Χρησιμότητα του ΗΕΓ στη διάγνωση των κρίσεων Η χρήση του ΗΕΓ στη διάγνωση των εστιακών κρίσεων Αλέξανδρος Αγαθονίκου Νευρολόγος Υπεύθυνος Ιατρείου Επιληψίας Νοσ. ΚΑΤ
Η χρήση του ΗΕΓ στη διάγνωση των εστιακών κρίσεων Ιστορικό Κλινική εξέταση Νευροαπεικόνιση Εργαστηριακός έλεγχος ΗΕΓ
ΗΕΓ ευρήματα στις εστιακές επιληψίες Μη ειδικά / μη επιληπτικόμορφες ανωμαλίες (δυνητικά επιληπτογενής βλάβη) Ασυμμετρία φυσιολογικών ρυθμών Ασυμμετρία ταχέων ρυθμών Ασυμμετρία βασικού (οπίσθιου) ρυθμού Ασυμμετρία ρυθμού Mu Ασυμμετρία κυμάτων ύπνου Εστιακή βραδεία δραστηριότητα Εστιακή πολύμορφη δ δραστηριότητα (χωρίς δομική βλάβη 50% «Ε») Ρυθμική διαλείπουσα δ δραστηριότητα Frontal intermittent rhythmic delta activity (FIRDA) Occipital intermittent rhythmic delta activity (OIRDA) Temporal intermittent rhythmic delta activity (TIRDA) (28% TLE)
ΗΕΓ ευρήματα στις εστιακές επιληψίες Ειδικά επιληπτικόμορφες ανωμαλίες Μεσοκριτικές επιληπτικόμορφες ανωμαλίες Κριτικές επιληπτικές ανωμαλίες
ΗΕΓ ευρήματα στις εστιακές επιληψίες Ειδικά επιληπτικόμορφες ανωμαλίες Μεσοκριτικές επιληπτικόμορφες ανωμαλίες Αιχμή (20-70msec) Βραδεία αιχμή (70-200msec) Αιχμή κύμα Περιοδικές πλαγιωμένες επιληπτικόμορφες ανωμαλίες
Εστιακές επιληπτικόμορφες ανωμαλίες σε υγιή πληθυσμό Παιδικός υγιής πληθυσμός (3726 παιδιά, 6-13 ετών) 1 2,41% εστιακές (Vs 1,13% γενικευμένες) Εστιακές Αιχμές κατεγράφησαν σε 90 παιδιά (midtemporal 50, Rolandic or parietal 27, occipital 2, multifocal 11) Υγιείς ενήλικες 2,3 0.5% (healthy flight personnel) 2.2% σε Νευρολογικούς ασθενείς χωρίς επιληψία 0,6% σε μη νευρολογικούς νοσοκομειακούς ασθενείς 2,6% σε ψυχιατρικούς ασθενείς Cavazzuti GB, Cappella L, Nalin A. Longitudinal study of epileptiform EEG patterns in normal children. Epilepsia. 1980 Zivin L, Ajmone Marsan C. Incidence and prognostic significanceof epileptiform activity in the EEG of non-epileptic subjects. Brain 1968 Trojaborg W. EEG abnormalities in 5,893 jet pilot applicants registered in a 20-year period. Clin Electroencephalogr 1992
Επιληπτικόμορφες ανωμαλίες σε επιληπτικούς ασθενείς Διαδοχικά ΗΕΓ αυξάνουν την πιθανότητα καταγραφής επιληπτικόμορφων ανωμαλιών, από 29-55% στο πρώτο ΗΕΓ, σε 84% μέχρι το 3 Ο ΗΕΓ και 92% μέχρι το 4 ο ΗΕΓ Σε ασθενείς με φαρμακοανθεκτική εστιακή επιληψία, Video ΗΕΓ διάρκειας 6,9 ημερών έδειξε επιληπτικόμορφες ανωμαλίες στο 81% των ασθενών Salinsky M, Kanter R, Dasheiff R. Effectiveness of multiple EEGs in supporting the diagnosis of epilepsy: an operational curve. Epilepsia1987 Walczak TS, Radtke RA, Lewis DV. Accuracy and interobserver reliability of scalp ictal EEG. Neurology. 1992
ΗΕΓ ευρήματα στις εστιακές επιληψίες Ειδικά επιληπτικόμορφες ανωμαλίες Κριτικές επιληπτικές ανωμαλίες Χαρακτηρίζονται από: Το κριτικό πρότυπο (pattern) είναι τελείως διαφορετικό από το μεσοκριτικό Το κριτικό ΗΕΓ εμφανίζει : αρχή, εξέλιξη, τέλος, μετακριτικό
Κριτικό ΗΕΓ στις εστιακές επιληψίες Αρχή Η αρχή είναι συχνά ένας μη ειδικός εστιακός ή γενικευμένος αποσυγχρονισμός, χαμηλού δυναμικού ταχείες δραστηριότητες, α ή θ συχνότητες ή πολυμορφική (irregular) εστιακή ή αμφοτερόπλευρη δ δραστηριότητα
Κριτικό ΗΕΓ στις εστιακές επιληψίες Αρχή
Κριτικό ΗΕΓ στις εστιακές επιληψίες Αρχή Η αρχή είναι συχνά ένας μη ειδικός εστιακός ή γενικευμένος αποσυγχρονισμός, χαμηλού δυναμικού ταχείες δραστηριότητες, α ή θ δραστηριότητες, ή πολυμορφική (irregular) εστιακή ή αμφοτερόπλευρη δ δραστηριότητα
Κριτικό ΗΕΓ στις εστιακές επιληψίες Εξέλιξη Η εξέλιξη είναι συνήθως το πιο χαρακτηριστικό τμήμα του ΗΕΓ. Καταγράφονται συνήθως χαμηλότερου δυναμικού ταχύτερες δραστηριότητες, που εξελίσσονται σε υψηλότερου δυναμικού βραδύτερες δραστηριότητες
Κριτικό ΗΕΓ στις εστιακές επιληψίες Τέλος Το τέλος χαρακτηρίζεται από κριτική εκφόρτιση που συγχωνεύεται σε βραδεία δραστηριότητα η οποία είναι λιγότερα ρυθμική
Mesial Temporal Lobe Epilepsy Μεσοκριτικό ΗΕΓ Αιχμές και βραδείες αιχμές στις πρόσθιες κροταφικές περιοχές, στα ηλεκτρόδια T1/F7 η T2/F8 Η μεσοκριτική επιληπτικόμορφη δραστηριότητα είναι συχνά αμφοτερόπλευρη, ακόμη και σε ασθενείς με ετερόπλευρες κρίσεις. Ωστόσο, συνήθως υπάρχει επικράτηση Η στέρηση ύπνου/ύπνος συχνά αυξάνει τις εστιακές επιληπτικές ανωμαλίες
Αιχμή στις πρόσθιες κροταφικές χώρες Maximum negativity in the transverge montage at electrode T1 and in the anterior/posterior montage at electrode F7 (arrows)
Αιχμή στις πρόσθιες κροταφικές χώρες με περιορισμένο πεδίο Η αιχμή καταγράφεται στο Τ1 ηλεκτρόδιο (κόκκινο βέλος) και όχι στο F7 (μπλε βέλος)
Αμφοτεροπλευρες κροταφικές αιχμές Άφθονες αριστερές κροταφικές αιχμές (κόκκινο βέλος) και ανεξάρτητες κροταφικές αιχμές δεξιά (μπλε βέλος)
Mesial Temporal Lobe Epilepsy Κριτικό ΗΕΓ Ρυθμική α ή θ δραστηριότητα η οποία εξελίσσεται σε υψηλότερου δυναμικού ρυθμική δ ή θ δραστηριότητα, η οποία μπορεί να είναι αιχμηρή ή να περιέχει εμφανείς αιχμές
Τυπική εσω κροταφική κρίση Έναρξη κρίσης αρ κροταφικα με ρυθμική θ δραστηριότητα (βέλη)
Τυπική εσω κροταφική κρίση (συν 1) Εξέλιξη σε υψηλού δυναμικού δ αιχμές
Τυπική εσω κροταφική κρίση (συν 2) Επέκταση στις αριστερές κεντρικές περιοχές και εξέλιξη σε υψηλού δυναμικού θ δραστηριότητα και στα δυο ημισφαίρια, με επικράτηση στις αριστερές κροταφικές χώρες
Mesial Temporal Lobe Epilepsy Κριτικό ΗΕΓ Συχνά, η έναρξη της κριτικής εκφόρτισης προαναγγέλλεται από βραδεία αιχμή ή καταστολή του βασικού ρυθμού και των μεσοκριτικών επιληπτικών εκφορτίσεων Άλλα κριτικά πρότυπα έναρξης είναι ρυθμική δ δραστηριότητα με ή χωρίς αιχμές
Clinical Neurophysiology, 2015
Lateral/Neocortical Temporal Lobe Epilepsy Το μεσοκριτικό και κριτικό ΗΕΓ στη εξω/νεοφλοιου κροταφική επιληψία μπορεί αν είναι παρόμοιο με εκείνο της εσω κροταφικής επιληψίας, ωστόσο η επικράτηση μπορεί να είναι στις μέσες και οπίσθιες κροταφικές περιοχές (στα ηλεκτρόδια T4/T3 και T6/T5) Η κριτική δραστηριότητα γρήγορα επεκτείνεται σε άλλους λοβούς και στο ετεροπλευρο ημισφαίριο (πιο γρήγορα συγκριτικά με εσω κροταφική επιληψία Έχει περιγραφεί κριτικό πλαγιωμένο πολύμορφο δ πρότυπο και παροξυσμική ταχεία κριτική δραστηριότητα
Κροταφική κρίση & παροξυσμικη ταχεία δραστηριότητα Έναρξη παροξυσμικης ταχείας δραστηριότητας στις αριστερές κροταφικές περιοχές (βέλος)
Κροταφική κρίση & παροξυσμικη ταχεία δραστηριότητα (συν) Η εκφόρτιση επεκτείνεται στις ολόπλευρες κεντρικές περιοχές και στο ετερόπλευρο ημισφαίριο. Στο 7 ο sec, έναρξη ρυθμικών 8Hz αιχμών στο Τ5 ηλεκτρόδιο, που δηλώνει πιθανή οπίσθια κροταφική εντόπιση (μπλε βέλος)
Κροταφική κρίση & ασαφή έναρξη Η έναρξη είναι ασαφής. Στα τελευταία 4sec, ημιρυθμική δ δραστηριότητα δεξιά, όμοια με το μεσοκριτικό ΗΕΓ
Κροταφική κρίση & ασαφή έναρξη (συν 1) Εξέλιξη σε υψηλότερου δυναμικού αιχμηρή δ δραστηριότητα, η οποία στο 4 ο sec σταματά και αντικαθίσταται από χαμηλοί δυναμικού α δραστηριότητα (μπλε τόξο)
Κροταφική κρίση & ασαφή έναρξη (συν 2 ) Η χαμηλού δυναμικού α δραστηριότητα εξελίσσεται σε αμφοτεροπλευρη θ και δ δραστηριότητα με δεξιά επικράτηση
Κροταφική κρίση & ασαφή έναρξη (συν 3 ) Εξέλιξη σε πιο τυπική υψηλού δυναμικού θ δραστηριότητα
Επιληψίες του μετωπιαίου λοβού Supplementary motor area epilepsy Cingulate seizures Anterior frontopolar seizures Orbitofrontal seizures Dorsolateral seizures Opercular seizures Motor cortex seizures
Επιληπτικές Κρίσεις του Μετωπιαίου Λοβού Εστιακές κλονικές κρίσεις Αμφοτερόπλευρες ασύμμετρες τονικές κρίσεις Σύνθετες κινητικές κρίσεις Στροφικές κρίσεις Αφαιρέσεις μετωπιαίου λοβού Ακινητικές κρίσεις Αφασικές κρίσεις Πτωτικές κρίσεις (Drop Attacks) Forced thinking and forced acts Κεφαλική αύρα Κρίσεις γέλωτας Epilepsia Partialis Continua of Kozhevnikov Frontal lobe status epilepticus
Clinical Manifestations of Frontal Lobe Syndromes Location Ictal Behavior Perirolandic or primary motor Supplementary sensorimotor Dorsolateral Orbitofrontal Anterior frontopolar Opercular Cingulate Focal motor seizures with or without jacksonian march, speech arrest or dysphasia, vocalization Focal asymmetric tonic posturing, versive movements of head and eyes, speech arrest, vocalization Focal tonic or clonic activity, versive movements of head and eyes, speech arrest or dysphasia Complex motor automatisms, olfactory hallucinations and illusions, autonomic features Versive movements of head and eyes, forced thinking, initial loss of contact or absencelike, speech or motor arrest Mastication, salivation, swallowing, laryngeal symptoms; speech arrest or dysphasia; epigastric aura, fear; autonomic features; facial clonic activity; gustatory hallucinations Fear, vocalization, emotional or mood changes, complex motor automatisms, autonomic features
Επιληψίες του μετωπιαίου λοβού Μεσοκριτικό ΗΕΓ Η μεσοκριτκή επιληπτική ανωμαλία (65-70%) εντοπίζεται: 65% στο μετωπιαίο λοβό 35% σε άλλους λοβούς 17% ετερόπλευρα της επιληπτικής εστίας 24% γενικευμένη Εξαιτίας πλούσιων συνδέσεων και γειτονίας με τον κροταφικό λοβό, επιληψίες από πρόσθιες μετωπιαίες περιοχές μπορεί να εμφανίζουν μεσοκριτικές εκφορτίσεις στα πρόσθια κροταφικά ηλεκτρόδια Jeha LE, Najm I, Bingaman W, et al. Surgical outcome and prognostic factors of frontal lobe epilepsy surgery. Brain 2007
Επιληψίες του μετωπιαίου λοβού Μεσοκριτικό ΗΕΓ (συν) Bilateral secondary hypersynchrony as generalized spikes, polyspikes, or spike and wave Often an initial spike/sharp wave can be seen unilaterally before the generalized discharge, which, if stereotyped, provides a clue to the lateralization of the epileptiform activity Paroxysmal fast (beta frequency) activity is also a feature of the interictal EEG that has been associated with frontal lobe epilepsy
Μεσοκριτικές εκφορτισεις & Επιληψία μετωπιαίου λοβού Αιχμή κύμα με επικράτηση στο F4 ηλεκτρόδιο και καταγραφή μικρού ύψους αιχμή /κύμα αρ frontopolar
Μεσοκριτικές εκφορτισεις & Επιληψία μετωπιαίου λοβού Αιχμή δεξιά μετωπιαία και στη συνέχεια παροξυσμική ταχεία εκφόρτιση
Μεσοκριτικές εκφορτισεις & Επιληψία μετωπιαίου λοβού Αμφοτεροπλευρος υπερσυγχρονισμός. Η πρώτη αιχμή είναι πλαγιωμένη δεξιά μετωπιαία, αλλά η δεύτερη αιχμή είναι πιο γενικευμένη
Κριτικές εκφορτισεις & Επιληψία μετωπιαίου λοβού Η κριτική εκφόρτιση εντοπίζεται: 51% μετωπιαίο λοβό 14% ομόπλευρα σε άλλο λοβο 21% γενικευμένη Jeha LE, Najm I, Bingaman W, et al. Surgical outcome and prognostic factors of frontal lobe epilepsy surgery. Brain 2007
Επιληπτικές Κρίσεις του Μετωπιαίου Λοβού Αμφοτερόπλευρες ασύμμετρες τονικές κρίσεις Συμπληρωματική κινητική περιοχή Αιφνίδιες, εκρηκτικές αμφοτερόπλευρες, ασύμμετρες τονικές θέσεις των άκρων κεντρομελικά, συχνά με στροφή βλέμματος και κεφαλής, φώνηση ή διακοπή ομιλίας Θέση ξιφομάχου M 2 E θέση: Απαγωγή βραχίονα 90 0 με κάμψη αντιβραχίου και έξω στροφή, το κεφάλι στραμμένο στο χέρι, το άλλο χέρι ελαφρά σε κάμψη. Το πόδι, ομόπλευρα με το ανυψωμένο χέρι, είναι σε έκταση, ενώ το άλλο πόδι σε κάμψη στο ισχίο.
The patient violently rocks her legs, presents a dystonic posture of the arms and an asymmetric grimace. The seizure lasts 40 s. Polysomnograph: the seizure arises during slow wave sleep. A slow wave bouffe e with superimposed fast rhythms appears over the right frontal region. Subsequently, a rhythmic fast activity spreads to the right central and parietal regions and to the left frontal regions. Tachycardia and irregular breathing are evident.
Επιληπτικές Κρίσεις του Μετωπιαίου Λοβού Σύνθετες κινητικές κρίσεις Complex motor seizures are defined as seizures with organized and semi-purposeful movements. If they predominantly affect proximal limb portions, they are classified as hypermotor seizures. This seizure type,whose signs have also been described as complex gestural automatisms, gestural motor disorders or repetitive motor activity, is considered to be characteristic of frontal lobe epilepsy. Motor activity includes thrashing of the extremities, body rocking, bicycling leg movements, laughing and shouting. The majority (50-90) of the patients have auras, which may consist of feelings of tightness or tingling of certain body parts, vague experiential feelings, or fear. Usually, the complex motor activity is not the only ictal symptom. In the majority of the cases, the motor automatisms are preceded or followed by tonic muscle activity of different limbs. However, the motor activity of the hypermotor phase may be so striking that other clinical signs may be overlooked. The seizures tend to last less than a minute, and occur more often during sleep than during wakefulness.
The seizure is characterized byviolent and complex ambulatory activity (2 min and 50 s) Polysomnographs: after a spike andwave complex coinciding with arousal, a small amplitude fast activity appearsover theanterior regions, more evidenton the left. A paroxysmal EEG activity, partially masked by muscle artefacts, persists throughout the seizure. Tachycardia and irregular breathing accompany the episode.
Absence type seizures (frontal lobe absence, frontal absence) Absence type seizures with altered consciousness and minimal motor involvement have been described in association with origin in the anterior neocortex The patient loses contact with his environment. He may still respond to his surroundings to some degree, but in a slow and inappropriate way. These seizures can be brief and distinct, but they may also last hours or even days These episodes, when prolonged, are a type of nonconvulsive status epilepticus. Although this condition has also been called "spike-wave stupor," this term is somewhat misleading because of the great variability in the level of altered consciousness, from a barely perceptible change to bland unresponsiveness. For example, during prolonged episodes of this type of nonconvulsive status patients may seem normal but complain of being mildly confused. They may also be partially or completely amnestic for events occurring during the episode despite appearing alert The ictal EEG pattern consists of generalized disorganized spike-wave activity, a pattern similar to that described for absence status in adults
Αφαιρέσεις μετωπιαίου λοβού Left: Brain imaging showing a right-sided frontal glioma in a woman who started having absences at 28 years of age (1989). Middle right and left: Initially, the EEG GSWD were entirely symmetrical; there was nothing to suggest that these were symptomatic absences. Clinically, during the GSWD, the woman made minor and occasional errors on breath counting, with consistent eyelid flickering. In her daily life, these were manifested as losing control of thoughts, repeating simple phrases and occasional mild jerking of the head to the right. This could last for a few seconds to a minute and once she had non-convulsive status epilepticus with mild confusion and expressive dysphasia. Right: Video EEG 6 years later showed that she continued to have similar GSWD with right-sided asymmetry CP. Panayiotopoulos, 2005
Βρεγματική και Ινιακή Επιληψία Συχνά η μεσοκριτική και κριτική επιληπτική ανωμαλία στις επιληψίες του βρεγματικού και ινιακού λοβού μπορεί να εντοπίζεται στις κροταφικές και μετωπιαίες περιοχές Σε επιληπτικές εστίες της μέσης γραμμής είναι συχνό φαινόμενο μεσοκριτικές και κριτικές εκφορτίσεις να καταγράφονται ετερόπλευρα της εστίας (προσανατολισμός ηλεκτρικού δίπολου στο ετερόπλευρο ημισφαίριο) Αμφοτερόπλευρος δευτεροπαθής συγχρονισμός
Κρίση βρεγματικού λοβού αριστερά Έναρξη (βέλος) με ταχεία παροξυσμική δραστηριότητα στο ηλεκτρόδιο P3, με σταδιακή επέκταση και στα δυο ημισφαίρια
Κρίση βρεγματικού λοβού αριστερά Σταδιακή επέκταση και στα δυο ημισφαίρια. Αργότερα τα μυϊκά παράσιτα καλύπτουν την ΗΕΓ εικόνα
Η χρήση του ΗΕΓ στη διάγνωση των εστιακών κρίσεων Διαγνωστικά στάδια διαφορικής διάγνωσης Στάδιο Α ΔΔ από άλλες καταστάσεις με επεισοδιακή εμφάνιση Κριτικό ΗΕΓ και επικουρικά μεσοκριτικές εκφορτίσεις Στάδιο Β ΔΔ επιληπτικών κρίσεων Μεσοκριτικές εκφορτίσεις και επικουρικά κριτικό ΗΕΓ Στάδιο Γ ΔΔ επιληψιών και επιληπτικών συνδρόμων Μεσοκριτικές εκφορτίσεις και επικουρικά κριτικό ΗΕΓ Στάδιο Δ Αιτιολογική διάγνωση/νόσος