Υπολειπόμενος καρδιαγγειακός κίνδυνος. Πώς υπολογίζεται, πώς αντιμετωπίζεται Μαρίνα Νούτσου Επιμελήτρια Α Διαβητολογικό Κέντρο Β Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών ΓΝΑ Ιπποκράτειο
Θεραπευτική προσέγγιση δυσλιπιδαιμίας Πρώτος στόχος LDL χοληστερόλη Δεύτερος στόχος HDL χοληστερόλη Τριγλυκερίδια Non-HDL χοληστερόλη (Ολική χολ. - HDL) American Diabetes Association. Diabetes Care 2012; 35(Suppl 1): S11-S63 ΕΔΕ 2011
Οδηγίες ΕΔΕ Απαιτείται επιθετική αντιμετώπιση της LDL χοληστερόλης με στατίνες με στόχο: Εάν δεν υπάρχει καρδιοαγγειακή νόσος: LDL χοληστερόλη <100 mg/dl (A) Εάν υπάρχει καρδιοαγγειακή νόσος: LDL χοληστερόλη <70 mg/dl (B)
Υπολειπόμενος κίνδυνος για CVD σε άτομα με δυσλιπιδαιμία Μείωση καρδιαγγειακών επεισοδίων για κάθε 39 mg/dl μείωση LDL-C* 23% Αθηρωγόνος Δυσλιπιδαιμία 77% Residual Risk Μεταβολικό σύνδρομο Διαβήτης Υπέρταση Κάπνισμα *Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278
Υπολειπόμενος κίνδυνος για CVD στις μεγάλες μελέτες λιπιδίων 100% Patients Experiencing Major Coronary Events (%) 80% 60% 40% 20% 62% 75% 75% 73% 69% 62% 0% 4S LIPID CARE HPS WOS AFCAPS/ TexCAPS ΔLDL -36% -25% -28% -29% -26% -27% Libby PJ, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(7): 1225-1228
Διαβητική δυσλιπιδαιμία Τριγλυκερίδια Non HDL (TC-HDL) HDL Apo A-I Apo B Μικρές πυκνές LDL
CTT Μετα-ανάλυση: καρδιαγγειακός κίνδυνος ανάλογα με τα επίπεδα HDL και LDL Keech et al AHA 2011
PROCAM study: Καρδιαγγειακός κίνδυνος ανάλογα με τργλυκερίδια και HDL 128 CAD Events (rate/1,000/6 yr) 140 120 100 80 60 40 20 0 24 94 Low Triglycerides (<200 mg/dl) 46 High Triglycerides ( > 200 mg/dl) Low HDL (<35 mg/dl) High HDL (>35 mg/dl) AJC 2001; 88(suppl): 9N-13N
Πώς μπορούμε να προσδιορίσουμε τον υπολειπόμενο κίνδυνο 9
Στόχοι λιπιδίων για άτομα με σακχαρώδη διαβήτη Στόχος (mg/dl) LDL-C <100 ή <70 HDL-C >40 στους άντρες >50 στις γυναίκες TG <150 ΕΔΕ 2011 American Diabetes Association. Diabetes Care 2012; 35(Suppl 1): S11-S63
11 HDL
Non HDL Cholesterol Non-HDL = TC HDL Αντιπροσωπεύει όλες τις αθηρωγόνες λιποπρωτεΐνες (LDL + IDL + VLDL + κατάλοιπα) Μπορεί να μετρηθεί εύκολα και με ακρίβεια ακόμη και σε φαγωμένο ασθενή Θεωρείται πολύ καλός προγνωστικός δείκτης για καρδιαγγειακά συμβάματα Consensus statement from ADA and ACC. Diabetes Care 2008;31:811-822
Στόχοι LDL-C και non-hdl Ασθενείς LDL (mg/dl) Non-HDL (mg/dl) Διαβήτης + CHD Διαβήτης χωρίς άλλους RF <70 <100 <100 <130 Consensus statement from ADA and ACC. Diabetes Care 2008;31:811-822 EHJ 2011 (32) 1345-61
Apo B Επιφάνεια Φωσφολιπίδια Ελεύθερη Χοληστερόλη Apo B100 Πυρήνας Τριγλυκερίδια Εστέρες Χοληστερόλης 14 Murphy HC et al. Biochemistry 2000; 39(32): 9763-9770
Λιποπρωτεΐνες Χυλομικρά, VLDL, κατάλοιπα LDL HDL Apo B Apo A I > 30 nm 20 22 nm 9 15 nm 15
Στόχοι LDL-C και Apo B Ασθενείς LDL-C (mg/dl) Apo B (mg/dl) Διαβήτης + CHD Διαβήτης χωρίς άλλους RF <70 <80 <100 <90 Consensus statement from ADA and ACC. Diabetes Care 2008;31:811-822 16 EHJ 2011 (32) 1345-61
Μετα-ανάλυση: Συσχέτιση LDL, non-hdl, Apo B με CVD συμβάματα Boekholdt, S. M. et al. JAMA 2012;307:1302-1309
Μετα-ανάλυση: Επίπεδα LDL, non-hdl και κίνδυνος CVD συμβαμάτων Boekholdt, S. M. et al. JAMA 2012;307:1302-1309
Πώς μπορούμε να περιορίσουμε τον υπολειπόμενο κίνδυνο 19
Δίαιτα Μείωση του σωματικού βάρους κατά 10% περίπου <7% κορεσμένα λίπη < 200γρ χοληστερόλης Πλούσια σε φυτικές ίνες τριγλυκεριδίων: 20-30% LDL: 8-15%
Άσκηση Διακοπή καπνίσματος Τουλάχιστον 150 λεπτά άσκηση την εβδομάδα HDL χοληστερόλης τριγλυκεριδίων
Υπολιπιδαιμικά φάρμακα Κατηγορίες Δόση Δράση Μηχανισμός δράσης Φιμπράτες Γκεμφιμπροζίλη Φενοφιμπράτη 900-1200 mg 200 mg Chol 10-25% LDL 5-25% TG 20-50% HDL 10-15% Σύνδεση με PPARα δραστηριότητας LPL Apo A1 TG HDL Nικοτινικό Οξύ Nικοτινικό Οξύ / Λαροπιπράντη 2-3 g 1000/20 x2 mg LDL 10-25% TG 30-50% HDL 10-35% Σύνδεση με τον υποδοχέα HM74A Ελάττωση της πρόσληψης των FFA Ελάττωση VLDL Ω-3 Λιπαρά Οξέα 1-10 g TG 30-50% Ελάττωση Παραγωγής VLDL
VA-HIT: μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα gemfibrozil vs. placebo Κίνδυνος (%) 25 20 15 10 5 Placebo Gemfibrozil 24% p = 0.05 0 0 1 2 3 4 5 6 Χρόνος (έτη) Rubins HB, et al. N Engl J Med 1999; 341: 410-418
Μελέτη ACCORD Lipids (Σιμβαστατίνη + Φενοφιμπράτη) Χορήγηση φενοφιμπράτης ή placebo σε άτομα που έπαιρναν ήδη σιμβαστατίνη. NEJM March 14 2010
Μελέτη ACCORD Lipids (Σιμβαστατίνη + Φενοφιμπράτη) NEJM March 14 2010
Υπολιπιδαιμικά φάρμακα Κατηγορίες Δόση Δράση Μηχανισμός δράσης Φιμπράτες Γκεμφιμπροζίλη Φενοφιμπράτη 900-1200 mg 200 mg Chol 10-25% LDL 5-25% TG 20-50% HDL 10-15% Σύνδεση με PPARα δραστηριότητας LPL Apo A1 TG HDL Nικοτινικό Οξύ Nικοτινικό Οξύ / Λαροπιπράντη 2-3 g 1000/20 x2 mg LDL 10-25% TG 30-50% HDL 10-35% Σύνδεση με τον υποδοχέα HM74A Ελάττωση της πρόσληψης των FFA Ελάττωση VLDL Ω-3 Λιπαρά Οξέα 1-10 g TG 30-50% Ελάττωση Παραγωγής VLDL
Placebo 3.5 1.5 5 5 9 Proximal Lesions Adapted from Brown BG et al. N Engl J Med. 2001;345(22):1583-1592.
Μελέτη AIM-HIGH Σιμβαστατίνη + Νιασίνη 3414 ασθενείς Simvastatin + Niacin (n = 1718) Simvastatin (n = 1696) Follow-up: 5 έτη Πρόωρη διακοπή Στα 3 έτη NEJM 365;24 Dec 15 2011
Ω-3 λιπαρά οξέα Πολυακόρεστα λιπαρά οξέα: Εικοσαπεντανοϊκό οξύ (ΕΡΑ), Δοκοσαεξανοϊκό οξύ Περιέχονται στα λιπαρά ψάρια. Δράση: VLDL τριγλυκεριδίων 30-50% (δοσοεξαρτώμενη) συσσώρευσης αιμοπεταλίων Πληθυσμοί με κατανάλωση ω-3 λιπαρών οξέων (εσκιμώοι γροιλανδίας) έχουν επίπτωση καρδιαγγειακών επεισοδίων.
The JELIS Study: Προσθήκη ω-3 λιπαρών οξέων σε άτομα που έπαιρναν στατίνη 30 Yokoyama M, et al. Lancet 2007; 369: 1090-1098
Ω-3 λιπαρά οξέα AHA Guidelines δευτερογενούς πρόληψης 2012 Στα πλαίσια δευτερογενούς πρόληψης μπορεί να χορηγούνται ω-3 λιπαρά οξέα: 1g/ημέρα (AHA IIb level of evidence B) Δεν υπάρχουν μεγάλες μελέτες που να υποστηρίζουν τη χορήγηση ω-3 λιπαρών οξέων σε άτομα με διαβήτη
Αναστολείς CETP το μέλλον
Οδηγίες για την μείωση του υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου από τις ιατρικές εταιρείες
Οδηγίες Ευρωπαικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης EHJ 2011 (32) 1769-1818
Guidelines δευτερογενούς πρόληψης 2012 από AHA Εάν παρά την αγωγή με υψηλές δόσεις στατινών δεν επιτυγχάνεται ο στόχος της non- HDL προσθέτουμε φιμπράτες ή νιασίνη (IIb Level of evidence B) ή ω-3 λιπαρά οξέα (C).
Οδηγίες ΕΔΕ 2011 Τριγλυκερίδια - HDL