ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ Σ. Π. ΝΤΟΥΡΑΚΗΣ Καθηγητής Παθολογίας
ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Νέκρωση και φλεγμονή του ηπατικού παρεγχύματος Οξεία: < 6 μήνες, ALT>10XAΦΤ Χρονία: > 6 μήνες Iκτερική και μη. Σε ανικτερική, προσοχή σε εξωηπατικές αυξήσεις των τρανσαμινασών. Aιτία: ορολογικώς, ιστορικό, λοιπός έλεγχος.
AΙΤΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Oξεία ιογενής ηπατίτιδα (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV) Hπατίτιδα από ηπατιτιδομιμητικούς ιούς (CMV, ιός Epstein-Barr, ιός της ιλαράς και ερυθράς, parvo, herpes 6 κλπ) Φάρμακα, τοξικές ουσίες, βότανα Iσχαιμική ηπατίτιδα Αυτοάνοσες Kρυψιγενής 5-10% (αυτοανοσία, φάρμακα, βότανα, ιοί- Όχι GB/GBV-C ή TTV)
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ Προσοχή στη διάρκεια. Παροδική στην ισχαιμική και στην οξεία απόφραξη του χοληδόχου πόρου (λίγες ημέρες). Προσοχή στις παροξύνσεις χρονίας ηπατίτιδας (HBV, HDV, αυτοάνοση, ν. Wilson.)
ΙΟΙ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ ΙΟΣ ΧΡΟΝΙΟΤΗΤΑ (%) A 0 B 5-10 C >85 D 45 E 0
ΙΚΤΕΡΟΣ
ΙΚΤΕΡΙΚΑ ΟΥΡΑ
ΔIAΓNΩΣH OΞEIAΣ ΙΟΓΕΝΟΥΣ HΠATITIΔAΣ Αντι-HAV IgM Αντι-HBc IgM (+/- HBsAg) Αντι-δ IgM Αντι-HCV IgM αντισώματα ηπατοτρόπων ιών? ANA, ASMA
ΔIAΓNΩΣH OΞEIAΣ HΠATITIΔAΣ H βαρύτητα από τον X. Quick. Ιστολογική εξέταση σε κρυψιγενή ή παρόξυνση
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Συμπτωματική Αιτιολογική: ηπατίτιδα C Δίαιτα: Ότι δύναται -Ελεύθερη Παρακολούθηση των τρανσαμινασών, της χολερυθρίνης και του χρόνου Quick /3ημερο Εισαγωγή σε νοσοκομείο: παράταση του χρόνου Quick, σύγχυση-λήθαργος.
AΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Xρονία ιογενής ηπατίτιδα (HBV, HCV, HDV) Λήψη φαρμάκων, βοτάνων ή έκθεση σε τοξικές ουσίες Kατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης Mη αλκοολική στεατοηπατίτιδα Aυτοάνοσες ηπατίτιδες (I, II, χωρίς αυτοαντισώματα) Nόσος Wilson Aιμοχρωμάτωση, πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής Έλλειψη α1 αντιθρυψίνης Yπερθυρεοειδισμός Eντεροπάθεια από δυσανεξία στη γλουτένη Nόσος του Addison Kρυψιγενής
Log 10 Global Death Rate HCV Epidemiology and Impact on Intravenous Drug User Risk and Screening ΧΡΟΝΙΕΣ ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ 7 6 5 HIV HBV + HCV Measles RSV, Rota Flu Dengue Tobacco Malaria Road accidents Non-HIV TB 4 3 2 1 HPV West Nile SARS Ebola Polio Hanta Hospital infection Suicide vcjd Caused by Viruses Other Causes Global Death Rate Adapted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Nature Medicine. Weiss RA, et al;10(12 suppl):s70-s76, copyright 2004. clinicaloptions.com/hep
Ηπατίτιδα Α Παγκόσμιο πρόβλημα Δημόσιας Υγείας Ταξίδια σε ενδημικές περιοχές Μέσω εργαζομένων σε τρόφιμα Επαφή με πάσχοντα Συχνότερη σε παιδιά 5-14 ετών Σε ενήλικες συμπτωματική (ικτερική 50%, κεραυνοβόλος 1-2%)
HAV - Epidemiology Global Prevalence of Hepatitis A Global Prevalence of Hepatitis A Infection HAV Prevalence High Intermediate Low Very Low
Ποσοστό (%) με anti-hav (+) Ηπατίτιδα Α - Περιοχές Ελλάδας 100 75 50 1980 1984 1995 25 0-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60+ Ηλικία (έτη) Χατζηγιάννης, 1996
ΠΡΟΛΗΨΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Α
ΕΜΒΟΛΙΟ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Α 2 δόσεις 1η δόση 96% ορομετατροπή 2η δόση 100% ορομετατροπή
Ποιοί πρέπει να εμβολιάζονται για την Ηπατίτιδα Α Παιδιά και εργαζόμενοι στη φροντίδα παιδιών Ταξιδιώτες και μετανάστες (χώρες υψηλής ενδημικότητας) Κάτοικοι περιοχών με αυξημένη επίπτωση της νόσου Προσωπικό και τρόφιμοι ιδρυμάτων Εργαζόμενοι στα τρόφιμα Εργαζόμενοι στην καθαριότητα και στις αποχετεύσεις Υγειονομικοί Στρατιωτικοί Χρόνιοι ηπατοπαθείς, αιμορροφιλικοί Ομοφυλόφιλοι, χρήστες ναρκωτικών
Ηπατίτιδα B κύρια σημεία Περισσότερα από 2 δις άτομα έχουν μολυνθεί, παγκοσμίως 350 εκατομμύρια χρονία λοίμωξη 100 φορές περισσότερο μεταδοτική από τον HIV Περισσότεροι από 1 εκατομμύριο θάνατοι ετησίως συνδέονται ευθέως με λοίμωξη από ηπατίτιδα Β
Γεωγραφική κατανομή της χρoνίας HBV λοίμωξης Επιπολασμός HBsAg >8 % - Υψηλός 2-7 % - Ενδιάμεσος < 2 % - Χαμηλός CDC
H ΓΕΩΓΡΑΦΙΚH ΚΑΤΑΝΟΜH ΤΗΣ ΧΡOΝΙΑΣ HBV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΕΠΗΡΕΑΖΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗ
Iός της Ηπατίτιδας Β Τρόποι μετάδοσης Σεξουαλική Παρεντερική Περιγεννητική
Περιορισμός της μετάδοσης του HBV Σ τ ό χ ο ι Πρόληψη οξείας συμπτωματικής HBV λοίμωξης Πρόληψη της χρονίας HBV λοίμωξης Πρόληψη της χρονίας ηπατικής νόσου Πρόληψη ηπατοκυτταρικού καρκίνου CDC
ΕΜΒΟΛΙΟ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β
ΕΜΒΟΛΙΟ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β Περιέχει την ανασυνδυασμένη πρωτείνη HBsAg Ασφαλές Αποτελεσματικό
Ο εμβολιασμός κατά της ηπατίτιδας Β στην Ελλάδα Ένταξη εμβολίου στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών: 1998 Ο εμβολιασμός θα πρέπει να γίνεται κατά το πρώτο έτος ζωής, ή εναλλακτικά στην ηλικία των 11-12 ετών Υπουργική απόφαση: δωρεάν εμβολιασμός των ομάδων μεγάλου κινδύνου
Σχήματα εμβολιασμού Σύνηθες σχήμα: 3 δόσεις στους 0,1,6 μήνες Επιταχυνόμενο σχήμα 4 δόσεις στους 0,1,2,12 μήνες Νεογνά που γεννήθηκαν από μητέρες φορείς Kατά τη γέννηση: 0,1,6 ή 0,1,2,12 μηνών με ταυτόχρονη χορήγηση (κατά την 1η δόση) ανοσοσφαιρίνης σε διαφορετικό σημείο ένεσης Σε περιπτώσεις έκθεσης στον ιό Επιταχυνόμενο σχήμα - Πρώτη δόση ταυτόχρονα με ανοσοσφαιρίνη Άτομα που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση 4 δόσεις των 40μg σε 0,1,2,6 μήνες και έλεγχος τίτλων αντισωμάτων
ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Χρειάζεται έλεγχος προ του εμβολιασμού HBV & HAV; Xρειάζονται αναμνηστικές δόσεις; Σε μη ανταπόκριση; Ανεπιθύμητες ενέργειες των εμβολίων;
ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΡΟ ΤΟΥ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ Δεν προσφέρει, ούτε οικονομικά Ακίνδυνος ο εμβολιασμός σε άτομα με χρονία λοίμωξη ή πάσχοντα
ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ Συσχέτιση με ηλικία, γενετικό υλικό, ανοσοκαταστολή Διπλή δόση Νεότερα εμβόλια
ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Ασφαλές Δεν προκαλεί πολλαπλή σκλήρυνση Εκατομμύρια δόσεις παγκοσμίως, χωρίς προβλήματα
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β Ορολογικός έλεγχος Ιαιμία (HBV DNA στον ορό) Τρανσαμινάσες Ιστολογία (φλεγμονή-ίνωση)
ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ HBV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Δείκτης HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc Anti-HBc- Κλινική σημασία Χρονία λοίμωξη Ανοσία Ενεργός πολλαπλασιασμός/ μολυσματικότητα Μη ενεργότητα/ χαμηλή μολυσματικότητα (μόνο για το φυσικό στέλεχος), συμβατό με ιαιμία και μολυσματικότητα από τον προπυρηνικά μεταλλαγμένο ιό) Οξεία, χρόνια ή παρελθούσα λοίμωξη Οξεία ή παροξύνσεις χρόνιας λοίμωξης
ΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΔIAΓNΩΣH XPONIAΣ HBV ΛOIMΩΞEΩΣ HBsAg (+) Aντι-HBc (+) HBeAg (+) ή (-) Aντι-HBe (+) ή (-) Aντι-HBc IgM άλλοτε άλλου τίτλου
Μόνο για χρονία ηπατίτιδα Β. ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ HBV-DNA ΙΑΙΜΙΑ Υβριδισμός& bdna : 1 pg/ml (10 5 γονιδιώματα) Ποσοτική PCR-Amplicor monitor Roche >200-400 γονιδιώματα/ml, IU=5,6 γονιδιώματα/ml. Ποιoτικώς: Kλινική σημασία: Iσοδύναμη με HBsAg.
ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕ ΤΟΝ ΙΟ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β Ίαση Υποκλινικά ικτερική κεραυνοβόλος θάνατος Οξεια λοιμωξη Χρονία λοίμωξη
Χρονία λοίμωξη % Πορεία της HBV λοίμωξης σε σχέση με την ηλικία προσβολής Συμπτωματική λοίμωξη % Χρονία λοίμωξη Συμπτωματική λοίμωξη Γέννηση 1-6 μήνες 7-12 μήνες 1-4 έτημεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες Ηλικία κατά τη λοίμωξη CDC
HBV ΙΑΙΜΙΑ-ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ HbeAg (+) 10 5-10 ιικά γονιδιώματα. Σημαντική για τον καθορισμό του ιικού πολλαπλασιασμού σε HbeAg (-) / αντι- HBe (+) ασθενείς: 10 4-8 J Hepatol 2002; 36: 549-551 Σε αδρανείς φορείς σταθερά ιαιμία < 10 4 J Hepatol 2002; 36: 543-6 Eνεργός πολλαπλασιασμός- Mεταδοτικότητα: >10 5 γονιδιώματα/ml;
Φυσική πορεία της χρόνιας HBV λοίμωξης Ίαση Σταθεροποίηση Αντιρροπούμενη Κίρρωση Οξεία Λοίμωξη Χρόνια Ηπατίτιδα Κίρρωση ΗΚΚ Θάνατος Χρόνια ΗΒV Πρόοδος νόσου Εξάρσεις 30-50 χρόνια Μη αντιρροπούμενη κίρρωση (Θάνατος)
ΕΠΙΒΙΩΣΗ THΣ HBV ΚΙΡΡΩΣΗΣ ΧΩΡΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 100 80 60 40 κίρρωση [1] (n = 130) 55% 20 0 Μη-αντιρροπούμενη κίρρωση [2] (n = 21) 14% 0 1 2 3 4 5 Χρόνια 1. Weissberg JI, et al. Ann Intern Med. 1984;101:613. 2. De Jongh FE, et al. Gastroenterology. 1992;103:1630.
Aυτόματη οροαναστροφή HBeAg και HBsAg HBeAg 0% - 20% (~10%) HBsAg 0% - 1.5% (~1%)
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΥΞΗΜΕΝΟΥ ΙΙΚΟΥ ΠΟΛΛΑΠΛΑΣΙΑΣΜΟΥ Ιικός πολλαπλασιασμός Αυξημένη ALT Φλεγμονή, ίνωση Κίρρωση-ΗΚΚ
AMEΣOI ΣΤΟΧΟΙ THΣ ΘEPAΠEIAΣ THΣ XPONIAΣ HBV ΛOIMΩΞΗΣ Kαταστολή του ιικού πολλαπλασιασμού: HBV DNA στον ορό <10 4-5 γoνιδιώματα/ml HBeAg (-), +/- αντι-hbe Συνεπάγεται: ALT: κφ Iστολογικώς: υποχώρηση της φλεγμονής (και της ίνωσης?)
AΠΩTEPOI ΣΤΟΧOI THΣ ΘEPAΠEIAΣ Πρόληψη της κίρρωσης και του HKK. Bελτίωση της επιβίωσης. Eπιτυγχάνονται Eκρίζωση του HBV HBsAg (-), αντι-hbs (+), HBV DNA (-) με PCR στον ορό και στο ήπαρ, cccdna (-) στο ήπαρ. Δεν επιτυγχάνεται
ΦΑΡΜΑΚΑ ΤΗΣ XPONIAΣ HΠATITIΔAΣ B Ιντερφερόνη α (Kλασική: α-2α Roferon A, α-2β Intron-A Πεγκυλιωμένη: α-2α Pegasys, α-2β PegIntron ) Νουκλεοσι(τι)δικά ανάλογα Λαμιβουδίνη (Zeffix ) Νουκλεοσιδικό ανάλογο κυττοσίνης Aδεφοβίρη (Hepsera ) Νουκλεοτιδικό ανάλογο αδενοσίνης Eντεκαβίρη (Baraclude Άδεια στις ΗΠΑ 03/05) Νουκλεοσιδικό ανάλογο γουανοσίνης Τενοφοβίρη Νουκλεοτιδικό ανάλογο, έγκριση για HIV Eμτρισιταμπίνη, Kλεβουδίνη, Tελμπιβουδίνη, κ.ά
ΠOIOI AΣΘENEIΣ XPEIAZONTAI ΘEPAΠEIA Eνεργός πολλαπλασιασμός: HBV DNA > 10 4-5 Aύξηση ALT Eνεργός ανοσιακή απάντηση: αντι-hbc IgM > 0.200. Iστολογικώς: φλεγμονή +/- ίνωση
ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΚΙΡΡΩΣΗΣ ΜΕ ΛΑΜΙΒΟΥΔΙΝΗ ΚΑΙ ΧΩΡΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ % Survival 100 80 60 40 65% Villeneuve et al 79% Perrillo et al 55% Cirrhosis 1 20 0 0 14% Decompensated cirrhosis 2 1 2 3 4 5 Years 1 Weissberg et al, 2 De Jongh et al
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΧΡΟΝΙΟΥΣ ΑΝΕΝΕΡΓΕΙΣ ΦΟΡΕΙΣ Καμία Προσεκτική παρακολούθηση για μετάπτωση σε χρόνια ηπατίτιδα ALT + ποσοτικό IgM anti-hbc /2-3 μήνες για 2 έτη και στη συνέχεια /6-12 μήνες EASL Consensus, J Hepatol 03
Μαραθώνιος αγώνας έναντι του HBV Ανακάλυψη του «Αυστραλιανού αντιγόνου» Θεραπεία με Ιντερφερόνη Θεραπεία με Λαμιβουδίνη Αλλα αντιιικά φάρμακα 1965 1980 1990 2000 Πλήρης εκρίζωση 2050
HDV Modes of HDV infection B Coinfection D D Superinfection B
HCV Epidemiology and Impact on Intravenous Drug User Risk and Screening ΓΟΝΟΤΥΠΟΙ ΤΟΥ HCV Genotypes 1-6 75% genotype 1 in United States Genotype 3 common in IDUs in Europe and Australia NHANES III 1a 1b 2a 2b 3a 4 6 6% 1% 2% 10% Most important predictor of IFN treatment response Does not predict amount of liver damage 3% 27% 51% NIH Consensus Development Conference Statement. Bethesda, Md: National Institutes of Health; June 10-12, 2002. Nainan OV, et al. Gastroenterology. 2006;131:478-484. clinicaloptions.com/hep
HCV Epidemiology and Impact on Intravenous Drug User Risk and Screening Hepatitis C: A Worldwide Epidemic Estimated ~ 170 million (3.1%) globally (2003) The Americas 13.1 million (1.7%) 1, 2, 3 1 Europe 8.9 million (1.03%) 4 1 Africa 31.9 million (5.3%) 4 4 4,5 3 Eastern Mediterranean 21.3 million (4.6%) 1, 3 3 Asia: 6 1,3 Southeast Asia 32.3 million (2.15%) Western Pacific 62.2 million (3.9%) Common Genotype Worldwide: 6 World Health Organization. Hepatitis C: global prevalence: update. 2003. Farci P, et al. Semin Liver Dis. 2000;20:103-126. Wasley A, et al. Semin Liver Dis. 2000;20:1-16. clinicaloptions.com/hep
Anti-HCV Positive (%) HCV Epidemiology and Impact on Intravenous Drug User Risk and Screening ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΑΠΟ ΤΟΝ Hepatitis C Virus 3.0 All patients Infection for > 20 years* 2.0 1.0 0 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 Year *Associated with more sever liver damage, requiring more medical attention if untreated. Armstrong GL, et al. Hepatology. 2000;31:777-782. clinicaloptions.com/hep
Σημαντικότητα της HCV λοίμωξης Πρόβλημα δημόσιας υγείας, διεθνώς Το 70 % - 90 % των ασθενών που έχουν μολυνθεί αναπτύσσουν χρονία νόσο ~ 50 εκατ. μολυσμένα άτομα παγκοσμίως - ~ 5 εκατ. μολυσμένα άτομα στην Ευρώπη - ~ 4 εκατ. μολυσμένα άτομα στις ΗΠΑ Υπεύθυνη για ~ 12.000 θανάτους/χρόνο Trepo
HCV: Χάρτης παγκόσμιου επιπολασμού < 1 % 1 2.4 % 2.5 4.9 % 5 10 % > 10 % Δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία Trepo
Παράγοντες που σχετίζονται με την μετάδοση του ΗCV Μετάγγιση μολυσμένου αίματος ή μεταμόσχευση από μολυσμένο δότη Ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών Αιμοκάθαρση (χρόνια σε θεραπεία) Τυχαίοι τραυματισμοί με βελόνες, αιχμηρά αντικείμενα Σεξουαλική/οικογενειακή επαφή με αντι-hcv(+) άτομο; Μεγάλος αριθμός σεξουαλικών συντρόφων; Γέννηση από HCV-μολυσμένη μητέρα; CDC
Estimated Seroprevalence (%) HCV Epidemiology and Impact on Intravenous Drug User Risk and Screening ΣΥΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΤΟ ΧΡΟΝΟ ΧΡΗΣΗΣ 100 80 60 40 HCV HBV HIV HTLV 20 0 0-4 5-8 9-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72 Duration of Injection Drug Use (Months) HTLV, human T-lymphotropic virus. Garfein RS, et al. Am J Public Health. 1996;86:655-661. clinicaloptions.com/hep
Πρόληψη της Ηπατίτιδας C Ελεγχος δοτών αίματος, οργάνων Τροποποίηση συμπεριφοράς ατόμων που ανήκουν σε ομάδες μεγάλου κινδύνου Μείωση των μεταγγίσεων CDC
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C Ορολογική (αντι-hcv) Ιαιμία (HCV RNA στον ορό)-γονότυπος Τρανσαμινάσες Ιστολογία (Φλεγμονή, ίνωση)
ΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C Aνοσοενζυμική μέθοδος (ELISA) Aνοσοαποτύπωμα με ανασυνδυασμένα αντιγόνα (RIBA)?
ΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C Ποιοτικός προσδιορισμός ιαιμίας RT-PCR, Amplicor, ευαισθησία 100 γονιδιώματα /ml ΤMA, ευαισθησία 50 γονιδιώματα /ml Ποσοτικός προσδιορισμός ιικού φορτίου Amplicor Monitor, ευαισθησία 1000 γονιδιώματα /ml bdna, ευαισθησία 200.000 ιικά ισοδύναμα/ ml Γονοτύπωση
ΓONOTYΠΩΣH TOY HCV O γονότυπος συσχετίζεται με την πρόγνωση και τη διάρκεια της θεραπείας και αναζητείται πλέον ευρέως στην καθημερινή πράξη. Διάρκεια της θεραπείας Αποτελεσματικότητα Πρόγνωση
ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C Καθορισμός της φλεγμονής και της ίνωσης, σταδιοποίηση νόσου Πρόγνωση / λήψη θεραπευτικών αποφάσεων Στεατοηπατίτιδα Σημαντική, εφόσον επηρεάσει την απόφαση για θεραπεία Αποφυγή βιοψίας εάν: Μεγάλη πιθανότητα εκρίζωσης (γον. 2&3) Κίρρωση (κλινικά, απεικονιστικά) Χωρίς προοπτική θεραπείας Αντένδειξη αγωγής
ΟΙ ΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΕΣ ΣΤΗΝ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C Η φυσιολογική ALT δεν την αποκλείει Η ALT διαλειπόντως φυσιολογική στο 40% Μονίμως φυσιολογική στο 20% ALT, alanine aminotransferase Marcellin P et al. Hepatology. 1997;26(suppl. 1):133S. Inglesby TV et al. Hepatology. 1999;29:590.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ HCV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Aντι - HCV (+) ALT ( ) ALT ALT (κ.φ.) Γονοτύπωση HCV RNA (RT-PCR ποσοτικός προσδιορισμός) Βιοψία ήπατος HCV RNA (RT-PCR ποιοτικός προσδιορισμός) (+) (-) Χρονία HCV λοίμωξη Παρελθούσα λοίμωξη
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C ALT >10πλάσιο της ΑΦΤ Αντι-HCV (+) HCV RNA (+)
ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ HCV Οξεία HCV ΛΟΙΜΩΞΗΣ χρονία HCV 60%-85% 20%-50% Κίρρωση ~ 20% Ηπατική ανεπάρκεια ΗΚΚ ~ 20% Ηπατική μεταμόσχευση Adapted from Brown RS. Epidemiology and Natural History of Hepatitis C. Presented at: ACG Clinical Implications meeting; April 6, 2000; Dallas, TX. NIH Consensus Development Conference Statement. Hepatology. 2002;36(suppl. 1):S3. Davis GL et al. Gastroenterol Clin North Am. 1994;23:603. Koretz RL et al. Ann Intern Med. 1993;119:110. Takahashi M et al. Am J Gastroenterol. 1993;88:240.
ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΙΝΩΣΗ Χωρίς Στάδιο 0 Πυλαία Στάδιο 1 Στάδιο 2 Λίγα διαφραγμάτια Στάδιο 3 Αρκετά διαφραγμάτια Στάδιο 4 Κίρρωση
Εξέλιξη ινώσεως στη χρονία HCV λοίμωξη Παράγοντες κινδύνου ΧΕΗ ηλικία φύλο βαθμός ίνωσης διάρκεια λοίμωξης αλκοόλη >50 γρ/ημ συλλοίμωξη ΚΙΡΡΩΣΗ 10 20 30 έτη
Αριθμός θανάτων από ηπατικές ασθένειες Καρκίνος του ήπατος 30000 25000 ΗΒV HCV Θάνατοι 20000 15000 10000 5000 0 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 Οkuda K, Liver Cancer, 1997 Trepo
HCV Infection: Extrahepatic Manifestations Haematological Mixed cryoglobulinemia Aplastic anaemia Thrombocytopenia Non-Hodgkin s b-cell lymphoma Dermatological Porphyria cutanea tarda Lichen planus Cutaneous necrotising vasculitis Renal Glomerulonephritis Nephrotic syndrome Endocrine Anti-thyroid antibodies Diabetes mellitus Salivary Sialadenitis Ocular Corneal ulcer Uveitis Vascular Necrotising vasculitis Polyarteritis nodosa Pulmonary fibrosis Neuromuscular Weakness/myalgia Peripheral neuropathy Arthritis/arthralgia Autoimmune Phenomena CREST syndrome Granuloma Autoantibodies
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Mόνιμη ιολογική ανταπόκριση= Εκρίζωση ιαιμίας Iστολογική βελτίωση. Mείωση νοσηρότητας. Aναστολή εξέλιξης σε κίρρωση ή HKK. Bελτίωση επιβίωσης. Mείωση μολυσματικότητας.
ΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΘΑ ΛΑΒΟΥΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ασθενείς που εμφανίζουν: Ιαιμία Mέτρια ή σοβαρή φλεγμονή και/ή ίνωση Aντιρροπούμενη κίρρωση Hλικία: > 12 και < 70 έτη? Συμπτωματικοί ή μή Eξωηπατικές εκδηλώσεις Aσχέτως γονοτύπου-τρανσαμινασών
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C PEG-IFNα α2b (PegIntron ): 1,5μg / kgr* / εβδ. α2α (Pegasys ): 180μg / εβδ. Ribavirin (Rebetol, Copegus ) Β.Σ. :10,6mg / kgr*/ ημερ. Γονότυποι 2&3: 800mg / ημερ. ΔΙΑΡΚΕΙΑ: Γονότυποι 2&3: 6 μήνες (ίσως 3 μήνες) Γονότυποι 1&4: 12 μήνες
Παρατεταμένη ιολογική ανταπόκριση = Ιαση χρονίας ηπατίτιδας C Συνολικά Γονότυπος 1 Γονότυπος 2/3 61 % 48 % 88 %
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C Η μόνη οξεία ηπατίτιδα Μονοθεραπεία με ιντερφερόνη-α Ίαση 98%.
Μόνιμη ιολογική ανταπόκριση (%) ΘEPAΠEIA AΣΘENΩN ME OΞEIA HΠATITIΔA C 120% 100% 83% 100% 98% 80% 60% 40% 20% 0% 10MU qd 3-7 εβδομάδες (Vogel) 5 MU qd/3 MU tiw 52 εβδομάδες (Pimstone) 5 MU qd/5 MU tiw 24 εβδομάδες (Jaeckel)