Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας 9 ο Σεμινάριο Διαταραχές Οξεοβασικής Ισορροπίας 25 & 26 Σεπτεμβρίου 2015, ΚΟΜΟΤΗΝΗ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ ΓΙΑΤΙ ΟΙ ΝΕΦΡΟΙ ΔΕΝ ΑΝΤΙΡΡΟΠΟΥΝ ΣΥΝΗΘΩΣ ΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ; Κωνσταντίνος Αδαμίδης, Νεφρολόγος
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Περίσσεια βάσης Αύξηση HCO 3 > 24 meq/l Αύξηση ph>7,45 (σε πρωτοπαθή διαταραχή) Αλκάλωση Αλκαλαιμία
ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO 3 90% HCO 3 HCO 3 HCO 3
ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO 3 ΕΓΓΥΣ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO 3 ΑΥΛΟΣ ΑΙΜΑ HCO 3 ΚA Na + Na + H + CO 2 + OH H + H 2 O H 2 O H + + OH ΚA CO 2 3Na + 2K + Na + HCO 3 HCO 3 Cl Cl ΑΥΛΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΠΛΑΓΙΟΒΑΣΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΚA: καρβονική ανυδράση
Αλδοστερόνη (+) ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO 3 αεμβολιμο ΚΥΤΤΑΡΟ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ H + ΑΥΛΟΣ ΑΙΜΑ Η + Η + H 2 O Η + Η + H + + OH Η + HCO 3 HCO 3 ΚA Κ + Κ + CO 2 Cl Κ + Cl Κ + Cl Cl ΑΥΛΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΠΛΑΓΙΟΒΑΣΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΚA: καρβονική ανυδράση
ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO 3 ΑΥΛΟΣ ΘΕΜΕΛΙΟ ΚΥΤΤΑΡΟ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ H + ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ ΑΙΜΑ Επιθηλιακός δίαυλος Na + (Ευαίσθητος στην αμιλορίδη) Κ + H + Na+ + + Υποδοχέας αλδοστερόνης 3Na + 2K + Cl ΑΥΛΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΠΛΑΓΙΟΒΑΣΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ
ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ HCO 3 βεμβολιμο ΚΥΤΤΑΡΟ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ HCO 3 ΑΥΛΟΣ ΑΙΜΑ H 2 O Η + Η + HCO 3 OH + H + HCO Η + Η + 3 ΚA Cl CO Κ + Κ + 2 Κ + Cl ΑΥΛΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΠΛΑΓΙΟΒΑΣΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΚA: καρβονική ανυδράση
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Πρόκληση Μεταβολικής αλκάλωσης Απώλεια H + ή HCO 3 Προσθήκη ph CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3
ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΠΕΡΙΣΣΕΙΑΣ HCO 3 Υπό «φυσιολογικές» συνθήκες HCO 3 HCO 3 : 24mEq/L ph ούρων HCO 3 Na + ούρων εξαιρετικά μεγάλη ικανότητα απέκκρισης HCO 3
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Ερωτήματα Πως προκλήθηκε η Μεταβολική αλκάλωση; Γιατί δεν απεκκρίνεται το πλεόνασμα των HCO 3 ;
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ 1 ο Ερώτημα Πως προκλήθηκε η Μεταβολική αλκάλωση;
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Πρόκληση Μεταβολικής αλκάλωσης Πρόκληση Μεταβολικής αλκάλωσης Απώλειες Η + Προσθήκη ΗCO 3 Γαστρεντερικές Νεφρικές
ΑΙΤΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ ΕΞΚΥ (χλωριοευαίσθητη) Νεφρικές απώλειες Η + Διουρητικά Απώλειες Η + από ΓΕΣ Έμετοι Ρινογαστρικός σωλ. Λαχνωτό αδένωμα Συγγενής διάρροια με απώλεια Cl Μετά από διόρθωση υπερκαπνίας Κυστική ίνωση ή ΕΞΚΥ (χλωριοανθεκτική) Αλατοκορτικοειδών (ΑΚ) 1παθής υπεραλδοστερονισμός 11β ή 17α υδροξυλάσης Ρενινοπαραγωγός όγκος Φαινομενική ΑΚ Έλλειψη 11βαφυδρογονάσης Γλυκύρριζα, Καρβενοξολόνη Υπεραλδοστερονισμός θεραπευόμενος με γλυκοκορτικοειδή Γλυκοκορτικοειδών Σύνδρομο Cushing Ιατρογενής Σύνδρομο Liddle Σύνδρομο Bartter Σύνδρομο Gitelman Σοβαρή υποκαλιαιμία Εξωγενής χορήγηση NaHCO 3 Κιτρικά (μεταγγίσεις, FFP) Γαλακτικά (υπερθεραπεία γαλακτικής οξέωσης) Σύνδρομο γάλακτοςαλκάλεος
ΕΜΕΤΟΙ ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΣΩΛΗΝΑΣ H + + Cl H + + HCO 3 H 2 O +CO 2
ΕΜΕΤΟΙ ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΣΩΛΗΝΑΣ H + + Cl HCO 3 Πλεόνασμα
ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΤΟΥ ΕΞΚΥ Ελάττωση ΕΞΚΥ Απώλεια Na + + Cl Απαραίτητη απώλεια HCO 3 24 meq/l ΕΞΚΥ HCO 3 32 meq/l ΕΞΚΥ
ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΑΣ PaCO 2 HCO 3 HCO 3 Cl ούρων Ένδεια Cl Αδυναμία απέκκρισης της περίσσειας HCO 3 μετά τη διόρθωση της υπερκαπνίας
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ K + Η + Έξοδος Κ + από το κύτταρο Είσοδος Η + για διατήρηση της ηλεκτροχημικής ισορροπίας Αύξηση της σύνθεσης ΝΗ 3 και της «καθαρής» απέκκρισης οξέος
ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΡΓΑΝΙΚΩΝ ΑΝΙΟΝΤΩΝ CH 3 CHOHCOO + 3O 2 2CO 2 + 2H 2 O + HCO 3 Συσσώρευση γαλακτικών (γαλακτική οξέωση) Κετοξέωση (σακχαρώδης διαβήτης, ασιτία, αλκοολισμός) Κιτρικά (μεταγγίσεις αίματοςπλάσματος)
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ 2 ο Ερώτημα Γιατί δεν απεκκρίνεται το πλεόνασμα των HCO 3 ;
Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΑΣ ΕΓΓΥΣ ΕΣΠΕΙΡΑΜΕΝΟ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ ΕΞΚΥ GFR GFR Διήθησης HCO 3 επαναρρόφησης HCO 3 ΣΡΑ Επαναρρόφησης Na + /HCO 3 Αλδοστερόνης
Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΧΛΩΡΑΙΜΙΑΣ βεμβολιμο ΚΥΤΤΑΡΟ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ HCO 3 Cl στο σωληνάριο Αδυναμία απέκκρισης HCO 3
Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΘΕΜΕΛΙΟ ΚΥΤΤΑΡΟ αλδοστερόνης επαναρρόφησης Na + απέκρισης Κ + & Η + ph ούρων Na + ούρων (;)
Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ αεμβολιμο ΚΥΤΤΑΡΟ Υποκαλιαιμία απέκκρισης Η +
ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ Μεταβολική αλκάλωση ΧΛΩΡΙΟΕΥΑΙΣΘΤΗ ΧΛΩΡΙΟΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΕΞΚΥ Cl Αλατοκορτικοειδή Κ + ή ΕΞΚΥ
Διουρητικά Έμετοι Ιδρώτας (κυστική ίνωση) Ένδεια Cl ΕΞΚΥ ΣΡΑ Cl ούρων < 20 meq/l Αλδοστερόνης Υποκαλιαιμία Περίσσεια HCO 3 Διήθησης HCO 3 επαναρρόφησης HCO 3 στο εγγύς σωληνάριο έκκρισης H + Επιδείνωση ΜΑ Αδυναμία απέκκρισης της περίσσειας HCO 3 Εγκατάσταση Μεταβολικής αλκάλωσης Περίσσεια HCO 3 Φάση εγκατάστασης της Μεταβολικής αλκάλωσης Φάση διατήρησης της Μεταβολικής αλκάλωσης
ΧΛΩΡΙΟΕΥΑΙΣΘΗΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΟΥΡΩΝ ΣΤΟ ΧΡΟΝΟ (Εξαιρείται η ΜΑ από διουρητικά) Na + Cl HCO 3 ph ούρων Πρώιμη φάση (μέρα 1 η 2 η ) > 6,5 Απώτερη φάση < 5,5 BD Rose and TW Post 2001
ΧΛΩΡΙΟΕΥΑΙΣΘΗΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Φλοιώδες αθροιστικό σωληνάριο στη χλωριοευαίσθητη ΜΑ ( ph αίματος, HCO 3, Cl ) Αυλός προσφορά Cl Διατήρηση ΜΑ Αίμα Διόρθωση ΜΑ Αυλός προσφορά Cl Cl HCO 3 Όξινο ph K + Ούρα Το Cl παραμένει χαμηλό μέχρι τη διόρθωση της ΜΑ, HCO 3 Αλκαλικό ph
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΛΩΡΙΟΕΥΑΙΣΘΗΤΗΣ ΜΑ Επιλογή διαλύματος; Αποκατάσταση ΕΞΚΥ Καταστολή ΣΡΑΑ επαναρρόφησης HCO 3 στο ΕΣΑ προσφοράς Cl στο άπω σωληνάριο απέκκρισης HCO 3 στο αθροιστικό NaCl 0,9% + amp ΚCl Αποκατάσταση ελλείμματος K + απέκκρισης H + στο αθροιστικό απέκκρισης HCO 3 ph ούρων
ΧΛΩΡΙΟΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ή ΕΞΚΥ Cl ούρων > 30 meq/l Κ + ούρων > 30 meq/l Περίσσεια αλατοκορτικοειδών Υποκαλιαιμία έκκρισης H + στο άπω σωληνάριο Είσοδος H + στα κύτταρα επαναρρόφησης HCO 3 στο εγγύς σωληνάριο Μεταβολική αλκάλωση Μεταβολική αλκάλωση
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΛΩΡΙΟΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΜΑ Γενικά μέτρα Αποκατάσταση του ελλείμματος Κ + Ειδικά μέτρα Αιτιολογική θεραπεία
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Διατήρηση Μεταβολικής αλκάλωσης Υπογκαιμία Υποχλωριαιμία Υποκαλιαιμία Διατήρηση Μεταβολικής αλκάλωσης
Ευχαριστώ!