13. Όρια της εξωβολβικής χειρουργικής

13. Όρια της εξωβολβικής χειρουργικής 1. Αποκολλήσεις επιπλεγμένες με PVR 2. Γιγάντιες ρωγμές 3. Οπίσθιες ρωγμές - Οπές της ωχράς

Ο Ζεύς κολαστής των άγαν υπερφρόνων Ευριπίδης, Ηρακλής Μαινόμενος, 388 Πριν έναν αιώνα η χειρουργική αποκατάσταση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς συγκαταλεγόταν στους «...ευσεβείς πόθους» των οφθαλμιάτρων. Σήμερα επιχειρείται η αποκατάσταση κάθε αποκόλλησης, κάτι που αγγίζει καμιά φορά τα όρια της «ύβρεως προς τους θεούς». Η χειρουργική αντιμετώπιση της ρηγματογενούς αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς με επισκληρικά μοσχεύματα, αποκαθιστά ανατομικά τον αμφιβληστροειδή με μια επέμβαση σε ποσοστό 85-90%. Αφού διορθώσει κανείς ανθρώπινες αδυναμίες και σφάλματα του χειρουργού, όπως π.χ. η αδυναμία ανεύρεσης της υπαίτιας ρωγμής και η διεγχειρητική πλάνη για τον επαρκή πωματισμό της, η υπερεκτίμηση των δυνατοτήτων της τεχνικής, καθώς και αναπόφευκτες διεγχειρητικές επιπλοκές, η τελική αποτυχία φθάνει το 6-11% (βλ. 8 6). Και αυτή οφείλεται σε μεγάλο ποσοστό (90% των αποτυχιών ή 5-10% των αποκολλήσεων 1,2 ) στην παραμονή ή και την επίταση της προεγχειρητικής PVR. Σε μικρότερο ποσοστό η αποτυχία της χειρουργικής με επισκληρικά μοσχεύματα οφείλεται στην εγγενή αδυναμία της τεχνικής να φθάσει και να πωματίσει κάποιες ρωγμές ιδιαίτερης μορφής ή εντόπισης, όπως οι γιγάντιες ή οι οπίσθιες ρωγμές. Λύση στις οριακές αυτές αποκολλήσεις καλείται να δώσει, και δίνει, σε αρκετές περιπτώσεις, η pars plana βιτρεκτομή. 1. Αποκολλήσεις επιπλεγμένες με PVR Η κυριότερη αιτία αποτυχίας της επισκληρικής χειρουργικής είναι η παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια, που προσβάλλει και τις δύο επιφάνειες του αμφιβληστροειδούς (βλ. 4 2), δημιουργεί μεμβράνες που έλκουν και παραμορφώνουν τον αμφιβληστροειδή (βλ. 8 3.1.3.), μη επιτρέποντας την επανακόλλησή του 3. Η κατανόηση της παθογένειας της παραγωγικής υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας (PVR), συνέβαλε στην εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών για την αντιμετώπισή της, με αποτέλεσμα την αύξηση του ποσοστού επιτυχίας σε επιπλεγμένες με PVR αποκολλήσεις 4. 1.1. Αρχές χειρουργικής της PVR 1.1.1. Πωματισμός όλων των ρωγμών Ο πωματισμός των ρωγμών του αμφιβληστροειδούς, κατά τη διάρκεια ενδοβολβικών επεμβάσεων, σε αποκολλήσεις με PVR συχνά υποτιμάται, παραμένει όμως ο καθοριστικός παράγων για την επιτυχία της επέμβασης. Αρκετές φορές, οι ελκτικές δυνάμεις, που προεγχειρητικά φαίνονται να κρατούν τον αμφιβληστροειδή αποκολλημένο, εξουδετερώνονται μόλις πωματισθούν οι ρωγμές 5. Δηλαδή, και μόνον ο επαρκής πωματισμός των ρωγμών, παρά την εμφανή έλξη στον αμφιβληστροειδή, συχνά, αρκεί για την επανακόλλησή του. Αντίθετα ανεπαρκής πωματισμός των ρωγμών, παρά την επιτυχία των άλλων χειρουργικών στόχων (εξάλειψη των έλξεων, κρυοπηξία, παρακέντηση κ.τ.λ.), οδηγεί αναπόφευκτα σε αποτυχία της επέμβασης. Φυσικά θα πρέπει παράλληλα να δημιουργήσουμε τις προϋποθέσεις ανάπτυξης χοριοαμφιβληστροειδικών ουλών σε όλες τις ρωγμές, με έξω- ή ένδο- κρυοπηξία, -διαθερμία ή -φωτοπηξία, ανάλογα με την εγχειρητική τεχνική. 1.1.2. Εξουδετέρωση των έλξεων Αρκετές μέθοδοι βρίσκονται σήμερα στη διάθεσή μας για την εξάλειψη των κεντρομόλων υαλοειδικών και επιφανειακών αμφιβληστροειδικών έλξεων. Μεγαλύτερη σημασία δίνεται στην εξάλειψη των έλξεων κοντά στην ρωγμή, για να μπορέσει ο αμφιβληστροειδής να έρθει σε επαφή με τους υποκείμενους ιστούς και να πωματισθεί η ρωγμή που προκάλεσε την αποκόλλησή του. Δηλαδή, μια αστεροειδής πτυχή στον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή, μακριά από τη ρωγμή, δεν είναι απαραίτητο να αντιμετωπισθεί προς τον σκοπό αυτό. Η ύπαρξή της και μόνον, μετεγχειρητικά, δεν εμποδίζει την επανακόλληση. Ανάλογα με την κάθε περίπτωση, οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται, mutatis mutandis, σήμερα είναι τα επισκληρικά μοσχεύματα, η επισκληρική υποστήριξη της βάσης του υαλοειδούς 6, η βιτρεκτομή με αποφλοίωση (peeling) των αμφιβληστροειδικών μεμβρανών, ρετινοτομές και ρετινεκτομές, ενδοπαροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού και εσωτερικός πωματισμός των ρωγμών με αέρια 7 ή σιλικόνη 8, 9. - 2 -

Εικ. 13.1 Λύση των κεντρομόλων και επιφανειακών έλξεων με βιτρεκτομή. 1.1.3. Ελαχιστοποίηση της υποτροπής των έλξεων Ο τρίτος σκοπός των επεμβάσεων σε αποκολλήσεις του αμφιβληστροειδούς, επιπλεγμένες με PVR, είναι η πρόληψη δημιουργίας νέων παραγωγικών στοιχείων και έλξεων, οι οποίες, συχνά, ακολουθούν τέτοιες επεμβάσεις 10. Η κατανόηση του βιολογικού μηχανισμού δημιουργίας της PVR 11,12,13 έχει βοηθήσει στην ελαχιστοποίηση των παρενεργειών των επεμβάσεων για την επανακόλληση του αμφιβληστροειδούς. Όλες οι μορφές αμφιβληστροειδοπηξίας, ιδίως η κρυοπηξία, προκαλούν διάσπαση του αιματοοφθαλμικού φραγμού 14, με αποτέλεσμα την είσοδο πρωτεϊνών και κυττάρων του αίματος στο υαλοειδές, που, με την σειρά τους, διεγείρουν και προάγουν την παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια. Επί πλέον, η κρυοπηξία διασπείρει κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου στο υαλοειδές 15, που και αυτά εμπλέκονται στην παραγωγική διαδικασία 16. Για το λόγο αυτό, η ρετινοπηξία πρέπει να περιορίζεται μόνο στην περιοχή των ρωγμών. Οι ίδιες επιφυλάξεις πρέπει να τηρούνται όταν επιλέγεται η χειρουργική τεχνική για την εξάλειψη των αμφιβληστροειδικών έλξεων. Η επισκληρική χειρουργική είναι η λιγότερο τραυματική για τον σκοπό αυτό. Η αποφλοίωση των αμφιβληστροειδικών μεμβρανών τραυματίζει τον αμφιβληστροειδή, αφού μαζί με την μεμβράνη, σχεδόν πάντα, απομακρύνεται και η έσω αφοριστική μεμβράνη του αμφιβληστροειδούς 11,15, κάτι που διεγείρει την παραγωγή νευρογλοιακών στοιχείων. Οι ρετινοτομές και ρετινεκτομές επιπλέον, αφήνουν εκτεθειμένο το μελάγχρουν επιθήλιο, την πηγή κυττάρων που κατακλύζουν το υαλοειδές. Ο ενδοπωματισμός με αέρια, διασπά τον αιματικό φραγμό και προσκολλά το, μετά την βιτρεκτομή, υπολειπόμενο υαλοειδές στον αμφιβληστροειδή, δημιουργώντας γέφυρες για την ανάπτυξη μεμβρανών (βλ. 10 3.8.). Ο ενδοπωματισμός με σιλικόνη, πολλές φορές, συνδυάζεται με σχηματισμό μεμβρανών στον αμφιβληστροειδή, ιδιαίτερα στον, ελεύθερο σιλικόνης, κατώτερο μηνίσκο, που παρεμβάλλεται μεταξύ σιλικόνης και αμφιβληστροειδούς, προφανώς λόγω εγκλωβισμού παραγωγικών στοιχείων στην περιοχή αυτή. Κατά το σχεδιασμό της επέμβασης πρέπει να λαμβάνονται υπ' όψιν οι παραπάνω αρχές και να επιλέγεται η μέθοδος, που, κατά την αντίληψη του χειρουργού, θα φέρει το επιθυμητό αποτέλεσμα με τις λιγότερες πιθανότητες υποτροπής. Μεγάλη προσπάθεια, τα τελευταία χρόνια, γίνεται προς την κατεύθυνση της φαρμακευτικής πρόληψης-αναστολής της PVR. Δοκιμάζονται αντιφλεγμονώδη, κορτικοστεροειδή (δεξαμεθαζόνη, τριαμκινολόνη) και μη κορτικοστεροειδή (ινδομεθακίνη, μεκλοφεναμάτη), αντιμεταβολίτες, όπως οι φλου-οροπυριμιδίνες (5-φλουορουρακίλη), νταουνομυκίνη ή κολχικίνη, χηλικές ενώσεις (πενικιλλαμίνη), ηπαρίνη κ.ά. Η φαρμακευτική πρόληψη-αναστολή της PVR αναμένεται να αποτελέσει ένα από τα σημαντικότερα μέλλοντα βήματα στην υπηρεσία της χειρουργικής της αποκόλλησης. - 3 -

1.2. Χειρουργική τεχνική 1.2.1. Πωματισμός των ρωγμών με επισκληρικά μοσχεύματα Ο καλύτερος τρόπος πωματισμού της ρωγμής, σε αποκολλήσεις επιπλεγμένες με PVR, είναι η τοποθέτηση ενός ακτινωτού επισκληρικού μοσχεύματος. Για να επιτευχθεί ο υψηλότερος δυνατός ύβος, το βήμα της ραφής πρέπει να υπερβαίνει κατά 3 mm περίπου τη διάμετρο του μοσχεύματος (βλ. 8 4.4.3.2.). Η κρυοπηξία των χειλέων της ρωγμής γίνεται με προσοχή στην ελάχιστη απαραίτητη δόση, για την αποφυγή περαιτέρω επιδείνωσης της παραγωγικής διαδικασίας. Μερικές φορές, όταν η ρωγμή μπορεί να υποστηριχθεί επαρκώς από το μόσχευμα, δηλαδή όταν η έλξη που εξασκείται στον αμφιβληστροειδή στην περιοχή αυτή είναι μικρή, ακόμη και η παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού μπορεί να μην είναι αναγκαία. Παρόλα αυτά, μια από τις κυριότερες ενδείξεις για παρακέντηση είναι η συνύπαρξη PVR. Τις περισσότερες πάντως φορές, λόγω του φαινομένου της ρίκνωσης της βάσεως του υαλοειδούς και της ανάπτυξης κεντρομόλου και προσθίας φοράς ελκτικών δυνάμεων στον περιφερικό αμφιβληστροειδή, όπου βρίσκονται και οι ρωγμές, επιβάλλεται η τοποθέτηση μοσχεύματος παράλληλου προς τον ισημερινό, έκτασης 360, για να υποστηρίξει το οπίσθιο χείλος της βάσης του υαλοειδούς και να βραχύνει την περίμετρο του οφθαλμού κατά τον ισημερινό, κάτι που αμβλύνει τις κεντρομόλες έλξεις, που ασκούνται στον αμφιβληστροειδή. Επειδή η PVR είναι εντονότερη στο κάτω ημιμόριο, όπου καθιζάνουν τα κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου, θα πρέπει το μόσχευμα να είναι υψηλότερο από την 3 η μέχρι την 9 η ώρα. Τα παράλληλα αυτά μοσχεύματα (ταινίες σκληρής σιλικόνης, σπόγγοι, αυλακωτοί σπόγγοι κ.λ.π.), μπορούν να πωματίζουν τις ρωγμές μόνα τους ή σε συνδυασμό με ακτινωτά μοσχεύματα. Όπως είναι φυσικό, υψηλός και εκτεταμένος ύβος προϋποθέτει την ελάττωση του τόνου του βολβού, κάτι που επιτυγχάνεται κυρίως με την παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Τέλος, αν έχει προγραμματισθεί βιτρεκτομή στη συνέχεια της επισκληρικής χειρουργικής, είναι δυνατόν να αφαιρέσουμε με τον βιτρεοφάγο, μέσα από μια σκληροτομή, κεντρικό υαλοειδές, πριν σφίξουμε τις επισκληρικές ραφές. Σε βιτρεκτομηθέντες οφθαλμούς, γίνεται αναρρόφηση υδατοειδούς από την υαλοειδική κοιλότητα δια της pars plana και εμφύσηση αέρα ή αερίου για τον εσωτερικό πωματισμό της ρωγμής. 1.2.2. Βιτρεκτομή (βλ. 14) 1.3. Αποτελέσματα Χρησιμοποιώντας επισκληρικές και μόνον τεχνικές, επανακόλληση του αμφιβληστροειδούς έχει επιτευχθεί σε ποσοστό 34% έως 47% των περιπτώσεων με PVR, σοβαρότερη του βαθμού C 2 (βλ. 8 6). Με τη χρηση και βιτρεκτομής, το ποσοστό ανατομικής αποκατάστασης ξεπερνά το 75% των περιπτώσεων 17, 18, 19. Υπάρχουν ορισμένα ενδιαφέροντα σημεία που πρέπει να προσέξει κανείς, αναλύοντας τα αποτελέσματα στις επιπλεγμένες αυτές περιπτώσεις. Κατ' αρχήν, 16%-60% απ αυτές απαιτούν πολλαπλές επεμβάσεις για την επανακόλληση του αμφιβληστροειδούς 20, που συνίστανται σε αναθεώρηση της θέσης και του όγκου του σκληρικού μοσχεύματος, βιτρεκτομή, εμφυσήσεις αερίων ή έγχυση σιλικόνης και συμπληρωματική ρετινοπηξία. Επίσης, αν και η οπτική οξύτητα αυξάνεται μετεγχειρητικά, εντούτοις παραμένει, πολλές φορές, απογοητευτική. Οπτική οξύτης 1/20 επιτυγχάνεται μόνο στο 14% - 50% των περιπτώσεων. 2. Γιγάντιες ρωγμές Γιγάντιες θεωρούνται οι ρωγμές όταν ή έκτασή τους κατά τον ισημερινό του βολβού ξεπερνά γεωγραφικό μήκος 90 ή 3 ωρών. Οι γιγάντιες ρωγμές δεν είναι απλώς ρωγμές που έτυχε να είναι ευμεγέθεις: είναι, κατά κάποιον τρόπο, αποτέλεσμα, άλλοτε μακροσκοπικά εμφανούς και άλλοτε μη εμφανούς, εκφυλιστικής υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας, όπως πολλές φορές απαντάται σε σύνδρομο Marfan, Ehlers- Danlos, Goldmann-Favre, Wagner ή Stickler. Κατά 70% είναι ιδιοπαθείς, συμβαίνουν δηλαδή σε φαινομενικά υγιή αμφιβληστροειδή, που το πολύ-πολύ «λευκάζει χωρίς πίεση» πίσω από τη βάση του υαλοειδούς. Ανάμεσα στις ιδιοπαθείς, τα 82% παρατηρούνται σε άνδρες 21, 40% σε υψηλούς μύωπες και 13% είναι αμφοτερόπλευρες 22. Μετά τη μαζική ρίκνωση της βάσης του υαλοειδούς, προκαλούνται, όχι μόνον γιγάντιες ρωγμές, αλλά και αποκόλληση του προσθίου χείλους των, όπου και προσφύεται το υαλοειδές, μέχρι την ora serrata και την pars plana του ακτινωτού, σε ποσοστό 86% 23. Το οπίσθιο χείλος των γιγάντιων ρωγμών είναι σχετικά ευκίνητο, μέχρις ότου αναπτυχθεί PVR, κάτι που αποτελεί τον κανόνα. - 4 -

Kατά 20% είναι μετατραυματικές και 10% των γιγάντιων ρωγμών παρατηρούνται κατά το οπίσθιο χείλος χοριοειδοαμφιβληστροειδικών εκφυλίσεων ή εκτεταμένης διαθερμο-, κρυο- ή φωτοπηξίας 24, καθώς και σε οξεία αμφιβληστροειδική νέκρωση 25. Οι γιγάντιες ρωγμές αντιμετωπίζονται με βιτρεκτομή, ενδοπωματισμό και φωτοπηξία. Συνιστάται, όχι ομόφωνα, η a priori φακεκτομή 26 για την οπτική και εγχειρητική προσπέλαση της βάσεως του υαλοειδούς, η οποία πρέπει να εκταμεί με επιμέλεια, με τη βοήθεια σκληρικής εντύπωσης κατά την ora serrata 27. Το μεγαλύτερο διεγχειρητικό πρόβλημα υπήρξε η έκπτυξη του συνεστραμμένου ή ανεστραμμένου οπισθίου χείλους της ρωγμής, που, όσο τα διεγχειρητικά χωροτακτικά μέσα ήταν ελαφρότερα του ύδατος, (αέρια ή υγρή σιλικόνη), απαιτούσε, κατά την έγχυσή τους εμπρός από τον αμφιβληστροειδή, χειρουργική με τον ασθενή σε πρηνή θέση και το χειρουργό σε ύπτια. Προτάθηκαν ακόμη τεχνικές για το διεγχειρητικό ή το μετεγχειρητικό χειρισμό και έκπτυξη του οπισθίου χείλους, από τις κινήσεις των ενδοϋαλοειδικών αερίων, όπως η «τεχνική του οδοστρωτήρος», κατά την οποία η κεφαλή, άρα και ο βολβός, περιστρεφόταν γύρω από άξονα, κάθετο προς τον κεντρικό μεσημβρινό της ρωγμής και με φορά ώστε η ora serrata να ακολουθεί την ωχρά, για την αντίθετη κίνηση της φυσαλίδας από την ωχρά προς την ora, που με τον τρόπο αυτό έστρωνε τον αμφιβληστροειδή στο βολβικό τοίχωμα. Δοκιμάστηκε ακόμη το κάρφωμα 28, το βίδωμα, ή η συρραφή του περιφερικού αμφιβληστροειδούς στο βολβικό τοίχωμα με διατοιχωματικές ραφές. Σήμερα, με τη βοήθεια των υγρών, «βαρέων» υπερφθορανθράκων 29, που είναι κατά 1,75-1,9x βαρύτεροι του ύδατος, η έκπτυξη του οπισθίου χείλους της ρωγμής γίνεται πολύ πιο κομψά 30. Ακολουθεί ενδοπωματισμός της ρωγμής με αέρια ή σιλικόνη και ενδοφωτοπηξία σε 5 στίχους και έκταση 360. Ορισμένοι χειρουργοί δεν συνδυάζουν τη βιτρεκτομή με επισκληρική Εικ. 13.2 Τεχνική έκπτυξης οπισθίου χείλους γιγάντιας ρωγμής με βαρείς υπερφθοράνθρακες (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 653). χειρουργική 31, άλλοι, ιδίως όταν η ρωγμή είναι κατώτερης εντόπισης, συνιστούν επικουρικά και την επισκληρική υποστήριξη του οπισθίου χείλους της γιγάντιας ρωγμής από χαμηλό ύβο, με παράληλλο προς τον ισημερινό μόσχευμα ή περιβροχισμό 32, άλλοι πάλι φθάνουν σε καλά αποτελέσματα με «διατατά» αέρια, χωρίς βιτρεκτομή 33, όταν ο αμφιβληστροειδής είναι ακόμη ευκίνητος. Υψηλός ύβος βραχύνει σε τέτοιο βαθμό την περίμετρο του βολβού, ώστε να προκαλεί, αναπόφευκτα, χάσμα σαν «στόμα ψαριού» και οπίσθια διαρροή της ρωγμής. Όταν η PVR είναι σοβαρή και εμποδίζει την έκπτυξη της ρωγμής, απαιτείται κατά τη βιτρεκτομή και επιμελημένη αποφλοίωση (peeling) των επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών. Η εμφάνιση γιγάντιων και μη ρωγμών, στον άλλο οφθαλμό επέρχεται σε 35% των περιπτώσεων μετά 3-5 χρόνια και για τον λόγο αυτό απαιτείται επισταμένη παρακολούθησή του για μεγάλο χρονικό διάστημα. 3. Οπίσθιες ρωγμές - Οπές της ωχράς Σαν οπίσθιες ορίζονται, συμβατικά, ρωγμές που εντοπίζονται πίσω από τον ισημερινό. Η πρόγνωση και η αντιμετώπισή τους ποικίλλει ανάλογα με την εντόπιση, το μέγεθος και τη συνύπαρξη ή μη σοβαρού βαθμού PVR. Μικρές σχετικά προσιτές ρωγμές (μέχρι χορδής τόξου 20 mm από το limbus) αντιμετωπίζονται με κρυοπηξία και ακτινωτής διάταξης επισκληρικά ή, παλιότερα, με ενδοσκληρικά μοσχεύματα μέσα σε σκληρικούς θυλάκους 34. Ρωγμές κατά τον οπίσθιο πόλο, 30 γύρω από την ωχρά, δεν είναι δυνατό να αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά με επισκληρικές τεχνικές. Καθοριστικής σημασίας για την αντιμετώπισή τους, είναι η παρουσία ή - 5 -

η απουσία ορατής υαλοειδικής έλξης, που στην πρώτη περίπτωση απαιτεί βιτρεκτομή 32, ενώ στη δεύτερη αντιμετωπίζεται και χωρίς αυτήν με αέριο ενδοπωματισμό 35 (με ή χωρίς προηγούμενη αναρρόφηση ρευστοποιημένου υαλοειδούς) και φωτοπηξία 36. Όταν η αποκόλληση είναι εκτεταμένη, με άφθονο υπαμφιβληστροειδικό υγρό, ενδείκνυται βιτρεκτομή και η ενδοπαροχέτευση του υγρού δια της ρωγμής, χωρίς, εάν είναι δυνατόν, αυτή να διευρυνθεί. Ανάμεσα στις οπίσθιες ρωγμές, παρ όλην τη σπανιότητά τους, ιδιαίτερη θέση καταλαμβάνουν οι οπές της ωχράς (βλ. 12 1.2.2.). Με επίπτωση 0,5-1% 37, συχνά σε μυωπικούς οφθαλμούς 38, δεν προκα-λούν 39 ή προκαλούν αποκόλληση εντοπισμένη περί την ωχρά, εκτός εάν συνυπάρχουν με περιφερικές ρωγμές, κάτι ιδιαίτερα σπάνιο 0,2% 40. Οι ιδιοπαθείς αληθείς οπές αποδίδονται σε εντοπισμένη, μικροσκοπική έλξη του υαλοειδούς 41. Αντιμετωπίζονται με επιτυχία κατά 63-100% χωρίς βιτρεκτομή με αέριο ενδοπωματισμό και πρηνή κατάκλιση για λίγες μέρες και εφόσον αυτός αποτύχει και με βιτρεκτομή 42. Είναι αμφίβολο αν πράγματι χρειάζεται φωτοπηξία και πρόκληση ουλής στο κέντρο της ωχράς για τη διασφάλιση της χοριοειδοαμφιβληστροειδικής σύμφυσης 43, ιδίως όταν έχει αφαιρεθεί το υαλοειδές με βιτρεκτομή 34. Ίσως απόλυτη ένδειξη φωτοπηξίας να αποτελούν μόνον οι μυωπικοί οφθαλμοί με ατροφικό ωχρικό μελάγχρουν επιθήλιο. Βιβλιογραφικές Αναφορές 1 The Retina Society Terminology Comittee: The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Ophthalmology 90:121-125,1983 2 G.F. Hilton, J.B. McLean, D.A. Brinton: Retinal detachment. Principles and practice, 2. ed., American Academy of Ophthalmology, San Francisco, 1995, p 163 3 B.M Glaser, A. Cardin, B. Biscoe: Proliferative vitreoretinopathy: The mechanism of developement of vitreoretinal traction. Ophthalmology 94:327-332,1987 4 C.H. Sell, B.W. McCuen, M.B. Landers, R. Machemer: Long-term results of successful vitrectomy with silicone oil for advanced proliferative vitroretinopathy. Am J Ophthalmol 103 24-28,1987 5 W.S. Grizzard, G.F. Hilton: Scleral buckling for retinal detachments complicated by periretinal proliferation. Arch Ophthalmol 100:419-422,1982 6 A. Yoshida, P.C. Ho, Ch.L. Schepens, J.W. McMeel, J.E. Duncan: Severe proliferative vitreoretino-pathy and retinal detachment. II. Surgical results with scleral buckling. Ophthalmology 91:1538-1543,1984 7 S. Chang, D.J. Coleman, H. Lincoff, L.M. Wilcox jr, R.A. Braunstein J.M. Maisel: Perfluoropropane gas in the management of proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 98:180-188,1984 8 L.S. Lean, P.K. Leaver, R.J. Cooling, D. McLeod: Management of complex retinal detachments by vitrectomy and fluid/silicone exchange. Trans Ophthalmol Soc UK 102:203-205,1982 9 F.H. Lambrou, J.M. Burke, T.M. Aaberg: Effect of silicone oil on experimental traction retinal detachment. Arch Ophthalmol 105:1269-1272,1987 10 P.A. Campochiaro, H.C. Gaskin, S.A. Vinores: Retinal cryopexy stimulates traction retinal detachment formation in the presence of an ocular wound. Arch Ophthalmol 105:1567-1570,1987 11 P.S. Hiscott, I. Grierson, D. McLeod: Natural history of fibrocellular epiretinal membranes: a quantitave, autoradiographic and immunohistochemical study. Br J Ophthalmol 69:810-823,1985 12 P.A. Campochiaro, J.A. Jerdan, N.M. Glaser, A. Cardin, R.G. Michels: Vitreous aspirates from patients with proliferative vitreoretinopathy stimulates retinal pigment epithelial cell migration. Arch Ophthalmol 103:1403-1405,1985 13 B.P. Gloor: Mitotic activity in the cortical vitreous cells (hyalocytes) after photocoagulation. Invest Ophthalmol Vis Sci 8:633-646,1969 14 P.A. Campochiaro, J.A. Bryan III, B.P. Conway, E.H. Jaccoma: Intravitreal chemotactic and mito-genic activity: implication of blood retinal barrier breakdown. Arch Ophthalmol 104:1685-1687,1986 15 P.A. Campochiaro, I.H. Kaden, J. Vidaurri-Leal, B.M. Glaser: Cryotherapy enhances intravitreal dispersion of viable retinal pigment epithelial cells. Arch Ophthalmol 103:434-436,1985 16 E.H. Jaccoma, B.P. Conway, P.A. Campochiaro: Cryotherapy causes extensive breakdown of the bloodretinal barrier: a comparison with argon laser photocoagulation. Arch Ophthalmol 103:1728-1730,1985 17 S. de Bustros, R.G. Michels: Surgical treatment of retinal detachments complicated by proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 98:694-699,1984-6 -

18 P.C. Ho, J.W. McMeel: Retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy: surgical results with scleral buckling, closed vitrectomy and intravitreous air injection. Br J Ophthalmol 69:584-587,1985 19 M.S. Cox, M.T. Trese, P.L. Murphy: Silicone oil for advanced proliferative vitreoretinopathy. Ophthalmology 93:646-650,1986 20 A.E. Jalkh, M.P. Avila, Ch.L. Schepens, C. Azzolini, J.E. Duncan, C.L. Trempe: Surgical treatments of profiferative vitreoretinopathy. Arch Ophthalmol 102:1135-1139,1984 21 Ch.L. Schepens: Retinal detachment and allied diseases. Vol II, Saunders, Philadelphia, 1983, pp 520-528 22 H.M. Freeman: Fellow eyes of giant retinal breaks. Trans Am Ophthalmol Soc 76: 343-382,1978 23 Ch.L. Schepens, H.M. Freeman: Current management of giant retinal breaks. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 71:474-478,1967 24 H.M. Freeman: Complications of photocoagulation. In: Ch.L. Schepens, D.J. Regan (eds): Controversial aspects of the management of retinal detachment. Little-Brown, Boston, 1965, pp 256-260 25 H.W. Topilow, J.J. Nussbaum, H.M. Freeman, G.R. Dickersin, W. Szyfelbein: Bilateral acute retinal necrosis: clinical and ultrastructutal study. Arch Ophthalmol 100:1901-1908,1982 26 H.M. Freeman, F.I. Tolentino: Atlas of Vitreoretinal Surgery. Thieme, Stuttgart, 1990, pp 201-212 27 S. Charles: Vitreous microsurgery. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987, pp 172-181 28 F. Ando, J. Kondo: A plastic tack for the treatment of retinal detachment with giant tear. Am J Ophthalmol 95:260-261,1983 29 S. Chang: Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery. Am J Ophthalmol 103:38-43,1987 30 S. Chang, H. Lincoff, J. Zimmerman, W. Fuchs: Giant retinal tears: surgical techniques and results using perfluorocarbon liquids. Arch Ophthalmol 107:761-766,1989 31 M.E. Hoffman, E.M. Sorr: Management of giant retinal tears without scleral buckling. Retina 6:197-204,1986 32 R.G. Michels: Vitreous surgery. Mosby, St. Louis, 1981, p 250 33 I. Kreissig, A. Stanowsky, H. Lincoff, G. Richard: The treatment of difficult retinal detachments with an expanding gas bubble without vitrectomy. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 224:51-54,1986 34 R.G. Michels, C.P. Wilkinson, T.A. Rice: Retinal detachment. Mosby, St. Louis, 1990, pp 559, 615, 628 & 629-638 35 I. Kreissig: Bisherige Erfahrungen mit FS 6 -Gas in der Ablatio-Chirurgie. Ber Dtsch Ophthalmol Ges 76:553-560,1979 36 H. Lincoff, I. Kreissig, S. Brodie, L. Wilcox: Expanding gas bubbles for the repair of tears in the posterior pole. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 219:193-197,1982 37 G. Smolin: Statistical analysis of retinal holes and tears. Am J Ophthalmol 60:1055-1059,1965 38 G.P. Theodossiadis: Treatment of retinal detachment due to macular holes without chorioretinal lesions. A seven-year follow-up study. Trans Ophthalmol Soc UK 102:198-202,1982 39 T.M. Aaberg C.J. Blair, J.D.M. Gass: Macular holes. Am J Ophthalmol 69:555-562,1970 40 H. Lincoff, I. Kreissig, M. Goldbaum: Reasons for failure in non-drainage operations. Limitations and prospects for retinal surgery. Mod Probl Ophthalmol, vol 12, Karger, Basel, 1974, pp 40-48 41 J.D.M. Gass: Stereoscopic atlas of macular diseases: Diagnosis and treatment, vol. II, 3. ed, Mosby, St. Louis, 1987, pp 684-693 42 M. Gonvers, R. Machemer: A new approach to treating retinal detachment with macular hole. Am J Ophthalmol 94:468-472,1982 43 Y. Miyake: A simplified method of treating retinal detachments with macular hole: Long-term follow-up. Arch Ophthalmol 104-1234-1236,1986-7 -