απάντησης στην αντιική θεραπεία. Ενδιαφέρον παρουσιάζει ο ρόλος της αντίστασης στην ινσουλίνη. Ο D Souza και συν. 36 διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς που δεν απάντησαν στην αντιική θεραπεία είχαν σημαντικά μεγαλύτερη αντίσταση στην ινσουλίνη. Η αντίσταση στην ινσουλίνη, καθώς και τα επίπεδα της ινσουλίνης στο πλάσμα, ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της έκβασης. Στο ίδιο συμπέρασμα κατέληξε και ο Jian Wu και συν. 33 σε περιορισμένο, ωστόσο, αριθμό ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C, οι οποίοι έλαβαν πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη. Παρά την ύπαρξη αρκετών δεδομένων που υποστηρίζουν την υπόθεση ότι η ηπατική στεάτωση επιδρά δυσμενώς στην απάντηση στην αντιική θεραπεία, ιδίως στους ασθενείς με γονότυπο εκτός του 3, υπάρχουν μελέτες που αμφισβητούν αυτή τη συσχέτιση. Επιπλέον, το ενδιαφέρον φαίνεται να μετατοπίζεται στον ρόλο της αντίστασης στην ινσουλίνη. 2.7.2. Παράγοντες κινδύνου για στεάτωση στη χρόνια ηπατίτιδα C Σε αρκετές μελέτες έχουν διερευνηθεί οι παράγοντες που σχετίζονται με την ηπατική στεάτωση στη χρόνια ηπατίτιδα C. Οι περισσότερες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει τη συσχέτιση του γονότυπου 3 με την ηπατική στεάτωση 28,37-40. Επιπρόσθετα, η επιτυχημένη αντιική θεραπεία οδήγησε σε αρκετές περιπτώσεις σε περιορισμό ή και εξαφάνιση της στεάτωσης σε ασθενείς με γονότυπο 3 17,28,41. Οι μελέτες αυτές ενισχύουν τη θεωρία για τη στεατογόνο δράση του HCV-3. Ο ΒΜΙ φαίνεται πως είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για την ανάπτυξη στεάτωσης 20,26,28,42-44. Σε κάποιες μελέτες η συσχέτιση αυτή περιορίστηκε στον γονότυπο 4 40 ή στον γονότυπο 1 25. Ο Hickman και συν. 45 έδειξαν ότι η απώλεια βάρους σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C οδηγεί σε βελτίωση της στεάτωσης, των τρανσαμινασών και της ίνωσης. Ο ρόλος της κατανομής του λίπους διερευνήθηκε στη μελέτη του Gordon και συν. 38, οι οποίοι έδειξαν ότι η περιφέρεια της μέσης, δείκτης σπλαχνικής κατανομής του λίπους, σχετίζεται με την ηπατική στεάτωση. Άλλες παράμετροι που έχουν συσχετισθεί με τη στεάτωση είναι η υποβηταλιποπρωτεϊναιμία 46 και η υποχοληστερολαιμία 40,47, οι οποίες συναντώνται συχνά στη χρόνια ηπατίτιδα C, η ηπατική σιδήρωση 31,39,48 και η κρυοσφαιριναιμία 49. 15

Η αντίσταση στην ινσουλίνη έχει επίσης συσχετισθεί με την στεάτωση στη χρόνια ηπατίτιδα C 50,51. Σε κάποιες μελέτες η συσχέτιση αυτή έχει περιοριστεί στον γονότυπο 1 23,25. Η στεάτωση στον γονότυπο 1 έχει συσχετισθεί, επίσης, με τα επίπεδα της λεπτίνης 37. Μια μετα-ανάλυση 52 δεδομένων από 3068 ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C από 10 διαφορετικά κέντρα σε Ευρώπη, Αμερική και Αυστραλία έδειξε ότι η ηπατική στεάτωση σχετίζεται με τον γονότυπο 3, την παρουσία ίνωσης, τον σακχαρώδη διαβήτη, την κατανάλωση αλκοόλ, τον ΒΜΙ, την ηπατική φλεγμονή και την ηλικία. Στους ασθενείς με γονότυπο 1 η στεάτωση σχετίζεται με τον ΒΜΙ, την ηλικία, την παρουσία ίνωσης και την φλεγμονώδη δραστηριότητα, ενώ στον γονότυπο 3 με την ηλικία, τον ΒΜΙ και την κατανάλωση αλκοόλ. Συμπερασματικά, η ηπατική στεάτωση στη χρόνια ηπατίτιδα C σχετίζεται με παραμέτρους του μεταβολικού συνδρόμου (ΒΜΙ, περιφέρεια μέσης, αντίσταση στην ινσουλίνη), ανεξάρτητα από τον γονότυπο. 2.7.3. Στεάτωση στη χρόνια ηπατίτιδα C και ίνωση Υποστηρίζεται ότι η ηπατική στεάτωση στη χρόνια ηπατίτιδα C συμβάλλει στην εξέλιξη της ίνωσης. Τα περισσότερα δεδομένα προέρχονται από μελέτες χρονικής στιγμής, όπου η στεάτωση και η ίνωση σταδιοποιήθηκαν ταυτόχρονα σε μία μόνο βιοψία ήπατος. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ στεάτωσης και ίνωσης 23,28,29,37,44,53. Σε κάποιες περιπτώσεις, η συσχέτιση αυτή μελετήθηκε και επιβεβαιώθηκε μόνο σε ασθενείς με γονότυπο 1 23,25. Η αντίστοιχη μελέτη σε ασθενείς με γονότυπο 3 έδωσε αντικρουόμενα αποτελέσματα. Ο Gordon και συν. 38 διαπίστωσαν συσχέτιση στεάτωσης και ίνωσης μόνο στην περίπτωση του γονότυπου 3, ενώ η Bugianesi και συν. 47 δεν βρήκαν τέτοια συσχέτιση στην ίδια υποομάδα ασθενών. Υπάρχουν ολιγάριθμες μελέτες που δεν έδειξαν συσχέτιση μεταξύ στεάτωσης και ίνωσης 42. Σε μερικές μελέτες διαπιστώθηκε συσχέτιση του σταδίου της ίνωσης με την αντίσταση στην ινσουλίνη 36,47. Η Bugianesi και συν. 47 σύγκριναν μία ομάδα ασθενών με NAFLD μια ομάδα ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C και γονότυπο 3. Αν και διαπίστωσαν ότι η ηπατική στεάτωση στους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C ήταν κυρίως ιογενούς αιτιολογίας, σε αντίθεση με τη μεταβολική στεάτωση της NAFLD, βρέθηκε ότι και στις δύο περιπτώσεις η αντίσταση στην ινσουλίνη αποτελεί προγνωστικό παράγοντα της ίνωσης. Ο Camma και συν. 23 συμπεριέλαβαν στη μελέτη 16

τους μόνο ασθενείς με γονότυπο 1. Αν και διαπίστωσαν ότι η στεάτωση σε αυτούς τους ασθενείς σχετίζεται με την αντίσταση στην ινσουλίνη, η ανάπτυξη ίνωσης βρέθηκε ότι σχετίζεται μόνο με την παρουσία στεάτωσης, αλλά όχι με την αντίσταση στην ινσουλίνη. Ο Leandro και συν. 52 σε μια μετα-ανάλυση, στην οποία έγινε αναφορά παραπάνω, διαπίστωσαν ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της ίνωσης και της φλεγμονώδους δραστηριότητας σε όλους τους γονοτύπους. Επίσης, βρέθηκε ότι η ίνωση σχετίζεται με τη στεάτωση, το άρρεν φύλο και την ηλικία. Ο γονότυπος 2 σχετίζεται με μικρότερη συχνότητα ανάπτυξης ίνωσης. Στον γονότυπο 1 η ίνωση σχετίζεται με την ιστολογική δραστηριότητα, την ηλικία, το φύλο, τη στεάτωση και τον σακχαρώδη διαβήτη, ενώ στον γονότυπο 3 μόνο με τη φλεγμονώδη δραστηριότητα και την ηλικία. Η συγκεκριμένη μετα-ανάλυση έχει δύο κύριους περιορισμούς: α) την ανομοιογένεια των δεδομένων, καθώς προέρχονται από διαφορετικά κέντρα, και β) το γεγονός ότι η ιστολογική εξέταση έγινε σε μία μόνο βιοψία ήπατος. Είναι λίγες οι μελέτες, στις οποίες διερευνήθηκε η επίδραση της ηπατικής στεάτωσης στην εξέλιξη της ίνωσης με επαναληπτικές βιοψίες ήπατος. Ο Castera και συν. 54 μελέτησαν την εξέλιξη της ίνωσης σε 96 ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε μια αρχική και μια επαναληπτική βιοψία ήπατος. Η επιδείνωση της στεάτωσης βρέθηκε ότι είναι ο μόνος ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της εξέλιξης της ίνωσης. Διαπιστώνεται ότι: Η επίδραση της στεάτωσης στην εξέλιξη της ίνωσης δεν έχει μελετηθεί επαρκώς, καθώς είναι λίγες οι μελέτες με επαναληπτικές βιοψίες ήπατος. Δεν έχει διευκρινιστεί αν η ιογενής και η μεταβολική στεάτωση έχουν την ίδια επίδραση στην ανάπτυξη ίνωσης. Δεν έχει μελετηθεί επαρκώς ο ρόλος της αντίστασης στην ινσουλίνη. 3. ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΣΤΕΑΤΩΣΗ 3.1. Γενικά Περίπου 350 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως πάσχουν από χρόνια ηπατίτιδα Β. Από αυτούς 15-40% θα εμφανίσουν κίρρωση ήπατος, ηπατική 17

ανεπάρκεια και ηπατοκυτταρικό καρκίνο. Η συχνότητα της ηπατικής στεάτωσης στους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β κυμαίνεται από 27 έως 51% 55. 3.2. Πιθανός μοριακός μηχανισμός Ο μοριακός μηχανισμός, με τον οποίο ο ιός της ηπατίτιδας Β ή οι ιικές πρωτεΐνες οδηγούν στην εμφάνιση ηπατικής στεάτωσης, δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Έχει διατυπωθεί η υπόθεση, ότι η πρωτεΐνη x του ιού της ηπατίτιδας Β προκαλεί ηπατική συσσώρευση λιπιδίων αναστέλλοντας την έκκριση της απολιποπρωτεΐνης Β. Οι μεταγραφικοί παράγοντες SREBP1 (Sterol Regulatory Element Binding Protein 1) επάγουν την έκφραση γονιδίων που εμπλέκονται στην ηπατική σύνθεση λιπαρών οξέων (όπως fatty acid synthase [FAS], acetyl-coa carboxylase, και stearoyl-coa desaturase), οδηγώντας σε μαζική ηπατική στεάτωση μέσω της συσσώρευσης τριγλυκεριδίων. Οι μεταγραφικοί παράγοντες PPAR (Peroxisome Proliferator-Activated Receptors) α, β/δ και γ ανήκουν στην υπεροικογένεια των πυρηνικών υποδοχέων. Οι PPARγ ρυθμίζουν τη διαφοροποίηση των λιποκυττάρων και την έκφραση γονιδίων που σχετίζονται με τον μεταβολισμό των λιπαρών οξέων και της γλυκόζης. Όπως και οι SREBP1, οι PPARγ πιστεύεται ότι συμβάλλουν στην ανάπτυξη ηπατικής στεάτωσης ενισχύοντας την έκφραση γονιδίων που συμμετέχουν στην ηπατική σύνθεση λιπαρών οξέων (όπως fatty acid synthase [FAS], acetyl-coa carboxylase, stearoyl-coa desaturase, καθώς και adiponectin, adipsin, ap2/adipose fatty acid binding protein). Οι PPARγ φαίνεται πως ρυθμίζουν τη σύνθεση, μεταφορά και αποθήκευση λιπιδίων στα ηπατοκύτταρα, οδηγώντας σε εμφάνιση ηπατικής στεάτωσης. Αντίθετα με τους PPARγ, οι PPARα ρυθμίζουν την έκφραση γονιδίων υπεύθυνων για την ηπατική οξείδωση των λιπαρών οξέων (όπως carnitine palmitoyltransferase 1A, acyl-coa oxidase, και L-type peroxisomal bifunctional protein). Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι ο αποκλεισμός των PPARα προκαλεί αναστολή της οξείδωσης των λιπαρών οξέων στο ήπαρ και οδηγεί στην ανάπτυξη ηπατικής στεάτωσης. Μια πρόσφατη πειραματική μελέτη έδειξε ότι η πρωτεΐνη x του ιού της ηπατίτιδας Β έχει την ικανότητα να αυξάνει την έκφραση και την ενεργότητα των SREBP1 και PPARγ, οδηγώντας σε συσσώρευση λιπιδίων στα ηπατοκύτταρα. 18

Αντίθετα, η πρωτεΐνη x δεν φαίνεται να έχει καμία επίδραση στους PPARα, οι οποίοι ρυθμίζουν την οξείδωση των λιπαρών οξέων 56. Σχήμα 4. Μηχανισμοί με τους οποίους η πρωτεΐνη x προκαλεί ηπατική στεάτωση 56. 3.3. Βιβλιογραφική ανασκόπηση Ο Altlparmak και συν. 57 μελέτησαν 164 ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β και διαπίστωσαν ότι η ηπατική στεάτωση σχετίζεται με μεταβολικούς παράγοντες, όπως ο ΒΜΙ, τα επίπεδα χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων. Δεν βρέθηκε συσχέτιση ανάμεσα στην ηπατική στεάτωση και στο βαθμό της ίνωσης στις βιοψίες ήπατος. Ο Gordon και συν. 38 συμπεριέλαβαν στη μελέτη τους μικρό αριθμό ασθενών (17 ασθενείς) με χρόνια ηπατίτιδα Β. Διαπιστώθηκε συσχέτιση της ηπατικής στεάτωσης με την περιφέρεια μέσης, τα επίπεδα της γλυκόζης και του C-πεπτιδίου και με τον δείκτη HOMA-IR (αντίσταση στην ινσουλίνη), ενώ δεν βρέθηκε συσχέτιση με το στάδιο της ίνωσης, τα επίπεδα του HBV-DNA και την παρουσία του HbeAg. Ο Thomopoulos και συν. 58 μελέτησαν 233 ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β. Σύμφωνα με αυτή τη μελέτη, η ηπατική στεάτωση σχετίζεται μόνο με τα επίπεδα της γλυκόζης και τον ΒΜΙ, ενώ δεν σχετίζεται με το στάδιο της ίνωσης. Ο Houshang και συν. 59 διερεύνησαν την αντίσταση στην ινσουλίνη σε μικρό αριθμό ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β και C, οι οποίοι δεν έλαβαν αντιική θεραπεία. Διαπίστωσαν ότι μόνο η χρόνια ηπατίτιδα C σχετίζεται με αντίσταση στην ινσουλίνη. 19

Η Bondini και συν. 60 συμπεριέλαβαν στη μελέτη τους 153 ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β και βρήκαν ότι η ηπατική στεάτωση σχετίζεται με μεταβολικούς παράγοντες (ΒΜΙ, περιφέρεια μέσης). Το στάδιο της ίνωσης σχετίζεται με τα επίπεδα του HBV-DNA και της ALT, καθώς και με την περιφέρεια μέσης. Η παρουσία στεατοηπατίτιδας βρέθηκε ότι σχετίζεται με την ηλικία, τον ΒΜΙ, την αρτηριακή υπέρταση και τη δυσλιπιδαιμία. Ο Chu και συν. 61 περιέλαβαν στη μελέτη τους μόνο φορείς HbsAg. Διαπιστώθηκε ότι η μέτρια-σοβαρή στεάτωση σχετίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα κάθαρσης του HbsAg σε σύγκριση με την ήπια στεάτωση. Από την ανσκόπηση της βιβλιογραφίας προκύπτουν οι εξής διαπιστώσεις: Το σύνολο των μελετών συσχετίζουν την ηπατική στεάτωση στη χρόνια ηπατίτιδα Β με μεταβολικούς παράγοντες. Ωστόσο, ο επιπολασμός της στεάτωσης στους ασθενείς αυτούς είναι μεγαλύτερη σε σύγκριση με τη συχνότητα της στεάτωσης (NAFLD) στον γενικό πληθυσμό. Επιπλέον, υπάρχουν πειραματικά δεδομένα που εμπλέκουν τον ίδιο τον ιό της ηπατίτιδας Β στην παθογένεια της ηπατικής στεάτωσης. Δεν έχει μελετηθεί η επίδραση της ηπατικής στεάτωσης στην απάντηση στην αντιική θεραπεία σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β. Δεν έχει διερευνηθεί ο ρόλος των νουκλεοσιδικών αναλόγων, για τα οποία έχει υποστηριχθεί ότι σχετίζονται με την εμφάνιση στεάτωσης 62,63. Η συσχέτιση της στεάτωσης με την ίνωση έχει διερευνηθεί μόνο σε αναδρομικές μελέτες ή μελέτες χρονικής στιγμής (cross-sectional). Είναι απαραίτητη η διενέργεια προοπτικών μελετών με επαναληπτικές βιοψίες ήπατος για τη διερεύνηση της επίδρασης της στεάτωσης στην εξέλιξη της ίνωσης. Β. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΕΡΕΥΝΑΣ 1. ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ - ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ Ο πληθυσμός μελέτης περιλαμβάνει το σύνολο των ενήλικων ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C που παρακολουθούνται από το Ηπατολογικό Εξωτερικό Ιατρείο της Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής (Γ.Ν.Θ. "Ιπποκράτειο"), οι 20

οποίοι έχουν υποβληθεί κατά το παρελθόν σε μία ή περισσότερες βιοψίες ήπατος. Η μελέτη των παραγόντων που σχετίζονται με την ηπατική στεάτωση έγινε στο σύνολο των ασθενών. Η επίδραση της στεάτωσης στην αποτελεσματικότητα της αντιικής θεραπείας μελετήθηκε στην υποομάδα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αντιική θεραπεία μία ή περισσότερες φορές, με την προϋπόθεση ότι είχε διενεργηθεί βιοψία ήπατος εντός ενός έτους πριν από την έναρξη κάθε θεραπείας. Η εξέλιξη της ίνωσης μελετήθηκε στις περιπτώσεις που ήταν διαθέσιμες δύο ή περισσότερες διαδοχικές βιοψίες ήπατος. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν ασθενείς με συλλοίμωξη HBV και HCV ή HBV και HDV, καθώς και οι ασθενείς με HIV λοίμωξη. Αποκλείστηκαν ασθενείς με κίρρωση ήπατος οποιασδήποτε αιτιολογίας ή με άλλες ηπατικές παθήσεις, όπως πρωτοπαθή χολική κίρρωση, αυτοάνοση ηπατίτιδα, νόσο Wilson, αιμοχρωμάτωση και έλλειψη α 1 -αντιθρυψίνης. Ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε χειρουργικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας ή σε εντερεκτομές δεν συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Αποκλείστηκε η λήψη φαρμάκων που σχετίζονται με ηπατική στεάτωση, όπως η αμιωδαρώνη, η ταμοξιφένη, τα κορτικοστεροειδή και η μεθοτρεξάτη. Λόγω της ομοιότητας των ιστολογικών ευρημάτων της NAFLD με αυτά της αλκοολικής στεατοηπατίτιτδας, εξαιρέθηκαν από τη μελέτη ασθενείς με ιστορικό κατανάλωσης αλκοόλ 20g/ημέρα. Οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι το όριο της ημερήσιας κατανάλωσης αλκοόλ, πάνω από το οποίο προκαλείται ηπατική βλάβη, είναι 40g/ημέρα για τους άνδρες και 20g/ημέρα για τις γυναίκες 4. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ Χρόνια ηπατίτιδα Β ή C Ηλικία 18 έτη Βιοψία ήπατος ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ Κατανάλωση αλκοόλ 20g/ημέρα Κίρρωση ήπατος, Ηπατοκυτταρικός καρκίνος Συλλοίμωξη HBV και HCV Συλλοίμωξη HBV και HDV HIV λοίμωξη 21

Αιμοχρωμάτωση Νόσος Wilson Έλλειψη α 1 -αντιθρυψίνης Αυτοάνοση ηπατίτιδα Πρωτοπαθής χολική κίρρωση Χειρουργικές επεμβάσεις παχυσαρκίας (ειλεονηστιδική παράκαμψη, γαστροπλαστική) Εντερεκτομές Λήψη φαρμάκων (αμιωδαρώνη, ταμοξιφένη, κορτικοστεροειδή, μεθοτρεξάτη, αποκλειστές διαύλων ασβεστίου) Κύηση Πίνακας 1. Κριτήρια επιλογής και αποκλεισμού ασθενών. 2. ΣΥΛΛΟΓΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ - ΜΕΤΑΒΛΗΤΕΣ Η συλλογή των δεδομένων έγινε κατά την περίοδο Οκτωβρίου 2007 Φεβρουαρίου 2008. 2.1. Ανθρωπομετρικές παράμετροι Για κάθε ασθενή καταγράφηκαν το φύλο, η ηλικία κατά τη βιοψία ήπατος, το βάρος σώματος (kg) και το ύψος (m). Ο δείκτης μάζας σώματος υπολογίστηκε με βάση τον τύπο ΒΜΙ(kg/m 2 )= βάρος(kg)/ύψος(m) 2. Οι ασθενείς κατατάχθηκαν σε 3 κατηγορίες: ΒΜΙ<25, ΒΜΙ=25-30 (υπέρβαροι), ΒΜΙ>30 (παχύσαρκοι), σύμφωνα με την κατάταξη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. 2.2. Βιοχημικές παράμετροι Από τον πλησιέστερο στη βιοψία ήπατος εργαστηριακό έλεγχο καταγράφηκαν οι τιμές των παρακάτω παραμέτρων γλυκόζη νηστείας, χοληστερόλη, τριγλυκερίδια. Τιμή χοληστερόλης 200 mg/dl και τριγλυκεριδίων 150 mg/dl θεωρήθηκαν ως υπερχοληστερολαιμία και υπερτριγλυκεριδαιμία αντίστοιχα. Σακχαρώδη διαβήτη θεωρήθηκε ότι έχουν οι ασθενείς με ιστορικό λήψης υπογλυκαιμικής αγωγής. 2.3. Ιστολογικές παράμετροι Για κάθε βιοψία ήπατος καταγράφηκε το μήκος του ιστοτεμαχίου (cm) και, 22

εφόσον ακολούθησε αντιική θεραπεία, ο χρόνος που μεσολάβησε μέχρι την έναρξη της θεραπείας ( 12 μήνες, σύμφωνα με τα κριτήρια επιλογής). Οι ιστολογικές βλάβες βαθμολογήθηκαν και θα σταδιοποιήθηκαν ως προς τη στεάτωση, τη φλεγμονή και την ίνωση. Η κατάταξη METAVIR 64 χρησιμοποιήθηκε για τη βαθμολόγηση της δραστηριότητας (0=καθόλου, 1=ήπια, 2=μέτρια, 3=έντονη) και για τη σταδιοποίηση της ίνωσης (0=απουσία ίνωσης, 1=ήπια, 2=μέτρια, 3=έντονη, 4=κίρρωση). Η βαθμολόγηση της στεάτωσης έγινε σύμφωνα με τα κριτήρια του NASH Clinical Research Network 65 5% > Grade 0 των ηπατοκυττάρων 5-33% Grade 1 των ηπατοκυττάρων 33-66% Grade 2 των ηπατοκυττάρων 66% < Grade 3 των ηπατοκυττάρων Η ηπατική στεάτωση θεωρήθηκε παρούσα στις περιπτώσεις που καταλάμβανε >5% των ηπατοκυττάρων και μέτρια-σοβαρή όταν καταλάμβανε >33% των ηπατοκυττάρων. Η μεταβολή των ιστολογικών ευρημάτων στις διαδοχικές βιοψίες ήπατος χαρακτηρίστηκε ως επιδείνωση (αύξηση κατά τουλάχιστον ένα βαθμό) ή βελτίωση (μείωση κατά τουλάχιστον ένα βαθμό). 2.4. Ιικές παράμετροι Χρόνια ηπατίτιδα C Για κάθε ασθενή καταγράφηκε ο γονότυπος, το ιικό φορτίο (HCV-RNA, IU/mL) πριν από την έναρξη της θεραπείας, η παρουσία HCV-RNA στον ορό (ποιοτικός προσδιορισμός με PCR) στους 3 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας (Early Virologic Response, EVR), στο τέλος της θεραπείας (End-of-treatment Response) και 6 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας (Sustained Virologic Response, SVR). Ανταπόκριση στη θεραπεία θεωρήθηκε η επίτευξη SVR. Χρόνια ηπατίτιδα Β Για κάθε ασθενή καταγράφηκε η παρουσία/απουσία HbeAg, το είδος της θεραπείας (ιντερφερόνη, ιντερφερόνη και λαμιβουδίνη, νουκλεοσιδικά ανάλογα), το ιικό φορτίο (ποσοτικός προσδιορισμός HBV-DNA με PCR, IU/mL) πριν από την έναρξη της θεραπείας, στους 6 και 12 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας για τους ασθενείς που έλαβαν νουκλεοσιδικά ανάλογα, ενώ για όσους έλαβαν ιντερφερόνη ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με λαμιβουδίνη στο τέλος της θεραπείας και 6 μήνες 23

μετά τη διακοπή της ιντερφερόνης. Ανταπόκριση στα νουκλεοσιδικά ανάλογα θεωρήθηκε η αρνητικοποίηση του HBV-DNA κατά τους πρώτους 12 μήνες θεραπείας, ενώ ανταπόκριση στην ιντερφερόνη/ιντερφερόνη+λαμιβουδίνη η παραμονή μη ανιχνεύσιμου HBV-DNA 6 μήνες μετά τη διακοπή της ιντερφερόνης. Οι ασθενείς που εμφάνισαν αντίσταση στα νουκλεοσιδικά ανάλογα κατά τον πρώτο χρόνο θεραπείας (αύξηση του HBV-DNA 1 log 10 μετά από αρχική απάντηση) αποκλείστηκαν από αυτό το σκέλος της μελέτης. 3. ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ 3.1. Επιπολασμός ηπατικής στεάτωσης Υπολογίστηκε ο επιπολασμός της στεάτωσης (>5%), καθώς και της μέτριαςσοβαρής στεάτωσης (>33%) στο σύνολο των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β και C. Στην περίπτωση της ηπατίτιδας C, μελετήθηκαν ξεχωριστά ο γονότυπος 3 και οι εκτός του 3 γονότυποι, λόγω της πιθανολογούμενης στεατογόνου δράσης του HCV-3. 3.2. Παράγοντες κινδύνου για ηπατική στεάτωση Οι ασθενείς με στεάτωση (>5%) συγκρίθηκαν με αυτούς χωρίς στεάτωση (<5%) ως προς τις ανθρωπομετρικές, βιοχημικές και ιικές παραμέτρους. Στην περίπτωση της ηπατίτιδας C μελετήθηκαν ξεχωριστά ο γονότυπος 3 και οι εκτός του 3 γονότυποι και έγινε σύγκριση μεταξύ των δύο ομάδων ως προς την παρουσία στεάτωσης. Επιπρόσθετα, διερευνήθηκαν οι παράγοντες που σχετίζονται με την ηπατική στεάτωση. 3.3. Ανταπόκριση στην αντιική θεραπεία Οι ασθενείς που ανταποκρίθηκαν στην αντιική θεραπεία (σύμφωνα με τους παραπάνω ορισμούς της ανταπόκρισης) συγκρίθηκαν με αυτούς που δεν ανταποκρίθηκαν ως προς τις ανθρωπομετρικές, βιοχημικές και ιικές παραμέτρους και διερευνήθηκαν οι προγνωστικοί παράγοντες της ανταπόκρισης. Στην περίπτωση της ηπατίτιδας C μελετήθηκαν ξεχωριστά ο γονότυπος 3 και οι εκτός του 3 γονότυποι. Στην περίπτωση της ηπατίτιδας Β μελετήθηκαν ξεχωριστά οι ασθενείς που έλαβαν ιντερφερόνη ή ιντερφερόνη σε συνδυασμό με λαμιβουδίνη και όσοι έλαβαν μονοθεραπεία με λαμιβουδίνη. Λόγω του μικρού αριθμού, δεν συμπεριλήφθηκαν σε αυτό το σκέλος της μελέτης ασθενείς που έλαβαν άλλα νουκλεοσιδικά ανάλογα. 24

3.4. Εξέλιξη της ίνωσης Η εξέλιξη της ίνωσης μελετήθηκε σε ζεύγη διαδοχικών βιοψιών ήπατος. Οι περιπτώσεις με επιδείνωση του σταδίου της ίνωσης συγκρίθηκαν με αυτές χωρίς επιδείνωση και διερευνήθηκαν οι παράγοντες που σχετίζονται με την εξέλιξη της ίνωσης. Τέλος, οι ασθενείς με ηπατίτιδα Β που έλαβαν ιντερφερόνη συγκρίθηκαν με αυτούς που έλαβαν μακροχρόνια θεραπεία με νουκλεοσιδικά ανάλογα ως προς την επιδείνωση του βαθμού της στεάτωσης. Τα νουκλεοσιδικά ανάλογα έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση ηπατικής στεάτωσης σε ασθενείς με HIV λοίμωξη, ενώ δεν υπάρχουν δεδομένα για τη χρόνια ηπατίτιδα Β. 4. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ Οι ποσοτικές μεταβλητές παρουσιάζονται ως μέσος όρος και σταθερή απόκλιση (SD), ενώ οι ποιοτικές και κατηγορικές μεταβλητές ως ποσοστά. Η σύγκριση των ποιοτικών μεταβλητών έγινε με χ 2 και Fisher s Exact Probability test, ενώ των ποσοτικών με Mann-Whitney U test (μη παραμετρική δοκιμασία), λόγω μη κανονικής κατανομής. Έγινε μονοπαραγοντική ανάλυση των μεταβλητών που σχετίζονται με την έκβαση, καθώς και multiple logistic regression. Τα αποτελέσματα θεωρήθηκαν στατιστικώς σημαντικά όταν p<0.05. Στη μονοπαραγοντική ανάλυση οι συσχετίσεις θεωρήθηκαν στατιστικώς σημαντικές όταν p<0.10. Η στατιστική ανάλυση έγινε με το Statistical Package for Social Sciences version 15 (SPSS, Chicago, IL). Γ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 1. ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C 1.1. Βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 141 ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C, 79 άνδρες (56%) και 62 γυναίκες (44%), για τους οποίους υπήρχε διαθέσιμη βιοψία ήπατος. Η μέση ηλικία κατά τη βιοψία ήπατος ήταν 47.8 έτη (SD 12.8). Η πλειοψηφία των ασθενών είχε γονότυπο 1 (76, 53.9%), γονότυπο 2 είχαν 17 ασθενείς (12.1%), γονότυπο 3 είχαν 21 ασθενείς (14.9%) και γονότυπο 4 είχαν 16 ασθενείς (11.3%). Σαράντα δύο ασθενείς (29.8%) ήταν υπέρβαροι (ΒΜΙ=25-30 kg/m 2 ), ενώ 22 (15.6%) ήταν παχύσαρκοι (ΒΜΙ>30 kg/m 2 ). Ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη είχαν 19 ασθενείς 25

(13.5%), υπερχοληστερολαιμία (>200mg/dL) 35 ασθενείς (24.8%) και υπερτριγλυκεριδαιμία (>150mg/dL) 18 ασθενείς (12.8%). ΒΑΣΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ - ΗΠΑTΙΤΙΔΑ C Αριθμός ασθενών 141 Άνδρες 79 (56%) Γυναίκες 62 (44%) Ηλικία κατά τη βιοψία ήπατος (έτη)* 47.8 (SD 12.8) Γονότυπος 1 76 (53.9%) 2 17 (12.1%) 3 21 (14.9%) 4 16 (11.3%) ΒΜΙ (kg/m 2 ) * 26.8 (SD 4.2) <25 35 (24.8%) 25-30 42 (29.8%) >30 22 (15.6%) Σακχαρώδης Διαβήτης 19 (13.5%) Αρτηριακή Υπέρταση 30 (21.3%) Υπερχοληστερολαιμία (>200mg/dL) 35 (24.8%) Υπερτριγλυκεριδαιμία (>150mg/dL) 18 (12.8%) Ιικό φορτίο (IU/mL) log 10 * 5.8 (SD 0.6) Πίνακας 2. Βασικά χαρακτηριστικά του συνόλου των ασθενών με ηπατίτιδα C. * Μέση τιμή (σταθερή απόκλιση) 1.2. Ηπατική στεάτωση Η ηπατική στεάτωση μελετήθηκε σε 187 βιοψίες ήπατος. Το μέσο μήκος των ιστοτεμαχίων ήταν 2.6 cm (SD 0.96) και ο μέσος χρόνος πριν από την έναρξη της θεραπείας 2.9 μήνες (SD 3.5). Στεάτωση >5% ήταν παρούσα σε 103 βιοψίες (55.1%), ενώ μέτρια-σοβαρή στεάτωση >33% σε 39 βιοψίες (20.9%). Έντονη φλεγμονώδης δραστηριότητα διαπιστώθηκε σε 27 βιοψίες (14.4%) και έντονη ίνωση σε 38 (20.4%). 26

ΒΙΟΨΙΕΣ ΗΠΑΤΟΣ - ΣΥΝΟΛΟ ΑΣΘΕΝΩΝ Αριθμός βιοψιών 187 Χρόνος πριν από την έναρξη της θεραπείας 2.9 (SD 3.5) (μήνες)* Μήκος ιστοτεμαχίου (cm) * 2.6 (SD 0.96) Στεάτωση 0 (<5%) 84 (44.9%) 1 (5-33%) 64 (34.2%) 2 (33-66%) 32 (17.2%) 3 (>66%) 7 (3.7%) Δραστηριότητα (METAVIR) 0 6 (3.2%) 1 76 (40.6%) 2 78 (41.7%) 3 27 (14.4%) Ίνωση (METAVIR) 0 4 (2.1%) 1 62 (33.2%) 2 83 (44.4%) 3 38 (20.4%) Πίνακας 3. Βιοψίες ήπατος του συνόλου των ασθενών με ηπατίτιδα C. * Μέση τιμή (σταθερή απόκλιση) Η ηπατική στεάτωση μελετήθηκε ξεχωριστά στην ομάδα των ασθενών με γονότυπο 3 και στην ομάδα των ασθενών με γονότυπο εκτός του 3. Οι δύο ομάδες συγκρίθηκαν αρχικά ως προς τα βασικά τους χαρακτηριστικά και διαπιστώθηκε ότι διαφέρουν ως προς τη μέση ηλικία κατά τη βιοψία ήπατος και ως προς τη συχνότητα της υπερχοληστερολαιμίας. Οι ασθενείς με γονότυπο εκτός του 3 είχαν σημαντικά μεγαλύτερη ηλικία κατά τη βιοψία ήπατος (49.4±12.6 έναντι 38.4±9.9 έτη, p<0.0005). Η υπερχοληστερολαιμία ήταν σημαντικά συχνότερη στους ασθενείς με γονότυπο εκτός του 3 (35.1% έναντι 6.7%, p=0.034). Ως προς τις υπόλοιπες παραμέτρους δεν διαπιστώθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά. 27

ΒΑΣΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΓΟΝΟΤΥΠΟ 3 ΕΚΤΟΣ 3 ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ p value 3 ΕΚΤΟΣ 3 Αριθμός ασθενών 21 120 Φύλο Άνδρες 13 (61.9%) 66 (55%) NS 1 Γυναίκες 8 (38.1%) 54 (45%) Ηλικία κατά τη βιοψία ήπατος 38.4 (SD 9.9) 49.4 (SD 12.6) <0.0005 2 (έτη)* ΒΜΙ (kg/m 2 ) * 27.9 (SD 6.9) 26.7 (SD 3.6) NS 2 BMI <25 7 (53.8%) 28 (32.6%) 25-30 1 (7.7%) 41 (47.7%) >30 5 (38.5%) 17 (19.8%) Σακχαρώδης Διαβήτης 0 19 (15.8%) NS 3 Αρτηριακή Υπέρταση 2 (9.5%) 28 (23.3%) NS 3 Υπερχοληστερολαιμία (>200mg/dl) 1 (6.7%) 34 (35.1%) 0.034 3 Υπερτριγλυκεριδαιμία (>150mg/dl) 1 (7.7%) 17 (18.1%) NS 3 Ιικό φορτίο (U/ml) log10* 5.9 (SD 0.6) 5.8 (SD 0.6) NS 2 Πίνακας 4. Βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών με γονότυπο 3 και γονότυπο εκτός του 3. * Μέση τιμή (σταθερή απόκλιση) Chi-square Mann-Whitney U test Fisher s Exact Probability test Στη συνέχεια, οι δύο ομάδες συγκρίθηκαν ως προς τα ιστολογικά ευρήματα στις βιοψίες ήπατος. Δεν διαπιστώθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά ως προς τη δραστηριότητα της νόσου και το στάδιο της ίνωσης. Οι δύο ομάδες συγκρίθηκαν ως προς την παρουσία (>5%) ή απουσία στεάτωσης (<5%) και ως προς την παρουσία ή απουσία μέτριας-σοβαρής στεάτωσης (>33% ή <33%). Οι ασθενείς με γονότυπο 3 είχαν σε μεγαλύτερο ποσοστό στεάτωση στη βιοψία ήπατος (74.1% έναντι 51.9%, p=0.053). Επιπρόσθετα, μέτρια-σοβαρή στεάτωση παρατηρήθηκε με μεγαλύτερη συχνότητα στην ίδια ομάδα ασθενών (37% έναντι 18.1%, p=0.048). 28

ΒΙΟΨΙΕΣ ΗΠΑΤΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΓΟΝΟΤΥΠΟ 3 ΕΚΤΟΣ 3 ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ 3 ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ ΕΚΤΟΣ 3 p Αριθμός βιοψιών 27 160 Χρόνος πριν από την έναρξη της θεραπείας (μήνες)* 2.9 (SD 3.3) 2.9 (SD 3.5) NS 1 Μήκος ιστοτεμαχίου (cm)* 2.5 (SD 1) 2.6 (SD 1) NS 1 Στεάτωση <5% 7 (25.9%) 77 (48.1%) 0.053 2 >5% 20 (74.1%) 83 (51.9%) Στεάτωση <33% 17 (63%) 131 (81.9%) 0.048 2 >33% 10 (37%) 29 (18.1%) Δραστηριότητα (METAVIR) 0 1 2 (7.4%) 9 (33.3%) 4 (2.5%) 67 (41.9%) NS 2 2 3 13 (48.1%) 3 (11.1%) 65 (40.6%) 24 (15%) Ίνωση (METAVIR) 0 1 2 3 1 (3.7%) 8 (29.6%) 13 (48.1%) 5 (18.5%) 3 (1.9%) 54 (33.8%) 70 (43.8%) 33 (20.7%) NS 2 Πίνακας 5. Βιοψίες ήπατος ασθενών με γονότυπο 3 και γονότυπο εκτός του 3. * Μέση τιμή (σταθερή απόκλιση) 1 Mann-Whitney U test 2 Chi-square Πρέπει, ωστόσο, να επισημανθεί, ότι ο μικρός αριθμός των ασθενών με γονότυπο 3 αποτελεί σοβαρό περιορισμό στη σύγκριση των δύο ομάδων και πιθανώς καθιστά τα αποτελέσματα της σύγκρισης αναξιόπιστα. 29

1.3. Παράγοντες κινδύνου για ηπατική στεάτωση Οι ασθενείς που παρουσίαζαν στεάτωση >5% στη βιοψία ήπατος συγκρίθηκαν με αυτούς χωρίς στεάτωση (<5%). Οι ασθενείς με γονότυπο 3 είχαν σε μεγαλύτερο ποσοστό ηπατική στεάτωση στη βιοψία ήπατος (19.4% έναντι 8.3%, p=0.053). Οι ασθενείς με στεάτωση είχαν μεγαλύτερη ηλικία κατά τη βιοψία ήπατος (50.4±11.7 έναντι 44.6±13.5 έτη, p=0.002), μεγαλύτερο ΒΜΙ (28±4.2 έναντι 26.3±4 kg/m 2, p=0.015) και χαμηλότερες τιμές χοληστερόλης (172.2±42.3 έναντι 186.3±40.6 mg/dl, p=0.029). Οι ίδιοι ασθενείς πέτυχαν σε μικρότερο ποσοστό πρώιμη ιολογική ανταπόκριση (18.4% έναντι 32.1%, p=0.057) σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς στεάτωση, ενώ δεν διαπιστώθηκε διαφορά ως προς την εμμένουσα ιολογική ανταπόκριση. Τέλος, η παρουσία στεάτωσης σχετίστηκε με εντονότερη φλεγμονώδη δραστηριότητα (p=0.035) και εντονότερη ίνωση (p=0.015). ΣΤΕΑΤΩΣΗ ΝΑΙ (>5%) ΟΧΙ (<5%) p value Φύλο Άνδρες 53 (51.5%) 50 (59.5%) NS 1 Γυναίκες 50 (48.5%) 34 (40.5%) Γονότυπος 3 20 (19.4%) 7 (8.3%) 0.053 1 Εκτός του 3 83 (80.6%) 77 (91.7%) Σακχαρώδης Διαβήτης Ναι 17 (16.5%) 9 (10.7%) NS 1 Όχι 86 (83.5%) 75 (89.3%) Δραστηριότητα 0-1 37 (35.9%) 45 (53.6%) 2 47 (45.6%) 31 (36.9%) 0.035 1 3 19 (18.4%) 8 (9.5%) Ίνωση 0-1 28 (27.2%) 38 (45.2%) 2 48 (46.6%) 35 (41.7%) 0.015 1 3 27 (26.2%) 11 (13.1%) RVR NS 2 30