ΓΙΑΓΝΧΗ-ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟ ΔΛΔΓΥΟ ΦΘΝ

ΓΙΑΓΝΧΗ-ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟ ΔΛΔΓΥΟ ΦΘΝ ΑΘΗΝΑ 5/10/2012 Νηθόιανο Δ. Ληάζεο MD PhD Δπηζηεκνληθόο Γηεπζπληήο ηνπ νκίινπ «ΔΤΡΧΙΑΣΡΙΚΗ» Αληηπξόεδξνο Διιεληθήο Αγγεηνινγηθήο Δηαηξείαο Μέινο: International Union of Angiology European Vascular Society American Venous Forum European Venous Forum European Society Vascular Surgery International Society for Neurovascular Disease

ΘΡΟΜΒΟΔΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΟ ΔΝ ΣΧ ΒΑΘΔΙ ΦΛΔΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΧΗ (ΔΦΘ) ΠΝΔΤΜΟΝΙΚΗ ΔΜΒΟΛΗ (ΠΔ) Η ζξνκβνεκβνιηθή λόζνο ζπληζηά πάζεζε κε ζεκαληηθή λνζεξόηεηα θαη ζλεζηκόηεηα ε νπνία κπνξεί λα πξνιεθζεί Η έγθαηξε δηάγλσζε θαη ζεξαπεία είλαη θαζνξηζηηθή γηα ηελ έθβαζε θαη ηελ επηβίσζε ηνπ αζζελνύο

Venous thromboembolism Multicentre prospective MASTER Registry, Italy, 2002-2004 (n = 2,119) Manfredini et al, Clin Appl Thromb Hemost 2010

Pulmonary embolism Region Emilia-Romagna, Italy, 1998-2005 (n = 19,245) 5400 5200 5000 4800 5236 4632 4935 2000 1800 1600 1400 1200 1000 1871 1695 16351560 1461 1432 1298 1625 1546 16851676 1781 4600 4400 4200 4442 800 600 400 200 4000 WINTER SPRING SUMMER FALL 0 JAN MAR MAY JUL SEP NOV Gallerani et al, Chronobiol Int 2007

ΔΝ ΣΧ ΒΑΘΔΙ ΦΛΔΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΧΗ Κιηληθά εθδειώλεηαη ζπλήζσο κε άιγνο θαη νίδεκα ηνπ ζθέινπο Σν νίδεκα απνηειεί ην πην εηδηθό ζύκπησκα Κιηληθά ζεκεία θαη ζπκπηώκαηα πλεπκνληθήο εκβνιήο σο πξσηνπαζήο εθδήισζε ελ ησ βάζεη θιεβηθήο ζξόκβσζεο ζε πνζνζηό 10% ησλ αζζελώλ Η ΔΦΘ δελ κπνξεί λα δηαγλσζηεί ή λα απνθιεηζηεί νύηε θαη λα εθηηκεζεί ε ζνβαξόηεηά ηεο κε βάζε ηα θιηληθά επξήκαηα Καηά ηε δηάγλσζε ΔΦΘ ζπλππάξρεη ζησπειή ΠΔ ζε πνζνζηό πνπ κπνξεί λα πξνζεγγίζεη θαη ην 40% ε πνζνζηό 90% ε ΠΔ πξνέξρεηαη από ζξόκβν πνπ εληνπίδεηαη ζην ελ ησ βάζεη θιεβηθό ζύζηεκα ησλ θάησ άθξσλ

ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΗ ΠΡΟΔΓΓΙΗ ΔΦΘ Δθηίκεζε ηεο θιηληθήο πηζαλόηεηαο ΔΦΘ: εκπεηξηθά ή κε βάζε ηελ πξνγλσζηηθή θιίκαθα δηαβάζκηζεο ηνπ Well's ε θαηάιιεια επηιεγκέλνπο αζζελείο κε ρακειή πηζαλόηεηα ζξνκβνεκβνιηθήο λόζνπ εθηίκεζε D-Dimer. Σν αξλεηηθό απνηέιεζκα απνηειεί έλδεημε ρακειήο πηζαλόηεηαο ζξνκβνεκβνιηθήο λόζνπ. ε αζζελείο κε ελδηάκεζε ή πςειή πηζαλόηεηα ΔΦΘ θάησ άθξσλ δηελέξγεηα ππεξερνγξαθήκαηνο (ΤΗ) θάησ άθξσλ. ε αζζελείο κε ελδηάκεζε ή πςειή πηζαλόηεηα γηα ΠΔ δηελέξγεηα απεηθνληζηηθώλ εμεηάζεσλ Η διάγνφζη ηης θρομβοεμβολικής νόζοσ απαιηεί ιζτσρή κλινική σπουία και παροσζία παραγόνηφν κινδύνοσ ποσ οδηγούν ζε διαγνφζηικό έλεγτο

WELLS CLINICAL SCORE FOR DEEP VENOUS THROMBOSIS Table 1: Clinical Prediction Rules (Wells score) Variable Clinical signs and symptoms of DTV (minimum of leg swelling and pain with palpation of the deep veins) Points Alternative diagnosis is less likely than PE 3 Heart rate > 100 bpm 1.5 Immobilization or surgery in the previous 4 wk 1.5 Previous DTV or PE 1.5 Hemoptysis 1 Malignancy (on treatment, treated in the last 6 mo or palliative) 1 DVT, deep venous thrombosis, PE, pulmonary embolism 3

WELLS CLINICAL SCORE FOR DEEP VENOUS THROMBOSIS Table 2: Risk Categories Based on Wells Score Cumulative Score Version Used in PIOPED II Risk Category <2 Low 2-6 Intermediate >6 High Version Used in CHRISTOPHER Study 4 PE unlikely >4 PE likely PE, pulmonary embolism, PIOPED, Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis. Adapted from Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism. Increasing the model s utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000; 83:416-420

ΣΟ ΤΠΔΡΗΥΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΗΝ ΔΦΘ Σν ππεξερνγξάθεκα ζπληζηά ηελ αξρηθή απεηθνληζηηθή εμέηαζε εθινγήο γηα ηε δηάγλσζε ηεο ΔΦΘ θαζώο είλαη κέζνδνο: Με επεκβαηηθή Δύθνια δηαζέζηκε Υσξίο ρξήζε ηνληίδνπζαο αθηηλνβνιίαο ζθηαγξαθηθνύ κέζνπ ρεηηθά θζελή Υσξίο επηπινθέο Αμηόπηζηε εθόζνλ δηελεξγείηαη από έκπεηξν ππεξερνγξαθηζηή

ΣΟ ΤΠΔΡΗΥΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΗΝ ΔΦΘ Αδπλακία ζπκπίεζεο Απώιεηα ελίζρπζεο ηεο ξνήο θαηά ηε δνθηκαζία πεξηθεξηθήο ζπκπίεζεο Απεηθόληζε ζξόκβνπ Έγρξσκν Doppler: απνπζία ξνήο ή δηαηαξαρή ηεο θπζηνινγηθήο ξνήο ζε πεξηνρή όπνπ ππάξρεη κε νξαηόο ηζνερνγελήο ζξόκβνο Πξνζνρή θαηά ηε ζπκπίεζε επί ζξόκβνπ ν νπνίνο ζηελ απεηθόληζε ζε πξαγκαηηθό ρξόλν θηλείηαη κε ηελ αηκαηηθή ξνή!

ΠΔΡΙΟΡΙΜΟΙ ΣΟΤ ΤΠΔΡΗΥΟΓΡΑΦΗΜΑΣΟ πλεξγαζία ηνπ αζζελνύο Αηειήο εμέηαζε (ζσκαηνδνκή, επίδεζκνη, ηξαύκαηα-πιεγέο) Δκπεηξία ηνπ ππεξερνγξαθηζηή Φιεβηθά ζηειέρε θεληξηθόηεξα ηεο θνηλήο κεξηαίαο θιέβαο θαη πεξηθεξηθόηεξα ηεο ηγλπαθήο θιέβαο Αζπλήζεο εληόπηζε ΔΦΘ (ελ ησ βάζεη κεξηαία, κεξνηγλπαθή, ελ ησ βάζεη έμσ αηδνητθή, ηζρηαθή, πιάγηα κεξηαία θιέβα, κπτθνί θιάδνη ζην κεξό)

ΣΤΥΑΙΑ ΔΤΡΗΜΑΣΑ Κύζηεηο Baker Αηκαηώκαηα Λεκθαδέλεο Μπνζθειεηηθέο θαθώζεηο Αλεπξύζκαηα Όγθνη Λεμθοβλάζηφμα μεζόηηηας γαζηροκνημίας Νεσρίνφμα γαζηροκνημίας Λέμθφμα γαζηροκνημίας

ΣΤΥΑΙΑ ΔΤΡΗΜΑΣΑ AVF Σσμπίεζη από λέμθφμα ελάζζονος πσέλοσ 21cm/s 132cm/s V2/V1=6

ΣΤΥΑΙΑ ΔΤΡΗΜΑΣΑ Φεπδναλεύξπζκα θνηλήο κεξηαίαο αξηεξίαο πνπ πξνθαιεί εμσγελή ζπκπίεζε ηεο παξαθείκελεο θνηλήο κεξηαίαο θιέβαο κε απνηέιεζκα παξνπζία κνλνθαζηθήο αηκαηηθήο ξνήο ζηε θιέβα.

ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ ε αζζελείο κε θιηληθή ππνςία ΔΦΘ ην σπερητογράθημα ζσμπίεζηο παξνπζηάδεη 95-99% επαηζζεζία γηα ΔΦΘ ζηα θεληξηθά ζηειέρε ηνπ θάησ άθξνπ, αξλεηηθή πξνγλσζηηθή αμία ζηνπο 3 κήλεο 97-98% θαη κεγαιύηεξε από 99% κεηά από δηαδνρηθνύο θπζηνινγηθνύο ππεξερνγξαθηθνύο ειέγρνπο Γηα ηελ ζξόκβσζε ησλ θιεβηθώλ ζηειερώλ ηεο γαζηξνθλεκίαο ε επαηζζεζία είλαη κηθξόηεξε ηνπ 50% Ο αξλεηηθόο γηα ΔΦΘ πλήρης ππεξερνγξαθηθόο έιεγρνο ηνπ θάησ άθξνπ με έγτρφμο Doppler έρεη αξλεηηθή πξνγλσζηηθή αμία 99.5% πνπ ζπλδπάδεηαη κε πνιύ ρακειό πνζνζηό ζξνκβνεκβνιηθώλ επηπινθώλ ζηνπο 3 κήλεο (0.2-0.8%).

ΘΡΟΜΒΧΗ ΜΗΡΙΑΙΑ ΦΛΔΒΑ

ΘΡΟΜΒΧΗ Δ ΑΝΑΓΙΠΛΑΙΑΜΟ ΜΗΡΙΑΙΑ ΦΛΔΒΑ

ΘΡΟΜΒΧΗ ΙΓΝΤΑΚΗ ΦΛΔΒΑ

ΘΡΟΜΒΧΗ ΟΠΙΘΙΑ ΚΝΗΜΙΑΙΑ ΦΛΔΒΑ

ΘΡΟΜΒΟ ΠΟΤ ΚΙΝΔΙΣΑΙ ΔΛΔΤΘΔΡΑ ΜΔ ΣΗΝ ΑΙΜΑΣΙΚΗ ΡΟΗ

ΘΡΟΜΒΧΗ ΛΑΓΟΝΙΑ ΦΛΔΒΑ

ΘΡΟΜΒΧΗ ΚΑΣΧ ΚΟΙΛΗ ΦΛΔΒΑ

ΔΠΙΠΟΛΗ ΘΡΟΜΒΟΦΛΔΒΙΣΙΓΑ Η δηάγλσζε είλαη θιηληθή Χζηόζν ε έθηαζε θαη ε επέθηαζε ηνπ ζξόκβνπ δελ κπνξεί λα δηεπθξηληζηεί θιηληθά. ε όλοσς ηνπο αζζελείο κε επηπνιήο ζξνκβνθιεβίηηδα άνφθεν ηοσ γόναηος ζα πξέπεη λα δηελεξγείηαη ππεξερνγξάθεκα σο αξρηθή δηαγλσζηηθή κέζνδνο εθινγήο γηα ηνλ απνθιεηζκό ζπλύπαξμεο ΔΦΘ ηνπο αζζελείο κε επηπνιήο ζξνκβνθιεβίηδα κάηφθεν ηοσ γόναηος ην ππεξερνγξάθεκα ελδείθλπηαη μόνο εθόζνλ ζπλππάξρνπλ ζπκπηώκαηα θαη θιηληθά ζεκεία ζπκβαηά κε ΔΦΘ (π.ρ. αζύκκεηξε δηόγθσζε ηνπ ζθέινπο, εξπζξόηεηα, άιγνο) Τπεξερνγξάθεκα κεηά ηελ έλαξμε ζεξαπείαο γηα ηε δηεξεύλεζε ηεο πνξείαο ηεο λόζνπ

ΔΠΙΠΟΛΗ ΘΡΟΜΒΟΦΛΔΒΙΣΙΓΑ ΤΝΤΠΑΡΞΗ ΜΔ ΔΦΘ

ΔΠΙΠΟΛΗ ΘΡΟΜΒΟΦΛΔΒΙΣΙΓΑ ΤΝΤΠΑΡΞΗ ΜΔ ΔΦΘ

ΔΠΙΠΟΛΗ ΘΡΟΜΒΟΦΛΔΒΙΣΙΓΑ ΤΝΤΠΑΡΞΗ ΜΔ ΔΦΘ

ΔΝ ΣΧ ΒΑΘΔΙ ΦΛΔΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΧΗ ΑΝΧ ΑΚΡΧΝ 4-10% [1,2] όισλ ησλ πεξηπηώζεσλ ΔΦΘ ΠΔ σο επηπινθή ΔΦΘ άλσ άθξσλ ζε πνζνζηό 6% [2,3] ΠΡΧΣΟΠΑΘΗ: ΓΔΤΣΔΡΟΠΑΘΗ: - ύλδξνκν ζσξαθηθήο εμόδνπ - ύλδξνκν Paget-Schrötter - Ιδηνπαζήο - Πεξηθεξηθνί ή θεληξηθνί θιεβηθνί θαζεηήξεο - Σνπνζέηεζε βεκαηνδόηε - Νενπιαζίεο - Υεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο ηξαύκα - Δγθπκνζύλε, αληηζπιιεπηηθά, ζύλδξνκν ππεξδηέγεξζεο σνζεθώλ Η θαζηεξσκέλε αξρηθή κέζνδνο εθινγήο γηα ηε δηάγλσζε είλαη ην ππεξερνγξάθεκα κε επαηζζεζία 97% θαη εηδηθόηεηα 96% [4] 1. Kearon C, Kahn SR, Angelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease:american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008;133:454-45. 2. Munoz FJ, Mismetti P, Poggio R, et al. Clinical outcome of patients with upper-extremity deep vein thrombosis: results from the RIETE Registry. Chest 2008;133:143-148 3. Owens CA, Bui JT, Knuttinen MG, Gaba RC, Carrillo TC. Pulmonary embolism from upper extremity deep vein thrombosis and the role of superior vena cava filters: a review of the literature.j Vasc Interv Radiol 2010;21:779-787 4. Di Nisio M, Van Sluis GL, Bossuyt PM, Buller HR, Porreca E, Rutjes AW. Accuracy of diagnostic tests for clinically suspected upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review. J Thromb Haemost 2010;8:684-692

ΔΝ ΣΧ ΒΑΘΔΙ ΦΛΔΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΧΗ ΑΝΧ ΑΚΡΧΝ

ΔΝ ΣΧ ΒΑΘΔΙ ΦΛΔΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΧΗ ΑΝΧ ΑΚΡΧΝ

ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΙΚΑ Σν έγρξσκν Doppler ππεξερνγξάθεκα απνηειεί ηε κέζνδν εθινγήο γηα ηε δηάγλσζε ηεο ΔΦΘ ε ζπκπησκαηηθνύο αζζελείο παξνπζηάδεη επαηζζεζία 95% θαη εηδηθόηεηα 98% Δμαξηάηαη ζε κεγάιν βαζκό από ηελ ηθαλόηεηα θαη ηελ εκπεηξία ηνπ ππεξερνγξαθηζηή Η επαηζζεζία ηεο κεζόδνπ είλαη ρακειόηεξε ζε αζπκπησκαηηθνύο αζζελείο θαη ζε ΔΦΘ θάησζελ ηνπ γόλαηνο. Σν θπξηόηεξν δηαγλσζηηθό θξηηήξην είλαη ε αδπλακία ζπκπίεζεο ηνπ ζξνκβσκέλνπ θιεβηθνύ ζηειέρνπο. Ο αξλεηηθόο γηα ΔΦΘ πιήξεο ππεξερνγξαθηθόο έιεγρνο ηνπ θάησ άθξνπ κε έγρξσκν Doppler έρεη αξλεηηθή πξνγλσζηηθή αμία 99.5% πνπ ζπλδπάδεηαη κε πνιύ ρακειό πνζνζηό ζξνκβνεκβνιηθώλ επηπινθώλ ζηνπο 3 κήλεο (0.2-0.8%).

COMMUNICATE-BE IN TOUCH

TEAM-WORK