ΣΧΕΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΙΑΤΡΟΥ-ΑΣΘΕΝΗ: ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΑΝΤΙΛΗΨΕΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΣΔΟΚΙΩΝ ΣΕ ΔΕΙΓΜΑ ΙΑΤΡΩΝ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΩΝ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ TOMEAΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Β ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ - ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Β. ΚΑΤΣΙΚΑΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2007-08 ΑΡΙΘΜ. 2307 ΣΧΕΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΙΑΤΡΟΥ-ΑΣΘΕΝΗ: ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΑΝΤΙΛΗΨΕΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΣΔΟΚΙΩΝ ΣΕ ΔΕΙΓΜΑ ΙΑΤΡΩΝ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΩΝ ΖΩΗ ΑΘ. ΤΣΙΜΤΣΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ, ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2008

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Χατζηχρήστου Δημήτριος, Καθηγητής (Επιβλέπων) Μπένος Αλέξιος, Αναπληρωτής Καθηγητής Γαρύφαλλος Αλέξανδρος-Αναστάσιος, Αναπληρωτής Καθηγητής ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Χατζηχρήστου Δημήτριος, Καθηγητής (Επιβλέπων) Αλμπάνη Μαρία, Καθηγήτρια Γαρύφαλλος Αλέξανδρος-Αναστάσιος, Αναπληρωτής Καθηγητής Ιακωβίδης Απόστολος, Καθηγητής Καρακιουλάκης Γεώργιος, Καθηγητής Μπένος Αλέξιος, Αναπληρωτής Καθηγητής Παπαδημητρίου Δήμητριος, Καθηγητής «Η έγκριση της διδακτορικής αυτής διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλώνει την αποδοχή των γνωμών της συγγραφέως.» (νόμος 5343/32, άρθρο 202, 2 και νόμος 1268, άρθρο 50, 8)

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ

στους συνοδοιπόρους στη δύσβατη, αλλά γοητευτική αυτή διαδρομή

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΑΝΤΙ ΠΡΟΛΟΓΟΥ... 1 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 3 1. H ΔΥΝΑΜΗ ΤΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΙΑΤΡΟΥ-ΑΣΘΕΝΗ... 5 2. ΚΑΤΑΝΟΩΝΤΑΣ ΤΟ ΠΡΟΤΥΠΟ ΤΗΣ ΑΝΘΡΩΠΟΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ... 7 2.1 H παραδοσιακή ιατρική προσέγγιση και η ανάγκη για ένα πρότυπο ιατρικής φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή... 7 2.2 Ιστορική αναδρομή της έννοιας της ανθρωποκεντρικής ιατρικής φροντίδας... 9 2.3 H κλινική μέθοδος της ανθρωποκεντρικής ιατρικής στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας... 12 2.4 H κλινική μέθοδος της ανθρωποκεντρικής ιατρικής στο νοσοκομείο... 14 2.5 Ο αντίλογος... 15 3. ΚΑΤΑΝΟΩΝΤΑΣ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ... 16 3.1 Η βιολογική διάσταση της ασθένειας... 17 3.2 Η ψυχολογική διάσταση της ασθένειας... 18 3.3 Η κοινωνική διάσταση της ασθένειας... 24 4. ΚΑΤΑΝΟΩΝΤΑΣ ΤΟΝ ΙΑΤΡΟ... 27 4.1 Γνωστικοί παράγοντες... 27 4.2 Ψυχολογικοί παράγοντες... 29 4.3 Συμπεριφορικοί παράγοντες... 30 4.4 Επαγγελματική εξουθένωση (burnout)... 32 5. ΟΦΕΛΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΑΝΘΡΩΠΟΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ... 34 5.1 Για τον ασθενή... 35 5.2 Για τον ιατρό... 38 6. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 45 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 47 1. ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 47 1.1 ΦΟΙΤΗΤΕΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ... 49 1.2 ΙΑΤΡΟΙ... 50 1.3 ΑΣΘΕΝΕΙΣ... 50 1.3.1 Ασθενείς σε ιατρεία Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης... 50 1.3.2 Νοσηλευόμενοι ασθενείς... 50

2. ΜΕΘΟΔΟΣ... 54 2.1 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΦΟΙΤΗΤΩΝ IΑΤΡΙΚΗΣ... 54 2.2 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΙΑΤΡΩΝ... 56 2.3 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΙΑΤΡΕΙΑ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ... 57 2.4 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ... 57 2.5 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ... 59 3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 61 3.1 ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΛΩΣΣΑ... 61 3.2 ΦΟΙΤΗΤΕΣ... 68 3.3 ΙΑΤΡΟΙ... 76 3.4 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΙΑΤΡΕΙΑ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ... 86 3.5 ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ... 88 4. ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 97 4.1 ΦΟΙΤΗΤΕΣ... 97 4.2 ΙΑΤΡΟΙ... 103 4.3 ΑΣΘΕΝΕΙΣ... 109 5. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 117 6. ΠΕΡΙΛΗΨΗ (ΕΛΛΗΝΙΚΗ)... 119 7. ΠΕΡΙΛΗΨΗ (ΑΓΓΛΙΚΗ)... 121 8. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 123 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ... 141 Παράρτημα 1. Έντυπο συγκατάθεσης νοσηλευμένων ασθενών... 141 Παράρτημα 2. Ερωτηματολόγιο 4ετών φοιτητών Ιατρικής... 143 Παράρτημα 3. Ερωτηματολόγιο 6ετών φοιτητών Ιατρικής... 145 Παράρτημα 4. Ερωτηματολόγιο ιατρών... 150 Παράρτημα 5. Ερωτηματολόγιο ασθενών από ιατρεία Πρωτοβάθμια Φροντίδας Υγείας... 155 Παράρτημα 6. Ερωτηματολόγιο νοσηλευομένων ασθενών... 157 Παράρτημα 7. Μοντέλα γραμμικής παλινδρόμησης των ερωτηματολογίων της μελέτης... 166

ΑΝΤΙ ΠΡΟΛΟΓΟΥ Όταν ξεκίνησα να αναζητώ στη διεθνή βιβλιογραφία πληροφορίες για το ανθρωποκεντρικό πρότυπο ιατρικής φροντίδας, διαπίστωσα ότι υπήρχε ένα τεράστιο ερευνητικό και εκπαιδευτικό έλλειμμα στην ελληνική πραγματικότητα. Πέντε χρόνια μετά, με μεγάλη χαρά διαπιστώνω ότι έχουν γίνει κάποια πρώτα βήματα ευαισθητοποίησης για την ανάγκη της ενεργοποίησης της συμμετοχής του ασθενή στη φροντίδα της υγείας του, αλλά και της ολιστικής προσέγγισής του. Έχουμε μακρύ δρόμο μπροστά μας, αλλά η αρχή έχει γίνει Θα ήθελα να ευχαριστήσω ολόψυχα τον κ. Δημήτρη Χατζηχρήστου, χάρη στη διορατικότητα του οποίου ανακάλυψα ένα τόσο σημαντικό ερευνητικό πεδίο, που έχω αγαπήσει πολύ. Η εκπόνηση της παρούσας διατριβής δεν θα ήταν δυνατή χωρίς τη συνεχή καθοδήγησή του και την ουσιαστική βοήθειά του. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον κ. Αλέξιο Μπένο, καθώς και τον κ. Αλέξανδρο Γαρύφαλλο για τη συμβολή τους στην ολοκλήρωση αυτής της προσπάθειας. Επιπλέον, αισθάνομαι την ανάγκη να ευχαριστήσω τον κ. Γεώργιο Καρακιουλάκη, την κα Μαρία Αλμπάνη, τον κ. Δημήτριο Παπαδημητρίου και τον κ. Απόστολο Ιακωβίδη, χάρη στις σημαντικές διορθώσεις και υποδείξεις των οποίων το τελικό κείμενο έλαβε την παρούσα μορφή. Επιπρόσθετα, ευχαριστώ από καρδιάς τον κ. Νικόλαο Ευσταθίου, ιατρό, την κα Παρασκευή Κυράνα, ψυχολόγο υγείας και τον κ. Σταμάτη Παπαχαρίτου, βιολόγο αναπαραγωγής, για τη συμβολή τους στη συλλογή των δεδομένων, καθώς και την κα Ευαγγελία Νακοπούλου, συμβουλευτική ψυχολόγο για τις χρήσιμες συμβουλές της σε όλη την πορεία. Τέλος, αισθάνομαι την ανάγκη να ευχαριστήσω ολόψυχα τους αγαπημένους μου γονείς και το σύζυγό μου για την αμέριστη συμπαράστασή τους και τη σημαντική συμβολή τους στην ολοκλήρωση αυτής της προσπάθειας. 1

2

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 3

1. H δύναμη της επικοινωνίας στα πλαίσια της σχέσης ιατρούασθενή «Στην καρδιά της Ιατρικής βρίσκεται πάντα η ανθρώπινη σχέση μεταξύ ιατρού και ασθενή. Αυτή αποτελεί διαχρονικά τον πυρήνα της ιατρικής εργασίας, που παραμένει ανεπηρέαστος από τις οποιεσδήποτε επιστημονικές και τεχνικές εξελίξεις.» (Balint E, 1993) Η ολιστική προσέγγιση του ασθενή αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της Ιατρικής και ιδιαίτερα της Γενικής Ιατρικής. Σύμφωνα με την Εnid Balint, o ιδανικός Γενικός Ιατρός δεν αναμένεται να είναι ένας μινι-ειδικός για κάθε νόσο οφείλει, όμως, να είναι ο ιατρός που επενδύει στη σχέση με τον ασθενή του και επιδιώκει τη κατανόησή του ως άνθρωπο, με απώτερο σκοπό να αντεπεξέλθει στις ιδιαίτερες ανάγκες του και να του παρέχει την καλύτερη δυνατή ιατρική φροντίδα. 1 Δεν είναι τυχαίο το ότι συχνά ο ασθενής αποκαλεί τον οικογενειακό ιατρό ως «γιατρό του», αλλά και ο τελευταίος τον ασθενή ως «ασθενή του», χωρίς να υποκρύπτεται οποιαδήποτε διάθεση κυριαρχίας ή κτητικότητας, παρά μια σχέση ειλικρινούς συνεργασίας. 1 Περιγράφοντας τη σχέση αυτή ο Michael Balint είχε εισάγει τον όρο «εταιρεία αμοιβαίας επένδυσης»-(mutual investment company), αναφερόμενος στη μακροχρόνια προσπάθεια του ιατρού να γνωρίσει τον ασθενή του, αλλά και του ασθενή να εξοικειωθεί με τον ιατρό του και να τον εμπιστευθεί. 2 Μια πολύ ενδιαφέρουσα περιγραφή της ιατρικής επίσκεψης δόθηκε από τον Tuckett και τους συνεργάτες του. 3 Περιγράφτηκε ως «συνάντηση μεταξύ ειδικών», όπου τόσο ο ιατρός, όσο και ο ασθενής καλούνται να συμμετάσχουν, μεταφέροντας τις ιδιαίτερες γνώσεις και εμπειρίες τους. Από τη μια μεριά λοιπόν ο ιατρός είναι ο ειδικός όσον αφορά στη λειτουργία του ανθρώπινου σώματος, στη συμπτωματολογία των νοσημάτων, στη διαγνωστική και θεραπευτική τους προσέγγιση. Από την άλλη μεριά, όμως, ο ασθενής γνωρίζει καλύτερα από οποιονδήποτε άλλο την εμπειρία της ασθένειάς του και έχει συγκεκριμένες προσδοκίες και έναν τρόπο ζωής που εάν δεν γίνουν σεβαστά, κάθε θεραπευτική προσέγγιση έχει αυξημένες πιθανότητες να αποτύχει. Είναι φανερό πως τόσο ο ιατρός, όσο και ο ασθενής φέρουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, που θα πρέπει να κατανοήσουν και οι δύο πλευρές, έτσι ώστε να επιτευχθεί η συμφωνία όσον αφορά στην αιτιολογία, τη διάγνωση, την πρόγνωση και την 5

κατάλληλη θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Γιατί αυτή ακριβώς η συμφωνία αποτελεί, και σύμφωνα με τον Helman, το ουσιαστικό χαρακτηριστικό της επιτυχημένης σχέσης μεταξύ ιατρού-ασθενή. 4 Ωστόσο οι ασθενείς έχουν διαφορετικές επιθυμίες ως προς το περιεχόμενο της συζήτησης που επιθυμούν να έχουν με τον ιατρό, καθώς και ως προς τον έλεγχο που επιθυμούν να έχουν στην εξέλιξη της επίσκεψης. Για το λόγο αυτό και καθήκον του ιατρού είναι να εξατομικεύει τη συμπεριφορά του απέναντι σε κάθε ασθενή, ακούγοντας προσεκτικά την ιστορία του, διερευνώντας τις προσδοκίες του και χρησιμοποιώντας την κατανόηση της ιδιαιτερότητάς του για την επίτευξη του καλύτερου θεραπευτικού αποτελέσματος. 2,5 Οφείλει να μεριμνεί ώστε η ιατρική επίσκεψη να εξελίσσεται με τη μορφή του διαλόγου, και όχι με τη μορφή δύο παράλληλων μονόλογων, 6 αλλά και να αξιοποιεί τις θεραπευτικές ιδιότητες της ουσιαστικής σχέσης ιατρού-ασθενή (the drug: doctor). 2,6,7 6

2. Κατανοώντας το πρότυπο της ανθρωποκεντρικής κλινικής μεθόδου 2.1 H παραδοσιακή ιατρική προσέγγιση και η ανάγκη για ένα πρότυπο ιατρικής φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή «Το βιοϊατρικό πρότυπο περιγράφει την ιατρική στην οποία πρωταγωνιστεί ένα άτομο, ενώ στο ανθρωποκεντρικό πρότυπο είναι δύο τα άτομα που έχουν κυρίαρχους ρόλους.» (Balint E,1993) Αν και η ιατρική θα έπρεπε να θέτει εξ ορισμού στο επίκεντρο τον ασθενή, το κυρίαρχο πρότυπο στη σύγχρονη ιατρική πράξη φαίνεται να είναι απόλυτα εστιασμένο στη νόσο. Εκφράσεις που έχουν χρησιμοποιηθεί στη διεθνή βιβλιογραφία για να περιγράψουν το πρότυπο που θέτει τον ασθενή στο επίκεντρο είναι το επικεντρωμένο στην αρρώστια πρότυπο (όπως βιώνεται από τον ασθενή), το βιοψυχοκοινωνικό πρότυπο, ή το πρότυπο φροντίδας (illness-centered model, biopsychosocial model, care model), ενώ κατά αντιπαράθεση το πρότυπο που εστιάζεται στη νόσο έχει κατά καιρούς χαρακτηριστεί ως νοσο-κεντρικό, βιοϊατρικό, αλλά και πρότυπο θεραπείας (disease-centered model, biomedical model, cure model). 8-11 Σύμφωνα με τον Engel το κυρίαρχο πρότυπο αντιμετωπίζει την ασθένεια ως απόκλιση από μια σειρά μετρήσιμων βιολογικών παραμέτρων. Το βιοϊατρικό πρότυπο όχι απλά δεν λαμβάνει υπόψη την κοινωνική και ψυχολογική διάσταση στην προσέγγιση της ασθένειας, αλλά επιπλέον επιδιώκει να ερμηνεύσει ακόμη και τις διαταραχές συμπεριφοράς ως βιοχημικές ή νευροφυσιολογικές διαταραχές. Έχοντας μάλιστα πάρει τις διαστάσεις ενός δόγματος, συχνά η συμπεριφορά και η ασθένεια συναντιόνται μόνο με έναν από τους δύο ακόλουθους τρόπους: είτε ερμηνεύονται όλες οι εκδηλώσεις συμπεριφοράς στα πλαίσια μιας ασθένειας με τη βοήθεια της φυσιολογίας και της βιοχημείας (reductionist), είτε αμφισβητείται η ύπαρξη ασθένειας, όταν απουσιάζουν ανιχνεύσιμες βιοχημικές διαταραχές (exclusionist). 9 Είναι φανερό ότι το βιοϊατρικό πρότυπο περιορίζεται στην προσέγγιση της βιολογικής διάστασης της υγείας, παραγνωρίζοντας κατά κανόνα τη ψυχολογική και την κοινωνική της διάσταση, όπως αυτές αναγνωρίζονται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. 12 7

Την ανάγκη για ένα νέο ιατρικό πρότυπο υπογράμμισε ο Engel αναφέροντας τους έξι λόγους για τους οποίους το κυρίαρχο βιοϊατρικό πρότυπο δεν ανταποκρίνεται στις ανάγκες των ασθενών. 9 Σύμφωνα με τον Engel: 1. ποικιλομορφία δεν υπάρχει μόνο στην κλινική εικόνα των διαφόρων νοσημάτων, αλλά και στον τρόπο με τον οποίο τα βιώνει ο κάθε ασθενής, καθώς και στην επίδρασή τους στη ζωή του. 2. για την αρτιότερη εκτίμηση του ασθενή είναι αναγκαίο να συνεκτιμηθούν και οι ψυχολογικές, κοινωνικές και πολιτισμικές παράμετροι, πέρα από τη μέτρηση των βιολογικών παραμέτρων που πιθανόν συνοδεύουν την πάθησή του. 3. οι συνθήκες της καθημερινής ζωής ενός ατόμου μπορούν να επηρεάσουν καθοριστικά το χρόνο εκδήλωσης μιας νόσου, τη βαρύτητά της και στη πορεία της. 4. οι ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες είναι καθοριστικοί στο εάν και πότε οι ασθενείς νιώθουν οι ίδιοι «άρρωστοι» ή δίνουν αυτή την εικόνα στο περιβάλλον τους. 5. έχει παρατηρηθεί επανειλημμένα ότι η θεραπευτική προσέγγιση που περιορίζεται στην επαναφορά στο φυσιολογικό των εργαστηριακών τιμών, δεν επαναφέρει και στον ασθενή την αίσθηση της υγείας. 6. η σχέση μεταξύ του ιατρού και του ασθενή μπορεί να επηρεάσει καθοριστικά την έκβαση της θεραπευτικής παρέμβασης. Η απομάκρυνση των φόβων που βασανίζουν κάθε ασθενή, καθώς και η οικοδόμηση κλίματος εμπιστοσύνης αποτελεί αναγκαιότητα και προϋπόθεση συμμόρφωσης και επιτυχίας του θεραπευτικού πλάνου. Ένα ακόμη χαρακτηριστικό του κυρίαρχου ιατρικού προτύπου συμπεριφοράς, αποτελεί η επιβολή της σχέσης εξουσίας του ιατρού προς τον ασθενή του. 8,13 Η παραδοσιακή αυτή «ιατρο-κεντρική» προσέγγιση αντιμετωπίζει τη σχέση ιατρού-ασθενή ως μονόδρομη και πατερναλιστική. Ο ασθενής περιορίζεται σε έναν παθητικό ρόλο και ο ιατρός-αυθεντία καθοδηγεί την ιατρική συνέντευξη, επιλέγοντας τα θέματα συζήτησης, αποκρύπτοντας συχνά πληροφορίες και επιβάλλοντας τις θεραπευτικές του αποφάσεις. 8 Οι ασθενείς αντιμετωπίζονται ως παιδιά τα οποία προστατεύονται από την αλήθεια και καθοδηγούνται απόλυτα, και όχι ως υπεύθυνοι ενήλικες, ικανοί να ενημερωθούν και να συμμετέχουν ενεργά στη φροντίδα της υγείας τους. 13 Ωστόσο, ακολουθώντας αυτή την πρακτική, συχνά παραβλέπονται τα θέματα που απασχολούν τον ασθενή, παραμελείται η επαρκής ενημέρωσή του και του επιβάλλονται θεραπείες που είναι δυνατόν να είναι ασύμβατες με τις προσδοκίες του και τον τρόπο ζωής του. 8

Παραβλέπεται το γεγονός ότι ο ιατρός και ο ασθενής αποτελούν δύο «ισότιμους συνεργάτες με διαφορετική εξειδίκευση» (equals with different expertise), που οφείλουν να συνεργαστούν για να εξασφαλιστεί τόσο η σωστή διάγνωση, όσο και η καταλληλότερη θεραπεία. 13 Το πρότυπο ιατρικής φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή (patientcentered care), που αναγνωρίζεται ολοένα και περισσότερο την τελευταία 50ετία από την παγκόσμια ιατρική κοινότητα ως άσκηση ορθής κλινικής πρακτικής, στοχεύει αφενός στην προσέγγιση και κατανόηση του ασθενή ως ολότητα, και αφετέρου στην πληροφόρησή του και στην ενεργοποίηση της συμμετοχής του στην ιατρική του φροντίδα στα πλαίσια μιας σχέσης ισότιμης συνεργασίας, σε αντιπαράθεση με το παραδοσιακό ιατροκεντρικό πρότυπο. 2.2 Ιστορική αναδρομή της έννοιας της ανθρωποκεντρικής ιατρικής φροντίδας Παρά το ότι η έννοια της ιατρικής με επίκεντρο τον ασθενή (patientcenteredness) χρησιμοποιείται ευρέως στη διεθνή βιβλιογραφία, είναι γεγονός ότι δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία ως προς τον ορισμό της. Οι Michael και Enid Balint συγκαταλέγονται στους πρώτους ερευνητές που εισήγαγαν την έννοια της ιατρικής με επίκεντρο τον ασθενή, αποδίδοντας της το χαρακτηριστικό της «κατανόησης της μοναδικότητας του κάθε ασθενή», μέσα από μια ολιστική προσέγγιση που στοχεύει στη «συνολική διάγνωση» (overall diagnosis) και δεν περιορίζεται στην παραδοσιακή έννοια της διάγνωσης (traditional diagnosis). 14 Το 1980 ο Engel παρουσίασε το βιοψυχοκοινωνικό πρότυπο ιατρικής φροντίδας, για τη θεωρητική προσέγγιση του οποίου δανείστηκε τη θεωρία συστημάτων, σύμφωνα με την οποία η φύση είναι ιεραρχικά οργανωμένη σε μονάδες-επίπεδα που εμφανίζουν συνέχεια. Θεώρησε ότι στα πλαίσια της συνέχειας των αλληλένδετων ιεραρχικών επιπέδων από τα οποία απαρτίζονται τα βιολογικά συστήματα, κάθε μονάδα αποτελεί ταυτόχρονα μια ολότητα, αλλά και ένα μέρος. Υπογράμμισε λοιπόν ότι είναι αδύνατον ο ιατρός να προσεγγίσει ουσιαστικά έναν ασθενή τόσο διαγνωστικά, όσο και θεραπευτικά αν αποκόψει τη συνέχεια αυτή και επικεντρωθεί μόνο στο βιολογικό κομμάτι της ασθένειας του. 10 Για τους Byrne και Long (1976) αποτέλεσε επιπρόσθετα ένα πρότυπο μετάθεσης της «εξουσίας» κατά τη διάρκεια της ιατρικής επίσκεψης (the power shift model), όπου ο ιατρός αξιοποιεί τις γνώσεις και 9

τις εμπειρίες του ασθενή. Ήταν από τους πρώτους που αντιλήφθηκαν την ανάγκη για την ενημέρωση των ασθενών και την ενεργοποίηση της συμμετοχής τους στη λήψη αποφάσεων και εισήγαγαν τη διάσταση αυτή στην έννοια της ιατρικής με επίκεντρο τον ασθενή. 15 Ο Μc Whinney (1989) περιέγραψε γλαφυρά την προσέγγιση αυτή, με μια έκφραση που καθιερώθηκε έκτοτε στην παγκόσμια βιβλιογραφία. Υπογράμμισε λοιπόν ότι «ο ιατρός οφείλει να προσπαθεί να εισχωρήσει στον κόσμο του ασθενή, να δει την αρρώστια μέσα από τα δικά του μάτια». Σύμφωνα με τον ίδιο ερευνητή η ανθρωποκεντρική προσέγγιση δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως πολυτέλεια, αλλά ως μια σημαντική κλινική δεξιότητα που κάθε καλός κλινικός ιατρός οφείλει να εφαρμόζει. 16 Πολλοί ερευνητές (Pendleton D et al, 1984, Neighbour R, 1987, Cohen-Cole SA, 1991) πρότειναν τα επόμενα χρόνια νέα πρότυπα, προσθέτοντας καθήκοντα που οφείλει να διεκπεραιώνει ένας ιατρός προκειμένου να παρέχει ανθρωποκεντρική φροντίδα στους ασθενείς του. Μια από τις πιο κατανοητές και αναλυτικές περιγραφές της ανθρωποκεντρικής κλινικής μεθόδου στη Γενική Ιατρική, προτάθηκε από τη Steward Moira και τους συνεργάτες της, 11 οι οποίοι υπογράμμισαν έξι κυρίαρχα στοιχεία: α) τη διερεύνηση τόσο της καθαρά ιατρικήςαντικειμενικής πλευράς της πάθησης (νόσος), όσο και της υποκειμενικής της πλευράς (ασθένειας), όπως τη βιώνει ο ασθενής, β) την κατανόηση του ασθενή ως ολότητα, γ) την επιδίωξη της συνεργασίας με τον ασθενή για αντιμετώπιση της πάθησης, δ) την οικοδόμηση μιας «θεραπευτικής σχέσης» μεταξύ του θεράποντος ιατρού και του ασθενή, ε) την επιδίωξη της πρόληψης και στ) τη θέσπιση ρεαλιστικών στόχων. Μια εναλλακτική πρόταση του Mead, που παρουσιάζει πολλές ομοιότητες με το προηγούμενο πρότυπο, αναγνωρίζει τις ακόλουθες πέντε διαστάσεις στην ιατρική με επίκεντρο τον ασθενή: α) τη βιο-ψυχοκοινωνική διάσταση, β) τη διάσταση του ασθενή ως μοναδικού άτομου, γ) τη σχέση αμοιβαίας δύναμης και ευθύνης, δ) τη θεραπευτική σχέση ιατρού- ασθενή, καθώς και ε) την παραμελημένη διάσταση του ιατρού ως άτομου. 17 Το Picker/Commonwealth Program for Patient-Centered Care 18 σε μια πρώτη προσπάθεια να δημιουργήσει ένα πρότυπο ανθρωποκεντρικής φροντίδας για τη νοσοκομειακή περίθαλψη προσδιόρισε τις ακόλουθες επτά διαστάσεις: α) το σεβασμό στις αξίες, τις προτιμήσεις και τις εκφρασμένες ανάγκες του ασθενή, β) το συντονισμό και την ολοκλήρωση της ιατρικής φροντίδας, γ) την ενημέρωση, επικοινωνία και εκπαίδευση των ασθενών, δ) τη φυσική άνεση των ασθενών, ε) τη συναισθηματική 10

συμπαράσταση και απομάκρυνση του φόβου και του άγχους, στ) την ενημέρωση των συγγενών και συνοδών και τέλος ζ) την ομαλή μετάβαση στην εξωνοσοκομειακή κατάσταση και συνέχεια της ιατρικής φροντίδας. Η Bensing (2000) συνόψισε την έννοια της ανθρωποκεντρικής προσέγγισης στις διαστάσεις: α) του περιεχομένου της ιατρικής συνέντευξης (content) και β) του ελέγχου κατά τη διάρκεια της (control). Η πρώτη διάσταση αναφέρεται στην επιλογή των θεμάτων που θα συζητηθούν, σύμφωνα με τις ανάγκες και τις προσδοκίες των ασθενών, ενώ η δεύτερη στην εξουσία για τον έλεγχο της πορείας της συζήτησης και της λήψης αποφάσεων. Με τον τρόπο αυτό η Bensing πρότεινε την αντιπαράθεση της δισδιάστατης έννοιας της ανθρωποκεντρικότητας, αφενός με τη βιοϊατρική/νοσοκεντρική προσέγγιση και αφετέρου με την ιατρο-κεντρική προσέγγιση. 7 Σχηματικά οι διαστάσεις αυτές εικονίζονται το σχήμα 1. Τέλος, ο ορισμός που δόθηκε το 2000 στην έννοια της ιατρικής φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή από το Ινστιτούτο Ιατρικής (Institute of Medicine- IOM) -ένα από τα τρία σώματα που απαρτίζουν την Αμερικανική Εθνική Ακαδημία Επιστημών (U.S. National Academy of Sciences)- είναι ο ακόλουθος: «είναι η ιατρική φροντίδα που στοχεύει στη συνεργασία μεταξύ των ιατρών, των ασθενών και των οικογενειών τους (όποτε απαιτείται), προκειμένου να διασφαλιστεί ότι οι θεραπευτικές αποφάσεις που λαμβάνονται σέβονται τις προσδοκίες, τις ανάγκες, τις προτιμήσεις των ασθενών και επιπλέον επιδιώκει την ενεργοποίηση των ασθενών με την εκπαίδευση και την βοήθεια που χρειάζονται, προκειμένου να λάβουν αποφάσεις και να συμμετάσχουν ενεργά στη φροντίδα τους». 19 Σχήμα 1. Διαστάσεις της ανθρωποκεντρικότητας Εξουσία ιατρός Περιεχόμενο βιοϊατρικό βιοψυχοκοινωνικό ασθενής 11

Η ιατρική προσέγγιση με επίκεντρο τον ασθενή αναγνωρίζεται πλέον ως αναπόσπαστο στοιχείο της ορθής κλινικής πρακτικής και αποτελεί πρωταρχικό καθήκον κάθε Γενικού Ιατρού, 11 αλλά και κάθε ιατρού που ασχολείται με ασθενείς που πάσχουν από χρόνιες ιδιαίτερα παθήσεις. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι το Αμερικανικό Ινστιτούτο Ιατρικής στην αναφορά του 2001, περικλείει την ανθρωποκεντρικότητα στα έξι απαραίτητα στοιχεία που οριοθετούν την ποιότητα στην παροχή υπηρεσιών υγείας ανάμεσα στην ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα, την αποδοτικότητα, την έγκαιρη αντιμετώπιση και την αμεροληψία. 20 2.3 H κλινική μέθοδος της ανθρωποκεντρικής ιατρικής στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Η ανθρωποκεντρική κλινική μέθοδος, που προτάθηκε από τη Steward Moira και τους συνεργάτες της 11,21 είχε μεγάλη απήχηση στην επιστημονική κοινότατα. Περιέγραφε 6 θεμελιώδη χαρακτηριστικά: α) τη διερεύνηση τόσο της καθαρά ιατρικής-αντικειμενικής πλευράς της πάθησης (νόσος), όσο και της υποκειμενικής της πλευράς (ασθένειας), όπως τη βιώνει ο ασθενής, μέσα από τα συναισθήματά του, τις ανησυχίες του, τις προσδοκίες του, αλλά και την επίδραση της πάθησης στις καθημερινές του δραστηριότητες και την επίδρασή της στην ποιότητα ζωής του. β) την κατανόηση του ασθενή ως ολότητα, μέσα από την αναζήτηση όχι μόνο του ατομικού ιατρικού ιστορικού, αλλά και των ιδιαίτερων συνθηκών εργασίας, του οικογενειακού και κοινωνικού περιβάλλοντός του, καθώς και της νοοτροπίας και των αντιλήψεών του. γ) την επιδίωξη της συνεργασίας με τον ασθενή για την αντιμετώπιση της πάθησής του. Μέσα από την πληροφόρηση του ασθενή σχετικά με τη σοβαρότητα της καταστάσεως και την πρόγνωσή της, επιδιώκεται η ενεργοποίηση της συμμετοχής του στη λήψη αποφάσεων για μια θεραπευτική λύση ρεαλιστική και προσαρμοσμένη στις ιδιαίτερες ανάγκες και προσδοκίες κάθε άτομου. δ) την οικοδόμηση μιας «θεραπευτικής σχέσης» αλληλοσεβασμού, αλληλοεκτίμησης και εμπιστοσύνης μεταξύ του θεράποντος ιατρού και του ασθενή, αξιοποιώντας τη θεραπευτική επίδραση του ιατρού στον ασθενή του (the drug:doctor) ε) την επιδίωξη της πρόληψης. στ) τη θέσπιση ρεαλιστικών στόχων, αξιοποιώντας με τον καλύτερο 12

δυνατό τρόπο το διαθέσιμο χρόνο και τις υλικές υποδομές και δείχνοντας ταυτόχρονα σεβασμό στα ψυχικά αποθέματα των ιατρών. Το πρότυπο που προτάθηκε από τον Mead, παρουσιάζει πολλές ομοιότητες με το προηγούμενο πρότυπο και αναγνωρίζει τις ακόλουθες πέντε διαστάσεις στην ιατρική με επίκεντρο τον ασθενή: 17 α) τη βιο-ψυχο-κοινωνική διάσταση. H προσέγγιση του ασθενή θα πρέπει να είναι ευαίσθητη τόσο σε βιολογικά, όσο και σε ψυχολογικά και κοινωνικά προβλήματα, έτσι ώστε να είναι αποτελεσματική όσον αφορά τόσο στη διάγνωση, όσο και στη θεραπεία όλου του φάσματος των παθήσεων με τα οποία προσέρχονται οι ασθενείς, ιδιαίτερα σε έναν Γενικό Ιατρό. Αναγνωρίζοντας την αναγκαιότητα αυτή το Βρετανικό Βασιλικό Κολέγιο των Γενικών Ιατρών, ήδη από το 1972, πρότεινε στα μέλη του τη διαγνωστική προσέγγιση των ασθενών με διερεύνηση των τριών αυτών διαστάσεων. 22 β) τη διάσταση του ασθενή ως ιδιαίτερο άτομο. Η ίδια πάθηση δε βιώνεται με τον ίδιο τρόπο από όλους τους ασθενείς. Δεν έχει την ίδια επίδραση στις καθημερινές τους υποχρεώσεις, αλλά και η εμπειρία της ασθένειας γίνεται διαφορετικά αντιληπτή ανάλογα με το μορφωτικό επίπεδο, τις εμπειρίες και την ιδιαίτερη προσωπικότητα του κάθε ατόμου. γ) τη σχέση αμοιβαίας δύναμης και ευθύνης. Η ανθρωποκεντρική ιατρική προωθεί μια ισοδύναμη σχέση μεταξύ του ασθενή και του ιατρού, σε αντιπαράθεση με την παραδοσιακή πατερναλιστική συμπεριφορά και καθοδήγηση της ιατρικής επίσκεψης από τον θεράποντα ιατρό. Αναγνωρίζει στους ασθενείς το δικαίωμα να λαμβάνουν ολοκληρωμένη πληροφόρηση σχετικά με την πάθησή τους και να ενεργοποιούνται στη λήψη αποφάσεων σχετικά με τη θεραπεία που θα εφαρμοστεί. δ) τη θεραπευτική σχέση ιατρού-ασθενή. Η οικοδόμηση μιας ζεστής, ανθρώπινης σχέσης μπορεί να έχει πραγματικά θεραπευτικές επιδράσεις, αυξάνοντας την αποτελεσματικότητα σε κάθε θεραπευτικό πλάνο. Μια τέτοια σχέση εγκαθιστά ένα κλίμα εμπιστοσύνης και κατανόησης, αυξάνοντας ακόμη και τις πιθανότητες για συμμόρφωση στις ιατρικές οδηγίες. ε) τον ιατρό ως άτομο, δίνοντας έμφαση στη σημασία της συνεισφοράς του ιατρού, ως ιδιαίτερου ατόμου με συγκεκριμένα και ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, στην αλληλεπίδραση με τον ασθενή. 13

2.4 H κλινική μέθοδος της ανθρωποκεντρικής ιατρικής στο νοσοκομείο Το Picker/Commonwealth Program for Patient-Centered Care κατέγραψε τις απόψεις ασθενών με ιστορικό νοσηλείας, αναγνωρίζοντας τις ακόλουθες επτά διαστάσεις στην ανθρωποκεντρική φροντίδα της δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας περίθαλψης: 18 α) σεβασμός για τις αξίες, τις προτιμήσεις και τις εκφρασμένες ανάγκες του ασθενή. Οι νοσηλευόμενοι ασθενείς επιβάλλεται να αντιμετωπίζονται με αξιοπρέπεια και σεβασμό, αλλά και να ενημερώνονται και να εμπλέκονται, στο βαθμό που το επιθυμούν, στη λήψη ιατρικών αποφάσεων που ενδέχεται να επηρεάσουν την ποιότητα ζωή τους. β) συντονισμός και ολοκλήρωση της ιατρικής φροντίδας. Ο νοσηλευόμενος ασθενής χρειάζεται να αναγνωρίζει το άτομο ή την ομάδα ατόμων που είναι υπεύθυνα για αυτόν. Χρειάζεται να λαμβάνει σαφείς πληροφορίες από τους ιατρούς και τους νοσηλευτές που είναι υπεύθυνοι για τη νοσηλεία του, προκειμένου να αισθάνεται ασφάλεια και εμπιστοσύνη προς το ιατρικό προσωπικό. Επιπλέον κρίνεται σημαντικό να αισθάνεται την ασφάλεια ότι υπάρχει κάθε στιγμή προσωπικό διαθέσιμο να αντιμετωπίσει κάθε πρόβλημα του. γ) ενημέρωση, επικοινωνία και εκπαίδευση των ασθενών. Ο ασθενής έχει το δικαίωμα να πληροφορείται για την κατάσταση της υγείας του, σε μια γλώσσα που μπορεί να κατανοήσει, και να εκπαιδεύεται στο βαθμό που το επιθυμεί προκειμένου να φροντίζει τον εαυτό του αποδοτικότερα. δ) φυσική άνεση των ασθενών. Ο επαρκής έλεγχος του πόνου, η εξυπηρέτηση των ασθενών κατά τη νοσηλεία τους στις καθημερινές τους δραστηριότητες, το ευπρεπές και καθαρό περιβάλλον θα πρέπει να εξασφαλίζονται. ε) συναισθηματική συμπαράσταση και απομάκρυνση του φόβου και του άγχους. Κρίνεται σκόπιμο να δίνεται προσοχή στις ανησυχίες των ασθενών που μπορεί να αφορούν στην κλινική τους κατάσταση και στην πρόγνωσή τους, στον πιθανό περιορισμό της αυτοεξυπηρέτησής τους και των κοινωνικών τους δραστηριοτήτων, αλλά ακόμη και σε ζητήματα οικονομικής φύσεως που πιθανόν σχετίζονται με την νοσηλεία τους. στ) ενημέρωση των συγγενών και συνοδών. Αναγνωρίζοντας το σημαντικό ρόλο των συγγενών και συνοδών, η εμπλοκή τους στη διαδικασία λήψης αποφάσεων, η ενίσχυση του ρόλου τους στην παροχή φροντίδας και η αναγνώριση των αναγκών τους κρίνεται καθοριστικής σημασίας. ζ) ομαλή μετάβαση στην εξωνοσοκομειακή κατάσταση και συνέχεια 14

της ιατρικής φροντίδας. Οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν σαφείς οδηγίες στο εξιτήριο τους για τη φαρμακευτική αγωγή που θα λάβουν μετά τη νοσηλεία τους, για το τι θα πρέπει να προσέξουν, για το πότε θα πρέπει να επανεξετασθούν, αλλά και που μπορούν να απευθυνθούν για οτιδήποτε έκτακτο εμφανιστεί. 2.5 Ο αντίλογος Στη διεθνή βιβλιογραφία ανευρίσκονται, ωστόσο, - σε περιορισμένο βαθμό- και επιχειρήματα ενάντια στο πρότυπο φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή. Κάποιοι ερευνητές υπογράμμισαν τον κίνδυνο να αυξάνεται η εξουσία που έχει ο ιατρός στη ζωή του ασθενή του, μέσα από τη διείσδυση σε ψυχολογικά και κοινωνικά θέματα. 6 Άλλοι θεώρησαν ανούσιο να «ιατρικοποιηθεί» η κάθε μορφή ανθρώπινης κακοδαιμονίας, αλλά και ουτοπικό το να απαιτείται από τους ιατρούς να δώσουν λύσεις και σε κοινωνικά προβλήματα. 23 Επιπρόσθετα, εκφράστηκαν προβληματισμοί και σχετικά με τον επιπλέον χρόνο που πιθανόν απαιτεί μια τέτοια προσέγγιση, 24 αλλά τα ερευνητικά δεδομένα είναι μάλλον αντικρουόμενα ως προς το εάν η ανθρωποκεντρική προσέγγιση απαιτεί επισκέψεις μεγαλύτερης διάρκειας. 25 Τέλος, σχολιάστηκε ότι αυτή η προσέγγιση δεν ταιριάζει σε όλους τους επαγγελματίες υγείας, αλλά και ούτε αποτελεί προσδοκία όλων των ασθενών. 24 Στο σημείο αυτό κρίνεται σκόπιμο να σχολιαστεί ότι κάθε ιατρός έχει το δικό του προσωπικό πρότυπο επικοινωνίας που έχει σαφείς επιρροές από την προσωπικότητά του, τα βιώματά του, τις αντιλήψεις του, τις συνθήκες εργασίας, αλλά και από την ιατρική του εκπαίδευση. Το πρόγραμμα της ιατρικής εκπαίδευσης είναι τελικά το κομμάτι στο οποίο κάθε Ιατρική Σχολή οφείλει να επενδύσει προκειμένου να δημιουργήσει ιατρούς με δεξιότητες επικοινωνίας, που να έχουν ευαισθητοποιηθεί στην ανάγκη για εξατομίκευση της προσέγγισης ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες κάθε ασθενή. 15

16

3. Κατανοώντας τον ασθενή Υγεία είναι η κατάσταση απόλυτης σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας και όχι απλά η απουσία ασθένειας ή αναπηρίας, σύμφωνα με το ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. 26 Στο πλαίσιο αυτό είναι σαφές ότι οι βιολογικές, ψυχολογικές και κοινωνικές προεκτάσεις της ασθένειας είναι μοναδικές για κάθε άτομο, αλλά και αλληλένδετες, με αποτέλεσμα η προσπάθεια να παρουσιαστούν ως ανεξάρτητες ενότητες στο κείμενο που ακολουθεί να ενέχει τον κίνδυνο επικαλύψεων. 3.1 Η βιολογική διάσταση της ασθένειας 3.1.1 Από το βιολογικό σύμπτωμα στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας Είναι γεγονός ότι η κατάσταση της υγείας ενός ατόμου είναι ευμετάβλητη, με αποτέλεσμα να υπάρχει για κάθε άνθρωπο ένα ευρύ φάσμα προσωπικών εμπειριών που δεν αξιολογούνται ως παθολογικές. Για τις περισσότερες σωματικές εκδηλώσεις, το εάν θα εκληφθούν ως συμπτώματα εξαρτάται κυρίως από τις εμπειρίες και τις αντιλήψεις του ατόμου στο οποίο συμβαίνουν, 27 ενώ η συμπεριφορά ενός ατόμου σε σχέση με την υγεία του έχει συσχετιστεί και με χαρακτηριστικά της προσωπικότητά του. Άλλωστε, συχνά αναζητούν ιατρική βοήθεια άνθρωποι που αισθάνονται άρρωστοι, ενώ δεν ανευρίσκεται τίποτε παθολογικό κατά τη διερεύνησή τους. Αντίθετα, συμβαίνει ασθενείς να μη νοιώθουν άρρωστοι, παρά το γεγονός ότι πάσχουν από κάποια νόσο, όπως είναι η υπέρταση ή το γλαύκωμα, με αποτέλεσμα να μην αντιλαμβάνονται την αναγκαιότητα της θεραπευτικής αντιμετώπισης της πάθησής τους και να μη συμμορφώνονται με ευκολία στις ιατρικές οδηγίες. 17 Είναι φανερό λοιπόν ότι το γιατί και πότε ένας άνθρωπος αρχίζει να νοιώθει ασθενής θα πρέπει να αναζητηθεί μέσα από την κατανόηση της ερμηνείας των συμπτωμάτων από τον ασθενή, της αιτίας δηλαδή στην οποία αποδίδει ο ασθενής την εκδήλωση της ασθένειάς του, όπως αυτή διαμορφώνεται με βάση το μορφωτικό επίπεδο, την κουλτούρα και τις προσωπικές του εμπειρίες. 28,29 Ένα ενδιαφέρον παράδειγμα φαίνεται να αποτελεί η συμπεριφορά ασθενών με δυσπεψία που έχει μελετηθεί εκτενώς στο παρελθόν. Σε ασθενείς με δυσπεψία ο κύριος λόγος που θα τους οδηγούσε στο ιατρείο διαπιστώθηκε πως δεν ήταν η βαρύτητα του συμπτώματος, όπως ενδεχομένως ήταν αναμενόμενο, αλλά η ανησυχία και ο φόβος ότι το 17

σύμπτωμα αυτό υποκρύπτει μια σοβαρότερη ασθένεια, όπως καρκίνο ή πάθηση του καρδιοαγγειακού συστήματος. 30 Mια θεωρία με παγκόσμια απήχηση που επιχειρεί να περιγράψει την πορεία από το βιολογικό σύμπτωμα στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας είναι αυτή του «παγόβουνου του συμπτώματος» (symptom iceberg) που εισήγαγε ο Hannay. 27 Σύμφωνα με αυτή, οι ασθενείς που αναζητούν ιατρική βοήθεια για το σύμπτωμά τους αντιστοιχούν μόλις στην κορυφή του παγόβουνου. Στη βάση του παγόβουνου βρίσκεται ο ασυμπτωματικός-υγιής πληθυσμός, ενώ μεταξύ της βάσης και της κορυφής τοποθετείται μια μεγάλη μάζα ατόμων που είναι συμπτωματικά, αλλά δεν φτάνουν στον ιατρό (non-consulters). Η βιβλιογραφία δείχνει ότι μόλις 1 από τα 40 περίπου συμπτώματα οδηγεί ένα άτομο σε ιατρική επίσκεψη. 31 Στη διαδικασία διαχείρισης των συμπτωμάτων του ένα άτομο μπορεί να καταφεύγει σε μια ποικιλία στρατηγικών, μεταξύ των οποίων συγκαταλέγεται και λήψη συμβουλών από άτομα του οικογενειακού, φιλικού ή και επαγγελματικού περιβάλλοντος, πριν αρχίσει να νοιώθει ασθενής. Το πρότυπο αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό μιας και οδηγεί στην επαναξιολόγηση των παραγόντων εκείνων που οδηγούν στην αναγνώριση των σωματικών εμπειριών ως συμπτώματα, τη συσχέτιση κοινωνικών, ψυχολογικών και βιολογικών παραγόντων, την καθοριστική επίδραση του κοινωνικού και οικογενειακού δικτύου, την επίδραση της ιατρικής πληροφορίας, αλλά και τη «φιλικότητα προς το χρήστη» των υπηρεσιών υγείας που μπορεί να ενθαρρύνει ή να αποτρέψει την πρόσβαση στο σύστημα υγείας. Είναι φανερό λοιπόν ότι η αντικειμενική βαρύτητα του κλινικού συμπτώματος που εκδηλώνει ένα άτομο, δεν συνδέεται άμεσα με το εάν θα εκληφθεί ως ασθένεια, με το μέγεθος της δυσφορίας που θα επιφέρει, αλλά και με το εάν θα οδηγήσει τελικά στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας. 3.2 Η ψυχολογική διάσταση της ασθένειας 3.2.1 Από τη νόσο στην ασθένεια «το να ανακαλύψεις τον ασθενή που πάσχει από μία νόσο είναι το ίδιο σημαντικό με το να ανακαλύψεις τη νόσο που έχει προσβάλλει τον ασθενή». 32 Είναι συνηθισμένη πρακτική το να αντιμετωπίζεται κάθε ασθενής ως ένα ακόμη περιστατικό, καθώς και το να ταυτίζεται με την πάθηση του στη συνείδηση των θεράποντων ιατρών. Έχει λεχθεί ότι «θα ήταν ιδανικό να άφηναν οι ασθενείς το σώμα τους που νοσεί στο νοσοκομείο, ενώ θα 18

έπαιρναν τα κοινωνικά και ψυχολογικά τους προβλήματα στο σπίτι». 33 Στη συνείδηση των ιατρών επικρατεί η αντίληψη ότι οφείλουν να περιοριστούν στην προσέγγιση της αντικειμενικά μετρούμενης «νόσου» (disease), παραγνωρίζοντας την υποκειμενική εμπειρία της «ασθένειας» (illness), που είναι ωστόσο μοναδική για κάθε ασθενή. 34 Γιατί για κάθε άνθρωπο η ασθένεια περιλαμβάνει όχι μόνο την αίσθηση της αδιαθεσίας, αλλά και όλες εκείνες τις ψυχολογικές και κοινωνικές προεκτάσεις που μπορούν να επηρεάζουν την καθημερινή του ζωή. Ο Baron 1981 έχει περιγράψει πολύ γλαφυρά αυτή τη διάσταση λέγοντας ότι «οι άνθρωποι δεν έρχονται απλά για μια διάγνωση και θεραπεία, έρχονται για να γίνουν καλά, να επανακτήσουν την αίσθηση της υγείας και να επιστέψουν γεμάτοι ενέργεια στις καθημερινές τους δραστηριότητες». 35 Επιπρόσθετα, η κλινική εμπειρία έχει αποδείξει ότι σχεδόν όλες οι παθήσεις και ιδιαίτερα οι χρόνιες, μπορούν να επιπλακούν δευτερογενώς με την εμφάνιση έντονων ψυχολογικών εκδηλώσεων που είναι δυνατόν να πάρουν ακόμη και τη μορφή οργανωμένων διαταραχών, όπως η κατάθλιψη. Επίσης, σε άλλες παθήσεις είναι δύσκολο να προσδιοριστεί το εάν οι διαταραχές από την ψυχική σφαίρα αποτελούν το γενουσιουργό παράγοντα ή ένα επακόλουθο της πάθησης, πρόβλημα που απασχολεί συχνά τον κλινικό ιατρό στην προσέγγιση προβλημάτων, όπως για παράδειγμα η σεξουαλική δυσλειτουργία. Σε άλλες παθήσεις, όπως οι κεφαλαλγίες τάσης ή το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, η αιτιολογία μπορεί να εστιάζεται αμιγώς σε ψυχολογικούς παράγοντες, ενώ σε ασθματικούς ή ατοπικούς ασθενείς, η επίδραση από την ψυχική σφαίρα μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική επιδείνωση της κλινικής κατάστασης. Από όλα τα παραπάνω γίνεται φανερό ότι η ψυχολογική διάσταση της ασθένειας μπορεί να έχει διαφορετικές και σημαντικές προεκτάσεις που κάθε κλινικός ιατρός οφείλει να διερευνά στα πλαίσια της διαγνωστικής του προσέγγισης. 3.2.2 Ιδέες και αντιλήψεις Οι ιδέες και οι αντιλήψεις θεωρούνται ιδιαίτερα σημαντικές από τη στιγμή που αφενός η επιρροή τους είναι ουσιαστική και αφετέρου είναι ευκολότερα τροποποιήσιμες σε σχέση με τους υπόλοιπους παράγοντες που εμπλέκονται στη διαμόρφωση της συμπεριφοράς αυτής, όπως είναι τα δημογραφικά χαρακτηριστικά και η προσωπικότητα. 36 Έχουν προταθεί κατά καιρούς διάφορα κοινωνικο-γνωστικά πρότυπα (social cognition models) που επιχειρούν να ερμηνεύσουν και να προβλέψουν την ανθρώπινη συμπεριφορά σε θέματα υγείας και ασθένειας. 36 Οι απαρχές της δημιουργίας των προτύπων αυτών ανάγονται στη δεκαετία του 50, όταν η 19

Αμερικανική Υπηρεσία Δημόσιας Υγείας, προσπαθούσε να ερμηνεύσει τη χαμηλή απήχηση στην κοινότητα των εφαρμοζόμενων προγραμμάτων πρόληψης. Δύο από τα πρότυπα με τη μεγαλύτερη επιρροή στην παγκόσμια βιβλιογραφία είναι η θεωρία για την Απόδοση Ελέγχου της Υγείας (Health Locus of Control) 37 και το Πρότυπο Πεποιθήσεων για την Υγεία (Health Belief Model). 38 Σύμφωνα με τη θεωρία για την Απόδοση Ελέγχου της Υγείας (Health Locus of Control), 37 υπάρχουν άτομα που θεωρούν ότι η κατάσταση της υγείας τους είναι αποτέλεσμα της δικής τους συμπεριφοράς (health internals) και άλλα που αποδίδουν την πορεία της υγείας τους σε εξωγενείς παράγοντες (health externals), όπως την τύχη (chance) ή το ρόλο «ισχυρών άλλων» (powerful others). Η βασική πρόβλεψη της θεωρίας αυτής είναι ότι τα άτομα που αναλαμβάνουν τον έλεγχο της υγείας τους έχουν αυξημένες πιθανότητες να εμπλακούν σε συμπεριφορές πρόληψης και προαγωγής της υγείας τους. 36 Τα άτομα αυτά είναι αναμενόμενο να επιθυμούν πληρέστερη ενημέρωση σχετικά με την κατάσταση της υγείας τους και πιθανότατα τη μεγαλύτερη εμπλοκή τους στη διαδικασία λήψης θεραπευτικών αποφάσεων. Στο Πρότυπο Πεποιθήσεων για την Υγεία (Health Belief Model), 38 η εκδήλωση συμπεριφοράς υγείας εξαρτάται από την: 1. υποκειμενική αίσθηση ενδεχόμενης προσβολής (perceived vulnerability) από μια νόσο, 2. υποκειμενική αίσθηση σοβαρότητας (perceived seriousness) που έχει κάθε νόσος στη συνείδηση του ατόμου, 3. υποκειμενική αίσθηση για τα οφέλη, αλλά και τα πιθανά εμπόδια (perceived costs and benefits) κατά την υιοθέτηση μιας συγκεκριμένης συμπεριφοράς υγείας, 4. παρουσία ενδείξεων για δράση (clues to action), για παράδειγμα την εκδήλωση συμπτωμάτων ή την ευαισθητοποίηση από τα ΜΜΕ, 5. γενικότερη κινητοποίηση του ατόμου σχετικά με την υγεία του (health motivation), αφού οι άνθρωποι διαφέρουν ως προς το ενδιαφέρον τους για την ενασχόληση με την υγεία τους. Με τη χρήση του πρότυπου αυτού σε ενήλικες έχει αποδειχτεί ότι οι ασθενείς είναι λιγότερο πιθανό να ακολουθήσουν ιατρικές οδηγίες που δεν συμβαδίζουν με τις δικές τους αντιλήψεις για την υγεία και μάλιστα είναι συνήθως δύσκολο ακόμη και να τις συγκρατήσουν. 39 Είναι φανερό ότι οι αντιλήψεις που έχει για την υγεία κάθε άτομο, επηρεάζουν τον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβάνεται την κατάσταση της υγείας του, αναζητά ιατρική βοήθεια, αλλά και συμμορφώνεται στις 20

οδηγίες που λαμβάνει. Για όλους αυτούς τους λόγους o George Bernard Shaw είχε παρατηρήσει ότι «ο ιατρός που αγνοεί τις πεποιθήσεις του ασθενή του έχει αποτύχει». 3.2.3 Προσδοκίες Η προσδοκία είναι μια γνωστική διαδικασία με βάση την οποία το άτομο αναμένει μελλοντικά γεγονότα. Ο Albert Bandura διέκρινε δύο τύπους προσδοκιών: την προσδοκία για το αποτέλεσμα, η οποία είναι η εκτίμηση του ατόμου ότι μια συγκεκριμένη συμπεριφορά θα οδηγήσει σε ένα επιθυμητό αποτέλεσμα και την προσδοκία για την αποτελεσματικότητα, που είναι η πεποίθηση του ατόμου ότι μπορεί με επιτυχία να εκτελέσει τη συμπεριφορά η οποία θα το οδηγήσει σε ένα επιθυμητό αποτέλεσμα. 36 O σεβασμός για τις ιδιαίτερες προσδοκίες των προσερχόμενου ασθενών είναι καθοριστικής σημασίας για την αποτελεσματική προσέγγισή τους. Οι προσδοκίες τους μπορεί να αφορούν -μεταξύ άλλων- στο εάν θα επεκταθεί ο ιατρός στα ψυχολογικά και κοινωνικά τους προβλήματα, εάν θα είναι ευγενικός και ευχάριστος μαζί τους, για το πως θα τους εξετάσει ή εάν θα τους δώσει παραπεμπτικά για παρακλινικές εξετάσεις, εάν θα συνταγογραφήσει κάποιο φάρμακο, ή εάν θα τους ενημερώσει επαρκώς για την κατάστασή τους και θα τους εμπλέξει στη λήψη αποφάσεων. Είναι φανερό πως η εκπλήρωση των προσδοκιών με τις οποίες προσέρχονται οι ασθενείς αναμένεται να συνδέεται με αυξημένη την ικανοποίηση τους, αλλά και με αυξημένη συμμόρφωση στο θεραπευτικό πλάνο. 3.2.4 Ενεργοποίηση της συμμετοχής κατά την ιατρική επίσκεψη: προσδοκίες ασθενών Οι προσδοκίες των ασθενών αναφορικά με την εμπλοκή τους στη διαδικασία λήψης αποφάσεων είναι ένα θέμα που έχει επιχειρηθεί να μελετηθεί από αρκετούς ξένους ερευνητές. 18,40-47 Ωστόσο η αδυναμία ομοφωνίας ως προς τον ορισμό του ασθενή που επιθυμεί να εμπλακεί, καθώς και ως προς την αποδοτικότερη μέθοδο μέτρησης της συμμετοχής του, έχει κάνει δύσκολη την ερμηνεία και τη σύγκριση αυτών των αποτελεσμάτων. Στην πραγματικότητα κάθε προσπάθεια να βρεθεί μια παγκοσμίως αποδεκτή περιγραφή στον όρο «ενεργός» ασθενής είναι πιθανότατα καταδικασμένη να αποτύχει, από τη στιγμή που ο κάθε ασθενής ορίζει τη συμμετοχή του στην ιατρική επίσκεψη με βάση την ιδιοσυγκρασία του. Έτσι για κάποιους ασθενείς η συμμετοχή μπορεί να σημαίνει απλά τη διατύπωση ερωτήσεων, ενώ για άλλους να φτάνει μέχρι το να μοιράζονται μια ισότιμης δύναμης σχέση με τον ιατρό τους, 21

παίρνοντας ουσιαστικά μέρος στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Άλλωστε, η επιθυμία των ασθενών να εμπλακούν στη θεραπευτική διαδικασία δεν θα πρέπει να θεωρείται σταθερή και αμετάβλητη. Οι κοινωνικές συνθήκες, η εμπειρία, η εξέλιξη της νόσου είναι δυνατόν να επηρεάσουν καταλυτικά την επιθυμία, αλλά και την ικανότητά τους για συμμετοχή. 48 Για το λόγο αυτό και ο θεράπων ιατρός καλείται να διερευνήσει τις προσδοκίες του ασθενή που έχει μπροστά του -όπως αυτές έχουν διαμορφωθεί τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο- και να τις λάβει σοβαρά υπόψη κατά τη διάρκεια της ιατρικής επίσκεψης. 3.2.4.1 Προσδοκίες για ενημέρωση. Στη μελέτη Picker/ Commonwealth Νational Survey, που διεξήχθη στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής το 1989, 98% των ερωτηθέντων- ενήλικες που είχαν νοσηλευθεί κατά τη διάρκεια του προηγούμενου εξαμήνου- συμφώνησαν στο ότι υπάρχουν συνήθως περισσότερες από μια θεραπευτικές λύσεις και γι αυτό οι επιλογές θα πρέπει να συζητούνται με τον ασθενή. 48 Άλλωστε, ο Waitzkin 1985 βρήκε ότι ένα από τα κομμάτια της ιατρικής φροντίδας με το οποίο είναι δυσαρεστημένοι οι ασθενείς περισσότερο, αφορά στην ενημέρωση που τους παρέχεται από τους ιατρούς τους. 47 Παρά λοιπόν το ότι υπάρχει η επιθυμία για ενημέρωση, συχνά οι ασθενείς περιορίζονται σε έναν παθητικό ρόλο κατά τη διάρκεια της ιατρικής επίσκεψης. Αναζητώντας τους λόγους αυτής της συμπεριφοράς έχει βρεθεί ότι συχνά αν και επιθυμούν να ενημερωθούν, δεν εκδηλώνουν αυτή την προσδοκία τους, επειδή διστάζουν ή ακόμη φοβούνται μη γίνουν αντιπαθείς και κουραστικοί στους ιατρούς τους, που ελπίζουν ότι ξέρουν τι κάνουν. 49 Επιπρόσθετα, ο δισταγμός τους να επιδείξουν την άγνοιά τους κάνοντας ερωτήσεις ή ακόμη και ο φόβος τους ότι θα λάβουν απαντήσεις που δεν θα διαλευκάνουν τις απορίες τους έχει προταθεί ως ένας ακόμη λόγος που αποτρέπει τους ασθενείς από το να θέτουν ερωτήσεις κατά την ιατρική επίσκεψη. 41 Για αυτό και πίσω από τη σιωπή των ασθενών είναι δυνατόν να κρύβεται η επιθυμία τους να ακούσουν πληροφορίες και να ερωτηθούν από τον ιατρό τους για το εάν επιθυμούν να τους εξηγηθεί κάποια πληροφορία εκτενέστερα. 48 3.2.4.2 Προσδοκίες για εμπλοκή στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Από την άλλη μεριά, αν και η πλειοψηφία των ασθενών φαίνεται να επιθυμεί την ενημέρωση, δεν συμβαίνει το ίδιο και με την εμπλοκή της στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. 43,46,50 Στη μελέτη Picker/Commonwealth Νational Survey το 57% των ερωτηθέντων έκριναν ότι ένας νοσηλευόμενος ασθενής θα πρέπει να συμμετέχει στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Κι αυτό γιατί μια σημαντική μερίδα ασθενών 22

πιστεύει ότι «είναι καλό να γνωρίζουν πως αντιμετωπίζει ο ιατρός το πρόβλημά τους και πως εξελίσσεται, αλλά δεν θεωρούν πως είναι σε θέση να έχουν άποψη, αφού δεν είναι γιατροί». 48 Όσον αφορά στα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών που επιθυμούν να συμμετέχουν στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων έχει βρεθεί ότι είναι συνήθως νεώτεροι σε ηλικία και υψηλότερου μορφωτικού επιπέδου 28,48,51-55 καθώς και άτομα που δεν προέρχονται από μειονότητες (π.χ. Αφρικανο-Αμερικανοί). 53,56 Επίσης, η επιθυμία για μεγαλύτερη συμμετοχή βρέθηκε να συνδέεται επιπρόσθετα με το γυναικείο φύλο και το υψηλότερο εισόδημα. 55 Επιπρόσθετα, η ισότιμη σε ισχύ συνεργασία και σχέση μεταξύ ιατρού-ασθενή έχει αποδειχθεί ότι είναι περισσότερο επιθυμητή από ασθενείς με λιγότερο σοβαρά προβλήματα υγείας. 57-60 Μια προτεινόμενη ερμηνεία αυτής της παρατήρησης είναι ότι πιθανόν αυτοί οι ασθενείς θεωρούν τις κλινικές δεξιότητες του ιατρού δεδομένες, και για το λόγο αυτό η κοινωνική και επικοινωνιακή διάσταση της ιατρικής επίσκεψης αποτελεί το σημαντικότερο κριτήριο αξιολόγησής της. 3.2.4.3 Προσδοκίες για τη συμπεριφορά του ιατρού κατά την ιατρική επίσκεψη. Ο DiMatteo (1979) παρατήρησε επιπλέον ότι οι ασθενείς που έπασχαν από σοβαρότερες παθήσεις εκτιμούσαν ιδιαίτερα την επίδειξη ενδιαφέροντος και της πιο «ανθρώπινης» συμπεριφοράς των ιατρών τους. 57 Διαφορετικές όμως φαίνεται ότι είναι οι προσδοκίες όσον αφορά στη συμπεριφορά των ιατρών και ανάλογα με την ηλικία των θεραπόντων ιατρών. Έχει παρατηρηθεί ότι για τους μεγαλύτερους σε ηλικία και επαγγελματική καταξίωση ιατρούς, οι ασθενείς θεωρούν αποδεκτό ένα μεγαλύτερο φάσμα συμπεριφορών. Έτσι είναι περισσότερο δεκτικοί σε συμπεριφορές μεγαλύτερης οικειότητας, στην αυξημένη οπτική επαφή και σε εγκαρδιότερες προσφωνήσεις, όταν προέρχονται από καταξιωμένους ιατρούς. Αντίθετα, για νεώτερους ιατρούς, που βρίσκονται χαμηλότερα στην ιεραρχία και αγωνίζονται για την επαγγελματική καταξίωση, η μεγάλη οικειότητα στη συμπεριφορά θεωρείται ανάρμοστη. 61,62 Ωστόσο έχει βρεθεί ότι μεγαλύτερης αποδοχής τυγχάνουν εκείνοι οι νέοι ιατροί που επιδεικνύουν μια περισσότερο «ανθρώπινη» συμπεριφορά, ενώ αυτοί η παράμετρος δεν φαίνεται να έχει την ίδια βαρύτητα και μεταξύ των πιο καταξιωμένων ιατρών στα μάτια των ασθενών. 60 Η συχνότητα των επαφών ενός ασθενή με τον ιατρό του, φαίνεται να επηρεάζει επίσης τις προσδοκίες του, όσον αφορά στην προσέγγιση του από τον ιατρό. Οι ασθενείς λοιπόν που σπάνια επισκέπτονται ιατρό είναι αναμενόμενο να έχουν μεγαλύτερη ανησυχία για την ιατρική επίσκεψη και 23

να είναι λιγότερο εξοικειωμένοι με το πρόβλημά τους και για το λόγο αυτό αναμένεται να προσδοκούν περισσότερο μια ανθρωποκεντρική προσέγγιση, η οποία θα βοηθήσει και στη μεγαλύτερη αποδοχή του ιατρού που θα επισκεφτούν. 60 Άλλωστε και οι πρώτες επαφές τους με ένα ιατρό αναμένεται να είναι καθοριστικές και για το εάν ο συγκεκριμένος θα κερδίσει την εμπιστοσύνη τους. Τέλος, ενδιαφέρον είναι και το εύρημα, ότι η ικανοποίηση των προσδοκιών των ασθενών δεν κρίνεται τόσο από τη διάρκεια της ιατρικής επίσκεψης, αλλά κυρίως από την ποιότητά της. Ο Buller μάλιστα έδειξε ότι η ικανοποίηση των ασθενών συνδεόταν αντιστρόφως ανάλογα με το χρόνο που διήρκεσε η ιατρική επίσκεψη. 60 Από όλα τα παραπάνω καθίσταται σαφές ότι η προσεκτική ακρόαση της περιγραφής του προβλήματος από τον ασθενή κατά τη λήψη ιστορικού είναι πραγματικά σημαντική για να κατανοηθεί το πως βιώνει την ασθένειά του, τι ιεραρχεί ως σημαντικότερο και άξιο αναφοράς, τι συνδέει αιτιολογικά με την εκδήλωσή της και βέβαια τι προσδοκεί από τη θεραπεία του. 3.3 Η κοινωνική διάσταση της ασθένειας Η μετάβαση από την κατάσταση ευεξίας στην ασθένεια είναι αναπόφευκτα συνδεδεμένη με τις κοινωνικές συνθήκες που διέπουν τη ζωή κάθε ανθρώπου, αλλά και με την κοινωνική του θέση. Ακόμη και η αναζήτηση ιατρικής βοήθειας για κάποιο σύμπτωμα έχει συσχετισθεί με κοινωνικές αλλαγές στη ζωή του ατόμου ή και με την επίδραση της κοινωνικής υποστήριξης (social support) που μπορεί να δέχεται το άτομο. 63 Η οικονομική κατάσταση, η ανεργία, οι κοινωνικές σχέσεις και οι θρησκευτικές πεποιθήσεις είναι παράγοντες που έχει αναγνωριστεί ότι μπορούν να επηρεάσουν τη συμπεριφορά σε θέματα υγείας και ασθένειας. 3.3.1 Οικονομική κατάσταση Έχει αναγνωριστεί ότι η οικονομική δυσπραγία αυξάνει σημαντικά τη νοσηρότητα, αλλά και μειώνει το προσδόκιμο επιβίωσης ενός ατόμου. 64-66 Επιπλέον έχει βρεθεί ότι οι οικονομικά ασθενέστερες τάξεις αναζητούν λιγότερο πρόθυμα ιατρική βοήθεια και συνήθως φτάνουν σε παραμελημένη κατάσταση, ενώ οι μεσαίες και ανώτερες τάξεις προσέρχονται ευκολότερα και γρηγορότερα ακόμη και με λιγότερο ενοχλητικά για αυτούς συμπτώματα. 67-69 3.3.2 Ανεργία 24

Ένας παράγοντας που έχει συσχετιστεί με την έννοια της υγείας είναι η σταθερή επαγγελματική απασχόληση, λόγω της ιδιαίτερης κοινωνικής και ψυχολογικής της σημασίας, πέρα από την αμιγώς βιοποριστική της σημαντικότητα. Η ανεργία μεταφράζεται σε στέρηση του κοινωνικού ρόλου και της λειτουργίας ενός ανθρώπου 70 και έχει συνδεθεί επανειλημμένα με την επιδείνωση της κατάστασης της υγείας. 71-74 Μεταξύ των νοσημάτων που η εκδήλωσή τους έχει συσχετιστεί με την ανεργία συγκαταλέγονται: τα ψυχιατρικά νοσήματα, 68,75-77 με κυρίαρχο την κατάθλιψη, 78 τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, 79 τις λοιμώξεις του αναπνευστικού, 80 τη σεξουαλική δυσλειτουργία. 81,82 Επίσης, η απουσία σταθερής επαγγελματικής απασχόλησης φαίνεται να συνδέεται και με καθυστέρηση στον απαιτούμενο χρόνο ανάρρωσης. 73 Επιπρόσθετα, η ανεργία φαίνεται να συνδέεται με αυξημένα ποσοστά αυτοκτονιών, 77,83 αλλά και αυξημένη θνησιμότητα, συχνά από ακαθόριστα αίτια. 84-86 Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει το ότι η αδυναμία ανεύρεσης σταθερής επαγγελματικής απασχόλησης δεν επηρεάζει μόνο την υγεία του ανέργου, αλλά έχει επιδράσεις και στα υπόλοιπα μέλη της οικογένειάς του. Έχει βρεθεί λοιπόν ότι τα παιδιά άνεργων για μεγάλα χρονικά διαστήματα -ιδίως αν είναι άνεργος ο πατέρας- έχουν αυξημένες πιθανότητες για χειρότερη κατάσταση υγείας ακόμη και στην εφηβεία. 87,88 Επίσης, άλλη μελέτη έχει δείξει ότι τα παιδιά που μεγαλώνουν σε οικογένειες ανέργων έχουν αυξημένες πιθανότητες να παρουσιάσουν ψυχοσωματικές εκδηλώσεις, αλλά και χρόνιες παθήσεις, χωρίς αυτό να συνδέεται με την οικονομική δυσπραγία που πιθανόν αντιμετωπίζουν. 89 Τέλος, έχει βρεθεί ότι και οι σύζυγοι άνεργων ανδρών εμφανίζουν αυξημένη νοσηρότητα, η οποία αποδόθηκε στην κοινωνικο-οικονομική εξάρτηση της συζύγου από την κοινωνική θέση του συζύγου της. 90 3.3.3 Κοινωνικές σχέσεις Η παρουσία οικογένειας και η ποιότητα των σχέσεων μέσα σε αυτήν, η ύπαρξη φίλων στο στενό περιβάλλον, οι εργασιακές σχέσεις, οι σχέσεις με τους γείτονες είναι παράμετροι που μπορούν να επηρεάσουν το πως ο κάθε άνθρωπος ερμηνεύει τις σωματικές του εμπειρίες, πότε αναζητά ιατρική βοήθεια, πως βιώνει την εμπειρία της ασθένειάς του, εάν συμμορφώνεται στο θεραπευτικό πλάνο. Έτσι, η ύπαρξη υγιών σχέσεων και η αίσθηση ότι υπάρχουν άνθρωποι στους οποίους μπορεί να στηριχθεί συναισθηματικά ευνοούν την ψυχραιμότερη αντιμετώπιση της ασθένειας και οδηγούν σε ευνοϊκότερα τελικά θεραπευτικά αποτελέσματα. Βέβαια η παρουσία μιας πολυάριθμης οικογένειας δεν προσφέρει απαραίτητα και 25

ισχυρότερο κοινωνικό πλαίσιο. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η ύπαρξη οικογένειας μικρότερης των έξι ατόμων είναι παράγοντας που συνδέεται με αυξημένες πιθανότητες για την εξασφάλιση της ψυχικής υγείας. 75 Τέλος, το ιστορικό εκδήλωσης ασθενειών σε πρόσωπα του στενού περιβάλλοντος και η δυσάρεστη εμπειρία τους ή ακόμη και η τραγική κατάληξή τους, μπορεί να ευαισθητοποιήσει τον ασθενή εγκαιρότερα, καθώς αναμένεται να του δημιουργήσει αυξημένη ανησυχία. 3.3.4 Θρησκευτικές πεποιθήσεις Οι θρησκευτικές πεποιθήσεις αναμένεται επίσης να επηρεάσουν τον τρόπο με τον οποίο κάθε άνθρωπος αντιλαμβάνεται και αντιμετωπίζει την ασθένειά του. Ο φόβος μιας κατάρας ή της βασκανίας μπορεί να μετατρέψει έναν άνθρωπο σε ασθενή, όπως και η δυνατή πίστη μπορεί να συμβάλει σημαντικά στη γρηγορότερη ανάρρωση. Οι πιο ένθερμα θρησκευόμενοι άνθρωποι έχουν την τάση να αντιμετωπίσουν τη ασθένεια ως μια δοκιμασία, με αποτέλεσμα να αντλούν δύναμη από την πίστη τους και συχνά να έχουν μικρότερη ψυχολογική επιβάρυνση. Από όλα τα παραπάνω είναι φανερό πως οι κοινωνικοί παράγοντες μπορούν να διαδραματίσουν καθοριστικό ρόλο στην εκδήλωση, εξέλιξη και θεραπεία μιας ασθένειας, και για το λόγο αυτό η αναζήτηση του κοινωνικού πλαισίου μέσα στο οποίο ζει ο ασθενής είναι αναγκαία τόσο για τη σωστή διαγνωστική προσέγγιση του προβλήματός του, όσο και για την αποδοτικότερη του θεραπεία. 26