ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ QUARTERLY JOURNAL OF THE HELLENIC MICROBIOLOGY SOCIETY

ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ QUARTERLY JOURNAL OF THE HELLENIC MICROBIOLOGY SOCIETY Απρίλιος-Ιούνιος 2015 Τόμος 60 Τεύχος 2 April-June 2015 Volume 60 Issue 2 Επίσημη Έκδοση της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας Official Publication of the Hellenic Microbiology Society ISSN 0438-9573

Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας Για την Τριετία 2013-2016 Πρόεδρος / President Α. Τσακρής / A. Tsakris Αντιπρόεδρος / Vice President Ε. Κουσκούνη / E. Kouskouni Γενικός Γραμματέας / Secretary General Κ. Θέμελη-Διγαλάκη / K. Themeli-Digalaki Ειδικός Γραμματέας / Secretary Α. Αργυροπούλου / A. Argyropoulou Ταμίας / Treasurer Γ. Βρυώνη / G. Vrioni Σύμβουλοι / Members Κ. Τζανέτου / K. Tzanetou Ε. Λεμπέση / E. Lebessi ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ JOURNAL OF THE HELLENIC MICROBIOLOGY SOCIETY Υπεύθυνος Έκδοσης / Publishing Director Α. Αργυροπούλου / A. Argyropoulou Διευθυντές Σύνταξης / Editors Σ. Πουρνάρας, Ι. Παπαπαρασκευάς, Ο. Ζαρκωτού / S. Pournaras, J. Papaparaskevas, O. Zarkotou Επιστημονική Συμβουλευτική Επιτροπή / Scientific Advisory Board Ε. Αναστασίου / Ε. Anastasiou Γ. Αντωνάκος / G. Antonakos Γ. Αρσένης / G. Arsenis Μ. Αρβανιτίδου-Βαγιωνά / M. Arvanitidou-Vagiona Μ. Βάρλα-Λευθεριώτη / M. Varla-Lefterioti Α. Βατόπουλος / A. Vatopoulos Ε. Βογιατζάκης / E. Vogiatzakis Α. Βογιατζή / A. Vogiatzi Γ. Βρυώνη / G. Vrioni Μ. Γεωργιακάκη / M. Georgiakaki Κ. Γκαρτζονίκα / C. Gartzonika Ε. Δίζα-Ματαυτσή / E. Diza-Mataftsi Μ. Δρογκάρη-Απειρανθίτου / Μ. Drogari-Apeiranthitou Λ. Ζέρβα / L. Zerva Ε. Ζερβού / E. Zervou Κ. Θέμελη-Διγαλάκη / K. Themeli-Digalaki Θ. Θεοδωρίδης / Th. Theodoridis Α. Ινιωτάκη / Α. Iniotaki M. Κανελλοπούλου / M. Kanellopoulou Π. Καραμπογιά / P. Karaboyia Α. Κάρλε / Α. Κarle Π. Κάρλε / P. Karle Γ. Κατσάνης / G. Katsanis Β. Καψιμάλη / V. Kapsimali Γ. Κουππάρη / G. Kouppari Ε. Κουσκούνη / Ε. Kouskouni Χ. Κούτσια / C. Koutsia Γ. Κυριαζής / G. Kyriazis A. Κωστούλα-Tσιάρα / A. Kostoula-Tsiara Σ. Λεβειδιώτου-Στεφάνου / S. Levidiotou-Stefanou E. Λεμπέση / Ε. Lebessi Ν. Μαλισιόβας / N. Malisiovas B. Mάμαλη / V. Mamali Σ. Μαράκη / S. Maraki Φ. Μάρκου / F. Markou Α. Μεντής / Α. Mentis Σ. Μπάκα / S. Mpaka Χ. Νικολάου / C. Nikolaou Μ. Νταλαμάγκα / M. Dalamaga Φ. Παληογιάννη / F. Paliogianni M. Πανοπούλου / Μ. Panopoulou Α. Παπά / A. Papa E. Παπαδογεωργάκη / E. Papadogeorgaki X. Παπαδοπούλου / C. Papadopoulou Χ. Παπαστεριάδη / C. Papasteriadi E. Παρασκάκη / E. Paraskaki Π. Παρασκευοπούλου / P. Paraskevopoulou Ε. Πετεινάκη / E. Peteinaki Ε. Πιπεράκη / Ε. Piperaki Ε. Πλατσούκα / E. Platsouka Α. Πούλου / A. Poulou Λ. Σκούρα / L. Skoura Σ. Σμιλάκου / S. Smilakou Ν. Σπανάκης / N. Spanakis Ι. Σπηλιοπούλου / I. Spiliopoulou A. Στυλιανάκης / A. Stilianakis Κ. Τζανέτου / K. Tzanetou M. Toύτουζα / M. Toutouza K. Tσιάμης / C. Tsiamis Ε. Τρίκκα-Γραφάκου / E. Trikka-Graphakos Α. Τσακρής / A. Tsakris Σ. Χατζηπαναγιώτου / S. Chatzipanagiotou M. Xριστοφίδου / M. Cristofidou Γραμματεία Εταιρείας / Society Secretariat «ASCENT», Μιχαλακοπούλου 29, 115 28 Αθήνα, τηλ.: 210 7213225, fax: 210 7246180, website: ascentltd.gr ASCENT, 29 Michalakopoulou, GR-115 28 Athens, Greece, tel.: +30 210 7213225, fax: +30 210 7246180, website: ascentltd.gr Επιστημονική Αλληλογραφία Περιοδικού / Mailing Address of Journal «ΔΕΛΤΙΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ» ASCENT, Μιχαλακοπούλου 29, 115 28 Αθήνα, τηλ.: 210 7213225, e-mail: magazine@hms.org.gr ACTA MICROBIOLOGICA HELLENICA ASCENT, 29 Michalakopoulou, GR-115 28 Athens, Greece, tel.: +30 210 7213225, e-mail: magazine@hms.org.gr Ετήσια Συνδρομή Εσωτερικού / Συνδρομές / Annual Subscriptions 30,00. Οι συνδρομές αποστέλλονται με ταχυδρομική επιταγή στη διεύθυνση: «ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ» ASCENT, Γ. Βρυώνη, Μιχαλακοπούλου 29, 115 28 Αθήνα Συνδρομές Εταιρειών (90,00 ), Εξωτερικού (50,00 ) και Κύπρου (50,00 ) αποστέλλονται με ταχυδρομική επιταγή στη διεύθυνση: «ASCENT», Γ. Βρυώνη, Μιχαλακοπούλου 29, 115 28 Αθήνα Abroad 50,00, Cyprus 50,00, ASCENT, 29 Michalakopoulou, G. Vrioni, GR-115 28 Athens, Greece Υπεύθυνη Έκδοσης: Α. Αργυροπούλου Περιλαμβάνεται στους ιστότοπους της ΕΜΕ, IATROTEK & SCOPUS - Cited in sites HMS, IATROTEK & SCOPUS http://www.hms.org.gr, www.mednet.gr, www.iatrotek.org, www.scopus.com

REVIEW 87 Dyslipidemia; diagnosis and therapeutic approach A. Kei, M. Elisaf REVIEW 95 Origin of human mycobacterial tuberculosis infection in America, as evidenced by molecular data Ε. Κοnstantinidou, K. Konstantopoulos Περιεχόμενα Contents 84 REVIEW 101 HIV infection in children: achievements, concerns, expectations K. Theodoridou, V. Kapsimali, A. Tsakris ORIGINAL PAPER HISTORY OF MICROBIOLOGY 111 The evolution of the Greek Microbiology through a bibliometric study of the publications of Acta Microbiologica Hellenica (1956-2014): Part Β (1980-1999) C. Tsiamis, G. Vrioni, E. Vogiatzakis, A. Tsakris CASE REPORT 125 Kingella kingae bacteremia in an otherwise healthy infant K. Tsiveriotis, N. Charalampaki, J. Papaparaskevas, P. Giannopoulou, I. Grafakos, P. Korovesi, A. Tsakris, E. Trikka QUESTIONS. ANSWERS-COMMENTS ON QUESTIONS OF PREVIOUS ISSUE 131

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 87 Διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων: διάγνωση και αντιμετώπιση Α. Κεή, Μ. Ελισάφ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 95 Προέλευση της φυματίωσης του ανθρώπου στην Αμερική: τι δείχνουν τα μοριακά δεδομένα Ε. Κωνσταντινίδου, Κ. Κωνσταντόπουλος ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 101 Η HIV λοίμωξη στα παιδιά: επιτεύγματα-προβληματισμοί-προσδοκίες Κ. Θεοδωρίδου, Β. Καψιμάλη, Α. Τσακρής ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ 111 Η εξέλιξη της Ελληνικής Μικροβιολογίας μέσα από την βιβλιομετρική μελέτη των δημοσιεύσεων του Δελτίου της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας (1956-2014): Μέρος B Περίοδος (1980-1999) Κ. Τσιάμης, Γ. Βρυώνη, Ε. Βογιατζάκης, Α. Τσακρής ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 125 Βακτηριαιμία από Kingella kingae σε υγιές βρέφος Κ. Τσιβεριώτης, Ν. Χαραλαμπάκη, Ι. Παπαπαρασκευάς, Π. Γιαννοπούλου, Ι. Γραφάκος, Π. Κοροβέση, Α. Τσακρής, Ε. Τρίκκα Περιεχόμενα Contents 85 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ. ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ-ΣΧΟΛΙΑ ΣΤΙΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟΥ ΤΕΥΧΟΥΣ 131

Secretariat: ASCENT Ltd., 29 Michalakopoulou, GR-115 28 Athens, Greece Tel.: +30 210 7213225 fax: +30 210 7246180 website: ascentltd.gr e-mail: siorasgs@otenet.gr

Α ν α σ κ ό π η σ η Διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων: διάγνωση και αντιμετώπιση Α. Κεή, Μ. Ελισάφ Τομέας Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, Ιωάννινα Περίληψη 87 Οι δυσλιπιδαιμίες αποτελούν μείζονα παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Ως εκ τούτου είναι απαραίτητη η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή αντιμετώπιση των διαταραχών του μεταβολισμού των λιπιδίων. Η χρήση της Ελληνικής έκδοσης του SCORE της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (Hellenic Heart SCORE) μπορεί να προσδιορίσει αξιόπιστα τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και βοηθά στον καθορισμό των στόχων της υπολιπιδαιμικής αγωγής. Ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας των δυσλιπιδαιμιών είναι οι στατίνες είτε ως μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό με φαινοφιμπράτη, ω3-λιπαρά οξέα, κολεσεβελάμη ή εζετιμίμπη. Λέξεις κλειδιά δυσλιπιδαιμίες, διάγνωση, θεραπεία Υπεύθυνος αλληλογραφίας Μωυσής Ελισάφ Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Ιατρική Σχολή, Τομέας Παθολογίας 451 10 Ιωάννινα Τηλ.: 2651-007509, Fax: 2651-007516 e-mail: egepi@cc.uoi.gr ΤΟΜΟΣ 60 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2015

Α. ΚΕΗ, Μ. ΕΛΙΣΑΦ Εισαγωγή Οι δυσλιπιδαιμίες είναι ποσοτικές ή ποιοτικές διαταραχές του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών και συγκεκριμένα των χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (LDL), των χυλομικρών, των υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (HDL) και των πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (VLDL), που μεταφέρουν λιπίδια στα κύτταρα και επιπρόσθετα διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στην εμφάνιση και εξέλιξη της αθηρωματικής νόσου. Ως εκ τούτου έχει καθοριστική σημασία η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση αυτών των διαταραχών. 1,2 Καθορισμός ομάδων πληθυσμού για έλεγχο των λιπιδαιμικών παραμέτρων Οι ομάδες πληθυσμού που πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο του λιπιδαιμικού προφίλ νηστείας (ολική χοληστερόλη, HDL χοληστερόλη και τριγλυκερίδια) φαίνονται στον Πίνακα 1. Τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης προσδιορίζονται από την εξίσωση: LDL CHOL = Ολική χοληστερόλη HDL χοληστερόλη Τριγλυκερίδια/5. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο τύπος αυτός δεν είναι ακριβής σε πολύ χαμηλές τιμές LDL χοληστερόλης, καθώς και σε υψηλές τιμές τριγλυκεριδίων (>200 mg/dl), ενώ δεν πρέπει να χρησιμοποιείται όταν τα τριγλυκερίδια είναι >350 mg/dl. 3,4 Προσδιορισμός του καρδιαγγειακού κινδύνου Στην πρωτογενή πρόληψη σε άτομα ηλικίας 40-65 ετών, χωρίς γνωστή κλινική αθηρωματική νόσο, που δεν εμφανίζουν σακχαρώδη διαβήτη ή χρόνια νεφρική νόσο, πρέπει να υπολογίζεται η πιθανότητα ενός θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος τα επόμενα 10 έτη. Για αυτό το σκοπό συνιστάται η χρήση της Ελληνικής έκδοσης του SCORE της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (Hellenic Heart SCORE). 4 Ομάδες καρδιαγγειακού κινδύνου και στόχοι της υπολιπιδαιμικής αγωγής Τα άτομα του πληθυσμού μπορεί να ταξινομηθούν σε 3 ομάδες σε σχέση με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο που διατρέχουν: 1η ομάδα: οι ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου είναι: α) Οι ασθενείς με τεκμηριωμένη αθηροσκληρωτική νόσο [στεφανιαία νόσος, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σημαντικού βαθμού (>50%) στένωση των καρωτίδων, περιφερική αρτηριακή νόσος, διαλείπουσα χωλότητα, ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής], β) Όλοι οι διαβητικοί ασθενείς τύπου 2 και οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 >40 ετών γ) Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (egfr <60 ml/min/1.73m 2 ή/και παρουσία αλβουμινουρίας για τουλάχιστον 3 μήνες), καθώς και τα 88 Πίνακας 1 Καθορισμός ομάδας πληθυσμού για έλεγχο των λιπιδαιμικών παραμέτρων (Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης για τη διάγνωση και αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών-2014) Άνδρες άνω των 40 ετών και μετα-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες Άτομα με αθηροσκληρωτική νόσο ανεξάρτητα από την ηλικία ή με κλινικά ευρήματα ενδεικτικά δυσλιπιδαιμίας Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ανεξάρτητα από την ηλικία Ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο [υπολογιζόμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (egfr) <60 ml/min/1.73m2 ή παρουσία αλβουμινουρίας] Άτομα με οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου Άτομα με αρτηριακή υπέρταση Άτομα με χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα (ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, ψωρίαση ή σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας) Ενήλικα άτομα που καπνίζουν Ενήλικα άτομα με σεξουαλική δυσλειτουργία Υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα με δείκτη μάζας σώματος (BMI) >27 kg/m2 Συγγενείς ατόμων με κληρονομικές διαταραχές των λιπιδίων Παιδιά με κληρονομικό ιστορικό υπερλιπιδαιμίας ή καρδιαγγειακής νόσου ή άλλους παράγοντες κινδύνου VOL. 60 ISSUE 2, April-June 2015

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΩΝ δ) Άτομα με Hellenic Heart SCORE >10% (κίνδυνος εμφάνισης ενός θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος μέσα στα επόμενα 10 έτη >10%. Σε αυτά τα άτομα ο κύριος στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι η μείωση της LDL CHOL <70mg/dl. 3,4 2η ομάδα: Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι: α) Τα άτομα με Hellenic Heart SCORE 5-10% β) Τα άτομα με ένα αλλά ιδιαίτερα επιβαρυντικό παράγοντα κινδύνου (π.χ. σταδίου 3 υπέρταση, υπερβολικό κάπνισμα) ανεξάρτητα από την τιμή του Hellenic Heart SCORE γ) Τα άτομα με οικογενή (κληρονομική) υπερχοληστερολαιμία Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει για την οικογενή υπερχοληστερολαιμία. Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία μεταβιβάζεται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και οφείλεται κυρίως σε μεταλλάξεις του γονιδίου που κωδικοποιεί τον υποδοχέα των LDL σωματιδίων, ενώ λιγότερο συχνά οφείλεται σε μεταλλάξεις του γονιδίου που κωδικοποιεί την apob ή την PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin 9). Η συχνότητα της ομόζυγης οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας είναι 1:160.000-1:1.000.000, ενώ της ετερόζυγης 1:200-1:500. Η ετερόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία θεωρείται η πιο συχνή γενετική νόσος. Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι υπάρχουν τουλάχιστον 40.000 ασθενείς με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία. Οι ασθενείς με ομόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία έχουν πολύ υψηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης από τη γέννησή τους (συνήθως >500 mg/dl) με αποτέλεσμα ιδιαίτερα αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Αυτοί οι ασθενείς εμφανίζουν στεφανιαία νόσο συνήθως πριν τη 2η δεκαετία της ζωής τους. Οι ασθενείς με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία έχουν επίσης υψηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης από τη γέννησή τους (συνήθως >190 mg/dl) και εμφανίζουν πρώιμη στεφανιαία νόσο την 3η ή 4η δεκαετία της ζωής τους. Ως εκ τούτου έχει ιδιαίτερη σημασία η διάγνωση των ατόμων με οικογενή υπερχοληστερολαιμία ιδιαίτερα σε μικρή ηλικία ώστε η αποτελεσματική αντιμετώπιση της να επιβραδύνει την εξέλιξη της αθηρωματικής νόσου. 5,6 δ) Τα άτομα με αυτοάνοσο νόσημα (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, σκληρόδερμα, οροαρνητικές αρθρίτιδες) Σε αυτά τα άτομα ο κύριος στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι η μείωση της LDL CHOL <100mg/dl. 3,4 3η ομάδα: Οι ασθενείς μέτριου-χαμηλού κινδύνου είναι: Τα άτομα με Hellenic Heart SCORE <5% χωρίς κανένα ιδιαίτερα επιβαρυντικό παράγοντα κινδύνου (π.χ. σταδίου 3 υπέρταση, υπερβολικό κάπνισμα). Σε αυτά τα άτομα ο στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι η επίτευξη επιπέδων LDL χοληστερόλης <115 mg/dl. Αν μετά από 3-6 μήνες εφαρμογής υγιεινοδιαιτητικής αγωγής (πίνακας 2) δεν έχει επιτευχθεί ο στόχος της αγωγής, τότε απαιτείται η χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας. 3,4 Πίνακας 2 Βασικές αρχές υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης Διακοπή καπνίσματος Υπολιπιδαιμική δίαιτα (πτωχή σε ζωικά λίπη και trans λιπαρά οξέα, αυξημένη σε φυτικές ίνες) Κατανάλωση τροφών εμπλουτισμένων με φυτικές στερόλες/στανόλες (αναμένεται να μειώσουν την LDL χοληστερόλη κατά ~10%) Απώλεια βάρους (μείωση κατά 10% μέσα σε 6 μήνες) Σωματική άσκηση (για παράδειγμα γρήγορο βάδισμα 30-60 /ημέρα τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας) Yπολιπιδαιμική φαρμακευτική αγωγή Στατίνες Οι στατίνες αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας των δυσλιπιδαιμιών. Με εξαίρεση την υπερτριγλυκεριδαιμία [με τιμές τριγλυκεριδιών νηστείας >500 mg/dl; αυξημένος κίνδυνος παγκρεατίτιδας που απαιτεί την άμεση χορήγηση φιμπράτης], οι στατίνες είναι το πρώτο φάρμακο που πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με δυσλιπιδαιμία, ανεξάρτητα από το είδος της υποκείμενης διαταραχής του μεταβολισμού των λιπιδίων. 7-10 Πριν την έναρξη χορήγησης στατινών απαιτείται ο προσδιορισμός των λιπιδαιμικών παραμέτρων (ολική χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, HDL χοληστερόλη και ο υπολογισμός της LDL χοληστερόλης) μετά νηστεία 12-14 ωρών, παράλληλα με τον προσδιορισμό των επιπέδων της γλυκόζης, της κρεατινίνης (και τον υπολογισμό του egfr), της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) (για τον αποκλεισμό υποκείμενου υποθυρεοειδισμού), καθώς και των τρανσαμινασών (AST/ALT) και της κρεατιν-κινάσης (CK). Για τον αποκλεισμό άλλων αιτίων δευτεροπαθούς δυσλιπιδαιμίας απαιτείται επιπρόσθετα ο έλεγχος της αλκαλικής φωσφατάσης του ορού (ALP) και μία γενική εξέταση ούρων. Επανάληψη του εργαστηριακού ελέγχου [λιπιδίων για τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας της αγωγής, ηπατικών ενζύμων και CK (κυρίως σε περιπτώσεις εμ- ΤΟΜΟΣ 60 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2015 89

Α. ΚΕΗ, Μ. ΕΛΙΣΑΦ 90 φάνισης μυαλγιών) για τον έλεγχο της ασφάλειας] γίνεται μετά από 12 εβδομάδες: συγκεκριμένα απαιτείται διακοπή της αγωγής εάν σε δύο μετρήσεις η ALT είναι >3 φορές της ανώτερης φυσιολογικής τιμής (ULN) ή η CK>5 Χ ULN ή σε ασθενείς με μυαλγίες. Πρέπει να επισημανθεί ότι δεν απαιτείται η διακοπή της θεραπείας με στατίνες ή η αναβολή της έναρξης της υπολιπιδαιμικής αγωγής σε άτομα με μικρές αυξήσεις των τρανσαμινασών ή της CK, ενώ παράλληλα σε αυτούς τους ασθενείς επιβάλλεται η αναζήτηση άλλων υποκείμενων αιτιών αύξησης των ηπατικών και μυϊκών ενζύμων. Στη συνέχεια εργαστηριακός έλεγχος συνιστάται σε ασθενείς που πέτυχαν τους στόχους της αγωγής μία φορά τον χρόνο ή σε περιπτώσεις αλλαγής του θεραπευτικού σχήματος. 3,4 Ανεπιθύμητες ενέργειες των στατινών Οι πιο σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες των στατινών είναι: 1. Η αύξηση των τρανσαμινασών (>3 Χ ULN) 2. Η αύξηση της CK >5 Χ ULN, η μυοσίτιδα και η ραβδομυόλυση (παρατηρούνται εξαιρετικά σπάνια) 3. Οι μυαλγίες χωρίς αύξηση της CK 4. Η διαβητογόνος δράση των στατινών (αύξηση του κινδύνου εμφάνισης νεοεμφανιζόμενου σακχαρώδη διαβήτη). Πράγματι τα πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι η χορήγηση των στατινών συσχετίζεται με μία μικρή περίπου κατά 10% αύξηση του κινδύνου εμφάνισης νεοεμφανιζόμενου σακχαρώδη διαβήτη που είναι δοσοεξαρτώμενος και πιο συχνός σε άτομα με υποκείμενη διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων. 11 Άλλα υπολιπιδαιμικά φάρμακα α) Η εζετιμίμπη μειώνει την απορρόφηση της χοληστερόλης από το γαστρεντερικό σωλήνα και τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης (κατά 15-20%), ενώ παράλληλα ενισχύει σε σημαντικό βαθμό τη δράση των στατινών. Πολλές μελέτες έδειξαν ότι η χορήγηση συνδυασμού στατίνης με εζετιμίμπη μπορεί να βοηθήσει στην επίτευξη των στόχων της υπολιπιδαιμικής αγωγής, ιδιαίτερα σε άτομα υψηλού κινδύνου. Πολύ πρόσφατα η μελέτη IMPROVE-IT έδειξε ότι η προσθήκη εζετιμίμπης σε ασθενείς υπό αγωγή με στατίνη είχε ως αποτέλεσμα σημαντική επιπρόσθετη μείωση της LDL χοληστερόλης αλλά και σημαντική επιπρόσθετη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Κυκλοφορεί σε δισκία των 10 mg και ως έτοιμος συνδυασμός με σιμβαστατίνη (10, 20, 40 mg). 12,13 β) Η κολεσεβελάμη είναι μια ρητίνη δέσμευσης των χολικών οξέων στο γαστρεντερικό σωλήνα και κυκλοφορεί σε δισκία των 625 mg. Ως μονοθεραπεία (3,8 g/ημέρα, δηλαδή 6 δισκία σε 1-2 δόσεις) μειώνει τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης ~20% και χορηγείται σε άτομα που δεν ανέχονται τη θεραπεία με στατίνες (και σε συνδυασμό με εζετιμίμπη). 14 γ) Τα ω-3 λιπαρά οξέα μπορεί να χορηγηθούν: (α) σε μικρές δόσεις (1 g/ημέρα) σε ασθενείς μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και (β) σε υψηλότερες δόσεις 2-4 g/ημέρα σε ασθενείς με υψηλά τριγλυκερίδια. 15 δ) Οι φιμπράτες μειώνουν τα τριγλυκερίδια και αυξάνουν την HDL χοληστερόλη. Χορηγούνται ως μονοθεραπεία σε άτομα με πολύ υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων (>500 mg/dl), ίσως και σε συνδυασμό με ω-3 λιπαρά οξέα, για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης παγκρεατίτιδας, καθώς και σε συνδυασμό με στατίνη σε ασθενείς με αθηρωγόνο μικτή δυσλιπιδαιμία, δηλαδή σε ασθενείς που παρά τη χορήγηση στατινών εμφανίζουν υψηλά (>150mg/dl) επίπεδα τριγλυκεριδίων ή/και μειωμένα επίπεδα HDL χοληστερόλης. 16 Πρέπει να υπογραμμισθεί ότι μόνο η φαινοφιμπράτη μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια σε συνδυασμό με στατίνη. VOL. 60 ISSUE 2, April-June 2015

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΩΝ Summary Dyslipidemia; diagnosis and therapeutic approach A. Kei, M. Elisaf Department of Internal Medicine, University of Ioannina Medical School, Ioannina, Greece As dyslipidemia comprises a major risk factor for cardiovascular disease, its early diagnosis and effective treatment is crucial. Hellenic Heart SCORE is a very useful tool that defines the cardiovascular risk and sets the targets of hypolipidemic treatment. Undoubtedly, statins are the cornerstone of dyslipidemia treatment and may be co-administered with fenofibrate, omega 3 fatty acids, colesevelam or ezetimibe. Key words Dyslipidemia, diagnosis, treatment Βιβλιογραφία 1. Prospective Studies Collaboration, Lewington S, Whitlock G, Clarke R, Sherliker P, Emberson J, et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet 2007; 370: 1829-39. 2. Sarwar N, Danesh J, Eiriksdottir G, Sigurdsson G, Wareham N, Bingham S, et al. Triglycerides and the risk of coronary heart disease: 10,158 incident cases among 262,525 participants in 29 Western prospective studies. Circulation 2007; 115: 450-8. 3. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011; 32: 1769-818. 4. Elisaf M, Liberopoulos E, Tziomalos K, Athyros V. Updated guidelines of the Hellenic Society of Atherosclerosis for the diagnosis and treatment of dyslipidemia. Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014; 5: 12. 5. Cuchel M, Bruckert E, Ginsberg HN, Raal FJ, Santos RD, Hegele RA, et al. Homozygous familial hypercholesterolaemia: new insights and guidance for clinicians to improve detection and clinical management. A position paper from the Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2014; 35: 2146-57. 6. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, Ginsberg HN, Masana L, Descamps OS, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2013; 34: 3478-90. 7. Ridker PM, Cook NR. Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease. Lancet 2013; 382: 1762-5. 8. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2889-934. 9. Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD, Griva T, Anagnostis P, Kargiotis K, et al. Safety and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular events 91 ΤΟΜΟΣ 60 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2015

Α. ΚΕΗ, Μ. ΕΛΙΣΑΦ in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) Study: a posthoc analysis. Lancet 2010; 376: 1916-22. 10. Cholesterol Treatment Trialists C, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376: 1670-81. 11. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010; 375: 735-42. 12. Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011; 377: 2181-92. 13. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372: 2387-97. 14. Florentin M, Liberopoulos EN, Mikhailidis DP, Elisaf MS. Colesevelam hydrochloride in clinical practice: a new approach in the treatment of hypercholesterolaemia. Curr Med Res Opin 2008; 24: 995-1009. 15. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Saito Y, Ishikawa Y, et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet 2007; 369: 1090-8. 16. Elisaf M. Effects of fibrates on serum metabolic parameters. Curr Med Res Opin 2002; 18: 269-76. 92 VOL. 60 ISSUE 2, April-June 2015

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΩΝ Κοινή δήλωση (Consensus) της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης και της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας για την εναρμόνιση των τιμών των λιπιδαιμικών παραμέτρων στα Εργαστήρια H καρδιαγγειακή νόσος, που οφείλεται σε αθηροσκλήρωση του τοιχώματος των αρτηριών και θρόμβωση, αποτελεί την σημαντικότερη αιτία πρώιμης νοσηρότητας και θνητότητας στην Ευρώπη και επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών επιβαρύνοντας ταυτόχρονα το Εθνικό Σύστημα Υγείας. Η δυσλιπιδαιμία αποτελεί μείζονα παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου, ενώ η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη θεραπευτική προσέγγισή της μειώνουν σημαντικά την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. Σύμφωνα με τις Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης και της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, καθώς και τις πρόσφατα αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης (2014) πρωταρχικός στόχος αγωγής είναι η μείωση της LDL-c. Οι θεραπευτικοί στόχοι όσον αφορά τη μείωση της LDL-CHOL για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας είναι: < 70 mg/dl για ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου < 100 mg/dl για ασθενείς υψηλού κινδύνου < 115 mg/dl για ασθενείς μετρίου-χαμηλού κινδύνου Πρέπει επίσης να αναφερθεί ότι δευτερεύοντες στόχοι της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι η μείωση της non-hdl-chol (ολική HDL χοληστερόλη), η μείωση των τριγλυκεριδίων (< 150 mg/dl) και η αύξηση της HDL-CHOL (> 40 mg/dl για άνδρες και > 50 mg/dl για γυναίκες). Παρά το γεγονός ότι τα βιβλιογραφικά δεδομένα υποστηρίζουν με σαφήνεια ότι η ελάττωση της LDL-CHOL σχετίζεται με ελάττωση των καρδιαγγειακών συμβάντων, πρόσφατες μελέτες παρατήρησης δείχνουν ότι η πλειοψηφία των Ελλήνων ασθενών με στεφανιαία νόσο δεν επιτυγχάνουν τους θεραπευτικούς τους στόχους. Για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της θεραπείας των ασθενών με δυσλιπιδαιμία συνιστάται η μέτρηση της ολικής χοληστερόλης, των τριγλυκεριδιών, της HDL-CHOL (και ο υπολογισμός της LDL- CHOL), της γλυκόζης, της κρεατινίνης και ο υπολογισμός του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (egfr), της αλκαλικής φωσφατάσης, της AST, της ALT, της CK, της TSH, καθώς και μια γενική εξέταση ούρων. Μετά την έναρξη ή την τροποποίηση της θεραπείας συνιστάται η μέτρηση της ολικής χοληστερόλης, των τριγλυκεριδίων, της HDL-CHOL (και o υπολογισμός της LDL-CHOL), της γλυκόζης, της κρεατινίνης και ο υπολογισμός της σπειραματικής διήθησης, της ALT, της CK (κυρίως όταν υπάρχουν μυαλγίες). Τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων είναι απαραίτητα για τον υπολογισμό του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου, τον καθορισμό των θεραπευτικών στόχων και την ορθή διαχείριση της δυσλιπιδαιμίας. Επιθυμούμε τη συνεργασία των επιστημονικών μας εταιρειών με διαγνωστικά κέντρα και μικροβιολογικά εργαστήρια σε όλη τη Χώρα για να ενημερώσουμε και ευαισθητοποιήσουμε την Ελληνική ιατρική κοινότητα και όλους τους λειτουργούς υγείας και το κοινό σχετικά με αυτές τις συστάσεις, αποσκοπώντας στην προαγωγή της δημόσιας υγείας και τον εξορθολογισμό των δημοσίων δαπανών. Οι επιστημονικές μας εταιρείες συνιστούν την εναρμόνιση των αποτελεσμάτων των εργαστηριακών εξετάσεων με τις κατευθυντήριες οδηγίες με την επισήμανση των στόχων της υπολιπιδαιμικής αγωγής όσον αφορά την LDL-CHOL (<70/100/115mg/dl) σε σχέση με τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου αντί των φυσιολογικών τιμών αυτών των παραμέτρων. Για παιδιά και εφήβους τιμές της LDL-CHOL > 130 mg/dl θεωρούνται υψηλές. Επιπρόσθετα, πρέπει να αναφέρεται ότι τα επιθυμητά επίπεδα της ολικής χοληστερόλης είναι από 160-200mg/dl, των τριγλυκεριδίων είναι <150mg/dl και της HDL-CHOL είναι >40mg/dl σε άνδρες />50mg/dl σε γυναίκες. Έχει επίσης ιδιαίτερη σημασία ο υπολογισμός της egfr (από τα επίπεδα της κρεατινίνης του ορού/εξίσωση MDRD), αφού τιμές κρεατινίνης ορού μέσα στα «φυσιολογικά επίπεδα» μπορεί να υποδηλώνουν χρόνια νεφρική νόσο (egfr<60ml/min) κυρίως σε ηλικιωμένα άτομα. Η εναρμόνιση των εξετάσεων των λιπιδαιμικών παραμέτρων με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες και η ενημέρωση της ιατρικής κοινότητας και του κοινού σχετικά με τους θεραπευτικούς στόχους αναμένεται να βοηθήσει το θεράποντα γιατρό στη βέλτιστη διαχείριση της δυσλιπιδαιμίας, να διευκολύνει το θεραπευτικό διάλογο μεταξύ ιατρού και ασθενή και να οδηγήσει στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. 93 ΤΟΜΟΣ 60 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2015

ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΗΜΕΡΕΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ 2 0 1 5 ΚΛΙΝΙΚΑ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΑ 11, 12, 13 ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ 2015 DIVANI PALACE ACROPOLIS (Παρθενώνος 19-25, Αθήνα) Οργάνωση Γραμματεία: ASCENT Ε.Π.Ε. Μιχαλακοπούλου 29, 115 28 Αθήνα Τ. 210 7213225, F. 210 7246180, siorasgs@otenet.gr web: www.ascentltd.gr

Α ν α σ κ ό π η σ η Προέλευση της φυματίωσης του ανθρώπου στην Αμερική: τι δείχνουν τα μοριακά δεδομένα Ε. Κωνσταντινίδου 1, Κ. Κωνσταντόπουλος 2 1 Μικροβιολογικό Εργαστήριο, ΝΝΘΑ «Σωτηρία» 2 Αιματολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Λαϊκό» Περίληψη 95 Ανασκοπείται το πρόβλημα της προέλευσης του μυκοβακτηριδίου της φυματιώσεως του ανθρώπου στην Αμερική. Πρόσφατα μοριακά δεδομένα από ανθρώπινους σκελετούς ηλικίας 1000 ετών, από παραλίες του Περού, συνηγορούν υπέρ μιας πιθανής μολύνσεως μεταφοράς μυκοβακτηριδίων στον άνθρωπο από θαλάσσια θηλαστικά (φώκιες). Τα δεδομένα αυτά υποδηλώνουν ουσιαστικά ότι η φυματιώδης μόλυνση στους αρχικούς ανθρώπινους πληθυσμούς της Αμερικής έλαβε τον τύπο ζωονόσου. Τα στοιχεία που παρέχει σήμερα η γενωμική ανάλυση και η βιοπληροφορική γύρω από την ιστορία και την διάδοση των νόσων είναι πολλά και πολύ ενδιαφέροντα. Λέξεις κλειδιά M. bovis, M. pinnipedii, M. tuberculosis, προέλευση, μοριακά δεδομένα Υπεύθυνος αλληλογραφίας Kωνσταντίνος Κωνσταντόπουλος Ιατρική Σχολή Παν/μίου Αθηνών Μ. Ασίας 75, 115 27 Αθήνα Τηλ.: 210-6537421 Fax: 210-6537421 e-mail: kkonstan@med.uoa.gr ΤΟΜΟΣ 60 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2015

Ε. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΟΥ, Κ. ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΟΣ 96 Η σχέση του ανθρώπου με το μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσεως είναι πολύ μακρινή αλλά το ακριβές χρονικό σημείο αυτής της επαφής διχάζει τους μελετητές. 1 Έως σήμερα προτεινόταν η άποψη ότι το μυκοβακτηρίδιο που προσαρμόσθηκε στον άνθρωπο αποτέλεσε προϊόν εξέλιξης από το ομόλογο στέλεχος των βοοειδών κατά τη Νεολιθική Εποχή. 2 Όμως, η ανάλυση του γενετικού υλικού των μυκοβακτηριδίων δείχνει ότι το βόειο στέλεχος καθώς και μια σειρά λοιπών στελεχών προσαρμοσμένων σε άλλα ζώα μάλλον προέρχονται από ανθρώπινα στελέχη. 3 Αυτά τα δεδομένα ουσιαστικά υποστηρίζουν, ότι ο άνθρωπος ήταν ο περισσότερο επιρρεπής μεγαλοοργανισμός στα αργέγονα στελέχη αυτών των μικροοργανισμών. Η μεγαλύτερη βιο-ποικιλότητα μυκοβακτηριδίου εντοπίζεται στην Αφρική, γεγονός που σημαίνει ότι ο μικροοργανισμός ξεκίνησε αρχικά από εκεί και στη συνέχεια διαδόθηκε παγκοσμίως μέσω των μετακινήσεων των ανθρώπινων πληθυσμών. 4 Tα διάφορα στελέχη του Μυκοβακτηριδίου τείνουν να συσχετίζονται (κάπως «επιλεκτικά») με διαφόρους πληθυσμούς, και να συνδέονται με γενετικούς τόπους που ρυθμίζουν την ανοσολογική άμυνα. 5 Αυτή η «επιλεκτικότητα» των μυκοβακτηριδίων προτείνεται ως το προϊόν της «συν-εξέλιξής τους» με το ανθρώπινο είδος, κάτω από τις διαδοχικά μεταβαλλόμενες συνθήκες ζωής των ανθρώπινων πληθυσμών και σε συνάρτηση με την εκάστοτε υψηλή και χαμηλή «πυκνότητα» ξενιστή. 6 Τέτοια φαινόμενα στον άνθρωπο δεν περιορίζονται μόνον στη σχέση ανθρώπου και φυματίωσης αλλά όπως φαίνεται επεκτείνονται και στη γενικότερη φυσική ιστορία και διάδοση πολλών άλλων νοσημάτων του ανθρώπινου είδους όπως η πανώλη, η ηπατίτιδα, η ελονοσία κλπ. 7 Η «συν-εξέλιξη» τέτοιων νοσημάτων με το είδος μας, διαμόρφωσε και διάφορα νοσολογικά «πρότυπα» (pattern)σε ολόκληρο τον πλανήτη. Ενδεικτικά αναφέρεται το κλασσικό παράδειγμα για τις αιμοσφαιρινοπάθειες που παρέχουν προστασία έναντι του πλασμωδίου. 8,9 Μέχρι σήμερα γνωρίζαμε ότι τα στελέχη του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης των ανθρώπινων πληθυσμών της Αμερικανικής ηπείρου έδειχναν μια στενή σχέση με αυτά των Ευρωπαϊκών πληθυσμών. Αυτό το γεγονός ενίσχυσε τη θεωρία περί διασποράς της νόσου από τον Παλαιό κόσμο στην Αμερική, μετά την ανακάλυψή της από τον Κολόμβο, και τον αποικισμό της ηπείρου από τους Ευρωπαίους. Ωστόσο, ήδη από το 1950, παλαιο-ανθρωπολογικές μελέτες έδειξαν ότι στην Αμερική εντοπίστηκαν αλλοιώσεις «τύπου φυματίωσης» σε σκελετούς της προ-κολομβιανής εποχής, εύρημα που σημαίνει ότι κάποια στελέχη του συμπλέγματος των μυκοβακτηριδίων της φυματίωσης προϋπήρχαν στην Αμερικανική ήπειρο πριν την ανακάλυψή της από τους Ευρωπαίους. 1 Η περιοχή αυτών VOL. 60 ISSUE 2, April-June 2015 των ευρημάτων είναι η Παταγονία, το νοτιότερο άκρο της Αμερικανικής ηπείρου. Ορισμένοι συγγραφείς διατύπωσαν τη θεωρία της μετάδοσης από άλλα θηλαστικά. 10 Τα μοριακά δεδομένα που ενισχύουν την άποψη αυτή, ήλθαν πρόσφατα στην δημοσιότητα από ερευνητές του Πανεπιστημίου του Tübingen οι οποίοι μελέτησαν 68 μοριακά δείγματα γενώματος μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης, σε ανθρώπινους σκελετούς ηλικίας 1.000 ετών από το Περού. 11 Η αλληλουχία του γενώματος επέτρεψε να καταστεί κατανοητός ο αριθμός των δειγμάτων του μυκοβακτηριδίου που σχετίζονται με σημερινά στελέχη, καθώς και η εξελικτική τους συγγένεια. Οι υπολογισμοί των ερευνητών βασίστηκαν στον ρυθμό εξελίξεως των αλληλουχιών των μυκοβακτηριδίων, δηλαδή των διαφορών ανάμεσα στα σημερινά στελέχη και τα ηλικίας 1.000 ετών στελέχη από το Περού. Τα δεδομένα οδήγησαν στο συμπέρασμα ότι ο τελευταίος κοινός πρόγονος όλων των στελεχών μυκοβακτηριδίων στην Αμερική έχει ηλικία κάτω των 6.000 ετών. Τα 6.000 αυτά χρόνια είναι τόσο πρόσφατα ώστε να δημιουργούν την υπόνοια ότι οι μέχρι πρόσφατα εκτιμήσεις μας για τον τελευταίο «κοινό πρόγονο»/μικροοργανισμό των μυκοβακτηριδίων ήταν εντελώς λανθασμένες. Ωστόσο, απαιτούνται περισσότερα δεδομένα από αλληλουχίες μυκοβακτηριδίων και από διαφορετικές χρονικές περιόδους για να επιβεβαιώσουμε το αποτέλεσμα. Εάν αυτά τα ευρήματα είναι σωστά και το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης στην Aμερική είναι λιγότερο «αρχαίο» από την ηλικία των 6.000 ετών, τότε εύλογα προκύπτει ένας ακόμα προβληματισμός. Απορία προκαλεί το πως κατόρθωσε και έφθασε η μόλυνση στην Αμερική, όχι μόνο πριν καταφθάσουν οι Ευρωπαίοι, αλλά κυρίως μετά την αποκοπή της χερσαίας σύνδεσης της Ευρασίας και της Βορείου Αμερικής και την εμφάνιση του Βερίγγειου Πορθμού πριν από 10.000 χρόνια. Η ερευνητική ομάδα του Πανεπιστημίου του Tüubingen προκειμένου να απαντήσει στο ερώτημα αυτό μελέτησε την δομή 40 διαφορετικών στελεχών μυκοβακτηριδίων που προσβάλλουν ζώα και διαπίστωσε ότι τα αρχαία στελέχη των σκελετών του Περού δεν ήταν όμοια με τις μορφές των στελεχών που είναι σήμερα προσαρμοσμένες στον άνθρωπο. Το εντυπωσιακό εύρημα όμως ήταν ότι αυτά τα στελέχη έμοιαζαν πολύ με μορφές του μυκοβακτηριδίου Μycobacterium pinnipedii (ένα μυκοβακτηριαδιακό στέλεχος προσαρμοσμένο στις φώκιες και τους θαλάσσιους λέοντες). Γνωστές είναι οι περιπτώσεις μετάδοσης του Μ. pinnipedii από φώκιες σε ανθρώπους σε ζωολογικούς κήπους. 12 Οι επιστήμονες σημειώνουν ότι το ίδιο μπορεί να είχε συμβεί στις ακτές της Νοτίου Αμερικής με την φυματίωση να μεταφέρεται στους κυνηγούς φώκιας από τα θηράματά τους.

ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΤΟΥ ΑΝΘΡΩΠΟΥ Σημειώνεται ότι υπάρχουν και άλλα παραδείγματα ζωονόσων από παράσιτα θαλασσίων οργανισμών που μεταδόθηκαν στον άνθρωπο σε παράκτιους πληθυσμούς της Νοτίου Αμερικής πριν την κατάκτησή της από τους Ισπανούς εξερευνητές. 13 Βεβαίως, υπάρχει και η αντίθετη άποψη που υποστηρίζει ότι το μοντέλο μετάδοσης του μυκοβακτηριδίου της φώκιας στον άνθρωπο δεν έχει πλήρως αποδειχθεί και ότι ακόμη και εάν δεχθούμε ότι οι άνθρωποι στις παραλίες της Νοτίου Αμερικής μολύνθηκαν από το μυκοβακτηρίδιο της φώκιας, αυτό δεν συνιστά ισχυρή απόδειξη ότι το μυκοβακτηρίδιο αυτό προσαρμόσθηκε στον άνθρωπο και άρχισε να μεταδίδεται στον πληθυσμό. Για να αποδειχθεί κάτι τέτοιο πρέπει να βρεθούν τα στελέχη αυτά και σε ανθρώπους, όχι μόνον στις παραθαλάσσιες περιοχές, αλλά και στο εσωτερικό της Νοτίου Αμερικής. Η συγκριτική μελέτη των διαφορών της αλληλουχίας («γενετική απόσταση») των μυκοβακτηριδίων ανθρώπου (συγχρόνων και «αρχαίων περουβιανών»), M. pinnipedii και βόειου τύπου, δείχνει την στενότερη σχέση του Μ. pinnipedii με αυτών του Περού, στοιχείο αναμενόμενο σύμφωνα με τα δεδομένα που παρατέθηκαν. (Εικόνα 1). Η μοριακή ανάλυση των στελεχών του μυκοβακτηριδίου γίνεται σταδιακά απαραίτητη όχι μόνον για να τεκμηριωθεί η διάγνωση και να μελετηθεί η ευαισθησία του προς τα αντιφυματικά φάρμακα, αλλά εμφανίζει εξαιρετικό ενδιαφέρον και σε επιδημιολογικό επίπεδο. Η μοριακή «ιχνηθέτηση» των διαφόρων στελεχών, συνιστά σήμερα στοιχείο απόλυτα απαραίτητο στην μελέτη κάθε επιδημιολογικής αλυσίδας, και δεν περιορίζεται μόνον στο παρόν. Οι μελέτες δειγμάτων από ιστούς του παρελθόντος, τόσο ιατρικών αρχείων, όσο και υλικών από αρχαιολογικές πηγές, σε συνδυασμό με την κατάλληλη επεξεργασία των δεδομένων με την βοήθεια της πληροφορικής, προσφέρουν εξαιρετικά χρήσιμες πληροφορίες για την κατανόηση όχι απλώς των τρόπων διαδόσεως μιας λοιμώξεως αλλά και του τρόπου εξελίξεως της φυσικής ιστορίας και της δυναμικής του φαινομένου της σύγκρουσης μικροοργανισμού-ανθρώπου. 14 Παράλληλα με την μελέτη της εξέλιξης των νόσων, η «ιχνηθέτηση» αυτή βοηθά την κατανόηση του ιδίου του φαινομένου των μαζικών μετακινήσεων του ανθρώπου και την ερμηνεία της διασποράς λοιμώξεων σε συνδυασμό με μετακινήσεις όπως η διάδοση της πανώλης στην Δύση από την Κίνα κατά μήκος του λεγόμενου «δρόμου του μεταξιού», ίσως και των ηπατιτίδων. 15 Αυτή η μοριακή πληθυσμιακή επιδημιολογία παρέχει ενδείξεις ακόμα και για την παρεμβολή τυχόν λοιμωδών παραγόντων σε νοσήματα σκοτεινής ακόμη αιτιολογίας με χαρακτηριστικό παράδειγμα τη νόσο Αδαμαντιάδη-Behçet. 16 Ευχαριστίες Ευχαριστούμε τον Καθηγητή Μαθηματικής Γενετικής του Γεωπονικού Πανεπιστημίου κ. Γιάννη Σούρδη για την βοήθειά του στην κατάστρωση της σχηματικής παράστασης της γενετικής απόστασης των μυκοβακτηριδίων. 97 Εικόνα 1 Γενετικές αποστάσεις μεταξύ των μυκοβακτηριδίων ανθρώπινου τύπου (M. tuberculosis), βόειου τύπου (M. bovis), δειγμάτων ανθρώπου του Περού προ 1000 ετών και φώκιας (M. pinnipedii) ΤΟΜΟΣ 60 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2015

Ε. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΟΥ, Κ. ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΟΣ Summary Origin of human mycobacterial tuberculosis infection in America, as evidenced by molecular data Ε. Κοnstantinidou 1, K. Konstantopoulos 2 1 Department of Μicrobiology, Chest Hospital, Athens, Greece 2 Haematological Clinic, Medical School, University of Athens, Laiko General Hospital, Athens, Greece We discuss the topic of origin of mycobacterial tuberculosis in America under the recent molecular data. Namely, sea mammals seem as having played a role in transmitting the disease to humans long before America was approached by the Europeans. The current genomic and taxonomic analysis of mycobacteria species, favour such a zoonotic transfer event from pinnipeds to humans between 700 and 1000 AD. A lot of information for the history of the diseases and for the movements of the populations can be gathered by analogous genome sequencing data via bioinformatics. Key words M. bovis, M. pinnipedii, Μ. tuberculosis, origin, molecular data 98 Βιβλιογραφία 1. Roberts C, Buikstra J. The Bioarchaeology of Tuberculosis. A global view of a reemerging disease. University Press of Florida, 2003. 2. Cockburn A. The evolution and eradication of infectious diseases. Johns Hopkins Press, 1963. 3. Brosch R, Gordon S, Marmiesse M Brodin P, Buchrieser C, Eiglmeier K, et al. A new evolutionary scenario for the Mycobacterium tuberculosis complex. Proc Natl Acad Sci 2002; 99:3684-3689. 4. Wirth T, Hildebrand F, Allix-Béguec C, Wölbeling F, Kubica T, Kremer K, et al. Origin, spread and demography of the Mycobacterium tuberculosis complex. PLoS Pathogens 2013; 4:e1000160 5. Comas I, Chakravartti J, Small P Galagan J, Niemann S, Kremer K, et al. Human T cell epitopes of Mycobacterium tuberculosis are evolutionarily hyperconserved. Nat Genet 2010; 42:498 503. 6. Comas I, Coscolla M, Luo T Borrell S, Holt KE, Kato- Maeda M, et al. Out-of-Africa migration and Neolithic coexpansion of Mycobacterium tuberculosis with modern humans. Nat Genet 2013; 45: 1176 1182. 7. Kipple K. The Cambridge world history of human disease. Cambridge University Press, Cambridge 1985. 8. Cavalli-Sforza L, Bodmer W. The genetics of human populations. Dover Publications, New York, 1999. 9. Piel F, Tatem A, Huang H, Gupta S, Williams TN, Weatherall DJ. Global migration and the changing distribution of sickle haemoglobin: a quantitative study of temporal trends between 1960 and 2000 Lancet Glob Health. 2014; 2: e80 e89. 10. Bastida R, Quse V, Guichón R. La tuberculosis en grupos de cazadores recolectores de Patagonia y Tierra del Fuego: nuevas alternativas de contagio a través de la fauna silvestre/ Tuberculosis in hunter-gatherer groups of Patagonia and Tierra del Fuego: new alternatives of disease. Rev Arg Antropol Biol 2011; 13: 83-95. 11. Bos I, Harkins K, Herbig A, Coscolla M, Weber N, Comas I, et al. Pre-Columbian Mycobacterial Genomes Reveal Seals as a Source of New World Human Tuberculosis. Nature 2014; 514:494-497. 12. Kiers A, Klarenbeek A, Mendelts B, Van Soolingen D, Koëter G Transmission of Mycobacterium pinnipedii to humans in a zoo with marine mammals. Int J Tuber Lung Dis 2008;12:1469-1473 VOL. 60 ISSUE 2, April-June 2015

ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΤΟΥ ΑΝΘΡΩΠΟΥ 13. Patrucco R, Tello R, Bonavia D. Parasitological studies of coprolites of pre-hispanic Peruvian populations. Curr Athropol 1983; 24:393-394 14. Djelouadji Z, Raoult D, Daffé M, Drancourt M. A single-step sequencing method for the identification of Mycobacterium tuberculosis complex species. PLoS Negl Trop Dis 2008; 18;2:e253. 15. Li Y, Cui Y, Hauck Y, Platonov M, Platonov ME, Dai E, Song Y,. Genotyping and phylogenetic analysis of Yersinia pestis by MLVA: insights into the worldwide expansion of Central Asia plague foci. PLoS One 2009; 4:e6000. 16. Keino H, Okada AA. Global epidemiology of an old silknroad disease. Br J Ophthalmol 2007; 91: 1573 1574. 99 ΤΟΜΟΣ 60 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2015

6 ο Π α ν ε λ λ ή ν ι ο Σ υ ν έ δ ρ ι ο ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΥΚΗΤΟΛΟΓΙΑΣ 20, 21, 22 Νοεμβρίου 2015 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Ι Α Τ Ρ Ι Κ Η Σ ΜΥΚΗΤΟΛΟΓΙΑΣ www.hsmm.gr Υπό την αιγίδα των: Υπουργείου Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Ιατρικής Σχολής Αθηνών Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών Με την υποστήριξη: E.C.M.M. European Confederation of Medical Mycology, www.ecmm.eu Ξενοδοχείο DIVANI PALACE ACROPOLIS Αθήνα

Α ν α σ κ ό π η σ η Η HIV λοίμωξη στα παιδιά: επιτεύγματα-προβληματισμοί-προσδοκίες Κ. Θεοδωρίδου, Β. Καψιμάλη, Α. Τσακρής Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών Περίληψη 101 Το σύνδρομο της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας με την εμφάνισή του το 1982, αποτέλεσε ένα νέο λοιμώδες νόσημα με απρόβλεπτες επιπτώσεις στον τομέα της Δημόσιας Υγείας. Οι επιστημονικές γνώσεις ήταν περιορισμένες, το μέγεθος του προβλήματος άγνωστο, ενώ οι φόβοι και οι προκαταλήψεις τεράστιες. Η μεταδοτικότητα της HIV λοίμωξης, απ αρχής συσχετίσθηκε με τη σεξουαλική επαφή, τη μετάγγιση αίματος ή παραγώγων και τη μετάδοση από την HIV οροθετική μητέρα στο έμβρυο, ενδομήτρια, κατά τον τοκετό και με το θηλασμό. Η ασφαλής χορήγηση αίματος και των παραγώγων του, απ το 1985, αρχικά με την εφαρμογή του ελέγχου του αίματος με ELISA, και σήμερα με τη μέθοδο PCR, είναι ιδιαίτερα σημαντική για τα πολυμεταγγιζόμενα παιδιά στη χώρα μας. Το μεγαλύτερο όμως επίτευγμα αποτέλεσε το 1994 η πρόληψη της κάθετης μετάδοσης με τη χορήγηση χημειοπροφύλαξης, με Zidovudine στην έγκυο και το νεογνό. Αποτέλεσμα της εφαρμογής του πρωτοκόλλου PACTG 076 (Pediatric AIDS Clinical Trials Group, πρωτόκολλο 076), ήταν η μείωση του κινδύνου περιγεννητικής μετάδοσης κατά 67%. Με τη χορήγηση αντιρετροϊκής θεραπείας στην κύηση, αλλά και άλλων φαρμάκων (2 ή 3) στο νεογνό σήμερα ο κίνδυνος είναι <2%. ΤΟΜΟΣ 60 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2015

Κ. ΘΕΟΔΩΡΙΔΟΥ, Β. ΚΑΨΙΜΑΛΗ, Α. ΤΣΑΚΡΗΣ Στην Ελλάδα, η επίπτωση της HIV λοίμωξης στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας είναι χαμηλή (0,001) όμως η έγκαιρη εφαρμογή της πρόληψης για την αποφυγή της κάθετης μετάδοσης απαιτεί συνεχή επαγρύπνηση. Η HIV λοίμωξη χαρακτηρίζεται πλέον ως χρόνιο λοιμώδες νόσημα. Στη μεταβολή του προσδόκιμου επιβίωσης των ασθενών συνέβαλε σημαντικά η εξέλιξη και η εφαρμογή του συνδυασμού των αντιρετροϊκών φαρμάκων. Τα παιδιά με HIV λοίμωξη γίνονται έφηβοι, ενήλικες και εντάσσονται ενεργητικά στην κοινωνία. Η προσδοκία που μέλλει να εκπληρωθεί είναι οι εξελίξεις να προσεγγίσουν και τις μη προηγμένες χώρες και να παρασκευασθεί αποτελεσματικό εμβόλιο. Λέξεις κλειδιά HIV, κάθετη μετάδοση HIV, αντιρετροϊκή αγωγή Υπεύθυνος αλληλογραφίας Καλλιόπη Θεοδωρίδου Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Μ. Ασίας 75, 115 27 Αθήνα Τηλ.: 210-7462127 & 29 Fax: 210-7462210 e-mail: lmktheo@yahoo.gr 102 Εισαγωγή - Επιδημιολογία Ο ιός της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας του ανθρώπου (Human immunodeficiency Virus, HIV) είναι μέλος της υποοικογένειας των βραδέων ιών (Lente Virus), της οικογένειας των ρετροϊών. Διακρίνονται δύο ορότυποι του ιού, ο HIV-1 και ο HIV-2. Όμως, ο όρος HIV λοίμωξη αναφέρεται κυρίως στη λοίμωξη με τον HIV- 1. Ο HIV-2 έχει ταυτοποιηθεί στη Δυτική Αφρική και βασικές διαφορές από τον HIV-1 είναι ότι η διασπορά του είναι αργή και η κάθετη μετάδοση δεν είναι συνήθης, ενώ σε υψηλό ποσοστό άτομα που έχουν μολυνθεί από τον HIV-2 έχουν λοίμωξη και από τον HIV-1. 1 Η μετάδοση της HIV λοίμωξης απ αρχής συσχετίσθηκε με τη σεξουαλική επαφή, τη μετάγγιση αίματος ή παραγώγων και τη μετάδοση από την HIV οροθετική μητέρα στο έμβρυο ενδομήτρια ή κατά τον τοκετό. 2 Η αναγνώριση του ιού του AIDS ως αίτιο λοίμωξης και στην παιδική ηλικία έγινε το 1982. 3 Η επιδημία της HIV λοίμωξης διαφέρει ανά γεωγραφική περιοχή, όμως τα άτομα νεαρής ηλικίας αποτελούν τον κεντρικό πυρήνα της επιδημίας. Σε χώρες με αυξημένο ποσοστό λοιμώξεων το 50% των λοιμώξεων συμβαίνει σε άτομα ηλικίας 15-24 ετών. Ο αριθμός των περιπτώσεων παιδιών με HIV/AIDS μειώθηκε σε ηλικίες μικρότερες των 14 ετών από το 2000 μέχρι το 2005, ενώ αυξήθηκε ο αριθμός σε άτομα ηλικίας 15-19 και 20-24 ετών. Το 55% του συνόλου των περιπτώσεων αφορά σε άτομα της μαύρης φυλής. Από την εμφάνιση του AIDS ο αριθμός των HIV προσβληθέντων παιδιών αυξήθηκε σημαντικά παγκοσμίως λόγω αύξησης της επίπτωσης της HIV-1 λοίμωξης στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Η συχνότητα της περιγεννητικής μετάδοσης διαφέρει στους πληθυσμούς διαφόρων γεωγραφικών περιοχών. Η μόλυνση με τον HIV-1 μπορεί να γίνει ενδομήτρια κατά τη διάρκεια του τοκετού και κατά τον θηλασμό. Στον παιδικό πληθυσμό εκτιμάται ότι 6,109 παιδιά ηλικίας < 13 ετών ζει με HIV/AIDS λοίμωξη στις ΗΠΑ από το τέλος του 2005. Το 90% αυτών των παιδιών έχει μολυνθεί περιγεννητικά. Σημαντικό σταθμό στην εξέλιξη του παιδικού AIDS αποτέλεσε η χορήγηση της ζιδοβουδίνης (ZVD) από το 1994 στις HIV έγκυες και το νεογνό. Η κλινική μελέτη Pediatric AIDS Clinical Trials Group, πρωτόκολλο 076 (PΑCTG 076) που εφαρμόσθηκε στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη έδειξε την δυνατότητα μείωσης του κινδύνου μετάδοσης από το 25-30% στο 5-8% με τη χορήγηση ZVD στην έγκυο και στο νεογνό. Η χορήγηση της χημειοπροφύλαξης στις έγκυες HIV γυναίκες συνέβαλε στην εντυπωσιακή μείωση της συχνότητας της περιγεννητικής μετάδοσης του ιού HIV στην Β. Αμερική και στην Δυτική Ευρώπη. 4-6 Η καισαρική τομή, η αποφυγή του μητρικού θηλασμού, η χορήγηση τα τελευταία χρόνια αντιρετροϊικής θεραπείας στις εγκύους και η θεραπεία των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων είχε ως αποτέλεσμα την ακόμη μεγαλύτερη μείωση του κινδύνου μετάδοσης. 7,8 Η δυνατότητα της θεραπευτικής παρέμβασης οδήγησε χώρες, στις οποίες η HIV λοίμωξη είναι VOL. 60 ISSUE 2, April-June 2015

HIV ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ συχνή, σε εφαρμογή γενικευμένου προσυμπτωματικού ελέγχου. Η Ελλάδα συγκαταλέγεται στις χώρες με χαμηλή συχνότητα. Από ανώνυμη μη ταυτοποιήσιμη μελέτη σε 60.000 νεογνά, έχει εκτιμηθεί ότι η οροθετικότητα στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας είναι μικρότερη από 1: 10.000. 9 Η έγκαιρη διάγνωση της οροθετικής γυναίκας και του παιδιού της είναι απαραίτητη για την προσφορά της κατάλληλης ιατρικής φροντίδας. Μελέτες που αφορούν τον ακριβή χρόνο μετάδοσης του ιού από την μητέρα στο παιδί και ανάλογη προσαρμογή των βραχέων σχημάτων χημειοπροφύλαξης, δημιουργούν ευοίωνες προοπτικές. 10 Οι πρόοδοι στα νέα αντιρετροϊικά φάρμακα και οι συνδυασμοί τους έχουν ως αποτέλεσμα την αύξηση της επιβίωσης των παιδιών που μολύνθηκαν περιγεννητικά. 11-13 Σήμερα ο αριθμός των παιδιών που υπερβαίνει την παιδική και φθάνει στην εφηβική ηλικία αυξάνει. Όμως νέα προβλήματα εμφανίζονται που απαιτούν γνώσεις και ειδική αντιμετώπιση. Ενδεικτικά αναφέρονται οι δυσχέρειες συμμόρφωσης στη θεραπεία και η ανάγκη ενημέρωσης του ιδίου του εφήβου για τη νόσο. Η εφηβική ηλικία αναγνωρίζεται ως η πλέον σημαντική ηλικία για την επικέντρωση των προγραμμάτων πρόληψης της νόσου. Στην Ελλάδα τα πρώτα παιδιά που διαγνώσθηκαν με την HIV λοίμωξη ανήκαν στις ομάδες πολυμεταγγιζόμενων ατόμων. Σήμερα, στα HIV(+) παιδιά, ο ιός μεταδίδεται από την HIV(+) μητέρα και αντιμετωπίζονται στην ειδική μονάδα του παιδικού AIDS στο Νοσ. Παίδων «Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ». Στον πίνακα 1 και στο διάγραμμα 1 καταγράφεται το σύνολο των δηλωθέντων HIV οροθετικών παιδιών, κατά κατηγορία μετάδοσης και φύλου στην Ελλάδα μέχρι 31/12/2013. 14-17 103 Διάγραμμα 1 Συνολικά δηλωθέντα HIV οροθετικά παιδιά ανά κατηγορία μετάδοσης στην Ελλάδα (ΜΕΧΡΙ 31/12/2013) 18 Πίνακας 1 Συνολικά δηλωθέντα HIV οροθετικά παιδιά ανά κατηγορία μετάδοσης και ανά φύλο στην Ελλάδα (μέχρι 31/12/2013) Κατηγορία μετάδοσης Αγόρια Κορίτσια Σύνολο* Ν (%) Ν (%) Ν (%) Πολύ-μεταγγιζόμενα παιδιά 12 (23,5) 0 (0,0) 12 (14,0) Μεταγγισθέντα παιδιά 3 (5,9) 3 (8,8) 6 (7,0) Ακαθόριστα 4 (7,9) 1 (2,9) 5 (5,7) Από μητέρα σε παιδί 32 (62,7) 30 (88,3) 62 (73,3) Σύνολο 51 (100,0) 34 (100,0) 85 (100,0) *Περιλαμβάνει και παιδιά των οποίων το φύλο είναι άγνωστο. 18 ΤΟΜΟΣ 60 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2015

Κ. ΘΕΟΔΩΡΙΔΟΥ, Β. ΚΑΨΙΜΑΛΗ, Α. ΤΣΑΚΡΗΣ 104 Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα και η εξέλιξη της HIV λοίμωξης σε πολυμεταγγιζόμενα παιδιά ακολουθεί τον τύπο της HIV λοίμωξης των ενηλίκων. Η HIV λοίμωξη σε παιδιά που μολύνονται από την μητέρα τους εκδηλώνεται με τρεις διαφορετικούς τύπους. 17 Ο πρώτος τύπος περιλαμβάνει την ενδομήτρια λοίμωξη και υπολογίζεται ότι αφορά στο 23-26% των παιδιών. Η εξέλιξη αυτών των παιδιών είναι ραγδαία και η επιβίωση βραχεία. Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις είναι η HIV εγκεφαλοπάθεια (φλοιώδης ατροφία, αποτιτανώσεις βασικών γαγγλίων) και οι καιροσκοπικές λοιμώξεις. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι δεν έχει αναγνωρισθεί εμβρυοπάθεια από τον ιό HIV. Ο δεύτερος τύπος είναι ο ενδιάμεσος. Στις περιπτώσεις αυτές η λοίμωξη διαγιγνώσκεται σε ηλικία > 6 ετών και τα κύρια χαρακτηριστικά είναι η διάμεση λεμφοειδής πνευμονία (LIP), και η λεμφαδενοπάθεια. Ο τρίτος τύπος προβολής είναι ο όψιμος όπου η διάγνωση της HIV λοίμωξης γίνεται μετά την ηλικία των 10 ετών. Όπως φαίνεται το κλινικό φάσμα της νόσου είναι ευρύ και τα παιδιά μπορούν να είναι ελεύθερα συμπτωμάτων και για περισσότερα από 10 χρόνια. Τα συμπτώματα με τα οποία προβάλλει η νόσος δεν είναι ειδικά (π.χ. παρατεινόμενος πυρετός, λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία, υποτροπιάζουσα γαστρεντερίτιδα, δυστροφία, επίμονη στοματίτιδα). Την υποψία στον κλινικό γιατρό θα πρέπει να θέσει η βαρύτητα και η επιμονή των συμπτωμάτων. Σε σημαντικό ποσοστό ~30% η νόσος εμφανίζεται ως ευκαιριακή λοίμωξη. Οι λοιμώξεις από πνευμοκύστη (Pneumocystis jirovecii πρώην P. carinii, PCP) αφορούν κυρίως την μικρή βρεφική ηλικία. Η PCP είναι η συχνότερη λοίμωξη και παρατηρείται σε βρέφη των οποίων οι μητέρες δεν γνώριζαν κατά την κύηση την οροθετικότητά τους. Συμβαίνει συνήθως στην ηλικία 2-4 μηνών όταν τα CD4 είναι σχετικώς υψηλά και έχει υψηλή θνητότητα. Διάγνωση Σήμερα, σχεδόν το σύνολο των παιδιών με HIV λοίμωξη προέρχεται από κάθετη μετάδοση του ιού από τη μητέρα στο παιδί. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο ανιχνευτικός έλεγχος των εγκύων κατά την κύηση είναι προς όφελος της ίδιας της εγκύου αλλά και του παιδιού, αφού είναι εφικτή η εφαρμογή παρεμβάσεων πρόληψης. Σύμφωνα με τις σύγχρονες συστάσεις του CDC ο VOL. 60 ISSUE 2, April-June 2015 έλεγχος για HIV λοίμωξη πρέπει να γίνεται σε όλες τις εγκύους μετά από ενημέρωση και συναίνεση. Ο έλεγχος συστήνεται να γίνεται στην αρχή της κύησης και στο 3ο τρίμηνο σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο. Το ταχύ test για τον HIV πρέπει να διενεργείται κατά τον τοκετό σε εγκύους που δεν έχουν ελεγχθεί κατά την κύηση ή στο νεογνό, ώστε να εφαρμόζονται άμεσα τα προληπτικά μέτρα. Συγκεκριμένα για τα νεογνά, ο έλεγχος γίνεται κατά τη γέννηση και επαναλαμβάνεται σε 4-7 εβδομάδες και 8-12 εβδομάδες μετά τη γέννηση. 15 Όπως είναι γνωστό, τα νεογνά HIV (+) μητέρων φέρουν από παθητική μεταβίβαση τα αντισώματα της μητέρας τους, τα οποία και παραμένουν περισσότερο από 12 μήνες, με αποτέλεσμα ο προσδιορισμός των HIV αντισωμάτων να μην είναι χρήσιμος για τη διάγνωση της περιγεννητικής λοίμωξης (ELISA test). Μοριακές μέθοδοι που ανιχνεύουν τον ελεύθερο ιό HIV ή το DNA του ιού είναι αυτές που εφαρμόζονται για τη διάγνωση. Η μέθοδος HIV-1 DNA PCR για την ανίχνευση του HIV-1 υποομάδας Β έχει ευαισθησία 96% και ειδικότητα 98%. Επίσης η μέθοδος για τον προσδιορισμό του HIV-1 RNA είναι πολύ ειδική και ευαίσθητη. 19 Για παιδιά μητέρων με πιθανή λοίμωξη από HIV-2, χρειάζεται ειδική HIV-2 PCR. Νεογνά που έχουν θετική PCR στις 48 ώρες της ζωής τους θεωρούνται ότι έχουν μολυνθεί ενδομήτρια. Νεογνά που έχουν PCR αρνητική την πρώτη εβδομάδα και θετική στη συνέχεια, έχουν μολυνθεί κατά τη διάρκεια του τοκετού. 20 Ένα νεογνό που γεννιέται από (HIV) θετική μητέρα θεωρείται ότι διέφυγε τη λοίμωξη όταν η αναζήτηση του ιού με τις μοριακές μεθόδους είναι αρνητική για >4-6 μήνες και με την προϋπόθεση ότι δεν θηλάζει. 21 Οι μέθοδοι του διαγνωστικού ελέγχου περιλαμβάνονται στον πίνακα 2: Περιγεννητική μετάδοση του HIV Στην Ελλάδα, σύμφωνα με τα ευρήματα ελέγχου αντισωμάτων έναντι του HIV σε 60.000 ανώνυμα μη ταυτοποιήσιμα νεογνά, η οροθετικότητα σε αυτά, και κατ επέκταση στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, φαίνεται να είναι χαμηλή (μέση ετήσια επίπτωση ανά 1.000 νεογνά 0,1). 9 Η περιγεννητική μετάδοση από μητέρα σε παιδί σήμερα αποτελεί παγκόσμια τον κύριο τρόπο μόλυνσης. 2 Η HIV λοίμωξη μπορεί να μεταδοθεί στο έμβρυο κατά τη διάρκεια της κύησης, στο νεογνό κατά τη διάρκεια του τοκετού, ή αργότερα με το θηλασμό. 4 Ο θηλασμός αποτελεί καθοριστικό παράγοντα δεδομένου ότι στις αναπτυσσόμενες χώρες, που δεν υπάρχει η δυνατότητα της τεχνητής διατροφής, ευθύνεται σε