Peritalar Dislocations: Report of three cases

23 EEXOT Volume 65, (1): 23-27, 2014 Peritalar Dislocations: Report of three cases VASILEIOS KECHAGIAS, GEORGIOS VIDALIS, APOSTOLOS POULILIOS, THEODOROS B. GRIVAS Orthopaedic and Trauma Department, Tzaneio General Hospital of Piraeus, Piraeus, Greece ABSTRACT Aim of this study: The aim of this study is to report three cases of patients with peritalar dislocations and the way of their treatment. Materials and Methods: The patients were all young men, aged twenty-nine to thirty-eight years. The dislocations were on the right ankle and were the result of high velocity injury. The ankles of all patients were evidently deformed with the forefoot adducted and pronated and there were no vascular or neurologic injuries. The radiographic examination showed peritalar dislocations; simultaneous dislocations of both the talocalcanear and talonavicular joints, intact tibiotalar joint, medial displacement of the foot and no osteochondral fractures. The first patient suffered from open dislocation after a kick on the ankle. The second patient sustained peritalar dislocation during a basketball match and the third after a road accident with a motorcycle. Results: Immediately after the radiographic examination in all patients closed reduction in the emergency department was tried. Finally the reduction was successful, ease and stable. In the first patient after the reduction, the wound was cleaned and then sutured. Subsequently a short leg slab was applied in neutral position in all cases. Then the patients were admitted to the department of Orthopaedics Correspondence to: Dr. Theodoros B. Grivas Coordinator, Director of Division of Orthopaedics & Traumatology tgri69@otenet.gr and Traumatology. After three days the short leg slabs were removed. The check of the ankle and foot for skin or other complications was negative for any pathology. After that short leg casts were applied in neutral position for four weeks. After the removal of the casts the physical therapy and the progressive weight bearing started. After a follow-up of six months the radiographs of all patients showed normal ankle. The clinical examination revealed stability of the ankle and foot and good range of motion in supination, pronation, dorsal and plantar flexion. Conclusions: Peritalar dislocations are rare injuries that require immediate reduction and appropriate treatment in order to prevent complications. Keywords: peritalar dislocations, closed reduction INTRODUCTION Peritalar dislocations are rare injuries, that represent approximately 1-1.5% of all dislocations 1,2. The same injury has also been termed subtalar dislocation 3. However peritalar dislocation is more appropriate designation, because it involves simultaneous dislocation of both the talocalcanear and talonavicular joints and the tibiotalar remains intact. These injuries are a result of high energy trauma. These dislocations have been subdivided into four types: medial, lateral, anterior and posterior. The injury is classified by the direction in which the distal portion of the foot is displaced on the talus 4. Shands reported that Judcy and DauFaurest described the first cases in 1811 5. In the literature there are several studies to these dislocations. The increase in description

24 E.E.X.O.T., Volume 65, Issue 1, 2014 Figure 1: The first suffered from open dislocation after a kick on the ankle joint (left). The radiograph shows the peritalar dislocation before the reduction (right). of these lesions is due to the increased number of roadaccident traumas. In this study three patients are reported with medial peritalar dislocations without any fracture of the talus or other bone. One of these peritalar dislocations was open. Open peritalar dislocations account only for 0.1% of all dislocations 6. The therapeutic concept and the functional and radiographic outcome of the ankle six months after the injury are also described. MATERIALS AND METHODS The patients were all young men aged twenty-nine to thirty-eight years old with no medical history. They were admitted to the emergency department. The dislocations were on the right ankle and were the result of high velocity injury. The first patient suffered from open dislocation after a kick on the ankle joint (Figure 1). The second patient sustained peritalar dislocation during a basketball match and the third after a road accident with a motorcycle. The first dislocation was open with a wound on the lateral surface of the ankle about five cm. The ankles of all patients were swollen, evidently deformed with the forefoot adducted and pronated. There were no vascular or neurologic injuries. The patients were unable to walk and had severe local pain. The radiographic examination showed peritalar dislocations; simultaneous dislocations of both the talocalcanear and talonavicular joints, intact tibiotalar joint, medial displacement of the foot and no osteochondral fractures (Figure 1). RESULTS Immediately after the radiographic examination of all patients closed reduction in the emergency department was tried. The reduction was carried out with traction, supination and lateral movement of the foot. Finally the reduction was successful and stable. In the first patient after the reduction the wound was cleaned and then sutured. The neurovascular control was negative for any pathology. Subsequently a short leg slab was applied in neutral position. Post-reduction radiographs showed normal and stable reduction with no fractures (Figures 2,3). Then the patients were admitted to the department of Orthopaedics and Traumatology. After three days the short leg slabs were removed. The check of the ankle and Figure 2: The second patient sustained peritalar dislocation during a basketball match. The radiographs show the ankle before (left) and after the reduction (right)

PERITALAR DISLOCATIONS: REPORT OF THREE CASES 25 Figure 3: The third patient was a motorcyclist. The radiographs show the ankle before (left) and after the reduction (right). foot for skin or other complications was negative for any pathology. Then short leg casts were applied in neutral position for four weeks. The patients were discharged with instructions for mobilization of the hip and knee of the affected side, walking with aids and without weight bearing. After one month the casts were removed. The new radiographic examination showed normal ankle and foot of all patients. Great emphasis was given to the outpatient physiotherapy and rehabilitation of the patients, in order to achieve rapid strengthening of the muscles of the legs and good mobilization of the ankles. Then active and passive movements of the ankle and progressive weight bearing started. After a follow-up of six months the radiographs of all patients showed normal ankle and foot with no signs of osteoarthritis, necrosis of the talus and osteoporosis (Figure 4). The clinical examination revealed stability of the ankle and foot and good range of motion in supination, pronation, dorsal and plantar flexion (Figures 5,6). The patients were walking totally painless and could do all activities and sports. DISCUSSION The peritalar dislocations with no fractures of the ankle or other bone of the foot are uncommon injuries. The classification of this dislocation is based on the position of the foot in relation to the talus. The most common is the medial dislocation (70-80%), followed by the lateral (10-20%) and then the anterior and posterior 2,3,7,8,9. Several authors have suggested that there are really only two types of dislocations either medial or lateral and that anterior and posterior should be considered as subcategories of the medial and lateral types 3,10. The leading cause of these injuries is high energy trauma such as road accidents, falls from heights, during sports and especially basketball. Grantham coined the term basketball foot for the most common medial dislocation, because four out of five patients in his study were injured while playing basketball 11. In medial dislocation an inversion force and in lateral dislocation an eversion force is applied to a plantarflexed foot. The mechanism of medial dislocation is forceful inversion of the forefoot during which the neck of the talus pivots with the sustentaculum tali as a fulcrum, resulting in dislocation of the talanovicular joint followed by dislocation Figure 4: Lateral and antero-posterior radiographs of the second patient s ankle and foot six months after the injury.

26 E.E.X.O.T., Volume 65, Issue 1, 2014 Figure 5: Normal range of supination (left) and pronation (right) of the second patient s ankle six months after the injury. of the subtalar joint and finally the peritalar dislocation 1,12. This injury mechanism often creates two types of fractures: a) fracture either of the lateral part of the navicular bone or of the upper medial edge of the head of the talus or both and b) fracture of the posterior process of the talus. Medial dislocations are more frequent than other types of dislocations because of the tendency, in a fall from height, to land with plantar flexion and inversion of the ankle. Inokuchi divided medial dislocations into two subtypes: a) swing, in which the calcaneus bone rotates medially but remains under the talus and b) shift, in which the calcaneus is directly shifted medially besides the talus 13. A variant of medial dislocation is the medial swivel dislocation, in which the navicular bone is displaced medial on the talus, but the calcaneocuboid joint remains intact and the subtalar joint is not dislocated 14. Lateral dislocations occur with forceful eversion of the foot, with the anterior calcanear process acting as a fulcrum for the anterolateral corner of the talus. This forces the head of the talus through the talanovicular capsule. The calcaneus is dislocated lateral from the talus and then follows the talanovicular dislocation 1,15. Lateral dislocations are severe injuries and tend to have a poorer outcome than medial dislocations. The proper treatment of these injuries is immediate closed reduction in the emergency department. This process was followed on the reported patients of this study. The reduction in all cases was stable. Open reduction must be done for irreducible peritalar dislocations and osteochondral fracture fragments that blocks closed reduction 16. It should be noted that multiple attempts for closed reduction are not recommended, because this can compromise the surrounding tissues and eventually lead to the necrosis of them. The most common causes of irreducibility for medial dislocations are: 1) buttonholing of the talar head through the extensor retinaculum or extensor digitorum brevis (Figure 7), 2) interpositioning of the extensor digitorum brevis between the talus and navicular, 3) impingement by bony fragments, 4) spiking of the lateral corner of the navicular bone into the upper medial part of the head of the talus, 5) buttonholing of the talar head through the talanovicular ligament and joint capsule and rarely, 6) impingement of the deep peroneal nerve and dorsalis pedis artery 3,4,17-20. The most frequent causes of irreducible lateral dislocations are: 1) displacement of the tibialis posterior (Figure 7) or the flexor digitorum longus tendons onto the lateral neck of the talus, 2) interpositioning of the tendons between the talus and os calcis 4,16,21. The direct reduction of these dislocations is very important 1,18. Subsequently, a short leg cast must be applied for four to six weeks, depending on the age of patients and the presence of associated fractures 17. Immobilization for more than four weeks is associated with an increased risk of osteoarthritis, stiffness and osteoporosis 3,16. Immobilization for less than four weeks increases the risk of joint instability or recurrent dislocations 3,23. In the patients of this study the length of immobilization was four weeks. Then an intensive physiotherapy program followed with passive and active movements of the ankle. Six months after injury the radiographs of the joints in all patients was Figure 6: Normal range of dorsal (left) and plantar (right) flexion of the second patient s ankle six months after the injury.

PERITALAR DISLOCATIONS: REPORT OF THREE CASES 27 Figure 7: Irreducible medial peritalar dislocation with entrapment of the talar head through the extensor digitorum brevis (left). Irreducible lateral peritalar dislocation with displacement of the tibialis posterior laterally of the neck of the talus (right). normal and without osteoarthritis signs, i.e. joint space narrowing, subarticular sclerosis and osteophytes. The ankle joint was painless during weight bearing and had normal range of motion. The clinical outcome after the treatment of these lesions is dependent on the type of dislocation, the severity of the injury and the length of ankle s immobilization. Possible complications are osteoarthritis, stiffness of the joint and reduced range of motion, osteoporosis, joint instability, recurrent dislocations, intense chronic pain, avascular necrosis of the talus, reflex sympathetic osteodystrophy, skin necrosis and neurovascular compromise 3,7,24. It is worth noting that lateral and open peritalar dislocations, as well as those which are associated with bone fractures have a poor prognosis 1,18,25. In conclusion peritalar dislocations without associated bony fractures are high-velocity and rare injuries. The proper treatment for these injuries is immediate closed reduction in the emergency department. If this is not successful, then open surgical reduction is required. The length of ankle s immobilization must be four weeks. Immobilization should be followed by immediate mobilization, physiotherapy and progressive weight bearing. REFERENCES 1. Freund KG. Subtalar dislocations: a review of the literature. J Foot Surg 1989, 28:429-432. 2. Valdivieso R, Vielba M, Garcia H, Castrill A, Posadas A, Martin S. Subtalar dislocation. Astudy of nineteen cases. International Orthopaedics (SICOT) 1996, 20:83-86. 3. Christensen SB, Lorentzen JE, Krogjoe O, Sneppen O. Subtalar dislocations. Acta Orthop Scand 1977, 48:707-711. 4. Rivera F, Bertone C, Crainz E, Maniscalco P, Filisio M. Peritalar dislocation: three case reports and literature review. J Orthopaed Traumatolo 2003, 4:39-44. 5. Shands AR Jr. The incidence of subastragalar dislocation or the foot with a case report of the inward type. J Bone Joint Surg 1928, 10:306-313. 6. Edmunds I, Elliott D, Nade S. Open subtalar dislocation. Aust N Z J Surg 1991, 61(9):681-686. 7. Rijal L, Nepal P, Naranjee S, Ansari T, Sharma L, Yadhav C. Subtalar dislocation: report of two cases. Eur J Orthop Surg Traumatol 2010, 20:509-512. 8. Kanda T, Sakai H, Koseki K, Tamai K, Takeyama N, Saotome K. Anterior dislocation of the subtalar joint: a case report. Foot Ankle Int 2001, 22(7):609-611. 9. Krishnan KM, Sinha AK. True posterior dislocation of subtalar joint: a case report. J Foot Ankle Surg 2003, 42(6):363-365. 10. Buckingham WW Jr. Subtalar dislocation of the foot. J Trauma 1973, 13:753-765. 11. Grantham SA. Medial subtalar dislocations: five cases with a common etiology. J Trauma 1964, 4:845-849. 12. Gross RH. Medial peritalar dislocation-associated foot injuries and mechanism of injury. J Trauma 1975, 15:682-688. 13. Inokuchi S, Hashimoto T, Usami N, Ogawa K. Subtalar dislocation of the foot. Foot 1996, 6:168-174. 14. Verhaar JAN. Recurrent medial swivel dislocation of the foot. J Bone Joint Surg Br 1990, 72(1):154-155. 15. Harris J, Huffman L, Suk M. Lateral peritalar dislocation: a case report. J Foot Ankle Surg 2008, 47(1):56-59. 16. Merianos P, Papaglannakos K, Hazis A, Tsafantakis E. Peritalar dislocations: a follow-up report of 21 cases. Injury 1988, 19:439-442. 17. Garofalo R, Moretti B, Ortolano V, Cariola P, Solarino G, Wettstein M, Mouhsine E. Peritalar dislocations: a retrospective study of 18 cases. The Journal of Foot and Ankle Surgery 2004, 43(3):166-172. 18. Heck BE, Ebraheim NA, Jackson WT. Anatomical considerations of irreducible medial subtalar dislocation. Foot Ankle Int 1996, 17(2):103-106. 19. Palma L, Santucci A, Marinelli M. Irreducible isolated subtalar dislocation: a case report. Foot Ankle Int 2008, 29(5):523-526. 20. Meinhard BP, Girgis I, Moriarty RV. Irreducible talar dislocation with entrapment by the tibialis posterior and the flexor digitorum longus tendons: a case report. Clin Orthop 1993, 286:222-224. 21. Waldrop J, Ebraheim NA, Shapiro P, Jackson WT. Anatomical considerations of posterior tibialis tendon entrapment in irreducible lateral subtalar dislocation. Foot Ankle 1992, 13:458-461. 22. Wagner R, Blattert T, Weckbach A. Talar dislocations. Injury, Int. J. Care Injured 2004, 35, S-B36-S-B45. 23. Heppenstall RB, Farahvar H, Balderston R, Lotke P. Evaluation and management of subtalar dislocations. J Trauma 1980, 20(6):494-497. 24. Zimmer TJ, Johnson KA. Subtalar dislocations. Clin Orthop 1989, 238:190-194. 25. Specchiulli F, Gabrieli R, Carlo V, Maiorana B. Peritalar dislocations. The Foot 2007, 17:10-14.

1 EEXOT Τόµος 65, (1): 1-6, 2013 Περιαστραγαλικά Εξαρθρήµατα: Παρουσίαση τριών ασθενών και αντιµετώπιση αυτών ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΕΧΑΓΙΑΣ, ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΒΙ ΑΛΗΣ, ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΠΟΥΛΙΛΙΟΣ, ΘΕΟ ΩΡΟΣ Β. ΓΡΙΒΑΣ Τµήµα Ορθοπαιδικής και Τραυµατιολογίας Γενικό Νοσοκοµείο Πειραιά «Τζάνειο», Πειραιάς, Ελλάδα ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της µελέτης: Σκοπός της εργασίας είναι η παρουσίαση τριών ασθενών µε περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα και ο τρόπος αντιµετώπισής των. Υλικό και Μέθοδος: Και στους τρεις ασθενείς οι κακώσεις έγιναν στο δεξί άκρο πόδι, ήταν αποτέλεσµα ισχυρής βίας και αφορούσαν νέους άνδρες ηλικίας είκοσι-εννέα ως τριάντα-οκτώ ετών. Η αρχική κλινική εξέταση αποκάλυψε εµφανή παραµόρφωση των άκρων ποδών, που ήταν σε θέση προσαγωγής και πρηνισµού, ενώ δεν είχαν τοπικά νευραγγειακά ευρήµατα. Ο ακτινολογικός έλεγχος έδειξε έσω περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα, δηλαδή εξάρθρηµα της α- στραγαλοσκαφοειδούς και αστραγαλοπτερνικής µε ανέπαφη την αστραγαλοκνηµιαία άρθρωση, µε έσω µετατόπιση του άκρου ποδός και χωρίς κάποιο οστεοχόνδρινο κάταγ- µα. Ο πρώτος ασθενής τραυµατίστηκε µετά από λάκτισµα στην ποδοκνηµική σε ξυλοδαρµό και µάλιστα ήταν επιπλεγ- µένο, το δεύτερο συνέβη σε καλαθοσφαιριστή και το τρίτο κατόπιν τροχαίου ατυχήµατος µε µοτοσικλέτα. Αποτελέσµατα: Σε όλους τους ασθενείς έγινε κλειστή ανάταξη των εξαρθρηµάτων στο τµήµα των επειγόντων περιστατικών αµέσως µετά τον ακτινολογικό έλεγχο. Η ανάταξη ήταν επιτυχής, εύκoλη και σταθερή σε όλες τις περιπτώσεις. Στον πρώτο ασθενή έγινε επιµελής καθαρισµός του τραύµατος και συρραφή του δέρµατος και στη συνέχεια, ό- πως και στα υπόλοιπα, ετέθη ποδοκνηµικός γυψονάρθηκας. Κατόπιν νοσηλεύτηκαν στην κλινική και µετά τριών η- µερών ετέθη κυκλοτερής ποδοκνηµικός γυψεπίδεσµος, α- φού ο έλεγχος για δερµατικές ή άλλες επιπλοκές ήταν αρνητικός. Αυτός παρέµεινε για τέσσερεις εβδοµάδες. Κατόπιν άρχισε άµεση κινησιοθεραπεία, προοδευτική φόρτιση του πάσχοντος σκέλους και φυσικοθεραπεία. Τελικά έξι µήνες µετά τον αρχικό τραυµατισµό και στους τρεις ασθενείς ο ακτινολογικός έλεγχος της ποδοκνηµικής άρθρωσης ήταν φυσιολογικός. Η ποδοκνηµική παρουσιάστηκε µε φυσιολογικό εύρος κίνησης κατά τον υπτιασµό, πρηνισµό, ραχιαία και πελµατιαία κάµψη. Συµπεράσµατα: Τα περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα είναι σπάνιες κακώσεις, που απαιτούν άµεση ανάταξη και κατάλληλη αντιµετώπιση προς αποφυγή πρώιµων και ό- ψιµων επιπλοκών. Λέξεις-κλειδιά: περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα, κλειστή ανάταξη ιεύθυνση αλληλογραφίας: Dr. Θεόδωρος Β. Γρίβας Συντονιστής /ντής τµήµατος Ορθοπαιδικής & Τραυµατιολογίας tgri69@otenet.gr ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα είναι σπάνιες κακώσεις και συνιστούν το 1-1,5% όλων των εξαρθρηµάτων 1,2.

2 E.E.X.O.T., Τόµος 65, Τεύχος 1, 2013 Εικόνα 1: Το πρώτο εξάρθρηµα µετά από λάκτισµα στην ποδοκνηµική άρθρωση ήταν επιπλεγµένο. Αριστερά απεικονίζεται η κλινική εικόνα της κάκωσης και δεξιά η ακτινογραφία της ποδοκνηµικής πριν την ανάταξη. Για την ίδια κάκωση έχει χρησιµοποιηθεί και ο όρος υπαστραγαλικό εξάρθρηµα 3. Ωστόσο ο ορισµός περιαστραγαλικό εξάρθρηµα θεωρείται ορθότερος, καθώς υπάρχει ταυτόχρονο εξάρθρηµα τόσο της αστραγαλοπτερνικής, όσο και της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης, ενώ η ποδοκνηµική παραµένει ανέπαφη. Αυτές οι κακώσεις είναι αποτέλεσµα υψηλής βίας. ιακρίνονται τέσσερεις τύποι περιαστραγαλικών εξαρθρηµάτων: το έσω, το έξω, το πρόσθιο και το οπίσθιο. Η διάκριση αυτή στηρίζεται στην κατεύθυνση του άκρου ποδός σε σχέση µε τον αστράγαλο µετά τον τραυµατισµό 4. Οι πρώτες αναφορές αυτής της κάκωσης είναι σύµφωνα µε τον Shands από τον Judcy και τον DauFaurest το 1811 5. Στη σύγχρονη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν πλέον αρκετές αναφορές σε αυτού του είδους τα εξαρθρήµατα, των οποίων η συχνότητα φαίνεται ότι αυξάνεται κυρίως λόγω των συχνότερων τροχαίων ατυχηµάτων. Στην εργασία αυτή παρουσιάζονται τρεις ασθενείς µε έσω περιαστραγαλικό εξάρθρηµα, χωρίς κάταγµα του αστραγάλου ή κάποιου άλλου οστού που τα καθιστά ακόµη σπανιότερα, ενώ µάλιστα το ένα από αυτά ήταν επιπλεγµένο. Τα επιπλεγµένα περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα αποτελούν µόλις το 0,1% όλων των εξαρθρηµάτων 6. Επίσης περιγράφεται αναλυτικά ο τρόπος αντιµετώπισής τους και η κλινική και ακτινολογική εικόνα αυτών έξι µήνες µετά από τον τραυµατισµό. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΣ Οι ασθενείς ήταν όλοι νέοι άνδρες ηλικίας είκοσι-εννέα ως τριάντα-οκτώ ετών χωρίς παθολογικό ιστορικό. Μεταφέρθηκαν στο τµήµα επειγόντων περιστατικών. Και στους τρεις ασθενείς οι κακώσεις έγιναν στο δεξιό άκρο πόδι και ήταν αποτέλεσµα ισχυρής βίας. Συγκεκριµένα ο πρώτος α- σθενής τραυµατίστηκε µετά από λάκτισµα στην ποδοκνηµική σε ξυλοδαρµό και µάλιστα το εξάρθρηµα ήταν επιπλεγ- µένο (Εικόνα 1). Το δεύτερο συνέβη σε καλαθοσφαιριστή και το τρίτο κατόπιν τροχαίου ατυχήµατος µε µοτοσικλέτα. Στην πρώτη περίπτωση το εξάρθρηµα ήταν επιπλεγµένο µε λύση της συνέχειας του δέρµατος στην έξω επιφάνεια του αστραγάλου µήκους περίπου πέντε εκατοστών. Η κλινική Εικόνα 2: Το δεύτερο εξάρθρηµα έγινε σε καλαθοσφαιριστή κατά την ανώµαλη προσγείωσή του µετά από άλµα. Αριστερά απεικονίζεται η ακτινολογική εικόνα της ποδοκνηµικής άρθρωσης πριν και δεξιά µετά την ανάταξη.

ΠΕΡΙΑΣΤΡΑΓΑΛΙΚΑ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑΤΑ: ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΡΙΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΥΤΩΝ 3 Εικόνα 3: Το τρίτο εξάρθρηµα έγινε σε µοτοσικλετιστή. Αριστερά απεικονίζεται η ακτινολογική εικόνα της ποδοκνηµικής άρθρωσης πριν και δεξιά µετά την ανάταξη. εξέταση αποκάλυψε σε όλες τις περιπτώσεις µεγάλη παρα- µόρφωση στην ποδοκνηµική άρθρωση µε οίδηµα, ενώ το άκρο πόδι ήταν σε θέση προσαγωγής και πρηνισµού. Ό- λοι οι ασθενείς δεν είχαν νευραγγειακά ευρήµατα τοπικά. Αδυνατούσαν να περπατήσουν και είχαν τοπικά έντονο άλγος. Ο ακτινολογικός έλεγχος έδειξε έσω περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα, δηλαδή εξάρθρηµα της αστραγαλοσκαφοειδούς και αστραγαλοπτερνικής µε ανέπαφη την αστραγαλοκνηµιαία άρθρωση, µε έσω µετατόπιση του άκρου ποδός, χωρίς οστεοχόνδρινο κάταγµα (Εικόνα 1). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στο τµήµα των επειγόντων περιστατικών, αµέσως µετά τον ακτινολογικό έλεγχο, έγινε επιτυχής προσπάθεια κλειστής α- νάταξης των εξαρθρηµάτων µε έλξη, υπτιασµό και έξω µετατόπιση του άκρου ποδός. Η ανάταξη ήταν επιτυχής, εύκολη και σταθερή. Στο πρώτο επιπλεγµένο εξάρθρηµα έ- γινε µετά την ανάταξη επιµελής καθαρισµός του τραύµατος και κατόπιν συρραφή αυτού. Επαναλήφθηκε ο νευραγγειακός έλεγχος σε όλους τους ασθενείς χωρίς τοπικά ευρή- µατα. Στη συνέχεια ετέθη ποδοκνηµικός γυψονάρθηκας και πραγµατοποιήθηκε νέος ακτινολογικός έλεγχος, που έδειξε τη σωστή και σταθερή ανάταξη των εξαρθρηµάτων και την απουσία οστικών καταγµάτων (Εικόνα 2,3). Έπειτα οι ασθενείς νοσηλεύτηκαν στην ορθοπαιδική κλινική για παρακολούθηση. Μετά από τρεις ηµέρες αφαιρέθηκε ο γυψονάρθηκας και έγινε έλεγχος για ενδεχόµενες δερµατικές ή άλλες επιπλοκές. Ο έλεγχος ήταν αρνητικός και κατόπιν ετέθη κυκλοτερής ποδοκνηµικός γυψεπίδεσµος. Οι ασθενείς εξήλθαν µε οδηγίες κινησιοθεραπείας του ισχίου και του γόνατος της πάσχουσας πλευράς, βάδισης µε βοηθήµατα και συνεστήθη µη φόρτιση του πάσχοντος σκέλους. Έναν µήνα αργότερα αφαιρέθηκε ο γυψεπίδεσµος και πραγµατοποιήθηκε νέος ακτινολογικός έλεγχος, που ήταν φυσιολογικός για την ποδοκνηµική άρθρωση και το άκρο πόδι σε όλους τους ασθενείς. όθηκε ιδιαίτερη έµφαση στο πρόγραµµα φυσικοθεραπείας των ασθενών µε εντατικό πρόγραµµα κινησιοθεραπείας µε ενεργητικές και παθητικές κινήσεις της ποδοκνηµικής άρθρωσης, προκειµένου να επανέλθει το φυσιολογι- Εικόνα 4: Αριστερά απεικονίζεται η πλάγια και δεξιά η προσθιοπίσθια ακτινογραφία της ποδοκνηµικής άρθρωσης και του άκρου ποδός του δεύτερου ασθενούς έξι µήνες µετά τον τραυµατισµό του.

4 E.E.X.O.T., Τόµος 65, Τεύχος 1, 2013 Εικόνα 5: Αριστερά απεικονίζεται το φυσιολογικό εύρος κίνησης υπτιασµού και δεξιά του πρηνισµού της ποδοκνηµικής άρθρωσης του δεύτερου ασθενούς έξι µήνες µετά τον τραυµατισµό του. κό εύρος κίνησης αυτής. Άρχισε επίσης προοδευτική φόρτιση του πάσχοντος σκέλους, ώστε να γίνει ενδυνάµωση των µυών περί της άρθρωσης. Τελικά έξι µήνες µετά τον αρχικό τραυµατισµό και στους τρεις ασθενείς ο ακτινολογικός έλεγχος της ποδοκνηµικής άρθρωσης και του άκρου ποδός ήταν φυσιολογικός, χωρίς σηµεία οστεοαρθρίτιδας, νέκρωσης του αστραγάλου ή οστεοπόρωσης (Εικόνα 4). Επίσης παρατηρήθηκε σταθερότητα του άκρου ποδός και φυσιολογικό εύρος κίνησης κατά τον υπτιασµό, πρηνισµό, ραχιαία και πελµατιαία κάµψη (Εικόνες 5,6). Η φόρτιση ήταν ανώδυνη και οι ασθενείς µπορούσαν πλέον να συµµετέχουν σε όλες τις καθηµερινές και αθλητικές δραστηριότητες. εν παρατηρήθηκε κα- µία επιπλοκή σε κανέναν από τους τρεις ασθενείς. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα που δεν συνοδεύονται µε κατάγµατα του αστραγάλου ή άλλου οστού του ά- κρου ποδός είναι ασυνήθιστες κακώσεις. Ο τραυµατισµός αυτός ταξινοµείται ανάλογα µε την κατεύθυνση του άκρου ποδός σε σχέση µε τον αστράγαλο. Το πιο συνηθισµένο είναι το έσω εξάρθρηµα (70-80%), ενώ ακολουθεί το έξω (10-20%), και τέλος το οπίσθιο και το πρόσθιο πιο σπάνια 2,3,7,8,9. Ορισµένοι προτείνουν ότι στην πραγµατικότητα υ- πάρχουν µόνο δύο τύποι εξαρθρηµάτων το έσω και το έξω, ενώ το πρόσθιο και το οπίσθιο αποτελούν απλώς υποκατηγορίες αυτών 3,10. Οι συνηθέστερες αιτίες για αυτές τις κακώσεις είναι οι υψηλής βίας τραυµατισµοί κατά τα τροχαία ατυχήµατα, οι πτώσεις από ύψος, οι τραυµατισµοί κατά τη διάρκεια αθληµάτων και ειδικότερα της καλαθοσφαίρισης. Μάλιστα το συνηθέστερο έσω περιαστραγαλικό εξάρθρη- µα ονοµάστηκε από τον Grantham αλλιώς και ως «πόδι του καλαθοσφαιριστή», καθώς στη µελέτη του τέσσερεις από τους πέντε τραυµατίες υπέστησαν αυτόν τον τραυµατισµό κατά τη διάρκεια της καλαθοσφαίρισης 11. Ο µηχανισµός των έσω περιαστραγαλικών εξαρθρηµάτων είναι η µεγάλη δύναµη υπτιασµού στο άκρο πόδι που βρίσκεται σε πελµατιαία κάµψη, ενώ των έξω εξαρθρηµάτων είναι η µεγάλη δύναµη πρηνισµού στο άκρο πόδι που βρίσκεται σε πελµατιαία κάµψη. Ειδικότερα το έσω περιαστραγαλικό εξάρθρηµα συµβαίνει κατά τον πολύ ισχυρής βίας και µεγάλου εύρους υπτιασµό του άκρου ποδός, όπου ο αυχένας του αστραγάλου περιστρέφεται, ενώ το υπέρεισµα του αστραγάλου δρα ως υποµόχλιο για το οπίσθιο τµήµα του σώµατος του αστραγάλου. Τελικά το αστραγαλοσκαφοειδές εξάρθρηµα συµβαίνει πρώτο και η επιπλέον δύναµη προκαλεί το αστραγαλοπτερνικό και τελικά το περιαστραγαλικό εξάρθρηµα 1,12. Αυτός ο µηχανισµός κάκωσης συχνά συνοδεύεται µε δύο τύπους καταγµάτων: α) είτε στο έξω τµήµα του σκαφοειδούς, είτε στην πάνω έσω γωνία της κεφαλής του αστραγάλου ή και τα δύο, και β) στο οπίσθιο τµήµα του αστραγάλου. Τα έσω περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα είναι συχνότερα από τα υπόλοιπα εξαιτίας της τάσης µετά από πτώση από ύψος η προσγείωση να γίνεται µε το άκρο πόδι σε θέση υπτιασµού και πελµατιαίας κάµψης. Ο Inokuchi διαχώρισε µάλιστα τα έσω εξαρθρήµατα σε δύο τύπους: α) swing, όπου η πτέρνα περιστρέφεται προς τα έσω, αλλά παραµένει κάτω από τον αστράγαλο, και β) shift, όπου η πτέρνα µετατοπίζεται έσω και πλάι του αστραγάλου 13. Μία παραλλαγή του έσω εξαρθρήµατος είναι ο τύπος swivel, στον ο- ποίο το σκαφοειδές µετατοπίζεται εσωτερικά του αστραγάλου, αλλά η πτερνοκυβοειδής άρθρωση παραµένει ανέπαφη και η υπαστραγαλική άρθρωση δεν εξαρθρώνεται 14. Το έξω περιαστραγαλικό εξάρθρηµα συµβαίνει κατά τον βίαιο πρηνισµό του άκρου ποδός, όπου το πρόσθιο τµή- µα της πτέρνας δρα ως υποµόχλιο και περιστρέφεται γύρω από την πρόσθια-έξω γωνία του αστραγάλου. Αυτό προκαλεί την έξοδο του αστραγάλου διαµέσου του αστραγαλοσκαφοειδούς θυλάκου και τελικά η πτέρνα εξαρθρώνεται εξωτερικά του αστραγάλου, ενώ ακολουθεί το αστραγαλοσκαφοειδές εξάρθρηµα 1,15. Τα έξω εξαρθρήµατα είναι συνήθως βαρύτερες κακώσεις µε χειρότερη πρόγνωση από ότι τα έσω εξαρθρήµατα. Ο κατάλληλος τρόπος αντιµετώπισης αυτών των κακώσεων είναι η άµεση κλειστή ανάταξη στο τµήµα των επειγό-

ΠΕΡΙΑΣΤΡΑΓΑΛΙΚΑ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑΤΑ: ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΡΙΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΥΤΩΝ ντων περιστατικών. Αυτό έγινε µε επιτυχία και στους ασθενείς αυτής της εργασίας. Η ανάταξη αυτών ήταν σταθερή. Ωστόσο υπάρχει και το ενδεχόµενο αποτυχίας της προσπάθειας της κλειστής ανάταξης των περιαστραγαλικών εξαρθρηµάτων. Τότε πρέπει να γίνεται ανοικτή ανάταξη, όπως άλλωστε και στην περίπτωση που τα εξαρθρήµατα συνοδεύονται µε κατάγµατα των οστών, όπου απαιτείται οστεοσύνθεση 16. Μάλιστα πρέπει να σηµειωθεί ότι δεν πρέπει να γίνονται επαναλαµβανόµενες προσπάθειες κλειστής α- νάταξης των εξαρθρηµάτων, γιατί αυτές συνδυάζονται µε περαιτέρω τραυµατισµό των µαλακών µορίων και νέκρωση αυτών. Οι συνηθέστερες αιτίες για τη µη ανάταξη των έσω περιαστραγαλικών εξαρθρηµάτων είναι: 1) συνηθέστερα η παγίδευση της κεφαλής του αστραγάλου στον καθεκτικό σύνδεσµο των εκτεινόντων µυών ή στον βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους µυ του ποδιού (Εικόνα 7), 2) η παρεµβολή του βραχέος εκτείνοντος τους δακτύλους µυ του ποδιού µεταξύ του αστραγάλου και του σκαφοειδούς, 3) τα ελεύθερα οστικά τεµάχια, 4) η ενσφήνωση της έξω γωνίας του σκαφοειδούς οστού στο άνω έσω τµήµα της κεφαλής του αστραγάλου ή στον βραχύ εκτείνων τους δακτύλους µυ του ποδιού, 5) η παγίδευση του αστραγάλου στον αστραγαλοσκαφοειδή θύλακο ή σύνδεσµο και 6) σπανιότερα η πρόσκρουση από το εν τω βάθει περονιαίο νεύρο ή τη ραχιαία του ποδός αρτηρία 3,4,17-20. Οι αιτίες για τη µη ανάταξη των έξω περιαστραγαλικών εξαρθρηµάτων είναι η µετατόπιση του οπισθίου κνηµιαίου τένοντα (Εικόνα 7) ή του τένοντα του µακρού καµπτήρα του µεγάλου δακτύλου άνω και εξωτερικά του αυχένα του αστραγάλου, καθώς και η παρεµβολή των τενόντων µεταξύ του αστραγάλου και του σώµατος της πτέρνας 4,16,21. Είναι υψίστης σηµασίας η άµεση ανάταξη αυτών των ε- ξαρθρηµάτων 1,18. Μετά την ανάταξη πρέπει να τοποθετηθεί ένας κνηµοποδικός γυψεπίδεσµος για τέσσερεις µε έξι εβδοµάδες ανάλογα µε την ηλικία των ασθενών και την παρουσία συνοδών καταγµάτων 17. Η ακινητοποίηση περισσότερο των τεσσάρων εβδοµάδων αυξάνει τον κίνδυνο για την πρόκληση οστεοαρθρίτιδας, ακαµψίας και οστεοπόρωσης 3,16. Από την άλλη η ακινητοποίηση για λιγότερο από τέσσερεις εβδοµάδες αυξάνει τον κίνδυνο για αστάθεια της άρθρωσης και καθ έξιν εξαρθρήµατα 3,23. Στους ασθενείς της συγκεκριµένης µελέτης η ακινητοποίηση έγινε για τέσσερεις εβδοµάδες και µετά ακολούθησε εντατικό πρόγραµµα κινησιοθεραπείας. όθηκε ιδιαίτερη έµφαση τόσο στις παθητικές και ενεργητικές κινήσεις της ποδοκνηµικής άρθρωσης, όσο και στη φόρτιση και ενδυνάµωση της άρθρωσης. Τελικά έξι µήνες µετά τον τραυµατισµό και στους τρεις ασθενείς ο ακτινολογικός έλεγχος της άρθρωσης ήταν φυσιολογικός και χωρίς σηµεία αρθρίτιδας, δηλαδή µείωσης του διαστήµατος της άρθρωσης, σκλήρυνσης του υποχόνδριου οστού και παρουσίας οστεοφύτων. Επιπρόσθετα κατά την κλινική εξέταση η άρθρωση ήταν ανώδυνη κατά τη φόρτιση, σταθερή και µε φυσιολογικό εύρος κίνησης. Γενικά το κλινικό αποτέλεσµα αυτών των κακώσεων ε- ξαρτάται από τον τύπο του εξαρθρήµατος, τη σοβαρότητα του τραυµατισµού και τον χρόνο ακινητοποίησης. Οι επιπλοκές που µπορεί να συµβούν στους ασθενείς µε αυτού του είδους τις κακώσεις είναι η οστεοαρθρίτιδα, η ακαµψία και το µειωµένο εύρος κίνησης, η οστεοπόρωση, η αστάθεια της άρθρωσης, τα καθ έξιν εξαρθρήµατα, το έντονο χρόνιο άλγος, η άσηπτη νέκρωση του αστραγάλου, η α- ντανακλαστική συµπαθητική οστεοδυστροφία, η νέκρωση του δέρµατος και οι νευραγγειακές επιπλοκές 3,7,24. Τονίζεται ότι τα έξω και τα επιπλεγµένα εξαρθρήµατα, καθώς και αυτά που συνοδεύονται µε κατάγµατα οστών έχουν γενικά χειρότερη πρόγνωση 1,18,25. Συµπερασµατικά τα έσω περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα χωρίς συνοδό κάταγµα είναι βαρείς, σπάνιες κακώσεις και αποτέλεσµα ισχυρής βίας. Η αντιµετώπιση αυτών πρέπει να είναι άµεση, που σηµαίνει προσπάθεια κλειστής α- νάταξης αυτών στο τµήµα των επειγόντων περιστατικών και σε περίπτωση αποτυχίας αυτής επείγουσα ανοικτή χειρουρ- 5 Εικόνα 6: Αριστερά απεικονίζεται το φυσιολογικό εύρος ραχιαίας και δεξιά της πελµατιαίας κάµψης της ποδοκνηµικής άρθρωσης του δεύτερου ασθενούς έξι µήνες µετά τον τραυµατισµό του.

6 E.E.X.O.T., Τόµος 65, Τεύχος 1, 2013 Εικόνα 7: Αριστερά απεικονίζεται έσω µη α- νατάξιµο περιαστραγαλικό εξάρθρηµα µε παγίδευση της κεφαλής του αστραγάλου στον βραχύ εκτείνων τους δακτύλους µυ του ποδιού. εξιά απεικονίζεται έξω µη ανατάξιµο περιαστραγαλικό εξάρθρηµα µε µετατόπιση του οπισθίου κνηµιαίου τένοντα εξωτερικά του αυχένα του αστραγάλου. γική ανάταξη. Ο απαιτούµενος χρόνος ακινητοποίησης της άρθρωσης είναι συνήθως τέσσερεις εβδοµάδες. Ακολουθεί κατάλληλο πρόγραµµα κινησιοθεραπείας και προοδευτικής φόρτισης του πάσχοντος σκέλους, ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατόν αποτέλεσµα χωρίς επιπλοκές. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Freund KG. Subtalar dislocations: a review of the literature. J Foot Surg 1989, 28:429-432. 2. Valdivieso R, Vielba M, Garcia H, Castrill A, Posadas A, Martin S. Subtalar dislocation. A study of nineteen cases. International Orthopaedics (SICOT) 1996, 20:83-86. 3. Christensen SB, Lorentzen JE, Krogjoe O, Sneppen O. Subtalar dislocations. Acta Orthop Scand 1977, 48:707-711. 4. Rivera F, Bertone C, Crainz E, Maniscalco P, Filisio M. Peritalar dislocation: three case reports and literature review. J Orthopaed Traumatolo 2003, 4:39-44. 5. Shands AR Jr. The incidence of subastragalar dislocation or the foot with a case report of the inward type. J Bone Joint Surg 1928, 10:306-313. 6. Edmunds I, Elliott D, Nade S. Open subtalar dislocation. Aust N Z J Surg 1991, 61(9):681-686. 7. Rijal L, Nepal P, Naranjee S, Ansari T, Sharma L, Yadhav C. Subtalar dislocation: report of two cases. Eur J Orthop Surg Traumatol 2010, 20:509-512. 8. Kanda T, Sakai H, Koseki K, Tamai K, Takeyama N, Saotome K. Anterior dislocation of the subtalar joint: a case report. Foot Ankle Int 2001, 22(7):609-611. 9. Krishnan KM, Sinha AK. True posterior dislocation of subtalar joint: a case report. J Foot Ankle Surg 2003, 42(6):363-365. 10. Buckingham WW Jr. Subtalar dislocation of the foot. J Trauma 1973, 13:753-765. 11. Grantham SA. Medial subtalar dislocations: five cases with a common etiology. J Trauma 1964, 4:845-849. 12. Gross RH. Medial peritalar dislocation-associated foot injuries and mechanism of injury. J Trauma 1975, 15:682-688. 13. Inokuchi S, Hashimoto T, Usami N, Ogawa K. Subtalar dislocation of the foot. Foot 1996, 6:168-174. 14. Verhaar JAN. Recurrent medial swivel dislocation of the foot. J Bone Joint Surg Br 1990, 72(1):154-155. 15. Harris J, Huffman L, Suk M. Lateral peritalar dislocation: a case report. J Foot Ankle Surg 2008, 47(1):56-59. 16. Merianos P, Papaglannakos K, Hazis A, Tsafantakis E. Peritalar dislocations: a follow-up report of 21 cases. Injury 1988, 19:439-442. 17. Garofalo R, Moretti B, Ortolano V, Cariola P, Solarino G, Wettstein M, Mouhsine E. Peritalar dislocations: a retrospective study of 18 cases. The Journal of Foot and Ankle Surgery 2004, 43(3):166-172. 18. Heck BE, Ebraheim NA, Jackson WT. Anatomical considerations of irreducible medial subtalar dislocation. Foot Ankle Int 1996, 17(2):103-106. 19. Palma L, Santucci A, Marinelli M. Irreducible isolated subtalar dislocation: a case report. Foot Ankle Int 2008, 29(5):523-526. 20. Meinhard BP, Girgis I, Moriarty RV. Irreducible talar dislocation with entrapment by the tibialis posterior and the flexor digitorum longus tendons: a case report. Clin Orthop 1993, 286:222-224. 21. Waldrop J, Ebraheim NA, Shapiro P, Jackson WT. Anatomical considerations of posterior tibialis tendon entrapment in irreducible lateral subtalar dislocation. Foot Ankle 1992, 13:458-461. 22. Wagner R, Blattert T, Weckbach A. Talar dislocations. Injury, Int. J. Care Injured 2004, 35, S-B36-S-B45. 23. Heppenstall RB, Farahvar H, Balderston R, Lotke P. Evaluation and management of subtalar dislocations. J Trauma 1980, 20(6):494-497. 24. Zimmer TJ, Johnson KA. Subtalar dislocations. Clin Orthop 1989, 238:190-194. 25. Specchiulli F, Gabrieli R, Carlo V, Maiorana B. Peritalar dislocations. The Foot 2007, 17:10-14.