Otorhinolaryngologia - Head and Neck Surgery Issue 54, October - November - December 2013, pages 20-24 case REVIEW report Treatment of severe Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) with an implantable neurostimulation device of the hypoglossal nerve. First case in Greece Αντιμετώπιση Συνδρόμου Αποφρακτικών Απνοιών Ύπνου (ΣΑΑΥ) με εμφυτευόμενη γεννήτρια νευροδιέγερσης υπογλωσσίου νεύρου. Εφαρμογή της μεθόδου για πρώτη φορά στη χώρα μας. Chatziavramidis A., Konstantinidis I., Constantinidis J. 2nd Academic Otorhinolaryngology Department, Aristotle University, Papageorgiou Hospital, Thessaloniki, Greece Χατζηαβραμίδης Άγγελος, Κωνσταντινίδης Ιορδάνης, Κωνσταντινίδης Ιωάννης Β Πανεπιστημιακή ΩΡΛ κλινική, ΓΝ Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη Corresponding author: Angelos Chatziavramidis, Tel.: 6937274574, E-mail: angchatziavram@hotmail.com Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Χατζηαβραμίδης Άγγελος, Τηλ.: 6937274574, E-mail: angchatziavram@hotmail.com Abstract Severe Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAs) is associated with an increased incidence of cardiovascular and other potentially life threatening conditions. Obesity and aging are both linked to a higher OSAS frequency compared to the general population. Successful treatment with surgery and the use of C-PAP remains at the level of 70-75%. Neurostimulation of the hypoglossal nerve seems to be a new alternative option for patients with severe OSAS syndrome and obstruction mainly at the level of tongue base. We present basics of tongue physiology, selection criteria of patients and the applied surgical technique in the first patient who received an implantable device in Greece. Implantable devices of hypoglossal nerve neurostimulation can be an effective treatment option in selected patients. The need of surgery and the cost of the device are disadvantages of the method compared with the ordinary use of C-PAP. Key words: OSAS, hypoglossal nerve, neurostimulator Περίληψη Το Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας Ύπνου (ΣΑΑΥ) επιβαρύνει σημαντικά τον οργανισμό αυξάνοντας την πιθανότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών και άλλων επιπλοκών με δυνητικά απειλητικές για τη ζωή συνέπειες. Η συχνότητα του συνδρόμου αυξάνει παράλληλα με την αύξηση της παχυσαρκίας και των ορίων ηλικίας. Η επιτυχής αντιμετώπιση με χειρουργικές παρεμβάσεις αλλά και με χρήση συσκευής CPAP, δεν καταφέρνει να ξεπεράσει ποσοστό >70-75%. Για την ομάδα ασθενών που παραμένουν με κλινικά σημαντικό ΣΑΑΥ η ηλεκτρική διέγερση του υπογλωσσίου νεύρου (ΥΝ) με εμφυτευόμενη γεννήτρια ηλεκτρικών παλμών φιλοδοξεί να αποτελέσει θεραπευτική λύση. Παρουσιάζονται στοιχεία φυσιολογίας της γλώσσας, τα κριτήρια επιλογής ασθενούς και η χειρουργική τεχνική για την εφαρμογή της μεθόδου διέγερσης υπογλωσσίου νεύρου σε ασθενή με σοβαρού βαθμού ΣΑΑΥ. Η διέγερση του ΥΝ με νεότερης τεχνολογίας γεννήτριες μπορεί να εφαρμοσθεί για αντιμετώπιση του ΣΑΑΥ, σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς, με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Η αναγκαιότητα χειρουργικής παρέμβασης για την τοποθέτηση και το κόστος συσκευής μπορούν να εκτιμηθούν προς την ώρα ως σχετικά μειονεκτήματά της σε αντιπαράθεση με τη χρήση CPAP. Λέξεις κλειδιά: αποφρακτική άπνοια ύπνου, υπογλώσσιο νεύρο, νευροδιεγέρτης Το Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας στον Ύπνο (ΣΑΑΥ) παρατηρείται περίπου σε 2%-6% του ενήλικα πληθυσμού με διαφορετική βαρύτητα εκδήλωσης (ήπια-μέτρια-σημαντική βαρύτητα). Περίπου 1 στους 15 πάσχοντες έχει μέτριο έως βαρύ ΣΑΑΥ, γεγονός που τον κατατάσσει σε ομάδα αυξημένου κινδύνου για εκδήλωση επιπλοκών από το καρδιαγγειακό σύστημα (Α.Υ., Σ.Ν., έμφραγμα, ΑΕΕ), πρόκλησης τροχαίου ή εργατικού ατυχήματος (οδηγοί ΜΜΜ, σχολικών λεωφορείων), καθώς και διαταραχών από τη ψυχική σφαίρα. Στις ΗΠΑ διαγιγνώσκονται ετησίως 800000 νέα περιστατικά με ΣΑΑΥ, ενώ υπολογίζεται ότι συνολικά υπάρχουν 38 εκατομμύρια πάσχοντες. Από αυτούς μόνο το 20% λαμβάνει κάποιου είδους θεραπεία για το πρόβλημά του. Η ΠΟΥ υπολογίζει ότι 100 10 6 άτομα ανά τον κόσμο πάσχουν από ΣΑΑΥ. Οι διάφορες χειρουργικές μέθοδοι για αντιμετώπιση του ΣΑΑΥ δεν έχουν ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά επιτυχίας (η UPPP 50% - 80% και το ποσοστό μειώνεται σε μακρόχρονη παρακολούθηση, τμηματική γλωσσεκτομή -έλξη του γενειογλωσ- 20
Πίνακας 1. Κριτήρια για την εμφύτευση νευροδιεγέρτη σε ασθενείς με ΣΑΑΥ Εικόνα 1. Το καλώδιο διέγερσης τοποθετημένο επί του υπογλωσσίου νεύρου (βέλος). Διακρίνονται οι τρεις από τις έξι μικροεπαφές. 1. Ενυπόγραφη συναίνεση του ασθενούς για την εμφύτευση του νευροδιεγέρτη 2. Είναι σε θέση και επιθυμεί να ακολουθήσει το πρόγραμμα μετεγχειρητικής παρακολούθησης σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα 3. Ηλικία 25 70 ετών 4. Έχει αποτύχει η θεραπευτική προσέγγιση με CPAP: α) δεν μπορεί να συμμορφωθεί με την χρήση CPAP για > 4ώρες ύπνου κάθε βράδυ για τουλάχιστον 5 βράδια ανά εβδομάδα για τους τελευταίους δύο μήνες πριν την επιλογή του για εμφύτευση β) Έχει προσπαθήσει να χρησιμοποιήσει CPAP το λιγότερο για ένα μήνα πριν να συνηγορήσει για την εμφύτευση 5. BMI 25-40 kg/m 2 6. AHI 20 7. Κατάταξη κατά Mallampati (τροποποιημένο) I-III 8. Κατάταξη μεγέθους παρισθμίων αμυγδαλών 0,1, ή 2 9. Άνδρας ή μη-εγκυμονούσα γυναίκα Εικόνα 2. Διεγχειρητική εικόνα όπου διακρίνονται δεξιά οι δύο τομές (υπογνάθια χώρα και υποκλείδια στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα), και αριστερά ο νευροδιεγέρτης συνδεδεμένος με το καλώδιο διέγερσης πριν την τοποθέτησή του στην υποδόρια θήκη που προετοιμάσθηκε στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. σικού μυός- ανάρτηση του υοειδούς- παρεμβάσεις με χρήση ραδιοσυχνοτήτων έχουν επιτυχία 20% έως 70%) ειδικά όταν δεν ακολουθούνται αυστηρά κριτήρια επιλογής των προς επέμβαση ασθενών, συνιστώνται για ασθενείς με ήπιας έως μέτριας βαρύτητας σύνδρομο, και συνεπάγονται πιθανές επιπλοκές. Σε βαρύ ΣΑΑΥ μπορεί να εφαρμοσθεί η προαγωγή της κάτω γνάθου ή τραχειοστομία, μέθοδοι με μεγάλη αποτελεσματικότητα, συνεπάγονται όμως υψηλή νοσηρότητα και χαμηλό ποσοστό αποδοχής από τους ασθενείς. Στον αντίποδα των χειρουργικών μεθόδων βρίσκεται από τις αρχές της 10ετίας 1980 η αντιμετώπιση με συσκευή συνεχούς χορήγησης αέρα υπό θετικές πιέσεις (CPAP), η οποία αποτελεί αναγνωρισμένη θεραπευτική μέθοδο και απόλυτη ένδειξη για το σημαντικής βαρύτητας ΣΑΑΥ. Ικανός αριθμός ασθενών όμως (έως και 50%) δεν αποδέχεται εξαρχής τη χρήση της, την εγκαταλείπει στην πορεία ή δεν κάνει ορθή χρήση της συσκευής (>4 ώρες/βραδιά ύπνου για 70% των ημερών που έχουν καταγραφεί στη μνήμη της συσκευής). Οι περιορισμοί που αναφέρθηκαν σχετικά με την αποτελεσματικότητα των χειρουργικών επεμβάσεων καθώς και η μειωμένη συμμόρφωση στη χρήση συσκευής CPAP ώθησαν την έρευνα σε ανάπτυξη-εξέλιξη της τεχνολογίας των νευροδιεγερτών για εφαρμογή τους στο ΣΑΑΥ. Κατά την 1η δεκαετία του 2000 τρεις εταιρείες ανέπτυξαν εμφυτεύσιμα συστήματα διέγερσης του υπογλωσσίου νεύρου. Οι κλινικές δοκιμές έδειξαν ιδιαίτερα ενθαρρυντικά αποτελέσματα για την αποτελεσματικότητα των συστημάτων στη διατήρηση ικανού εύρους του φάρυγγα στο επίπεδο της βάσης της γλώσσας κατά τον ύπνο, και στην αντιμετώπιση του κλινικά σημαντικού ΣΑΑΥ. Παρουσιάζουμε την πρώτη εμφύτευση συστήματος διέγερσης υπογλωσσίου νεύρου [targeted hypoglossal nerve (THN) stimulation system-aura6000,imthera Medical Inc.] στη χώρα μας σε ασθενή με σοβαρό ΣΑΑΥ. 21
Εικόνα 3. Το τηλεχειριστήριο-προγραμματιστής κατά την ώρα φόρτισης της μπαταρίας. Η κύρια μονάδα του προγραμματιστή (βέλος) τοποθετείται πάνω από το σημείο εμφύτευσης του διεγέρτη προκειμένου να γίνουν οι ρυθμίσεις των παραμέτρων νευροδιέγερσης. Εικόνα 5. Ακτινογραφική απεικόνιση του συστήματος νευροδιέγερσης. Διακρίνεται η κεντρική μονάδα στο θωρακικό τοίχωμα και το καλώδιο διέγερσης με το κυλινδρικό δίκην cuff άκρο του στο σημείο επαφής του με το υπογλώσσιο νεύρο. Εικόνα 4. Διεγχειρητικός έλεγχος λειτουργίας του νευροδιεγέρτη. Η κύρια μονάδα του τηλεχειριστηρίου-προγραμματιστή είναι τοποθετημένη άνωθεν του σημείου εμφύτευσης της συσκευής στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Οι συσπάσεις των μυών της γλώσσας είναι εμφανείς στην υπογνάθια χώρα (βέλος). ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ Στόχος της διέγερσης του υπογλωσσίου είναι η αύξηση του τόνου των μυών της γλώσσας-φάρυγγα κατά τον ύπνο με συνέπεια τη διατήρηση ανοικτού αεραγωγού χωρίς αυτό να προκαλεί αφύπνιση του ασθενούς. Τα βασικά στοιχεία του εμφυτευόμενου συστήματος aura6000 system (ImThera Medical Inc., San Diego, CA) αποτελούν: 1) το καλώδιο διέγερσης που μεταφέρει το ερέθισμα στο ΧΙΙ, 2) ο επεξεργαστής-γεννήτρια ηλεκτρικών παλμών που εμφυτεύεται στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, και 3) το τηλεχειριστήριο-προγραμματιστής του συστήματος. Το καλώδιο διέγερσης περιλαμβάνει 6 ηλεκτρόδια που καταλήγουν σε ισάριθμες μικροεπαφές κατανεμημένες στο άκρο του καλωδίου το οποίο είναι διαμορφωμένο κυλινδρικό(τύπου cuff ) ώστε να περιβάλει το στέλεχος του υπογλωσσίου νεύρου στην υπογνάθια χώρα (εικόνα 1). Η μονάδα γεννήτρια-επεξεργαστής τοποθετείται υποδόρια στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα δεξιά (εικόνα 2). Περιλαμβάνει το ηλεκτρονικό κύκλωμα με τους κατάλληλους αλγόριθμους παραγωγής ηλεκτρικών ερεθισμάτων, την επαναφορτιζόμενη μπαταρία και την κεραία λήψης-εκπομπής σημάτων για επικοινωνία με το τηλεχειριστήριο-προγραμματιστή. Σε ειδική υποδοχή συνδέεται το άκρο του καλωδίου διέγερσης περνώντας υποδόρια κατά μήκος του τραχήλου. Το τηλεχειριστήριοπρογραμματιστής είναι η συσκευή μέσω της οποίας επικοινωνεί ασύρματα ο νευροδιεγέρτης με τον υπολογιστή του τεχνικού για τον διεγχειρητικό έλεγχο αγωγιμότητας/αντίστασης των επιμέρους ηλεκτροδίων και τον υπό άμεση όραση διεγχειρητικό έλεγχο λειτουργίας. Με την ίδια συσκευή θα γίνουν και οι μετεγχειρητικές ρυθμίσεις, όπως και η επαναφόρτιση της μπαταρίας του διεγέρτη. Το τηλεχειριστήριο δίνει τη δυνατότητα στον ασθενή να έχει έλεγχο επί του νευροδιεγέρτη για βασικές του λειτουργίες (έναρξη- λήξη λειτουργίας, προσωρινή διακοπή λειτουργίας, επαναφόρτιση μπαταρίας). Μέσω της μονάδας τηλεχειριστηρίου λαμβάνονται και τα δεδομένα που καταγράφει η γεννήτρια σχετικά με τις ώρες λειτουργίας της συσκευής (εικόνα 3). Υποψήφιοι για την εμφύτευση νευροδιεγέρτη υπογλωσσίου νεύρου είναι ασθενείς με μέτριου-σοβαρού βαθμού ΣΑΑΥ που δε στάθηκε δυνατό να αντιμετωπισθούν με συσκευή CPAP (αδυναμία αποτελεσματικής λειτουργί- 22
Εικόνα 6. Ενδοσκοπική εικόνα κατά την πρώτη ενεργοποίηση-ρύθμιση του νευροδιεγέρτη με τον ασθενή σε εγρήγορση. Αριστερά το εύρος του αυλού του αεραγωγού στο οπισθογλωσσικό διάστημα πριν την ενεργοποίηση. Δεξιά φαίνεται η διαφορά στο εύρος του αεραγωγού κατά την ώρα λειτουργίας του εμφυτεύματος. Είναι εμφανής στο δεξιό ήμισυ της βάσης της γλώσσας η σύσπαση της μυικής μάζας προς τα πρόσω (αστερίσκος). ας της συσκευής ή αδυναμία αποδοχής-συμμόρφωσης του ασθενούς με τη χρήση της συσκευής). Τα κύρια κριτήρια επιλογής ασθενούς αναφέρονται στον (πίνακα 1). Όλοι οι ασθενείς εξετάζονται κλινικά για πιθανά σημεία ανατομικών ή λειτουργικών στενώσεων στον ανώτερο αεραγωγό με εύκαμπτο ρινοφαρυγγολαρυγγοσκόπιο σε κατάσταση εγρήγορσης, αλλά και υπό φαρμακευτικό ύπνο (Drug Induced Sleep Endoscopy). Η διαπίστωση ανατομικά/ λειτουργικά στενού διαστήματος στο οπισθογλωσσικό επίπεδο, και όχι σε ανώτερα επίπεδα, αποτελεί την ένδειξη για εμφύτευση. Κριτήρια αποκλεισμού είναι η παρουσία νευρολογικών ελλειμμάτων, νευρομυικής νόσου, σοβαρής καρδιοαγγειακής/ πνευμονικής νόσου, σύνδρομο ανήσυχων κάτω άκρων (restless leg syndrome), κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, ψυχιατρικές διαταραχές, εξάρτηση από αλκοόλ ή ναρκωτικές ουσίες. Η παρουσία μεγάλης υπερτροφίας αμυγδαλών (τύπου 3, 4), κατάταξη Μallampati IV, και παρουσία ρινικών πολυπόδων που αποφράσσουν σε μεγάλο βαθμό τις ρινικές θαλάμες εντάσσονται στα κριτήρια αποκλεισμού. Η τοποθέτηση του εμφυτεύματος γίνεται υπό γενική αναισθησία. Τα χειρουργικά βήματα περιλαμβάνουν τομή ανάλογη αυτής για αφαίρεση υπογναθίου σιαλογόνου, ανεύρεση και παρασκευή του στελέχους του υπογλωσσίου νεύρου, εφαρμογή του cuff του καλωδίου διέγερσης επί του νεύρου. Δημιουργία σήραγγας για διέλευση του καλωδίου κάτωθεν του δέρματος έως την υποκλείδια χώρα, όπου έχει παρασκευασθεί υποδόρια θήκη στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα για την τοποθέτηση της γεννήτριας. Ακολουθεί διεγχειρητικός έλεγχος αγωγιμότητας των ηλεκτροδίων, έλεγχος της λειτουργίας της συσκευής και σύγκλειση των χειρουργικών τομών (εικόνα 1, 2, 4, 5). Ο νευροδιεγέρτης παραμένει σε αδράνεια για 4 εβδομάδες, δίνοντας τον απαραίτητο χρόνο για την επούλωση των χειρουργικών τραυμάτων και τη σταθεροποίηση των ιστών. Η πρώτη ενεργοποίηση και αρχική βασική ρύθμιση του διεγέρτη γίνεται περίπου ένα μήνα μετεγχειρητικά με τον ασθενή σε εγρήγορση, ώστε να καθορισθούν ο αισθητικός (υποκειμενική αίσθηση του ασθενούς) και ο κινητικός (παρατήρηση κίνησης γλώσσας με εύκαμπτο ενδοσκόπιο) ουδός (εικόνα 6). Ο ασθενής θα πρέπει να ενεργοποιεί κατά το βραδινό του ύπνο τον διεγέρτη σύμφωνα με τις ρυθμίσεις που έχουν γίνει. Ακολουθεί σε μεταγενέστερο χρόνο διενέργεια πολυπνογραφικής μελέτης (PSG) με ενεργοποιημένο τον νευροδιεγέρτη για περαιτέρω βελτίωση των παραμέτρων λειτουργίας [1, 2, 3]. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η τεχνολογία άμεσης νευροδιέγερσης έχει εφαρμοσθεί από έτη σε διάφορες παθήσεις, ιδιαίτερα σε νευροχειρουργικά περιστατικά. Προσπάθειες μεταφοράς αυτούσιας της τεχνολογίας αυτών των συσκευών για την αντιμετώπιση του ΣΑΑΥ δεν είχε αρχικά τα αναμενόμενα αποτελέσματα. Αυτό το γεγονός αποδίδεται στις ιδιαιτερότητες που παρουσιάζει η σύνθεση των ινών του υπογλωσσίου νεύρου καθώς και στην πολυπλοκότητα της ανατομίας και λειτουργίας της γλώσσας. Η πεποίθηση ότι ο γενειογλωσσικός μυς δρα αποκλειστικά προωθώντας τη γλώσσα προς τα πρόσω δεν ανταποκρίνεται απόλυτα στη λειτουργική πραγματικότητα της γλώσσας. Πολλές ομάδες μυικών δεσμίδων από διάφορους μύες της γλώσσας συνεργάζονται προκειμένου να επιτευχθεί η διατήρηση ικανοποιητικού εύρους του φάρυγγα στο οπισθογλωσσικό επίπεδο κατά τον ύπνο. Προκειμένου να αναπαραχθεί τεχνητά αυτό το γεγονός δεν είναι επαρκές να διεγείρεται μόνο ο γενειογλωσσικός μυς, αλλά ομάδες μυών που συνεργικά θα διατηρήσουν ανοικτό το οπίσθιο αναπνευστικό διάστημα 23
(posterior airway space-pas). Η διέγερση αυτών των μυικών ομάδων πρέπει να γίνεται με κυκλικά εναλλασσόμενο τρόπο ώστε να αποφευχθεί ο μυικός κάματος [4]. Στο σύστημα νευροδιέγερσης που χρησιμοποιήσαμε το ανωτέρω αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με την διάταξη των έξι ηλεκτροδίων-μικροεπαφών του καλωδίου διέγερσης που διατάσσονται περιμετρικά του στελέχους του νεύρου. Κάθε ένα εφάπτεται σε διαφορετική ομάδα νευρικών ινών και κατά συνέπεια διεγείροντας αυτές τις ίνες προκαλεί αντίστοιχα σύσπαση συγκεκριμένων μυικών ινών. Με την κυκλική εναλλαγή μεταξύ των ηλεκτροδίων δίνεται η χρονική δυνατότητα να ανακάμπτουν κάθε φορά οι μυικές ίνες που είχαν τελευταίες διεγερθεί. Η φιλοσοφία λειτουργίας της συσκευής την καθιστά ανεξάρτητη από ανάγκη ύπαρξης πρόσθετου αισθητηρίου ηλεκτροδίου των αναπνευστικών κινήσεων για συγχρονισμό εισπνοής-διέγερσης υπογλωσσίου [4]. Το όφελος σε κατανάλωση ενέργειας από τη μη παρουσία πρόσθετου ηλεκτροδίου είναι σημαντικό και αντικατοπτρίζεται στη χρονική διάρκεια του στοιχείου ενέργειας (μπαταρία) της συσκευής σε σχέση με άλλα συστήματα (μέσος όρος ζωής 10 έτη, σε αντιπαράθεση με 5ετία των άλλων συστημάτων). Στοιχεία κλινικών δοκιμών που έχουν δημοσιευθεί για όλα τα συστήματα δίνουν ενθαρρυντικά συμπεράσματα για την αποτελεσματικότητα [μείωση του (Α+Ι)Ι και ODI >50%] και την ασφάλεια του συστήματος. Η πλέον μακρόχρονη παρακολούθηση δημοσιεύθηκε από τους Gimbada B. Mwenge et al. για το σύστημα aura6000, του οποίου έχει εγκριθεί η εφαρμογή του και εκτός κλινικών δοκιμών. Σε νεότερη δημοσίευση της ίδιας ομάδας ερευνητών σημειώνεται παραμένουσα αποτελεσματική δράση έναντι του ΣΑΑΥ ακόμη και μετά τη διακοπή λειτουργίας της συσκευής [5]. Ο μηχανισμός μέσω του οποίου επιτυγχάνεται αυτό το αποτέλεσμα αποτελεί ενδιαφέρον αντικείμενο μελέτης. Θα πρέπει να συσχετισθεί με παλαιότερες παρατηρήσεις όπου η συστηματική εκγύμναση των μυών του φάρυγγα-γλώσσας έχει σαν κλινικό αποτέλεσμα τη μείωση του δείκτη απνοιών-υποπνοιών, αλλά και σε μελέτες που διαπιστώνουν την τροποποίηση της σύνθεσης των μυικών ινών της γλώσσας σε MHC I/MHC II (τύπου Ι, ΙΙ βαρεία άλυσος μυοσίνης) μετά από χρήση συσκευής CPAP και αναστολή των απνοιών και της τοπικής μηχανικής καταπόνησης από τις δονήσεις του ροχαλητού και την έκλυση ουσιών λόγω αντιδραστικής φλεγμονής [6]. Οι εμφυτευόμενοι νευροδιεγέρτες της ΧΙΙ κρανιακής συζυγίας αποτελούν τη νεότερη τεχνολογική πρόταση για αντιμετώπιση του ΣΑΑΥ με μια προσέγγιση πιο κοντά στην παθολογική βάση του συνδρόμου: την ελάττωση του μυϊκού τόνου των τοιχωμάτων του φαρυγγικού αυλού. Τα μέχρι σήμερα αποτελέσματα από την εμφύτευσή τους σε ασθενείς είναι αισιόδοξα και ανοίγουν προοπτική για ευρύτερη εφαρμογή τους. Ζητήματα που απασχολούν όπως το μέγεθος της συσκευής, η αντοχή της σε κακώσεις του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος, η σταθερότητα του ηλεκτροδίου επί του νεύρου, η διάρκεια της μπαταρίας και ο χρόνος επανατοποθέτησης νέας αποτελούν αντικείμενο μελέτης για βελτίωση των τεχνικών χαρακτηριστικών. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Gimbada B. Mwenge et al. Targeted Hypoglossal Neurostimulation for obstructive sleep apnea. A 1 year pilot Study. ERJ Express. Published on May 17, 2012. 2. Joachim T. Maurer et al. Operative technique of upper airway stimulation: an implantable treatment of obstructive sleep apnea. Operative Techniques in Otolaryngology (2012) 23, 227-233. 3. Alan R. Schwartz et al. Acute Upper Airway Responses to Hypoglossal Nerve Stimulation during Sleep in Obstructive Sleep Apnea. Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 420 426, Feb 15, 2012 4. Alan R. Schwartz, Philip L. Smith, Arie Oliven. Electrical stimulation of the hypoglossal nerve: a potential therapy. J Appl Physiol 116: 337 344, 2014 5. Rodenstein D, Rombaux P, Lengele B, Gimbada M D, Mwenge B. Residual Effect of THN Hypoglossal Stimulation in Obstructive Sleep Apnea: A Disease-Modifying Therapy. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, June 1, 2013, Vol. 187, No. 11 : pp. 1276-1278. 6. Guimaraes KC, Drager LF, Genta PR, Marcondes BF, Lorenzi-Filho G. Effects of oropharyngeal exercises on patients with moderate obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:962 966. ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υφίσταται καμία χρηματοδότησή τους από την εταιρεία κατασκευής-διανομής της συσκευής. 24