NETS ΤΟΠΙΚΟ-ΠΕΡΙΟΧΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΓΑΛΑΝΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΒΙΟΚΛΙΝΙΚΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

NETS ΤΟΠΙΚΟ-ΠΕΡΙΟΧΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΓΑΛΑΝΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΒΙΟΚΛΙΝΙΚΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

Επιθηλιακά νεοπλάσματα με επικρατούσα νευροενδοκρινική διαφοροποίηση Συχνότητα εμφάνισης NET 1,9-5,76/100,000/ έτος Οι GEP (GastroEnteroPancreatic) όγκοι αποτελούν το 60% των NET 30-40% έχουν ηπατικές μεταστάσεις κατά τη διάγνωση Λεπτό έντερο 27,6% Κόλον 12,7% Πάγκρεας 16,1% Ορθό 14,8% Σκωληκοειδής 20,2% Στόμαχος 8,6% 40-50% απομακρυσμένες mets 2-15% απομακρυσμένες mets

ΕΠIΠΟΛΑΣΜOΣ ΣΤΙΣ Η.Π.Α

GEP NET: WHO 2010

GEP NET: WHO 2010 80% 20%

GEP NET: WHO 2010 Χήμειο Τοπικές θεραπείες G1&G2 PRRT Everolimus /Sunitinib G3 Χημειοθεραπεία

Ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις έχουν σημαντικά χειρότερη πρόγνωση συγκριτικά με αυτούς που δεν συμμετέχει το ήπαρ. Η 5-ετής επιβίωση των ασθενών μόνο με θεραπεία υποστήριξης είναι 0-20%. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ηπατεκτομή έχουν 5-ετή επιβίωση 60-80%. Η δυνατότητα χειρουργικής εκτομής αφορά μόνο το 10% των ασθενών. Οι τοπικοπεριοχικές θεραπείες, καθώς και η ανάπτυξη νέων φαρμακευτικών θεραπειών, έχει διευρύνει τις θεραπευτικές επιλογές για την πλειοψηφία των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις από NETs.

ΤΟΠΙΚΟΠΕΡΙΟΧΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ TACE/TAE PRRT SOMATOSTATIN RFA INF Y⁹⁰ ΑΝΤΙΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

ΠΥΡΗΝΙΚΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΟΣ

Ηπατικές μεταστάσεις Καλής διαφοροποίησης Αργής εξέλιξης Χαμηλής διαφοροποίησης Γρήγορης εξέλιξης SSTRs+ SSTRs- SSTRs+ SSTRs- Ενεργά Μη ενεργά

Ενδαρτηριακές Χημειοεμβολισμός Εμβολισμός Υ⁹⁰ (SIRT) Διαδερμικές RF/MW ablation/cryoablation

Κατευθυντήριες οδηγίες ENETS 2012: ηπατικές μεταστάσεις NETs Pavel et al. Neuroendocrinology 2012

ABLATION σε ηπατικές μεταστάσεις από NET Πολλαπλές μελέτες επιβεβαιώνουν την ασφάλεια της μεθόδου. Διαδερμικά και λαπαροσκοπικά. Χρησιμοποιείται πιο συχνά σε συνδυασμό με χειρουργική εκτομή για την επίτευξη Ro εκτομής καθώς και για τοπικές υποτροπές. RF, MW, cryo αναφέρονται σε μελέτες. Πολύ μεγάλα ποσοστά ηπατικών αποστημάτων μετά από whipple σε PNET ή παρουσία stent χοληφόρων.

ABLATION σε ηπατικές μεταστάσεις από NET Μπορεί να έχει ρόλο στην αντιμετώπιση περιορισμένου αριθμού βλαβών <3 cm Μπορεί να αυξήσει τον αριθμό των ασθενών που πληρούν τα κριτήρια χειρουργικής εξαίρεσης

Υπάρχουν διάφοροι γνωστοί περιορισμοί στην επίτευξη ριζικού και ασφαλούς αποτελέσματος στο διαδερμικό ablation. Πολλαπλές βλάβες Βλάβες σε υποκάψια θέση Βλάβες κοντά σε ευαίσθητες δομές (έντερο, χοληδόχος κύστη, αγγεία..)

ABLATION σε ηπατικές μεταστάσεις από NET

ABLATION σε ηπατικές μεταστάσεις από NET

ABLATION σε ηπατικές μεταστάσεις από NET 97% βελτίωση συμπτωμάτων μέσος χρόνος χωρίς συμπτώματα 1,3 έτη μέσος χρόνος επιβίωσης 6 έτη 22% τοπική υποτροπή 63% νέες εστίες 59% εξωηπατικές εντοπίσεις εστίες >3 cm αρνητική συσχέτιση με την επιβίωση

Κατευθυντήριες οδηγίες ENETS 2012: ηπατικές μεταστάσεις NETs Pavel et al. Neuroendocrinology 2012

Ενδαρτηριακές θεραπείες Οι ηπατικές μεταστάσεις από NETs είναι τυπικά υπεραγγειούμενες με το 80-90% της αγγείωσής τους να προέρχεται από την ηπατική αρτηρία Εμβολισμός: Ισχαιμική δράση TAE Χημειο-εμβολισμός: Ισχαιμική και χημική δράση Ραδιο-εμβολισμός: Εσωτερική ακτινοθεραπεία TACE Y⁹⁰-RE

Ενδαρτηριακές θεραπείες ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Αποδεδειγμένη εξέλιξη της νόσου Σημαντικό φορτίο όγκου Καρκινοειδές σύνδρομο που δεν ανταποκρίνεται στα ανάλογα σωματοστατίνης ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Χολοπεπτική αναστόμωση ή stent Θρόμβωση ή απόφραξη πυλαίας φλέβας

TACE ή TAE Carcinoid (n=69) No difference in response rate/survival Islet cell carcinomas (n=54) Response rate (TACE 50% vs TAE 25%) ns Prolonged survival(tace 31 vs TAE 18 months) ns TACE (n=44) > TAE (n=23) Progression 12 months (TACE 0% vs TAE 49%)ns Mean duration of symptoms relief (TACE 15 vs TAE 12 months) ns Survival at 2 years (TACE 76% vs TAE 68%) ns

Lipiodol-TACE ή DEBDOX- TACE Response rate DEBDOX-TACE 20 ασθενείς : PR: 80% SD:15% 95% Tumor control 18 ασθενείς: PR:43% SD:39% 82% Tumor control Lipiodol- TACE 64 ασθενείς: PR:74% SD:15% 89% Tumor control 69 ασθενείς: PR:76% SD:16% 91,7% Tumor control

Lipiodol-TACE ή DEBDOX- TACE DEBDOX-TACE Median Time To Progression(TTP) TTP: 15 μήνες TTP: 14 μήνες Lipiodol- TACE TTP: 18 μήνες

Θρόμβωση πυλαίας Χόλωμα /Έμφρακτο Lipiodol-TACE ή DEBDOX- TACE Επιπλοκές Διάταση χοληφόρου Στένωση πυλαίας

Lipiodol-TACE ή DEBDOX- TACE Επιπλοκές 120 ασθενείς Lipiodol (65 ασθενείς) 142 συνεδρίες DEB (55 ασθενείς) 126 συνεδρίες

SIR-spheres Radioembolization / Y⁹⁰ spheres 145 ασθενείς με 185 συνεδρίες σε 12 κέντρα (US & EU) Ανταπόκριση στους 3 μήνες Πλήρης ανταπόκριση 2,7% Μερική ανταπόκριση 60,5% Σταθερή νόσος 22,7% Πρόοδος νόσου 4,9%

SIR-spheres Radioembolization / Y⁹⁰ spheres 48 ασθενείς με 185 συνεδρίες σε 1 κέντρο (Australia) Ανταπόκριση στους 3 μήνες Πλήρης ανταπόκριση 15% Μερική ανταπόκριση 40% Σταθερή νόσος 23% Πρόοδος νόσου 22% Προγνωστικοί παράγοντες επιβίωσης Πλήρης vs μερικής ανταπόκρισης Μικρό φορτίο όγκου Γυναικείο φύλο Καλής διαφοροποίησης όγκοι Απουσία εξωηπατικής νόσου

DEBDOX vs Y⁹⁰ Ανοιχτή- πολυκεντρική- μη τυχαιοποιημένη μελέτη 15 ασθενείς με 23 συνεδρίες Y⁹⁰ [SIR-Spheres (n=3) ή Thera-Spheres(n=12)] 28 ασθενείς με 46 συνεδρίες DEB-DOX 100-300,300-500,500-700 μm κάθε 4-8 εβδομάδες Ο σχεδιασμός περιλάμβανε τουλάχιστον δύο συνεδρίες ανά λοβό με συχνότητα ανά 3-4 εβδομάδες

Συμπέρασμα Οι θεραπευτικές αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται από ογκολογικά συμβούλια. Λόγω της ετερογένειας της ασθένειας η θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να προσαρμόζεται στον κάθε ασθενή ξεχωριστά. Οι τοπικοπεριοχικές θεραπείες προσφέρουν πολύ καλά αποτελέσματα με σημαντική αύξηση του χρόνου επιβίωσης. Οι ενδαρτηριακές θεραπείες έχουν καλύτερα αποτελέσματα και λιγότερες επιπλοκές όταν χρησιμοποιούνται στα αρχικά στάδια της νόσου. Ο TACE φαίνεται να υπερέχει του ΤΑΕ Ο ραδιοεμβολισμός είναι μια ελπιδοφόρα τεχνική. Αμφιβολίες για το αν θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως πρώτης γραμμής τοπικοπεριοχική θεραπεία. Αποτυχία του TACE, υποαγγειούμενες μεταστάσεις. Συνδυασμοί τοπικοπεριοχικών και συστηματικών θεραπειών. TACE + everolimus ή sunitinib Radioembolization + χημειοθεραπεία