ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΑΠ [ΣΤΑΘΕΡΗ ΝΟΣΟΣ-ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ] ΣΤΕΛΙΟΣ Θ ΛΟΥΚΙΔΗΣ MD FCCP ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΚΠΑ
Σχεδιασμός Θεραπεία ΧΑΠ σήμερα. Συμβαδίζει με τη πραγματικότητα? Έγκαιρη παρέμβαση. Το κλειδί Θεραπεύοντας τα πολλά πρόσωπα της νόσου. Θεραπευτικοί προβληματισμοί
Θεραπεία σταθερής ΧΑΠ Ι Ήπια ΙΙ Μέτρια ΙΙΙ Σοβαρή IV Πολύ σοβαρή FEV 1 /FVC<70% FEV 1 80% ± συμπτώματα FEV 1 /FVC<70% FEV 1 50-80% ± συμπτώματα FEV 1 /FVC<70% FEV 1 30-50% ± συμπτώματα FEV 1 /FVC<70% FEV 1 <30% ή FEV 1 <50% + ΧΑΑ (ή ΧΠΚ) Διακοπή καπνίσματος, αντιγριππικός εμβολιασμός Βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης κατ' επίκληση ΚΑΙ Τιοτρόπιο ±LABA(Σαλμετερόλη ή Φορμοτερόλη) Αποκατάσταση (Rehabilitation) ΚΑΙ ICS ( Combos) (σε συχνές παροξύνσεις) Ενημέρωση -αγώνας ΚΑΙ LTOT ± Χειρουργικές επεμβάσεις GOLD 2006
Celli B. R. Chest 2008;133:1451-1462 some
Celli B. R. Chest 2008;133:1451-1462 Αλγόριθμος θεραπείας
Celli B. R. Chest 2008;133:1451-1462 Ένας διαφορετικός αλγόριθμος
Σχεδιασμός Θεραπεία ΧΑΠ σήμερα. Συμβαδίζει με τη πραγματικότητα? Έγκαιρη παρέμβαση. Το κλειδί Θεραπεύοντας τα πολλά πρόσωπα της νόσου. Θεραπευτικοί προβληματισμοί
Τι σημαίνει έγκαιρη παρέμβαση? COPD in its early stages (stages I and II) is usually not recognized, diagnosed, or treated, and therefore may not be included as a diagnosis in a patient s medical record. Rabe K et al. GOLD 2007 AJRCCM 2007;176:532 555 Έγκαιρη παρέμβαση σημαίνει η πρώιμη αναγνώρισηδιάγνωση-θεραπεία των ασθενών με ΧΑΠ..
Παραδοσιακή πορεία της ΧΑΠ FEV 1 (% of value at age 25) 100 75 50 25 Καπνιστές+other risks Έγκαιρη παρέμβαση Ανικανότητα Θάνατος Καπνιστές Μη καπνιστές Διακοπή στα 45 Διακοπή στα 65 0 25 50 75 Ηλικία Adapted from Fletcher & Peto. Br Med J 1977;1:1645 1648
Πορεία νόσου Κλινική εκδήλωση σοβαρής δύσπνοιας Λειτουργικές αλλαγές Βαρύτητα Παιδιατρική νόσος? Σιωπηλή περίοδος Απεικόνιση παραγωγή βλέννας Δομικές αλλαγές Παροξύνσεις Μείωση ενέργειας Φλεγμονή-συστηματική-τοπική Γονίδια Νόσος Προχωρημένα στάδια Παράγοντες κινδύνου
Στατιστικά στοιχεία Αποφάσεις? Kafatos A Eur J of pubic Health 2006
Διακοπή καπνίσματος σε νέους υγιείς Nides M et al Archives of Internal Medicine 2006
Έγκαιρη παρέμβαση στη νόσο Κάπνισμα Έγκαιρη αναγνώριση-διάγνωση Καταπολέμηση της υποδιάγνωσης 1 ο βήμα διακοπή καπνίσματος Screening ΠΦΥ-Πνευμονολόγοι
Υποδιάγνωση της ΧΑΠ? Mannino Arch IM 2000 64% Sobradillo Chest 2000 78% Huchon ERJ 2002 76% Χρόνια βρογχίτιδα Zaas Chest 2004 65% Νοσηλευόμενοι ασθενείς Tzanakis Chest 2004 81% Fukuchi Respirology 2004 91% Kim AJRCCM 2005 75% Lindberg Respir Med 2006 50% Dales Respir Med 2006 65% Αγροτικές περιοχές Zhing AJRCCM 2007 65% Tálamo Chest 2007 88% Zhong AJRCCM 2007 65%
ΠΦΥ- έγκαιρη διάγνωση? 4730 ασθενείς σε πρωτοβάθμιο κέντρο 2250 ασθενείς >40 ετών - 1960 (87%) συμμετείχαν 92% των σπιρομετρήσεων πληρούσαν κριτήρια ATS Διάγνωση ΧΑΠ σε 183 ασθενείς (9.3%) Μόλις 18.6% των ασθενών είχαν διάγνωση από πριν (οι περισσότεροι είχαν σοβαρή ή πολύ σοβαρή ΧΑΠ) Στάδια: Ι 30.6% ΙΙ 51.4% ΙΙΙ 15.3% ΙV 2.7% Bednarek Μ, Thorax 2008
Η διάγνωση της ΧΑΠ είναι κλινική? Table 6. Spirometry Frequency by Age Range * Age Range, yr Patients Undergoing Spirometry Patients With COPD Diagnosis % 40 54 580 1,759 33 55 64 563 1,722 32 65 74 331 1,029 32 75 84 177 625 28 85 26 174 14 Xan MK et al. Chest 2007;132:403-409
Η Σπιρομέτρηση στα χέρια του μη ειδικού Provide GPs with spirometry, not spirometers Enright P, Thorax 2008 (May, EDITORIAL) Lusuardi, M. et al. Chest 2006;129:844-852
Έγκαιρη παρέμβαση(lung Health Study) Ήπια ΧΑΠ Καπνιστές που συνεχίζουν FEV 1 (% predicted) 80 76 2682 208 2335 152 2059 Σοβαρή ΧΑΠ 134 124 1818 1652 72 B/L 1 2 3 4 5 έτη Scanlon et al. AJRCCM 2000; 161: 381-390
Έγκαιρη παρέμβαση στη νόσο Κάπνισμα Έγκαιρη αναγνώριση-διάγνωση Καταπολέμηση της υποδιάγνωσης 1 ο βήμα διακοπή καπνίσματος Screening ΠΦΥ-Πνευμονολόγοι?-LABA? CT? Βρογχοδιαστολή Rehab? Εμβολιασμοί- Βρογχοδιαστολή-ΙCS
Απεικόνιση Hasegawa M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1309 1315
LABA: Αντιφλεγμονώδης δράση Johnson, M. et al. Chest 2005
LABA: Βλεννορυθμιστές? Maneechotesuwan, K. et al. Chest 2005;128:1936-1942
Συνδυασμός SFC & μείωση των δεικτών φλεγμονής αφορούσε καπνιστές και πρώην καπνιστές Νυν καπνιστές Πρώην καπνιστές Mέση διαφορά* * (κύτταρα( κύτταρα/mm 2 ) CD45+ CD8+ IFNγ mrna+ CD68+ CD4+ Mast cells TNFα mrna+ 0 100 200 300 400 p = 0.06 p = 0.09 p = 0.29 p = 0.58 p = 0.07 p = 0.83 p = 0.02 500 p = 0.03 p = 0.02 p = 0.02 p = 0.27 p = 0.09 p = 0.01 p = 0.09 *SFC-Placebo Barnes N, AJRCCM 2006
Βρογχοδιαστολή Adams S Respir Med 2006;100:1495-1503
Τιοτρόπιο (MISTRAL)-χωρίς αργοπορία Μέσος αριθμός παροξύνσεων Ανά ασθενή ανά έτος 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0-35% -35% Tiotropium (n=500) Placebo (n=510) * * Σύνολο Μέτριες-Σοβαρές Ήπιες Ήπια ΧΑΠ Dusser D, Eur Respir J 2006
Άσκηση και παροξύνσεις Copenhagen City Heart Study n=2386 COPD pts Very Low vs. Others IRR 0.72 (0.53 to 0.97) p=0.033 Χρόνος μέχρι την πρώτη εισαγωγή για παρόξυνση ΧΑΠ Garcia-Aymerich J, Thorax 2006
Γιατί Αποκατάσταση? Aymerich J et al AJRCCM 2007
Pitta F. et.al. Chest 2008;134:273-280 Γιατί Αποκατάσταση?
ICS: Έγκαιρη παρέμβαση? 2.0 Median exacerbations / year Placebo FP 1000 µg 1.5 1.8 1.4 1.6 1.0 1.0 0.5 0.7 0.7 0 < 1.125 1.125 - < 1.54 1.54 FEV 1 Jones et al. ERJ 2003
Συνδυασμός& Τιοτρόπιο Changes in health-related quality of life and FEV1 over 1 year Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007
Εμβολιασμοί Αντιγριπικός: Μείωση πιθανότητας για λοίμωξη από ιό γρίπης. Wongsurakiat, P. et al. Chest 2004 Αντιπνευμονοκοκικό : Αποτελεσματικό σε άτομα < 65 ετών με λιγότερο σοβαρή νόσο Alfageme I et al Thorax 2006 Το αντιγριπικό εμβόλιο πιο αποτελεσματικό σε σοβαρή νόσο. Menon B et al Int J Clin Practice 2008 Ο συνδυασμός τους αποτελεσματικός τον 1 ο χρόνο. Furomoto A et al Vaccine 2008
Campos M. A. et.al. Chest 2008;133:49-55 Παροξύνσεις ΧΑΠ και γρίπη
Ιός γρίπης εμβολιασμός σε AATD Campos M. A. et.al. Chest 2008;133:49-55
Εκπαίδευση 0 Νοσηλείες Επισκέψεις σε ΤΕΠ Απρογραμμάτιστη επίσκεψη στο γιατρό % μεταβολή με το πρόγραμμα εκπαίδευσης -10-20 -30-40 -50-38.9% -41.0% -60-58.9% n=191 COPD pts with 1 AECOPD in the past year Education and self-management plan vs. usual care Bourbeau J, Arch Intern Med 2003
Εκπαιδεύοντας και προλαμβάνοντας.. Ορόλοςτουασθενούς Ισπανία Βέλγιο Casas A et al ERJ 2006
Σχεδιασμός Θεραπεία ΧΑΠ σήμερα. Συμβαδίζει με τη πραγματικότητα? Έγκαιρη παρέμβαση. Το κλειδί Θεραπεύοντας τα πολλά πρόσωπα της νόσου. Θεραπευτικοί προβληματισμοί
ΧΑΠ=Σ(n=1) ΧΑΠ n όπου n=1? 1=FEV 1 -decline
Απώλεια FEV 1 Study FEV 1 mean (SD) Μέση απώλεια (ml/year) Καπνιστές (%) Drop-out rate (%) EUROSCOP 2.54 (0.64) 69 100 30 Copenhagen CLS 2.39 (0.86) 41.8 77.2 35 ISOLDE 1.40 (0.48) 59 39.2 53 LHS II 2.22 (0.65) 47 89.8 NR BRONCUS 1.65 (0.39) 47 41 37 FEV 1, forced expiratory volume in one second; NR, not recorded Decramer et al. Thorax 2005;60:335-342; Sutherland et al. Thorax 2003;58:937-941; Decramer et al. Lancet 2005;365:1552-1560
Ρυθμός έκπτωσης της FEV 1 UPLIFT trial 1,50 1,40 Tiotropium Control FEV 1 (L) 1,30 1,20 1,10 * * * * * * * * * (n=2494) 1,00 0 0 1 Day 30 (steady state) 6 12 18 24 30 36 42 48 Month (n=2363) Pre-Bronch FEV 1 Δ = 87 103 ml Uplift Trial NEJM 2008
Έκπτωση Αναπνευστικής λειτουργίας 150 100 50 0-50 -100-150 -200 Placebo SAL FC SFC 24 48 72 96 120 156 Celli B et al AJRCCM 2008
Celli B et al AJRCCM 2008
ΧΑΠ=Σ(n=1) ΧΑΠ n όπου n=1? 1=FEV 1 -decline n=2? 2=FEV 1 -decline+υπερδιάταση
Επιβίωση στη ΧΑΠ Υπερδιάταση (IC/TLC) n = 689 τιμές IC/TLC <25% είναι ενδεικτικές σοβαρής υπερδιάτασης Casanova C, AJRCCM 2005
Ποιοι ασθενείς ωφελούνται από την LVRS? Πιθανότητα θανάτου 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 P = 0.005 RR = 0.47 Φάρμακα 40% 0 12 24 36 48 60 Μήνες μετά την τυχαιοποίηση Χειρουργείο 139 121 93 61 17 LVRS 151 120 85 43 13 Φάρμακα National Emphysema Treatment Trial, NEJM 2003
+ vs Βελτίωση ποιότητας ζωής CRQ 15 vs 8 PaCO 2-0.3 kpa MRF 10% Duiverman ML Thorax 2008
ΧΑΠ=Σ(n=1) ΧΑΠ n όπου n=1? 1=FEV 1 -decline n=2? 2=FEV 1 -decline+υπερδιάταση n=3? 3= 2=FEV 1 - decline + υπερδιάταση + BMI
Μάζα σώματος, μάζα σώματος ελεύθερη λίπους και πρόγνωση στη ΧΑΠ Ασθενείς με χαμηλή FFMI (%) 50 40 30 20 10 0 0 A Γ 1 2 3 4 GOLD στάδια Mortality Risk Muscle wasting in COPD: to bother and to measure! χαμηλός FFMI χαμηλός BMI ΧΑΠ Muscle wasting in COPD: Overall mortality 1.5 (1.2-1.8) 1.8 (1.3-2.7) COPD mortality 2.4 (1.4-4.1) 3.2 (1.5-7.0) ΧΑΠ με κφ BMI Wouters EFM, AJRCCM 2006 Editorial Overall mortality 1.3 (1.1-1.7) - COPD mortality 2.0 (0.9-4.5) - Copenhagen City Heart Study (n=1,898 COPD patients) FFMI: fat-free mass index BMI: body mass index Vestbo J, AJRCCM 2006
Διατροφικά συμπληρώματα Fuld, J P et al. Thorax 2005;60:531-537 Deacon SJ et al. AJRCCM 2008
FFM-ικανότητα για άσκηση μυϊκή ισχύς Franssen, F. M. E. et al. Chest 2004;125:2021-2028
ΧΑΠ=Σ(n=1) ΧΑΠ n όπου n=1? 1=FEV 1 -decline n=2? 2=FEV 1 -decline+υπερδιάταση n=3? 3=FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI n=4? 4= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις n=5? 5= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις + συνοσηρότητες
Πραγματική συνέργεια Wedzicha JA AJRCCM 2008
Παροξύνσεις & Συ-νοσηρότητες adjusted HR 1.52 (1.14-2.03). Hurst JR et al ERS 2008 Brekke PH, Respir Med 2008; 102: 1243-1247
Νοσηλείες ΧΑΠ με ΑΑ- UPLIFT trial Hazard ratio (95% CI) n Hazard Ratio Adverse Events UPLIFT (0.65, 0.999)* 336 0.81 29 Trials (0.50, 1.27) 75 0.80 Serious Adverse Events UPLIFT (0.62, 0.98)* 297 0.78 29 Trials (0.41, 1.13) 63 0.68 Fatal Events UPLIFT (0.48, 1.01) 112 0.69 29 Trials (0.16, 1.88) 13 0.55 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Tiotropium lower risk Control lower risk * p < 0.05 Uplift Trial NEJM 2008
Στεφανιαία επεισόδια στη μελέτη UPLIFT Tiotropium (n = 2986) N with Event Rate / 100 pt-yrs Control (n = 3006) Risk N with event Rate / 100 pt-yrs Ratio Tio/Con 95% CI Adverse Event 67 0.71 85 0.98 0.73 0.53, 1.00 Serious Adverse Event 65 0.69 84 0.97 0.71 0.52, 0.99 Fatal (on treatment) 14 0.5 22 0.25 0.59 0.30, 1.15 Fatal (on-treatment, adjudicated) Fatal (vital status, day 1470, adjudicated) 9 0.10 8 0.09 1.04 0.40, 2.69 11 0.4 11 0.4 1.00 0.43, 2.30 Uplift Trial NEJM 2008
ΧΑΠ=Σ(n=1) ΧΑΠ n όπου n=1? 1=FEV 1 -decline n=2? 2=FEV 1 -decline+υπερδιάταση n=3? 3=FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI n=4? 4= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις n=5? 5= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις + συνοσηρότητες n=6? 8= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις + συνοσηρότητες+ βιολογικοί δείκτες
CRP: Συνδετικός κρίκος? Copenhagen City Heart Study Cohort n=1,302 Follow-up 8 years After adjusting for sex, age, FEV1% predicted, tobacco consumption, and ischemic heart disease Dahl M, AJRCCM 2007
Αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών νοσημάτων στη ΧΑΠ: Ο κρίκος που λείπει είναι η CRP? 8 7 Cardiac Infarction Injury Score 6 5 4 3 2 1 0 Υψηλή CRP Σοβαρή απόφραξη High CRP + σοβαρή απόφραξη Sin DD, Circulation 2003
FP ή SFC και συστηματική φλεγμονή Double-blind, randomized, placebo-controlled trial 11 centers - 4 weeks follow-up N=289 pts, FEV 1 =47.8% pred Sin DD, AJRCCM 2008; 177: 1207-1214
Καρδιαγγειακός κίνδυνος Ridker P et al. N Engl J Med 2008;10.1056/NEJMoa0807646
Στατίνες: Θολό τοπίο ή κρυμμένος θησαυρός? Soyseth S, ERJ 2007; 29: 279-283
ΧΑΠ=Σ(n=1) ΧΑΠ n όπου n=1? 1=FEV 1 -decline n=2? 2=FEV 1 -decline+υπερδιάταση n=3? 3=FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI n=4? 4= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις n=5? 5= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις + συνοσηρότητες n=7? 8= FEV 1 -decline+υπερδιάταση + BMI+παροξύνσεις + συνοσηρότητες+ βιολογικοί δείκτες + επιβίωση
Από τι πραγματικά πεθαίνουν οι ασθενείς με ΧΑΠ? Φυσιολογικοίl Περιοριστικά GOLD 0 GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3/4 0 10 20 30 40 50 ΧΑΠ ASCVD Ca Άλλα Mannino et al, Resp Med, 2006; 100: 115 122
Από τι πεθαίνουν οι ασθενείς με ΧΑΠ? Rabe K. N Engl J Med 2007;356:851-854
Υπάρχει φαρμακευτική παρέμβαση στη θνησιμότητα? Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:775-789
20 Υπάρχει φαρμακευτική παρέμβαση στη θνησιμότητα? Probability of death from any cause [%] 15 10 5 0 Tiotropium Control Hazard ratio = 0.84 95% CI: (0.73, 0.97) P = 0.016 (log-rank test) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Months Uplift Trial NEJM 2008
Σχεδιασμός Θεραπεία ΧΑΠ σήμερα. Συμβαδίζει με τη πραγματικότητα? Έγκαιρη παρέμβαση. Το κλειδί Θεραπεύοντας τα πολλά πρόσωπα της νόσου. Θεραπευτικοί προβληματισμοί
Θεραπευτικοί προβληματισμοί Οξυγονοθεραπεία Χειρουργικές παρεμβάσεις Θεοφυλλίνη Βλεννολυτικά Ανοσοτροποιητικά Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Μακρολίδες
Οξυγονοθεραπεία: Νέα δεδομένα ΒΜΙ Ηλικία>70 ΧΠΚ Marti S ERJ 2006
Οξυγόνο & άσκηση Nandi, K et al. Thorax 2003;58:670-673 Stevenson NJ et al Thorax 2004
Θεραπευτικοί προβληματισμοί Οξυγονοθεραπεία Χειρουργικές παρεμβάσεις Θεοφυλλίνη Βλεννολυτικά Ανοσοτροποιητικά Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Μακρολίδες
Συνδυασμός παραμέτρων: ΒΟDE+LVRS Martinez FJ et al. AJRCCM 2008
Μεταμόσχευση σε ΧΑΠ Thabut G et al Lancet 2008
Θεραπευτικοί προβληματισμοί Οξυγονοθεραπεία Χειρουργικές παρεμβάσεις Θεοφυλλίνη Βλεννολυτικά Ανοσοτροποιητικά Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Μακρολίδες
Μειωμένη ενεργότητα HDAC στη ΧΑΠ Low-dose theophylline may "unlock" the resistance to corticosteroids in COPD? PJ Barnes Barnes PJ, Proc Am Thor Society 2005
Θεραπευτικοί προβληματισμοί Οξυγονοθεραπεία Χειρουργικές παρεμβάσεις Θεοφυλλίνη Βλεννολυτικά Ανοσοτροποιητικά Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Μακρολίδες
Βλεννολυτικά: Μύθος ή πραγματικότητα? Zheng PJ et al Lancet 2008
Θεραπευτικοί προβληματισμοί Οξυγονοθεραπεία Χειρουργικές παρεμβάσεις Θεοφυλλίνη Βλεννολυτικά Ανοσοτροποιητικά Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Μακρολίδες
Ανοσοτροποποίηση ή απλά placebo παρέμβαση? Steurer-Stey, C. et al. Chest 2004;126:1645-1655
Θεραπευτικοί προβληματισμοί Οξυγονοθεραπεία Χειρουργικές παρεμβάσεις Θεοφυλλίνη Βλεννολυτικά Ανοσοτροποιητικά Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Μακρολίδες
Casanova, C. et al. Chest 2000;118:1582-1590 NIV & παροξύνσεις
NIV σε σταθερή ΧΑΠ: Υπάρχει φως? Tsolaki V et al Resp Med 2008
Θεραπευτικοί προβληματισμοί Οξυγονοθεραπεία Χειρουργικές παρεμβάσεις Θεοφυλλίνη Βλεννολυτικά Ανοσοτροποιητικά Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Μακρολίδες
Μακρολίδες : Περισσότερες απορίες Seemmungal TER et al AJRCCM 2008
Αντι TNF: 6 μήνες placebo-controlled controlled μελέτη 6MWD Rennard S et al AJRCCM 2007
PAH σε σοβαρή ΧΑΠ 6MWD Stolz D et al ERJ 2008
Αντιμετώπιση παροξύνσεων στη ΧΑΠ- Μελλοντικές θεραπείες Στέλιος Θ Λουκίδης MD FCCP Ιατρική σχολή ΕΚΠΑ
Αντιμετώπιση παροξύνσεων ΧΑΠ Ορισμός-Επιπτώσεις Η απόφαση της παραπομπής στο νοσοκομείο Θεραπευτικές αποφάσεις-επίπεδο επίπεδο 1 Βρογχοδιασταλτικά Κορτικοστεροειδή Αντιβιοτικά Στο νοσοκομείο? Θέματα που μας απασχολούν
Ορισμός παρόξυνσης ΧΑΠ Συμπτώματα Φυσιολογική διακύμανση Επίπεδα στα οποία η επιδείνωση μπορεί να οριστεί ως παρόξυνση Χρόνος Rodriguez - Roisin R, Chest 2000
Αίτια Παροξύνσεων ΧΑΠ Πρωτοπαθή Τραχειοβρογχική λοίμωξη Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Μόλυνση περιβάλλοντος Δευτεροπαθή Πνευμονία Πνευμονική εμβολή Πνευμοθώρακας Κατάγματα πλευρών-τραυματισμός θωρακικού τοιχώματος Δεξιά ή/και αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια ή καρδιακές αρρυθμίες Ακατάλληλη χρήση κατασταλτικών, ναρκωτικών, β-αποκλειστών ATS/ERS 2004, GOLD 2007
Δραστηριότητες μετά από Νοσηλεία 150 p<0.01 Χρόνος βάδισης (min) 125 100 75 50 25 p<0.05 Μ.Ο. ασθενών με ΧΑΠ 0 Ημέρα 2 Παρόξυνσης Ημέρα 7 Παρόξυνσης 1 μήνας μετά την έξοδο Pitta F, Chest 2006
Παροξύνσεις ΧΑΠ και έκπτωση FEV 1 FEV 1 (L) 0.95 0.90 0.85 0.80 Σπάνιες παροξύνσεις (<2,92/έτος) Συχνές παροξύνσεις (>2,92/έτος) * Παρακολούθησ ηγια4 έτη 0.75 0 1 2 3 4 Years Donaldson GC, Thorax 2002
Πρόγνωση μετά από παροξύνσεις Συχνότητα παροξύνσεων Α: no, B: 1-2/y, 1 C: >2/y Βαρύτητα παροξύνσεων Α: : no, B: A&E, C: 1 hospitalisation, D: recurrent hospitalisations Soler-Cataluna JJ, Thorax 2005
Επιβίωση μετά από παρόξυνση 1.00 Ποσοστό επιβίωσης 0.75 0.50 0.25 0.00 38% 73% 27% επιβίωση σε 5 έτη 0 1 2 3 4 5 Χρόνος (έτη) Steinmetz J, Chest 2006
Αντιμετώπιση παροξύνσεων ΧΑΠ Ορισμός-Επιπτώσεις Η απόφαση της παραπομπής στο νοσοκομείο Θεραπευτικές αποφάσεις-επίπεδο επίπεδο 1 Βρογχοδιασταλτικά Κορτικοστεροειδή Αντιβιοτικά Στο νοσοκομείο? Θέματα που μας απασχολούν
Αξιολόγηση Παροξύνσεων Επίπεδο I Επίπεδο II Επίπεδο III Κλινικό Ιστορικό Συνυπάρχουσες παθήσεις + +++ +++ Ιστορικό συχνών παροξύνσεων + +++ +++ Βαρύτητα νόσου Ήπια- Μέτρια Μέτρια- Σοβαρή Σοβαρή Κλινικά σημεία Αιμοδυναμική κατάσταση Σταθερή Σταθερή Ασταθής Επικουρικοί μύες-ταχύπνοια ΟΧΙ ++ +++ Εμμονή συμπτωμάτων μετά αρχική θεραπεία ΟΧΙ ++ +++ Διαγνωστικά μέσα SaO 2 ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ +: απίθανο, ++: πιθανό, +++: πολύ πιθανό ATS/ERS 2004
Αξιολόγηση Παροξύνσεων Επίπεδο I Επίπεδο II Επίπεδο III Κλινικό Ιστορικό Συνυπάρχουσες παθήσεις + +++ +++ Ιστορικό συχνών παροξύνσεων + +++ +++ Βαρύτητα νόσου Ήπια-Μέτρια Μέτρια- Σοβαρή Σοβαρή Κλινικά σημεία Αιμοδυναμική κατάσταση Σταθερή Σταθερή Ασταθής Επικουρικοί μύες-ταχύπνοια ΟΧΙ ++ +++ Εμμονή συμπτωμάτων μετά αρχική θεραπεία ΟΧΙ ++ +++ Διαγνωστικά μέσα SaO 2 ABGs ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Α/α θώρακος ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Αιματολογικές ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Πτύελα (Gram χρώση, Κ/α) ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΗΚΓ ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Επίπεδα φαρμάκων (θεοφυλλίνη) Εάν υπάρχει δυνατότητα Εάν υπάρχει δυνατότητα Εάν υπάρχει δυνατότητα
Πότε στέλνουμε στο νοσοκομείο? Σημαντική επιδείνωση συμπτωμάτων (π.χ. αιφνίδια εμφάνιση δύσπνοιας ηρεμίας, μεταβολή ζωτικών σημείων) Εμφάνιση νέων κλιν. σημείων (π.χ. κυάνωση, περιφερικά οιδήματα) Σοβαρή ΧΑΠ Μη ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία Σημαντικά συνυπάρχοντα νοσήματα (πνευμονία, ΣΚΑ, ΣΔ, ΧΝΑ) Εμφάνιση νέας αρρυθμίας Συχνές παροξύνσεις Μεγάλη ηλικία Διαγνωστική αβεβαιότητα Ανεπαρκής υποστήριξη στο σπίτι Rabe KF, AJRCCM 2007 (GOLD Executive Summary)
Should Pulmonary Embolism be Suspected in Exacerbation of COPD? 123 διαδοχικοί ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν στα ΤΕΠ δύο πανεπιστημιακών νοσοκομείων για παρόξυνση ΧΑΠ (σταδίου ΙΙ-IV) Rutschmann OT, Thorax 2007
Αντιμετώπιση παροξύνσεων ΧΑΠ Ορισμός-Επιπτώσεις Η απόφαση της παραπομπής στο νοσοκομείο Θεραπευτικές αποφάσεις επίπεδο 1 Βρογχοδιασταλτικά Κορτικοστεροειδή Αντιβιοτικά Στο νοσοκομείο? Θέματα που μας απασχολούν
Εκπαίδευση Φάρμακα Αντιμετώπιση στο σπίτι Χρησιμοποίηση spacer devices Βρογχοδιασταλτικά Ταχείας δράσης βρογχοδιασταλτικά ( β 2 -διεγέρτες -ιπρατρόπιο με spacer η νεφελοποιητή σε τακτά διαστήματα 4-6ώρες. Μακράς δράσης βρογχοδιαστολή αν δεν χρησιμοποιείται ήδηησυνδυασμός Κορτικοστεροειδή Prednisone 30 40 mg per os q για 7-10 ημέρες ICS? Αντιβιοτικά Amoxicillin/ampicillin, Doxycycline Macrolides Εάν έχει αποτύχει σε αντιβιοτική θεραπεία ή έχει λάβει αντιβιοτικά το τελευταίο τρίμηνο:amoxicillin/clavulanate-
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ANTHONISEN (Ann Intern Med 1987) (α) αυξημένη δύσπνοια (β) αυξημένος όγκος πτυέλων Αντιβιοτικά: Πότε; (γ) πυώδης απόχρεμψη (κίτρινο - πράσινο χρώμα πτυέλων) (1) Ασθενείς με 3 κριτήρια (Type I Anthonisen) Evidence B (2) Ασθενείς με 2 από τα τρία παραπάνω - το ένα πυώδης απόχρεμψη Evidence C (Type II Anthonisen) (3) Ασθενείς που χρειάζονται μηχανικό αερισμό (NIV ή MV) (4) Νοσηλευόμενοι ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ (?) Evidence B Rabe KF, AJRCCM 2007 (GOLD Executive Summary)
Αλγόριθμος για αντιμετώπιση μιας παρόξυνσης ΧΑΠ στο σπίτι Έναρξη ή αύξηση βρογχοδιασταλτικών Πιθανή χορήγηση αντιβιοτικών Επανεκτίμηση σε μερικές ώρες Βελτίωση ή υποχώρηση συμπτωμάτων και σημείων Συνέχιση θεραπείας Μείωση όταν επιτρέπεται Αναθεώρηση μακροχρόνιας αγωγής Χωρίς βελτίωση ή υποχώρηση Κορτικοστεροειδή P.O. Επανεκτίμηση σε μερικές ώρες Επιδείνωση συμπτωμάτων και σημείων Μεταφορά στο νοσοκομείο GOLD 2005
Αντιμετώπιση παροξύνσεων ΧΑΠ Ορισμός-Επιπτώσεις Η απόφαση της παραπομπής στο νοσοκομείο Θεραπευτικές αποφάσεις επίπεδο 1 Βρογχοδιασταλτικά Κορτικοστεροειδή Αντιβιοτικά Στο νοσοκομείο? Θέματα που μας απασχολούν
Βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης σε παροξύνσεις Βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης: μεταβολές σε FEV 1, IC Di Marco F, Respir Med 2006
Συστηματικά κορτικοστεροειδή Ενδείξεις: Σε όλους τους νοσηλευόμενους ασθενείς Evidence Α Σε όλους τους ασθενείς μετά το ΤΕΠ Σε αποτυχία της αρχικής αντιμετώπισης με βρογχοδιασταλτικά Για 7-10 ημέρες Evidence C 30-40 mg πρεδνιζολόνης (κατά προτίμηση PO)
Μετα-ανάλυση COCHRANE 10 μελέτες θεραπευτικές αποτυχίες OR 0.48; 95% CI 0.34-0.68 FEV 1 για 72 ώρες +140 ml (95% CI 80-200 ml) Βελτίωση δύσπνοιας και αερίων αίματος στις 6-72 h ΑΛΛΑ Καμία διαφορά στη θνησιμότητα ανεπιθύμητες ενέργειες OR 2.29; 95% CI 1.55-3.38 κίνδυνος υπεργλυκαιμίας OR 5.48; 95% CI 1.58-18.96 Wood-Baker RR, The Cochrane Library 2007
Συστηματικά CS: PΟήIV? p=0.6 n=210 νοσηλευόμενοι ασθενείς με ECOPD 60 mg PRED PO ή IV για 5d 90 d follow-up de Jong YP, Chest 2007
Cs & πρόγνωση Wilson R et al MOSAIC Study Group, Thorax 2006
Αντιμετώπιση παροξύνσεων ΧΑΠ Ορισμός-Επιπτώσεις Η απόφαση της παραπομπής στο νοσοκομείο Θεραπευτικές αποφάσεις επίπεδο 1 Βρογχοδιασταλτικά Κορτικοστεροειδή Αντιβιοτικά Στο νοσοκομείο? Θέματα που μας απασχολούν
Ποια αντιβιοτικά? (ERS Guidelines 2005) Τύπος LRTI Βαρύτητα 1 η Επιλογή Εναλλακτικές Κοινότητα LRTI Οποιαδήποτε Αμοξυκιλλίνη ή Τετρακυκλίνη Νοσοκομείο ΧΑΠ Ήπιες Αμοξυκιλλίνη ή Τετρακυκλίνη** Μέτριες/Σοβαρές Με κίνδυνο για Pseudomonas spp. Αμοξυκιλλίνη- Κλαβουλανικό Σιπροφλοξασίνη LRTI: lower respiratory tract infections * azithromycin, roxithromycin or clarithromycin, in countries with low pneumococcal macrolide resistance Αμοξυκιλλίνη- Κλαβ/κό Μακρολίδη* Λεβοφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη Αμοξυκιλλίνη- Κλαβ/κό Μακρολίδη*** Λεβοφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη Λεβοφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη Σιπροφλοξασίνη Αντιψευδομοναδική β-λακτάμη Woodhead M, ERJ 2005
Για πόσο χρονικό διάστημα? Short-course antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD: a meta-analysis of doubleblind studies. A short course of antibiotic treatment is as effective as the traditional longer treatment in patients with mild to moderate exacerbations of chronic bronchitis and COPD. Moussaoui R et al Thorax 2008
Αντιμετώπιση παροξύνσεων ΧΑΠ Ορισμός-Επιπτώσεις Η απόφαση της παραπομπής στο νοσοκομείο Θεραπευτικές αποφάσεις επίπεδο 1 Βρογχοδιασταλτικά Κορτικοστεροειδή Αντιβιοτικά Στο νοσοκομείο? Θέματα που μας απασχολούν
Algorithm describing the approach to patients with COPD with exacerbations Celli, B. R. Chest 2008;133:1451-1462
Ποια αντιβιοτικά? (ERS Guidelines 2005) Τύπος LRTI Βαρύτητα 1 η Επιλογή Εναλλακτικές Κοινότητα LRTI Οποιαδήποτε Αμοξυκιλλίνη ή Τετρακυκλίνη Νοσοκομείο ΧΑΠ Ήπιες Αμοξυκιλλίνη ή Τετρακυκλίνη** Μέτριες/Σοβαρές Με κίνδυνο για Pseudomonas spp. Αμοξυκιλλίνη- Κλαβουλανικό Σιπροφλοξασίνη LRTI: lower respiratory tract infections * azithromycin, roxithromycin or clarithromycin, in countries with low pneumococcal macrolide resistance Αμοξυκιλλίνη- Κλαβ/κό Μακρολίδη* Λεβοφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη Αμοξυκιλλίνη- Κλαβ/κό Μακρολίδη*** Λεβοφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη Λεβοφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη Σιπροφλοξασίνη Αντιψευδομοναδική β-λακτάμη Woodhead M, ERJ 2005
Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός Non-Invasive Ventilation (NIV)
Αντιμετώπιση παροξύνσεων ΧΑΠ Ορισμός-Επιπτώσεις Η απόφαση της παραπομπής στο νοσοκομείο Θεραπευτικές αποφάσεις επίπεδο 1 Βρογχοδιασταλτικά Κορτικοστεροειδή Αντιβιοτικά Στο νοσοκομείο? Θέματα που μας απασχολούν
Μεθυλξανθίνες στην παρόξυνση? Intravenous methylxanthines (theophylline or aminophylline) are currently considered second-line therapy, used when there is inadequate or insufficient response to Καμία μεταβολή σε: Χρόνο νοσηλείας Post-BD FEV 1, FVC Δύσπνοια short-acting bronchodilators (Evidence B) B ΑΛΛΑ: ph PaCO 2 Non-acidotic AECOPD Calverley PMA, Thorax 2005
Συστηματικά ή εισπνεόμενα CS? Prednisolone Budesonide 2000 μg Placebo SBDT SBDT + PRED 40 mg SBDT + ICS (BUD 1500 μg) n=199 n=159 Maltais F, AJRCCM 2002; Gunen H, Chest 2007
Biomarkers: procalsitonin showing the way 44% 208 ασθενείς με AECOPD Procalcitonin vs. standard therapy Procalcitonin <0.1 μg/l ΟΧΙ αντιβιοτικά Procalcitonin 0.1-0.25 μg/l Κλινική εκτίμηση Procalcitonin >0.25 μg/l Αντιβιοτικά Stolz D, Chest 2007
Έγκαιρη Έναρξη Θεραπείας Έναρξη παρόξυνσης Έναρξη θεραπείας Πρόδρομα συμπτώματα 3.69 (2.0-5.57) Καθυστέρηση έναρξης θεραπείας 6.9 (3.0-10.5) Αποδρομή υπό θεραπεία There is no avoiding war. It can only be postponed to the advantage of your enemy. Niccolo Macchiaveli, 1502 Wilkinson TMA, AJRCCM 2004
Barnes P. J. Chest 2008;134:1278-1286 Μελλοντικοί στόχοι
Barnes P. J. Chest 2008;134:1278-1286
Ασφαλής 24ωρος LABA: Indacaterole Jutta Beier et al Pulm Therapeut 2007
2008 by American College of Chest Physicians Barnes P. J. Chest 2008;134:1278-1286
Εντυπωσιακά αποτελέσματα για το ποντίκι που καπνίζει.. Martorana PA et al AJRCCM 2005
Cilomilast: 6 μήνες placebo-controlled μελέτη +40 ml COPD, Inflammation and Its Modulation by Phosphodiesterase 4 Inhibitors Time to Look Beyond FEV 1 Celli BR, Chest 2006, Editorial -4.1 points Χωρίς παρόξυνση στις 24 εβδομάδες Cilomilast 74% vs. Placebo 62% p=0.008 Rennard SI, Chest 2006
Roflumilast: 12 μήνες placebo-controlled controlled μελέτη Calverley P et al AJRCCM 2007
Roflumilast: 12 μήνες placebo-controlled controlled μελέτη FEV 1 [ml] Calverley P et al AJRCCM 2007
Roflumilast: 12 μήνες placebo-controlled controlled μελέτη Παροξύνσεις Calverley P et al AJRCCM 2007
Αντιφλεγμονώδης δράση πέρα από βρογχοδιαστολή κάτι μας θυμίζει.
Αντι TNF σε ΧΑΠ με καχεξία Mieke A. Dentener et al Respiration 2008
ΝΑC: Είναι θέμα δοσολογίας? Zuin R et al Cl Drug Invest 2005
Κόκκινο κρασί: Μειώνει τη φλεγμονή στη ΧΑΠ? Inhibition by red wine extract, resveratrol, of cytokine release by alveolar macrophages in COPD. Culpitt, S V et al. Thorax 2003;58:942-946