Επιδημιολογία του σακχαρώδη διαβήτη και των επιπλοκών του. Το μέγεθος του προβλήματος

Επιδημιολογία του σακχαρώδη διαβήτη και των επιπλοκών του. Το μέγεθος του προβλήματος ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ Μ. ΠΑΓΚΑΛΟΣ MD PhD ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ «ΑΡΕΤΑΙΟΣ» ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ «ΘΕΡΜΗ» ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΔΕΒΕ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2016

Ο Διαβήτης είναι επιδημία με σοβαρές επιπλοκές Μικροαγγειακές επιπλοκές Μάκροαγγειακες επιπλοκές Αμφιβληστροειδοπάθεια Εγκεφαλικά Επεισόδια Νεφροπάθεια Στεφανιαία Νόσος Νευροπάθεια Περιφερική Αγγειοπάθεια Harris MI. Clin Invest Med 1995;18:231-239 Nelson RG et al. Adv Nephrol Necker Hosp 1995;24:145-156 World Health Organization, 2002;Fact Sheet N 138

Η νοσηρότητα και θνησιμότητα του σακχαρώδη διαβήτη Η πρώτη αιτία τύφλωσης στο Δυτικό κόσμο. Η πρώτη αιτία νεφρικής ανεπάρκειας που απαιτεί αιμοδιύλυση και μεταμόσχευση νεφρού. Η πρώτη αιτία μη-τραυματικού ακρωτηριασμού. Η κύρια αιτία καρδιαγγειακής νόσου. Η τέταρτη κύρια αιτία θνητότητας.

FRAMINGHAM STUDY AND JOSLIN PATIENTS Diabetes is a CV Risk Factor Mortality Rate Per 1000 60 50 40 30 20 10 Men Diabetes No Diabetes 2x Mortality Rate Per 1000 60 50 40 30 20 10 Women 4-5x 0 0-3 4-7 8-11 12-15 16-19 20-23 0 0-3 4-7 8-11 12-15 16-19 20-23 Duration of Follow-up (Years) Duration of Follow-up (Years) Krolewski AS, et al. Am J Med 1991;90(Supp 2A):56S-61S.

MRFIT Type 2 Diabetes is a CV Risk Factor Additive Effects of Hypertension, Hypercholesterolemia, and Smoking Age Adjusted CV Death Rate Per 10,000 Person Years 140 120 100 80 60 40 20 No Diabetes Diabetes 0 None One Two All Three Number of Risk Factors Stamler J, et al. Diabetes, other risk factors, and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993;16:434-44.

Type 2 Diabetes is a CV Risk Factor Diabetes and Prior MI Predict Mortality Equally 100 80 No Diabetes or MI Diabetes without MI MI without Diabetes Survival (%) 60 40 Diabetes + MI 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Year Haffner SM,et al. N Engl J Med 1998;339:229-34.

Diabetes with heart failure 5- year survival: 12.5% Without diabetes in elderly men with heart failure: 21 % (For elderly lung cancer patients:13%) 115,803 adults aged 65 years in free-for-service Medicare with diabetes by incident heart failure status Bertoni AG, et al. Diabetes Care 2004;27:699 703.

Cardiovascular disease and diabetes Bell DSH. Diabetes Care 2003;26:2433-4. 8

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 : έκταση της μακροαγγειοπάθειας Η καρδιαγγειακή νόσος είναι υπεύθυνη για το 75% των θανάτων σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Η θνητότητα μετα από έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Τα ΑΕΕ προκαλούν το 15% των θανάτων σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Πάνω από 75% της νοσηλείας αφορά ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και τις επιπλοκές του 1. http://www.diabetes.org/ada/facts.asp. 2. Tan MH. Diabetes Spectrum 1999;12:81-83. 3. British Diabetic Association. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. A Kings Fund Report, Sept 1996. 4. Panzram G. Diabetologia 1987;20:123-131.

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Αυξημένος κίνδυνος θανατηφόρου ΟΕΜ σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ( 31 έναντι 19,5%) Φτωχότερη πρόγνωση Υψηλότερη θνητότητα Εξίσωση του κινδύνου μεταξύ ανδρών και γυναικών με μεγαλύτερη κατά 40% θνητότητα στις γυναίκες Μεγαλύτερη πιθανότητα επανέμφραξης στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη Butler R, et al. Euro Heart J 1998;19:1617-1627. Ishinara M, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:1007-1011.

Ο σχετικός κίνδυνος θανάτου αυξάνει με τη δίωρη μεταγευματική γλυκόζη ανεξάρτητα από τα επίπεδα της γλυκόζης νηστείας 2. 5 Hazard ratio 2. 0 1.5 1.0 0. 5 0. 0 <6.1 6.1 6.9 ³7.0 Fasting plasma glucose (mmol/l) <7.8 ³11.1 7.8 11.0 Adjusted for age, center, sex DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617 621

DECODE all-cause mortality has a linear relationship with 2hPG 2hPG (mmol/l) 200 mg/dl 126 mg/dl FPG (mmol/l) 2hPG is a better predictor of death from all causes and cardiovascular disease than is FPG 2hPG: 2-hour postprandial plasma glucose, DM: diabetes mellitus, FPG: fasting plasma glucose DECODE. Diabetes Care 2003;26:686 96.

Postprandial hyperglycemia increases intima media thickness RIAD Study Mean intima media thickness (mm) 0,90 0.85 0.80 FPG 1.00 0.95 0.75 0.70 2hPG Diabetes >7.0mmol/L (>126mg/dL) Normal <7.8mmol/L (<140mg/dL) IGT 7.8 11.0mmol/L (140 199mg/dL) Diabetes >11.1mmol/L (>200mg/dL) IFG 6.1 6.9mmol/L (110 125mg/dL) Normal <6.1mmol/L (<110mg/dL) RIAD: Risk Factors in IGT for Atherosclerosis and Diabetes Hanefeld M, et al. Diab Med 2000;17:835 40.

Vessel damage induced by postprandial glucose peaks Endothelin release Postprandial glucose Induction of free radicals Endothelial function Vasoconstriction Glycation of proteins Expression of selectins Endothelial function Aggressive lipids HDL activity NO release Vasodilation Collagen Foam cell occurence Growth factors Proliferation of smooth muscle cells Cholesterin adhesion Cell adhesion Atherosclerotic plaques Breuer HWM. Eur Heart J 2000;2(Suppl. D):D36 8. Ceriello JC. Diab Metab Res 2000;16:125 32. Temelkova-Kurktschiev T, et al. Diabetologica 1998;41:706 12.

Συσχέτιση μεταξύ οξειδωτικών παραγόντων και διακύμανσης της γλυκόζης

Συμβολή της HbA1c της FBG της PPG και της διακύμανσης της γλυκόζης στην εμφάνιση των επιπλοκών

Oxidative stress Thrombosis Endothelium Adhesion molecules E n d o t h e l i a l D y s f u n c t i o n Atherosclerosis Breakfast Lunch Dinner

Μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης στα άτομα με ΣΔ2 ανάλογα με την ηλικία της διάγνωσης Reduction in estimated life expectancy (years) 10 8 Female Male 6 4 2 0 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Age at diagnosis (years) Roper et al. BMJ 2001;322:1389-93

Αιτίες Θανάτου Διαβητικών CHD, stroke, and peripheral vascular disease Other 2/3 των διαβητικών πεθαίνουν 67% από l καρδιαγγειακή νόσο Επιπλοκές μακροαγγειοπάθειας (στεφανιαία νόσος, ΑΕΕ, και περιφερική αγγειακή νόσος), αποτελούν την κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας. Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

Αιτιολογική ταξινόμηση του σακχαρώδη διαβήτη ΤΥΠΟΣ 1 ανοσολογικός ιδιοπαθής ΤΥΠΟΣ 2 αντίσταση στην ινσουλίνη ανεπάρκεια β-κυττάρου ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ ΑΛΛΟΙ ΤΥΠΟΙ ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ή ΧΗΜΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 Ανοσολογικός ιδιοπαθής

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 Εμφάνιση Ηλικία Τρόπος εκδήλωσης Βάρος σώματος Συμπτώματα Κληρονομικότητα Θεραπεία Διατροφή Ινσουλίνη Άσκηση Εξέλιξη

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 Αντίσταση στην ινσουλίνη Ανεπάρκεια β κυττάρου

Παθογένεια ΣΔ τύπου 2 JAMA.

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 Εμφάνιση Ηλικία Τρόπος εκδήλωσης Βάρος σώματος Συμπτώματα Κληρονομικότητα Θεραπεία Διατροφή Άσκηση Φάρμακα Εξέλιξη

Προοδευτική εξέλιξη του ΣΔ Φυσιολογική ινσουλίνη Επίπεδα πλάσματος Φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης IGT Διαβήτης Μικροαγγειακές επιπλοκές Μακροαγγειακές επιπλοκές Μέσος όρος 6.5 Έτη Αντοχή στην ινσουλίνη Ενδογενής ινσουλίνη Μεταγευματική γλυκόζη Γλυκόζη νηστείας

N Engl J Med 356;3 www.nejm.org January 18, 2007 WASSWA H. Uganda struggles to cope with rise in diabetes incidence. BMJ. 2006;333:672.

Η παγκόσμια απειλή του διαβήτη Διαβητικός πληθυσμός (εκατομμύρια) 300 250 200 150 100 50 0 2000 2025 Πηγή: King H et al. Diabetes Care 21: 1414-1431, 1998

Παγκόσμιος επιπολασμός διαβήτη 382 εκατομ. άνθρωποι είχαν Σ.Δ. το 2013 Ο επιπολασμός προβλέπεται να αυξηθεί σε 592 εκατομ. εως το 2035 175 εκατομ. Άνθρωποι (46%) με Διαβήτη είναι αδιαγνωστοι IDF Diabetes Atlas 6th Ed. Available from: www.idf.org/sites/default/files/en_6e_atlas_full_0.pdf [Last accessed: January 2014]

Αδιάγνωστος σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2

Διαταραχή ανοχής γλυκόζης

Metabolic Staging of Type 2 Diabetes Peripheral insulin resistance Hyperinsulinemia Impaired glucose tolerance Defective glucorecognition Early diabetes β-cell failure Late diabetes Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45:1661-1669.

Natural History of IGT Normal Impaired glucose tolerance (IGT) After 10 years 33% 33% IGT 33% Diabetes

Διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη (IGT) 40 IGT 30 (%) 20 10 Μη Διαγνωσμένος διαβήτης Διαγνωσμένος διαβήτης 0 20-44 45-54 55-64 Ηλικία (έτη) 65-74 Πηγή: Harris, M.I. Diabetes Care 16: 642-652, 1993

SL Edelstein et al. Diabetes 46 (1997) 701-10 Hoorn study. Diabetologia 39 (1996) 113-8 Paris prospective study. Diabetes 40 (1991) 796-9 JE Shaw Diabetes care 22 (1999) 399-402

THE FUNAGATA DIABETES STUDY Η διαταραχή ανοχής γλυκόζης είναι παράγων καρδιαγγειακού κινδύνου 1.00 0.99 0.98 0.97 0.96 0.95 0.94 0 Cumulative Cardiovascular Survival 1.00 0.98 0.96 0.94 Normal IGT (2 hr PG 140-200) DM (2 hr PG >200) 0.92 Normal IFG (FPG 110-126) DM (FPG >126) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 Year Year Tominaga M, et al. Impaired glucose tolerance is a risk factor for cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose. Diabetes Care 1999;22:920-4.

IGT και Επιπλοκές από τα Μεγάλα Αγγεία (Μακροαγγειοπάθεια) Η IGT, όπως έχει ορισθεί από τις οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO) (2h-OGTT), είναι ένας δείκτης κινδύνου για επιπλοκές από τα μεγάλα αγγεία. 2 Αναλογία κινδύνου 1,75 1,5 1,25 Γνωστός διαβήτης IGT IFG 1 Καρδιαγγειακή νόσος IFG: Διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας Στεφανιαία νόσος Εγκεφαλικό επεισόδιο Όλες οι αιτίες Πηγή: DECODE study group: Arch Intern Med 161: 397-404, 2001.

Διορθωμένος σχετικός κίνδυνος στεφανιαίας νόσου σε άτομα με διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης Μελέτη Γυναίκες Άνδρες 1. Whitehall - 2,00 2. Paris - 1,90 3. Finland - 2,00 4. Bedford - 1,42 5. Honolulu 5,16 1,50 6. Rancho Bernardo - 1,17 7. Busselton 1,80 1,20 8. Framingham 2,60 1,00 9. Chicago 1,10 1,19

θάνατοι

Κόστος

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 Αδυναμία έκκρισης ινσουλίνης Φυσιολογική ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη Ανάγκη συνεχούς κάλυψης με ινσουλίνη Σωματικό βάρος φυσιολογικό ή ελαττωμένο

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 Μειωμένη έκκριση ινσουλίνης Αυξημένη αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη Παχυσαρκία

Σακχαρώδης διαβήτης της κύησης

Ορισμός ΣΔΚ Διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων ποικίλης σοβαρότητας με έναρξη ή πρώτη αναγνώριση στην παρούσα εγκυμοσύνη

Σακχαρώδης διαβήτης της κύησης 2-10% των κυήσεων 5-10% συνεχίζουν να παρουσιάζουν ΣΔ και μετά το τέλος της κύησης 35-60% παρουσιάζουν ΣΔ σε διάστημα 10 20 χρόνων 18% των κυήσεων με τα καινούργια διαγνωστικά κριτήρια

Διάγνωση του διαβήτη της κύησης με 100 και 75 g γλυκόζης

Διάγνωση του διαβήτη της κύησης με 75 g γλυκόζης Νηστείας 92 mg% 1 η Ωρα 180 mg% 2 η Ωρα 153 mg%

Δοκιμασία ανοχής γλυκόζης την 26-28 εβδομάδα της κύησης σε όλες τις έγκυες που δεν πληρούν όλα τα κριτήρια

Άλλοι ειδικοί τύποι σακχαρώδη διαβήτη

Maturity Onset Diabetes of the Young MODY

ΟΡΙΣΜΟΣ Οικογενής μορφή NIDDM Αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα Παιδιά, έφηβοι, νέοι ενήλικες Πρωτογενής διαταραχή έκκρισης ινσουλίνης ΟΡΙΖΕΤΑΙ (αναθεώρηση ADA & WHO) Γενετική διαταραχή λειτουργίας του β-κυττάρου Υποκατηγορίες ανάλογα με το «υπεύθυνο» γονίδιο

< 5% του συνόλου NIDDM Επιπολασμός MODY Ιστορικές αναφορές 1928 Commidge ( οικογ. ιστορικό, ήπιος διαβήτης σε παιδιά, μακρά επιβίωση) 1974 Tattersall (3 οικογένειες, ηλικία < 30, χωρίς ινσουλίνη ή κετοξέωση μετά 40 έτη νόσου, σπάνιες αγγειακές επιπλοκές, αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα) 1979 Fajans SS (πρώτη αναφορά του όρου MODY, Adv. Exp.Med. Biol. 1979;119:171)

Συνήθη κλινικά προφίλ Συνήθως: Ήπια, ασυμπτωματική υπεργλυκαιμία νηστείας σε μη παχύσαρκα παιδιά, εφήβους, νέους ενήλικες ή δυσανεξία γλυκόζης Σπανίως: Ταχεία εξέλιξη, ανάγκη για θεραπεία

MODY vs. T2D

MODY: Γονίδια & Μεταλλάξεις

Β-κύτταρο - MODY: Γονιδιακές & Πρωτεϊνικές διαταραχές

MODY 2: Γενετική & παθοφυσιολογία Γονίδιο γλυκοκινάσης, χρωμόσωμα 7p (Froguel et al. 1992) Ήπαρ & πάγκρεας Γλυκοκινάση: «αισθητήρας» γλυκόζης του β-κυττάρου Διαταραχή φωσφορυλίωσης γλυκόζης μειωμένη έκκριση ινσουλίνης υπεργλυκαιμία Γλυκοκινάση: Μειωμένη αποθήκευση γλυκόζης ως γλυκογόνο (μεταγευματικά) υπεργλυκαιμία

MODY 2: Κλινικές εκδηλώσεις (1) Συνήθης τύπος MODY (σε όλες τις φυλετικές εθνικές ομάδες) > 130 μεταλλάξεις στο γονίδιο της γλυκοκινάσης Ετερόζυγος μετάλλαξη: Ήπια, μη προοδευτική υπεργλυκαιμία νηστείας (110-145 mg/dl) και δυσανεξία γλυκόζης, θεραπεία με δίαιτα και άσκηση Διαβήτης κύησης στο 50% των γυναικών-φορέων <50% φορέων: έκδηλος διαβήτης (παχύσαρκοι, ηλικιωμένοι) Σπάνιες αγγειακές επιπλοκές Μετάλλαξη στο έμβρυο: Μειωμένο βάρος Μετάλλαξη στη μητέρα: Έμμεση αύξηση βάρους του εμβρύου Υψηλή ουδός έκκρισης ινσουλίνης ( σε σχέση με γλυκαιμία) Β-κύτταρο: αντιρροπιστικοί μηχανισμοί που περιορίζουν την βαρύτητα της υπεργλυκαιμίας με την πάροδο του χρόνου (Sreenan et al. 1998)

MODY 2: Κλινικές εκδηλώσεις (2) Ομόζυγος μετάλλαξη Μόνιμος νεογνικός διαβήτης: Πρώιμη ινσουλινοθεραπεία

MODY 1 & 3 Γενετική & παθοφυσιολογία MODY 1:Γονίδιο HNF4α (Hepatocyte Nuclear Factor), χρωμόσωμα 20q (Yamagata et al. 1996) MODY 3 : Γονίδιο TCF1/HNF1α, χρωμόσωμα 12q (Vaxillaire et al. 1996) HNF4α & HNF1α: Παράγοντες στην μεταγραφή του γονιδίου της ινσουλίνης (β-κύτταρο) σταδιακά μειωμένη έκκριση ινσουλίνης υπεργλυκαιμία HNF1α (MODY3): > 150 μεταλλάξεις συχνότερος τύπος MODY σε όλους τους πληθυσμούς έκφραση στους νεφρούς: γλυκοζουρία Ιδιαίτερη ευαισθησία στην δράση των σουλφονυλουριών HNF4α (MODY1): Μόνο 13 οικογένειες παγκοσμίως Συνδέεται με μείωση επιπέδου TG, ApoA & LpA

MODY 1 & 3: Κλινικές εκδηλώσεις Ήπια αύξηση γλυκόζης νηστείας με έντονα μεταγευματικά peaks Προοδευτική επιδείνωση της υπεργλυκαιμίας θεραπεία με δισκία ή ινσουλίνη (30-40%) Συχνές αγγειακές επιπλοκές (αμφιβλ/πάθεια, νεφροπάθεια)

MODY 4 Γενετική & παθοφυσιολογία Γονίδιο IPF1 (Insulin Promoter Factor), χρωμόσωμα 13q (Stoffers et al. 1997) Παράγοντας στην μεταγραφή του γονιδίου της ινσουλίνης (β-κύτταρο) σταδιακά μειωμένη έκκριση ινσουλίνης υπεργλυκαιμία Σημαντικός ρόλος στην εμβρυϊκή δημιουργία του παγκρέατος (αγενεσία παγκρέατος σε ομοζυγώτες) Σπανιότατος τύπος MODY (1 οικογένεια παγκοσμίως)

MODY 4: Κλινικές εκδηλώσεις Ήπια αύξηση γλυκόζης νηστείας με έντονα μεταγευματικά peaks Εμφάνιση διαβήτη σε μεγαλύτερη ηλικία σε σχέση με τους άλλους τύπους MODY Επιπλοκές: Άγνωστες Θεραπεία: Δισκία & ινσουλίνη

MODY 5 Γενετική, παθοφυσιολογία & κλινικές εκδηλώσεις Γονίδιο TCF2/HNF1β, χρωμόσωμα 17q (Horikawa et al. 1997) Παράγοντας στην μεταγραφή του γονιδίου της ινσουλίνης (βκύτταρο) σταδιακά μειωμένη έκκριση ινσουλίνης υπεργλυκαιμία Σημαντικός ρόλος στην ανάπτυξη του νεφρού Σπανιότατη μορφή Συνοδεύεται από ανάπτυξη κυστικών ανωμαλιών στους νεφρούς ( Hypoplastic gromerulocystic kidney disease) & διαταραχές στην διάπλαση έσω γενετικών οργάνων σε γυναίκες φορείς Θεραπεία: Ινσουλίνη Επιπλοκές: Νεφρική βλάβη

MODY 6 Γενετική, παθοφυσιολογία & κλινικές εκδηλώσεις Γονίδιο NEUROD1/BETA2, χρωμόσωμα 2q32 (Malecki et al. 1999) Παράγοντας στην μεταγραφή του γονιδίου της ινσουλίνης (βκύτταρο) σταδιακά μειωμένη έκκριση ινσουλίνης υπεργλυκαιμία Σπανιότατη μορφή (2 οικογένειες παγκοσμίως) Επιπλοκές: Άγνωστες Θεραπεία: Ινσουλίνη

MODY Χ?? 15-20% (Ευρώπη) & 80% (Ιαπωνία) των ασθενών με κλινικό MODY δεν φέρουν καμία από τις γνωστές μεταλλάξεις (Fajans SS, 2000) Μεμονωμένες βιβλιογραφικές αναφορές για σπάνιες συσχετίσεις MODY με άλλες γονιδιακές μεταλλάξεις (Waeber et al. Nat Genet 2000, Shimomura et al. Diabetes 2000, Bernassola et al. FASEB J 2002, Huopio et al. Lancet 2003, Gloyn et al. NEJM 2004, Vaxillaire et al. Diabetes 2004)

New MODY MODY TYPE GENE RESULT MODY 7 KLF 11 MODY 8 MODY 9 PAX 4 MODY 10 MODY 11 Carboxyl Ester Lipase Ins Gene B Lymphocyte tyrocin kinase PERMANENT NEONATAL DM KCNJ 11 ABCC8 KATP channel TRANSIENT NEONATAL DM ABCC8 KATP channel

Άλλοι ειδικοί τύποι σακχαρώδη διαβήτη

Επιδημιολογικά δεδομένα στην Ελλάδα

Η Παχυσαρκία στην Ευρώπη www.easoobesity.org

Η μελέτη του Αιγάλεω επαναλήφθηκε στην ίδια περιοχή και με την ίδια ακριβώς μεθοδολογία το 1990 σε 12.836 άτομα και ανέδειξε μια σημαντική αύξηση του επιπολασμού του ΣΔ στα 17 χρόνια που μεσολάβησαν 4 4 3,5 % 3 2,5 2 1,5 2,4 a significant increase of DM prevalence 1 0,5 0 1974 1990 Katsilambros N et al. Diabet Med 1993 Jan-Feb;10(1):87-90

Η αύξηση του επιπολασμού ήταν στατιστικά σημαντική στις ηλικιακές ομάδες 50-59, 60-69 και 70-79 20 % Τ ο υ 18 16 14 1974 1990 ΑΙΓΑΛΕΩ 1974, 1990 π λ η θ υ σ μ ο ύ 12 10 8 6 4 2 0 0-49 50-59 60-69 70-79 >80 Katsilambros N et al. Diabet Med 1993 Jan-Feb;10(1):87-90

Κόστος σακχαρώδη διαβήτη στην Ελλάδα

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

Διάγνωση σακχαρώδη διαβήτη

Fasting glucose 2h postpradial glucose (OGTT 75 g) DM 126 mg/dl 200 mg/dl IFG 100 125 mg/dl IGT 140 199 mg/dl NORMAL < 100 mg/dl < 140 mg/dl Diabetes Care 2006; 29:S4-S42

Glycemia and Retinopathy Thresholds Pima Indians Retinopathy (%) 15 10 5 FPG 2hPG HbA1c Egyptians NHANES III 0 FPG (mg/dl) 2hPG (mg/dl) HbA1c (%) Retinopathy (%) 50 40 30 20 10 0 FPG (mg/dl) 2hPG (mg/dl) HbA1c (%) Retinopathy (%) 15 10 5 70-89- 93-97- 100-105- 109-116- 136-226- 38-94- 106-116- 126-138- 156-185- 244-364- 3.4-4.8-5.0-5.2-5.3-5.5-5.7-6.0-6.7-9.5- FPG 2hPG HbA1c 57-79- 84-89- 93-99- 108-130- 178-258- 39-80- 90-99- 110-125- 155-218- 304-386- 2.2-4.7-4.9-5.1-5.4-5.6-6.0-6.9-8.5-10.3 - FPG 2hPG HbA1c Threshold levels for the development of retinopathy are similar in all 3 populations: FPG 7.0 mmol/l 2hPG 11.1 mmol/l A1C 6.5% 0 FPG (mg/dl) 2hPG (mg/dl) HbA1c (%) 42-87- 90-93- 96-98- 101-104- 109-120- 34-75- 86-94- 102-112- 120-133- 154-195- 3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.9-6.2- The International Expert Committee. Diabetes Care 2009; 32:1327-1334. guidelines.diabetes.ca 1-800-BANTING (226-8464) diabetes.ca Copyright 2013 Canadian Diabetes Association

Colagiuri S et al. Diabetes Care 34:145-150

Πλεονεκτήματα της HbA1c έναντι της FPG ή της 2HPG στην διάγνωση του ΣΔ Καλύτερη πιστοποίηση της μεθόδου μέτρησης σε σύγκριση με την μέτρηση της γλυκόζης Καλύτερος δείκτης του γλυκαιμικού φορτίου και του κινδύνου μακροχρόνιων επιπλοκών Δεν χρειάζεται δείγμα νηστείας ή δοκιμασία ανοχής γλυκόζης αλλά ένα απλό δείγμα αίματος Δεν επηρεάζεται από οξείες καταστάσεις που θα επηρεάσουν τα επίπεδα γλυκόζης Χρησιμοποιείται ως δείκτης ρύθμισης στους αλγόριθμους θεραπείας του ΣΔ

Συστάσεις της διεθνούς επιτροπής που ορίστηκε από ADA,EASD,WHO,IDF για την διάγνωση του ΣΔ Η HbA1c είναι μέθοδος μέτρησης του γλυκαιμικού φορτίου με ακρίβεια και σχετίζεται με τις χρόνιες επιπλοκές του ΣΔ Η μέθοδος μέτρησης της HbA1c έχει πλεονεκτήματα σε σύγκριση με την μέθοδο μέτρησης της γλυκόζης Ο ΣΔ διαγιγνώσκεται όταν η HbA1c 6.5 που θα πρέπει να επαναληφθεί. Δεν χρειάζεται επιβεβαίωση σε συμπτωματικoύς ασθενείς με επίπεδα γλυκόζης πλάσματος 200 mg%

Η πρόταση της επιτροπής υιοθετήθηκε το 2010 από την ADA με την προϋπόθεση ότι η HbA1c διενεργείται με DCCT μέθοδο αναφοράς, πιστοποιημένη από το εθνικό πρόγραμμα τυποποίησης της HbA1c ( NGSP ) Το NGSP δημιουργήθηκε το 1996 στις ΗΠΑ και συστήνει την υγρή χρωματογραφία υψηλής πίεσης (HPLC) ως τη μέθοδο αναφοράς για τη μέτρηση της HbA1c. Το δίκτυο εργαστηρίων NGSP περιλαμβάνει ποικιλία πιστοποιημένων μεθόδων μέτρησης της HbA1c βαθμονομημένες με τη μέθοδο αναφοράς DCCT-HPLC. Η πιστοποίηση ισχύει για ένα χρόνο και η διαδικασία πιστοποίησης ακολουθεί συγκεκριμένο πρωτόκολλο.

Κριτήρια διάγνωσης του ΣΔ

Διαγνωστικά κριτήρια Οργανισμός Κατηγορία HbA1c (%) FPG (mmol/l) 2ώρες- PPG (mmol/l) WHO/IDF 1,2 ΣΔ Κίνδυνος/IFG/IGT 6,5 6,0-6,5 7,0 6,1-6,9 11,1 7,8-11,0 ADA 3 ΣΔ Κίνδυνος/IFG/IGT 6,5 5,7-6,4 7,0 5,6-6,9 11,1 7,8-11,0 AACE 4 ΣΔ Κίνδυνος/IFG/IGT 6,5 5,5-6,4 7,0 5,6-6,9 11,1 7,8-11,0 Υπάρχει γενική συμφωνία ανάμεσα σε διεθνείς οργανισμούς για τα κριτήρια βάσει τιμών αποκοπής για το διαβήτη και "προδιαβητικές καταστάσεις 1. WHO 2011. 2 WHO 2006. ADA. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-S63 4. Handelsman Y, et al. Endocr Prac. 2011;17(Suppl 2):1-53. Job code: EU/ALO-010049

Diagnosis of Prediabetes* 2013 Test Result Prediabetes Category Fasting Plasma Glucose (mmol/l) 2-hr Plasma Glucose in a 75-g Oral Glucose Tolerance Test (mmol/l) Glycated Hemoglobin (A1C) (%) 6.1-6.9 Impaired fasting glucose (IFG) 7.8 11.0 Impaired glucose tolerance (IGT) 6.0-6.4 Prediabetes * Prediabetes = IFG, IGT or A1C 6.0-6.4% high risk of developing T2DM guidelines.diabetes.ca 1-800-BANTING (226-8464) diabetes.ca Copyright 2013 Canadian Diabetes Association

A1C Level and Future Risk of Diabetes: Systematic Review A1C Category (%) 5-year incidence of diabetes 5.0-5.5 <5 to 9% 5.5-6.0 9 to 25% 6.0-6.5 25 to 50% Zhang X et al. Diabetes Care. 2010;33:1665-1673. guidelines.diabetes.ca 1-800-BANTING (226-8464) diabetes.ca Copyright 2013 Canadian Diabetes Association

Diagnostic Testing With 3 Different Tests Dealing with Discordance FPG 2hPG Many people identified as having diabetes using A1C will not be identified as having diabetes by traditional glucose criteria, and vice versa. A1C When results of more than one test are available (amongst FPG, A1C, 2hPG in a 75-g OGTT) and the results are discordant, the test whose result is above diagnostic cut-point should be repeated, and the diagnosis made on basis of the repeat test. guidelines.diabetes.ca 1-800-BANTING (226-8464) diabetes.ca Copyright 2013 Canadian Diabetes Association

Diagnosis of Diabetes 2013 Single test in diabetes range No symptoms* Repeat confirmatory test on different day Symptoms* Diagnosis made. Repeat not necessary If FPG, A1C or 2hPG used initially Use same test as confirmatory test If random PG used initially Use FPG, A1C or 2hPG OGTT as confirmatory test If results of two different tests are available and both are above the diagnostic cutpoints, the diagnosis of diabetes is confirmed. guidelines.diabetes.ca 1-800-BANTING (226-8464) diabetes.ca Copyright 2013 Canadian Diabetes Association

Glycated Haemoglobin Measure of long- term mean glycaemia Predicts risk of diabetic complications both in patients with type 1 and type 2 diabetes

Recognize pitfalls of A1C: conditions that can affect value Factors affecting A1C Erythropoiesis Altered hemoglobin Altered glycation Erythrocyte destruction Assays Increased A1C Decreased A1C Variable Change in A1C B12/Fe deficiency Decreased erythropoiesis Chronic renal failure erythrocyte ph Splenectomy Hyperbilirubinemia Carbamylated Hb ETOH Chronic opiates Use of EPO, Fe, or B12 Reticulocytosis Chronic liver Dx ASA, vitamin C/E Hemoglobinopathies erythrocyte ph Hemoglobinopathies Chronic renal failure Splenomegaly Rheumatoid arthritis HAART meds, Ribavirin Dapsone Hypertriglyceridemia Fetal hemoglobin Hemoglobinopathies Methemoglobin

Pros and Cons of Diagnostic Tests Test Advantages Disadvantages FPG Established standard Fast and easy Single Sample Sample not stable Day-to-day variability Inconvenient to fast Glucose homeostasis in single time point 2hPG in 75 g OGTT A1C Established standard Convenient Single sample Low day-to-day variability Reflects long term [glucose] guidelines.diabetes.ca 1-800-BANTING (226-8464) diabetes.ca Copyright 2013 Canadian Diabetes Association Sample not stable Day-to-day variability Inconvenient, Unpalatable Cost $$$ Affected by medical conditions, aging, ethnicity Standardized, validated assay required Not used for age <18, pregnant women or suspected T1DM

Συστάσεις ΕΔΕ 2013 HbA1c σαν μέθοδο διάγνωσης του σακχαρώδη διαβήτη δε συστήνεται να χρησιμοποιείται στην Ελλάδα διότι 1. δεν υπάρχει διαδικασία πιστοποίησης όλων των εργαστηρίων της χώρας ώστε τα αποτελέσματα της να είναι συγκρίσιμα με τη θεσπισμένη μέθοδο αναφοράς 2. σε ασθενείς με διάφορες αναιμίες η σε άτομα με αιμοσφαιρινοπάθειες που είναι συχνές στην Ελλάδα η διάγνωση του διαβήτη δεν μπορεί να βασιστεί στα επίπεδα της HbA1c.