14.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ... 340 14.1.1 ΚΔΦΑΛΑΛΓΗΑ... 340 14.1.2 ΔΜΠΤΡΔΣΖ ΚΔΦΑΛΑΛΓΗΑ... 341

ΟΞΕΙΑ ΕΜΠΤΡΕΣΗ ΚΕΥΑΛΑΛΓΙΑ 14 ο Πεξηερόκελα 14.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ... 340 14.1.1 ΚΔΦΑΛΑΛΓΗΑ... 340 14.1.2 ΔΜΠΤΡΔΣΖ ΚΔΦΑΛΑΛΓΗΑ... 341 14.2 ΜΖΝΗΓΓOΚΟΚΚΗΚΖ ΝΟΟ... 342 14.2.1 ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΑ ΜΖΝΗΓΓΗΣΗΓΟΚΟΚΚΟΤ... 343 14.2.2 ΠΑΘΟΦΤΗΟΛΟΓΗΑ ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΝΟΟΤ... 344 14.2.3 ΚΛΗΝΗΚΑ ΤΝΓΡΟΜΑ ΠΟΤ ΥΔΣΗΕΟΝΣΑΗ ΜΔ ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΝΟΟ... 346 14.2.4 ΣΡΑΣΖΓΗΚΖ ΔΠΗ ΤΠΟΦΗΑ ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΝΟΟΤ... 347 14.2.5 ΑΛΓΟΡΗΘΜΟ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΝΟΟΤ... 348 14.2.6 ΝΟΖΡΟΣΖΣΑ, ΘΝΖΣΟΣΖΣΑ ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΝΟΟΤ... 349 14.3 ΜΖΝΗΓΓΗΣΗΓΑ... 350 14.3.1 ΑΗΣΗΑ ΜΖΝΗΓΓΗΣΗΓΑ... 350 14.3.2 ΚΛΗΝΗΚΖ ΔΗΚΟΝΑ ΜΖΝΗΓΓΗΣΗΓΑ... 352 14.3.3 ΦΤΗΚΖ ΔΞΔΣΑΖ... 353 14.3.4 ΓΗΑΓΝΧΣΗΚΟ ΔΡΓΑΣΖΡΗΑΚΟ ΈΛΔΓΥΟ... 354 14.3.5 ΓΔΝΗΚΔ ΑΡΥΔ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΜΖΝΗΓΓΗΣΗΓΑ... 356 14.3.6 ΑΝΣΗΒΗΟΣΗΚΖ ΑΓΧΓΖ ΣΖ ΜΖΝΗΓΓΗΣΗΓΑ... 357 14.4 ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΖΦΑΗΜΗΑ... 360 14.4.1 ΠΑΘΟΦΤΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΖΦΑΗΜΗΑ... 360 14.4.2 ΚΛΗΝΗΚΖ ΔΗΚΟΝΑ ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΖΦΑΗΜΗΑ... 361 14.4.3 ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΖΦΑΗΜΗΑ... 365 14.5 ΖΜΔΗΑ - ΚΛΔΗΓΗΑ... 366 14.6 ΜΑΘΖΖ ΜΔ ΒΑΖ ΠΡΟΒΛΖΜΑΣΑ ΓΗΑ ΤΕΖΣΖΖ (PBLD)... 368 14.6.1 ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΖΦΑΗΜΗΑ... 368 14.7 ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ... 367 Πνιύηηκεο πιεξνθνξίεο Αλαζθόπεζε ζεκαληηθήο βηβιηνγξαθίαο

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 14.1 ΕΙΑΓΩΓΙΚΑ 14.1.1 ΚΔΦΑΛΑΛΓΗΑ Αζψεο θεθαιαιγίεο ρσξίο δπζκελείο επηπηψζεηο ζα εκθαλίζεη θάπνηα ζηηγκή ζηε δσή ηνπ ζρεδφλ θάζε άηνκν. Ζ θεθαιαιγία απνηειεί ζχκπησκα πνιπάξηζκσλ θαηαζηάζεσλ, πνπ πνηθίινπλ απφ ην απιφ θξπνιφγεκα, ηε γξίππε ή θαηάζηαζε κεηά απφ κέζε, κέρξη πνιχ ζνβαξέο θαηαζηάζεηο φπσο κεληγγίηηδα, αγγεηαθφ εγθεθαιηθφ επεηζφδην ή αθφκε ζπαληφηεξα φγθν ηνπ εγθεθάινπ (Πίλ. 14.1). Λφγσ ηεο πιεζψξαο ησλ πηζαλψλ αηηηψλ είλαη πνιχ ζεκαληηθή ε ζσζηή δηάγλσζε ηεο αηηίαο νπνηαζδήπνηε θεθαιαιγίαο. Πίλ. 14.1. Οη παξαθάησ ηαηξηθέο θαηαζηάζεηο απνηεινύλ κεξηθέο από ηηο πηζαλέο αηηίεο Κεθαιαιγίαο. Λνηκώμεηο θνηλφ θξπνιφγεκα, γξίππε ππξεηφο σηίηηδεο, νδνληηθφ απφζηεκα, παξαξξηλνθνιπίηηδα, ακπγδαιίηηηδα πλεπκνλία κεληγγίηηδα, εγθεθαιίηηδα ηιαξά, παξσηίηηδα εθζεζεκαζκέλνο βήραο (θεθαιαιγίαο ηάζεο) Καηαζηάζεηο θεθαιήο-εγθεθάινπ ηξαπκαηηζκφο θεθαιήο, ήπηα ηξαπκαηηθή θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε, δηάζεηζε κεληγγίηηδα, εγθεθαιίηηδα αγγεηαθφ εγθεθαιηθφ επεηζφδην, ππαξαρλνεηδήο αηκνξξαγία,ππνζθιεξίδηα αηκνξξαγία φγθνο εγθεθάινπ, ζπκπίεζε εγθεθάινπ ππνζθιεξίδην αηκάησκα εγθεθαιηθφ απφζηεκα θξνηαθηθή αξηεξίηηδα Άιιεο ηαηξηθέο θαηαζηάζεηο πνπ πηζαλά κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ θεθαιαιγία: έκεηνο ηάζε κπψλ απρέλα πςειή αξηεξηαθή πίεζε λνζήκαηα νθζαικψλ, νμχ γιαχθσκα Σνμηθέο αηηίεο θεθαιαιγίαο: ζηέξεζε θαθετλεο εηζπλνή θαπζαεξίσλ ρεκηθή δειεηεξίαζε δειεηεξίαζε κε κνλνμείδην ηνπ άλζξαθα δειεηεξίαζε κε ακθεηακίλεο Γηαλνεηηθέο Γηαηαξαρέο θαηαζιηπηηθέο δηαηαξαρέο επηιεπηηθέο θξίζεηο Τπάξρνπλ δηάθνξνη ηχπνη θεθαιαιγίαο, φπσο ε θνηλή θεθαιαιγία, ε εκηθξαλία, ε αζξνηζηηθή (cluster) θεθαιαιγία θαη άιινη ηχπνη. Κάζε θεθαιαιγία απφ ηξαπκαηηζκφ ηεο θεθαιήο, αθφκε θη αλ έρεη ιάβεη ρψξα ζην παξειζφλ, εγείξεη ηελ πηζαλφηεηα δηάζεηζεο ή άιισλ δεπηεξνγελψλ 340

14ν Κεθάιαην Ομεία Δκπχξεηε Κεθαιαιγία επηπηψζεσλ ηεο θξαληνεγθεθαιηθήο θάθσζεο. Ζ θεθαιαιγία ζπλνδεχεη ζπρλά κηα πνηθηιία λνζεκάησλ κεξηθά απφ ηα νπνία εκθαλίδνπλ θαη ππξεηφ (Πίλ. 14.2). Σα ζπκπηψκαηα θαη ζεκεία κηαο θεθαιαιγίαο, πνπ θξνχνπλ ηνλ θψδσλα ηνπ θηλδχλνπ θαη θαινχλ γηα άκεζε δξάζε είλαη: πξσην-εκθαληδφκελε θεθαιαιγία ζε αζζελή > 50 εηψλ ρξφλνο κέρξη κέγηζηε έληαζε < 5 ιεπηά εζηηαθά λεπξνινγηθά ζεκεία θαηλνχξγηα κε εζηηαθά λεπξνινγηθά ζεκεία (λνεηηθέο δηαηαξαρέο, ζπαζκνί) παζνινγηθή λεπξνινγηθή θπζηθή εμέηαζε. Πξέπεη επίζεο λα αμηνινγείηαη εάλ ε θεθαιαιγία: αιιάδεη κε ηε ζηάζε αθππλίδεη ηνλ αζζελή εκθαλίδεηαη ζε αζζελή κε AIDS εκθαλίδεηαη ζε αζζελή κε θαξθίλν. Δάλ ζπλππάξρνπλ: παξάγνληεο θηλδχλνπ γηα εγθεθαιηθή θιεβηθή ζξφκβσζε δηαηαξαρέο φξαζεο ππξεηφο κε εμάλζεκα απρεληθή δπζθακςία. 14.1.2 ΔΜΠΤΡΔΣΖ ΚΔΦΑΛΑΛΓΗΑ Ζ ζπλήζεο απάληεζε ηνπ νξγαληζκνχ ζε ινηκψμεηο, είηε απφ βαθηήξηα είηε απφ ηνχο, είλαη ε αχμεζε ηεο ζεξκνθξαζίαο ηνπ ζψκαηνο πάλσ απφ ην θπζηνινγηθφ φξην. Ο ππξεηφο κπνξεί λα πξνθιεζεί είηε απφ θαινήζεηο θαηαζηάζεηο, φπσο ην θνηλφ θξπνιφγεκα, είηε απφ πνιχ ζνβαξέο θαηαζηάζεηο, φπσο είλαη ε κεληγγίηηδα. Πνιπάξηζκεο ινηκψμεηο κπνξνχλ λα πξνθαιέζνπλ ζπλδπαζκφ ππξεηνχ θαη θεθαιαιγίαο. Ο ζπλδπαζκφο ππξεηνύ θαη θεθαιαιγίαο είλαη έλα ζχλεζεο θιηληθφ πξφβιεκα ζην Σκήκα Δπεηγφλησλ Πεξηζηαηηθψλ (ΣΔΠ), ε δηαθνξηθή δηάγλσζε ηνπ νπνίνπ είλαη επξεία θαη πνηθίιιεη απφ κηα απηό-πεξηνξηδόκελε ηνγελή λόζν κέρξη απεηιεηηθέο γηα ηε δσή θαηαζηάζεηο (Πίλ. 14.2). Πίλ. 14.2. Γηαθνξν-δηάγλσζε εκπχξεηεο θεθαιαιγίαο Λνηκώμεηο ηνγελείο ινηκώμεηο ρσξίο κεληγγίηηδα βαθηεξηαθέο ινηκώμεηο ΚΝΣ κεληγγίηηδα εγθεθαιίηηδα εγθεθαιηθφ απφζηεκα ζνβαξή ζήςε κε εηδηθό ζύκπησκα άιισλ ινηκώμεσλ πλεπκνλία ινίκσμε νπξνπνηεηηθνχ εινλνζία ηπθνεηδήο ππξεηφο ηνπηθέο ινηκώμεηο θεθαιήο θαη ηξαρήινπ παξαξξηλν-θνιπίηηδα 341

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 νδνληηθφ απφζηεκα ακπγδαιίηηδα Με ινηκώδεηο θαηαζηάζεηο ππαξαρλνεηδήο αηκνξξαγία ζξόκβσζε εγθεθαιηθώλ θιεβώλ αηκνξξαγία γέθπξαο. Καηά ηελ αμηνιφγεζε ησλ αζζελψλ κε εκπχξεηε θεθαιαιγία, νη γηαηξνί νθείινπλ λα είλαη ζε εγξήγνξζε γηα ηελ χπαξμε ζνβαξψλ ινηκψμεσλ. Δίλαη πξνηηκφηεξν λα γίλεη ππεξ-αμηνιφγεζε θαη ππεξ-ζεξαπεία παξά λα ραζεί ε επθαηξία πξψηκεο επέκβαζεο. Ζ παξαδνζηαθή πξνζέγγηζε- ηζηνξηθφ, θπζηθή εμέηαζε, εξγαζηεξηαθά, αληηκεηψπηζε- αλαζηξέθεηαη. Γηα λα ππάξμεη έγθαηξε εμεηδηθεπκέλε παξέκβαζε, απαηηείηαη άκεζε αμηνιφγεζε: ηνπ θχξηνπ ελνριήκαηνο ηεο γεληθήο θαηάζηαζεο ηνπ αζζελνχο ηεο παξνπζίαο ή φρη παζνινγηθψλ δσηηθψλ ζεκείσλ ζνβαξψλ αλαζηξέςηκσλ αηηηψλ ππξεηνχ θαη θεθαιαιγίαο (Πίλ. 14.2). Οη πην ζνβαξέο πεξηπηψζεηο εκπχξεηεο θεθαιαιγίαο, ησλ νπνίσλ ε έγθαηξε δηάγλσζε ζπκβάιιεη ζε ζεκαληηθή βειηίσζε ηεο πξφγλσζεο, είλαη: ππαξαρλνεηδήο αηκνξξαγία (βιέπε 12 ν θεθάιαην) κεληγγνθνθηθή λόζνο. Ζ ζεκαζία ηεο έγθαηξεο δηάγλσζεο ηεο κεληγγνθνθθηθήο λφζνπ ηνλίδεηαη ζηηο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο πξνο ηνπο επαγγεικαηίεο πγείαο, πνπ έρνπλ εθδψζεη ηα ππνπξγεία Τγείαο ησλ πεξηζζφηεξσλ ρσξψλ, φπνπ ππνγξακκίδεηαη φηη "ε αληηκεηώπηζε πεξηπηώζεσλ κε ππνςία κεληγγνθνθθηθήο ζεςαηκίαο ή κεληγγίηηδαο πξν ηεο εηζαγσγήο ηνπο ζην λνζνθνκείν κπνξεί λα είλαη ζσηήξηεο γηα ηε δσή." 14.2 ΜΗΝΙΓΓOΚΟΚΚΙΚΗ ΝΟΟ Η κεληγγνθνθθηθή λόζνο είλαη κηα ινίκσμε πνπ πξνθαιείηαη από ην βαθηήξην κεληγγηηηδόθνθθν, γλσζηό σο Neisseria meningitidis. Αλ θαη ε κεληγγνθνθθηθή λόζνο δελ είλαη ζπρλή, εληνύηνηο είλαη κηα πνιύ ζνβαξή λόζνο, πνπ κπνξεί λα αλαπηπρζεί πνιύ γξήγνξα θαη λα πξνθαιέζεη αθόκε θαη ζάλαην. Ο κεληγγηηηδφθνθθνο ζπλήζσο πξνθαιεί: Μεληγγνθνθθηθή Μεληγγίηηδα, δει. ινίκσμε ησλ κεκβξαλώλ, πνπ θαιύπηνπλ ηνλ εγθέθαιν θαη ην λσηηαίν κπειό θαη ηνπ ππνθείκελνπ ππαξαρλνεηδνύο εγθεθαινλσηηαίνπ πγξνύ (ΔΝΥ) (Σρ. 14.1). Μεληγγνθνθθηθή εςαηκία, γλσζηή θαη σο κεληγγνθνθθαηκία, δει. ινίκσμε πνπ εηζέξρεηαη ζηελ αηκαηηθή θπθινθνξία. Ζ κεληγγνθνθθηθή ζεςαηκία κε ή ρσξίο κεληγγίηηδα είλαη εμαηξεηηθά ζνβαξή λφζνο κε ζεκαληηθά πςειφηεξε ζλεηφηεηα απφ ηε κεληγγηηηδνθνθθηθή κεληγγίηηδα. Ζ κεληγγνθνθθηθή ζεςαηκία, κπνξεί λα έρεη κηα ζπρλά κε πξνβιέςηκε, θεξαπλνβφιν θαη ηαρέσο ζαλαηεθφξν πνξεία, γεγνλφο πνπ δηθαηνινγεί ην θφβν ηεο ηαηξηθήο θνηλφηεηαο γηα ηελ κεληγγνθνθθηθή λφζν. Καη νη δχν ινηκψμεηο απνηεινχλ ηαηξηθό επείγνλ, πνπ απνηεινχλ πξφθιεζε γηα ηνπο γηαηξνχο ησλ ΣΔΠ, νη νπνίνη κε ηε ζεηξά ηνπο ρξεηάδεηαη λα: 342

14ν Κεθάιαην Ομεία Δκπχξεηε Κεθαιαιγία αλαγλσξίζνπλ θαη αληηκεησπίζνπλ ηνπο αζζελείο κε νμεία βαθηεξηαθή κεληγγίηηδα, εθηηκήζνπλ αλ ππάξρεη ινίκσμε ηνπ θεληξηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο ζε αζζελείο κε ππνςία ππνμείαο ή ρξφληαο κεληγγίηηδαο λα αλαγλσξίζνπλ ηνλ ππεχζπλν κηθξννξγαληζκφ. ρ. 14.1. Κξαληαθέο κήληγγεο (ζθιεξά, αξαρλνεηδήο, ρνξηνεηδήο). 14.2.1 ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΑ ΜΖΝΗΓΓΗΣΗΓΟΚΟΚΚΟΤ Σν βαθηήξην ηνπ κεληγηηηδόθνθθνπ ππάξρεη ζηε θπζηνινγηθή ρισξίδα ηνπ ξηλνθάξπγγα ηνπ αλζξώπνπ (ρ. 14.3Α). Πεξίπνπ 5 έσο 10% ησλ ελειίθσλ είλαη αζπκπησκαηηθνί θνξείο ηνπ κεληηηδόθνθθνπ, ζπλήζσο λένη ελήιηθεο άλδξεο. Ο απνηθηζκφο ηνπ ξηλνθάξπγγα κπνξεί λα είλαη παξνδηθφο, δηαιείπσλ ή καθξνρξφληνο θαη ε επίπησζή ηνπ κπνξεί λα απμεζεί παξνπζία θαηαζηάζεσλ φπσο: ζπλνδφο ινίκσμε αλψηεξνπ αλαπλεπζηηθνχ πνιππιεζείο ζπλζήθεο δηαβίσζεο θάπληζκα. Ο απνηθηζκφο επάγεη κηα αλνζνινγηθή απφθξηζε ελαληίνλ ηεο Neisseria meningitidis (ην ίδην πξνθαινχλ θη νξηζκέλνη κηθξννξγαληζκνί ηεο εληεξηθήο ρισξίδαο πνπ κνηξάδνληαη παξφκνηα αληηγφλα, κε δηαζηαπξνχκελε αληίδξαζε) θη έηζη κέρξη ηελ αξρή ηεο ελειηθίσζεο ε πιεηνςεθία ησλ αλζξψπσλ δηαζέηνπλ κεηξήζηκα αληηζψκαηα γηα ηνπο παζνγφλνπο νξφηππνπο ηεο Neisseria meningitidis (A, B, C, Y, θαη W-135). Σα βαθηήξηα ηνπ κεληγγηηηδφθνθθνπ είλαη δχζθνιν λα εμαπισζνχλ. Μεηαβηβάδνληαη κφλν απφ άηνκν ζε άηνκν κε ηαθηηθή, ζηελή, παξαηεηακέλε επαθή κε εθθξίζεηο πνπ πξνέξρνληαη απφ ην ξηλνθάξπγγα ή ζηνκαηνθάξπγγα αζζελή ή απιψο θνξέα. Έσο θαη 5-10% ηνπ πιεζπζκνχ κπνξεί λα είλαη αζπκπησκαηηθνί θνξείο. Απηνί νη θνξείο απνηεινχλ ζεκαληηθφ θξίθν ζηελ κεηάδνζε ηεο λφζνπ θαζώο ε πιεηνςεθία ησλ πεξηζηαηηθώλ ιακβάλνπλ ρώξα κεηά από έθζεζε ησλ αηόκσλ ζε αζπκπησκαηηθνύο θνξείο. Οη κεληγγηηηδφθνθθνη δελ κεηαβηβάδνληαη απφ ην πεξηβάιινλ ή απφ ηα δψα θαη είλαη δχζθνιν λα εμαπισζνχλ. Κιαζζηθά πςεινχ-θηλδχλνπ ζπλζήθεο κεηάδνζεο είλαη ε είζνδνο ζε λέν πεξηβάιινλ πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ ζπλσζηηζκφ φπσο: εθπαηδεπηηθφ ίδξπκα ζηξαηφπεδν εθπαίδεπζεο Μεηά ηελ έθζεζε ρξεηάδνληαη 1-10 κέξεο (ζπρλφηεξα 4 κέξεο ή θαη ιηγφηεξν) γηα ηελ εκθάληζε ζπκπησκάησλ. Γεδνκέλνπ ηνπ κηθξνχ ρξνληθνχ δηαζηήκαηνο κεηαμχ ηεο απνίθηζεο ηνπ κηθξννξγαληζκνχ θαη ηεο θιηληθήο ινίκσμεο, ε πξφιεςε ζα πξέπεη λα εζηηάδεη ζηελ άκεζε ρεκεηνπξνθχιαμε εθείλσλ πνπ ήξζαλ ζε ζηελή επαθή κε αζζελή πάζρνληα απφ ηε δηεηζδπηηθή κνξθή ηεο κεληγγνθνθθηθήο λφζνπ. 343

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Παξφηη ε λφζνο εκθαλίδεη πςειφηεξν πνζνζηφ ζηηο κηθξέο ειηθίεο, 62% ησλ πεξηπηψζεσλ αθνξνχλ άηνκα 11 εηψλ ή κεγαιχηεξεο ειηθίαο. (ρ. 14.2) Παξφκνηα, ε λφζνο έρεη κεγαιχηεξε επίπησζε κεηαμχ ησλ ρακειψλ θνηλσληθν-νηθνλνκηθψλ ζηξσκάησλ θαη ζηνπο έγρξσκνπο παξφηη απηή ε παξαηήξεζε κπνξεί λα εμεγείηαη απφ ηε ζπλχπαξμε θη άιισλ παξαγφλησλ θηλδχλνπ. Άιιεο νκάδεο ζε απμεκέλν θίλδπλν γηα πξνζβνιή απφ δηεηζδπηηθή κεληγγνθνθθηθή ινίκσμε απνηεινχλ: άηνκα κε αλαηνκηθή ή ιεηηνπξγηθή αζπιελία έιιεηκκα ζην ηειηθφ θνηλφ κνλνπάηη ηνπ ζπκπιεξψκαηνο (C3 θαη C5 έσο C9) κηθξνβηνιφγνη πνπ εθηίζεληαη ζηελ θαζεκεξηλή ηνπο ξνπηίλα ζε N. Meningitides ηαμηδηψηεο ζε πεξηνρέο φπνπ ε κεληγγνθνθθηθή λφζνο είλαη επηδεκηθή ή ππεξελδεκηθή, φπσο ε ανπδηθή Αξαβία ή Νφηηα Αθξηθή. ρ. 14.2. Δπίπησζε κεληγγνθνθθηθήο λόζνπ ζηηο ΖΠΑ, αλάινγα κε ειηθία ηελ πεξίνδν 1991 2002 (δεδνκέλα απφ ηα θέληξα Διέγρνπ θαη Πξφιεςεο ηεο Νφζνπ) Οη πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο είλαη ζπνξαδηθέο θαη δε ζρεηίδνληαη κεηαμχ ηνπο.δπηδεκία νξίδεηαη ε εκθάληζε ηνπιάρηζηνλ 3 πεξηζηαηηθψλ απφ ηνλ ίδην νξφηππν ζε δηάζηεκα 3 κελψλ (εμαηξνχληαη άηνκα ζε ζηελή επαθή κεηαμχ ηνπο) πνπ νδεγεί ζε πνζνζηφ πξνζβνιήο κεγαιχηεξν απφ 10 πεξηζηαηηθά αλά 100.000 πιεζπζκνχ. Γεληθά επηδεκίεο είλαη αζπλήζεηο αιιά θάζε θνξά είλαη ηδηαίηεξα ζνξπβψδεηο γηα ηελ θνηλφηεηα θαη ηηο ππεξεζίεο πγείαο. ηηο ΖΠΑ αλαθέξεηαη φηη είλαη ππεχζπλεο κφλνλ γηα ην 2-3% ηνπ ζπλνιηθνχ αξηζκνχ πεξηπηψζεσλ κεληγγίηηδαο. 14.2.2 ΠΑΘΟΦΤΗΟΛΟΓΗΑ ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΝΟΟΤ Οη κεληγγηηηδφθνθθνη (Neisseria meningitidis) είλαη gram-αξλεηηθνί, αεξφβηνη δηπιφθνθθνη, πνπ πεξηβάιινληαη απφ κηα θάςα απφ πνιπζαθραξίηεο. Έρνπλ κηα εηδηθή πξνηίκεζε γηα ην αίκα θαη ην πεξίβιεκα ηνπ εγθεθάινπ θαη απνηεινχλ ηελ πην ζπρλή αηηία βαθηεξηαθήο κεληγγίηηδαο. Οη κεληγγηηηδφθνθθνη πξνζβάιινπλ κφλν ηνπο αλζξψπνπο θαη δελ έρνπλ πνηέ απνκνλσζεί ζε δψα γηαηί ην βαθηήξην δελ κπνξεί λα πξνζιάβεη ζίδεξν απφ θακηά άιιε κεαλζξψπηλε πεγή (ηξαλζθεξίλε θαη ιαθηνθεξίλε). Απαληώληαη κόλν ζηνπο αλζξώπνπο θαη δελ κπνξνύλ λα επηδήζνπλ έμσ από ην αλζξώπηλν ζώκα πεξηζζόηεξν από κεξηθά δεπηεξόιεπηα. 344

14ν Κεθάιαην Ομεία Δκπχξεηε Κεθαιαιγία 14.2.2.1 Οξόηππνη ησλ κεληγγηηηδόθνθθσλ Τπάξρνπλ πνιιέο δηαθνξεηηθέο νκάδεο ή «νξφηππνη» ησλ κεληγγηηηδφθνθθσλ, εθ ησλ νπνίσλ ηνπιάρηζηνλ 8 πξνζβάιινπλ ηνλ άλζξσπν. Οη ζπλεζέζηεξεο ινηκνγφλεο νκάδεο ηαμηλνκνχληαη σο A, B, C, X, Y, Z, 29-E, θαη W-135. Μόλν κηα κεηνλόηεηα βαθηεξίσλ (δηεηζδπηηθνί κεληγγηηηδόθνθθνη) δηαπεξλνύλ ην βιελλνγόλν ηεο ξηλόο θαη ηνπ θάξπγγα, εηζέξρνληαη ζηελ αηκαηηθή θπθινθνξία (ρ. 14.3Β) θαη πξνθαινύλ ζπζηεκαηηθή λόζν. ε θάπνηα άηνκα δηαπεξλνύλ ηνλ αηκαηνεγθεθαιηθό θξαγκό, πξνθαιώληαο θιεγκνλή θαη νίδεκα ησλ κελίγγσλ θαη ηνπ εγθεθάινπ. Απφ ηε ζηηγκή ηεο εκθάληζήο ηνπο ζηελ αηκαηηθή θπθινθνξία πνιιαπιαζηάδνληαη ηαρχηαηα, δηπιαζηάδνληαο ηνλ αξηζκφ ηνπο θάζε 30 ιεπηά. Οη δηεηζδπηηθνί κεληγγηηηδφθνθθνη πεξηβάιινληαη απφ κηα θάςα, πνπ ηνπο πξνζηαηεχεη απφ μήξαλζε θαηά ηε κεηάδνζή ηνπο θαη βνεζάεη ζηελ απνθπγή ησλ αλνζνπνηεηηθψλ κεραληζκψλ ηνπ μεληζηή. 14.2.2.2 Δλδνηνμίλε κεληγγηηηδόθνθθνπ Ο θχξηνο παξάγνληαο κνιπζκαηηθφηεηαο ηνπ βαθηεξίνπ Neisseria meningitidis είλαη έλαο ιηπνπνιπζαθραξίηεο (LPS), ζπζηαηηθφ ηνπ θπηηαξηθνχ ηνηρψκαηνο ηνπ βαθηεξίνπ, πνπ δξα σο ελδνηνμίλε. Άιια παζνγφλα ραξαθηεξηζηηθά απνηεινχλ κηα πνιπζαθραξηηηθή θάςνπια πνπ εκπνδίδεη ηε θαγνθπηηάξσζή ηνπ απφ ηνλ μεληζηή θαη βνεζά ζηε δηαθπγή ηνπ απφ ην αλνζνπνηεηηθφ ζχζηεκα ηνπ μεληζηή, θαη ηλίδηα κε ηα νπνία ην βαθηήξην πξνζθνιιάηαη άκεζα ζηα επηζειηαθά θχηηαξα ηνπ ξηλνθάξπγγα. Ζ ελδνηνμίλε ηεο Neisseria meningitidis είλαη δηαθνξεηηθή απφ απηή ησλ άιισλ gram-αξλεηηθψλ βαθηεξίσλ. Σν απνηέιεζκα ηεο παξνπζίαο ηνπ κηθξνβίνπ θαη ηεο ελδνηνμίλεο ηνπ ζην αίκα είλαη ε ζεςαηκία. Ζ βαξχηεηα ηεο λφζνπ ζρεηίδεηαη άκεζα κε ηα επίπεδα ηεο ελδνηνμίλεο πνπ θπθινθνξνχλ ζην αίκα. Η ελδνηνμίλε πνπ απειεπζεξώλεηαη, είλαη ν θύξηνο παξάγνληαο πνπ μεθηλά ην θιεγκνλώδε θαηαξξάθηε, πνπ νδεγεί ζε ζεπηηθό shock ζηελ πεξίπησζε ησλ gram αξλεηηθώλ βαθηεξίσλ θαη ηα επίπεδά ηεο ζην αίκα ζρεηίδνληαη κε ηε ζνβαξόηεηα ηεο λόζνπ. ρ. 14.3. πκπεξηθνξά κεληγγηηηδόθνθθνπ θαηά ηελ πνξεία ηεο λόζνπ. Α. Οη κεληγγηηηδφθνθθνη ζπλήζσο απνηθίδνπλ ηνλ αλζξψπηλν ξηλνθάξπγγα. Β. Σα βαθηήξηα δηαπεξλνχλ ην βιελλνγνληθφ θξαγκφ ηεο ξηλφο θαη ηνπ θάξπγγα θαη πεξλνχλ ζηελ αηκαηηθή θπθινθνξία. Γ. Λεπθά αηκνζθαίξηα πξνζπαζνχλ λα εγθνιπψζνπλ ην κεληγγηηηδφθνθθν γηα λα πεξηνξίζνπλ ηε ινίκσμε. 14.2.2.3 Φιεγκνλώδεο θαηαξξάθηεο από ηελ ελδνηνμίλε ηνπ κεληγγηηηδόθνθθνπ Ζ ελδνηνμίλε είλαη ν πην ζεκαληηθφο παξάγνληαο πνπ ελεξγνπνηεί ηελ άκπλα ηνπ αζζελνχο. πγθεθξηκέλα, ε ελδνηνμίλε ηνπ κεληγγηηηδφθνθθνπ, πξνζδέλεηαη ζε θχηηαξα ηνπ αλνζνπνηεηηθνχ ζπζηήκαηνο θαη ελεξγνπνηεί κηα δηαδηθαζία έληνλεο θιεγκνλήο: 345

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 ηα ιεπθά αηκνζθαίξηα πξνζπαζνχλ λα εγθνιπψζνπλ ηα βαθηήξηα απειεπζεξψλεηαη πιεζψξα πξν-θιεγκνλσδψλ θπηηαξνθηλψλ (IL-1, IL-6, TNF) θαηαζηξέθεηαη ην ελδνζήιην ησλ αγγείσλ ππξνδνηείηαη ν θαηαξξάθηεο ηεο πήμεο αηκνπεηάιηα έιθνληαη ζηελ πεξηνρή ηεο βιάβεο κε ζηφρν ηελ επηδηφξζσζή ηεο αθνινπζεί εμαγγείσζε αίκαηνο θαη πγξψλ απφ ηα αγγεία ζηνπο γχξσ ηζηνχο (πην έληνλα ζην δέξκα) δίλνληαο γέλεζε ζην ραξαθηεξηζηηθφ αηκνξξαγηθό εμάλζεκα μεθηλά δηάρπηε δεκηνπξγία ζξφκβσλ θαη αηκνξξαγηψλ ζηα αγγεία ησλ δαθηχισλ, θαη κεξηθέο θνξέο θαη νιφθιεξσλ άθξσλ, πνπ νδεγεί ζε λέθξσζε θαη κεηέπεηηα αθξσηεξηαζκφ ηνπο αλάινγεο αληηδξάζεηο ζηνπο λεθξνχο, πλεχκνλεο θη άιια φξγαλα πνπ νδεγνχλ ζε αλεπάξθεηα πνιιαπιώλ νξγάλσλ θαη ην ζάλαην. Σν ζχλδξνκν Waterhouse-Friderichsen πεξηγξάθεη ηε καδηθή, ζπλήζσο ακθνηεξφπιεπξε αηκνξξαγία ησλ επηλεθξηδίσλ πνπ ιακβάλεη ρψξα ζηελ πεξίπησζε ηεο θεξαπλνβφινπ κεληγγνθνθθαηκίαο. 14.2.3 ΚΛΗΝΗΚΑ ΤΝΓΡΟΜΑ ΠΟΤ ΥΔΣΗΕΟΝΣΑΗ ΜΔ ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΝΟΟ Μία από ηηο πξνθιήζεηο ζηε δηάγλσζε ηεο κεληγγνθνθθηθήο λόζνπ είλαη όηη νη θιηληθέο ηεο εθδειώζεηο είλαη δύζθνιν λα δηαθξηζνύλ από απηέο άιισλ θνηλώλ αιιά ιηγόηεξν ζνβαξώλ λόζσλ (Πίλ. 14.3). Ζ κεληγγνθνθθηθή κεληγγίηηδα είλαη ην ζπλεζέζηεξν θιηληθφ ζχλδξνκν ζε 80 έσο 85% ησλ πεξηπηψζεσλ. παληφηεξα θιηληθά ζχλδξνκα πνπ ζρεηίδνληαη κε κεληγγνθνθθηθή λφζν είλαη ε επηπεθπθίηηδα, ε πλεπκνλία, ε πεξηθαξδίηηδα θαη ε ζεπηηθή αξζξίηηδα (Πίλ. 14.3). Μεκνλσκέλνη αζζελείο κπνξεί λα έρνπλ πεξηζζφηεξα απφ έλα θιηληθά ζχλδξνκα. ε κεγαιχηεξν θίλδπλν είλαη, θαηά ην ρεηκψλα θαη ηελ αξρή ηεο άλνημεο: ηα παηδηά θάησ ησλ 5 εηψλ λεαξνί ελήιηθεο 15 έσο 24 εηψλ άηνκα 25 εηψλ ή κεγαιχηεξεο ειηθίαο. Ζ ζνβαξφηεηα ηεο ινίκσμεο θπκαίλεηαη απφ παξνδηθφ ππξεηφ κε βαθηεξηαηκία κέρξη ζνβαξή απεηιεηηθή γηα ηε δσή λφζν. Σα αθφινπζα είλαη θνηλά ζεκεία θαη ζπκπηψκαηα ηεο κεληγγνθνθθηθήο λφζνπ ζε παηδηά θαη ελήιηθεο: ππξεηφο κε ξίγε σρξφηεηα δέξκαηνο παξά ηνλ ππξεηφ θεθαιαιγία απρεληθή δπζθακςία θσηνθνβία έκεηνη ή λαπηία θαη κεξηθέο θνξέο δηάξξνηα αιιαγή επηπέδνπ ζπλείδεζεο παξαιχζεηο εγθεθαιηθψλ λεχξσλ άιγνο ξάρεο, επψδπλεο ή πξεζκέλεο αξζξψζεηο, κπαιγίεο, δπζθνιία ζηε βάδηζε. Πίλ. 14.3. Κιηληθά ύλδξνκα πνπ ζρεηίδνληαη κε κεληγγνθνθθηθή λόζν. 1. Μεληγγνθνθθηθή κεληγγίηηδα 2. Μεληγγνθνθθαηκία (θεξαπλνβφινο πνξθχξα, ζχλδξνκν Waterhouse-Friderichsen) 3. Λνίκσμε αλαπλεπζηηθνχ: πλεπκνλία επηγισηίηηδα 346

14ν Κεθάιαην Ομεία Δκπχξεηε Κεθαιαιγία σηίηηδα 4. Δζηηαθή ινίκσμε επηπεθπθίηηδα ζεπηηθή αξζξίηηδα επηπεθπθίηηδα ζεπηηθή αξζξίηηδα νπξεζξίηηδα ππψδεο πεξηθαξδίηηδα 5. Υξφληα κεληγγνθνθθαηκία ε βξέθε θαη λεαξά παηδηά κπνξεί λα εκθαληζηνχλ: παξάδνμε επεξεζηζηφηεηα (ήζπρν φηαλ είλαη κφλν ηνπ, θιαίεη ζηελ αγθαιηά) απψιεηα ελδηαθέξνληνο γηα ην γχξσ πεξηβάιινλ, απξνζπκία επηθνηλσλίαο ππνηνλία θφπσζε, αδπλακία, δάιε, αιιαγή επηπέδνπ ζπλείδεζεο ζπαζκνί ή κπτθνί ηληδηζκνί απνθπγή θσηφο πξνβάιινπζεο πεγέο (εάλ έρνπλ θπζηνινγηθφ ελδναγγεηαθφ φγθν). Ιδηαίηεξε πξνζνρή απαηηείηαη όηαλ παξαηεξείηαη: ηαρεία επηδείλσζε ηεο θιηληθήο εηθφλαο επαλεηιεκκέλε πξνζέιεπζε ζην λνζνθνκείν έληνλε αλεζπρία, θαηά ηα άιια ήξεκσλ ζπγγελψλ, πνπ δελ δηθαηνινγείηαη απφ ηα ζπκπηψκαηα. 14.2.4 ΣΡΑΣΖΓΗΚΖ ΔΠΗ ΤΠΟΦΗΑ ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΝΟΟΤ Οη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ηεο Απζηξαιίαο γηα ηνπο γεληθνχο γηαηξνχο ζπληζηνχλ απμεκέλε ππνςία γηα κεληγγνθνθθηθή ζεςαηκία ή κεληγγίηηδα ζε αζζελείο κε: ππξεηφ θαη αηκνξξαγηθφ εμάλζεκα ππξεηφ θαη νπνηνδήπνηε άιγνο ηζηνξηθφ επαθήο κε αζζελή κε κεληγγνθνθθηθή λφζν ηαρέσο εμειηζζφκελν πεηερεηψδεο ή πνξθπξηθφ εμάλζεκα, πνπ κπνξεί λα απνηειείηαη απφ ιίγεο κφλν αηκνξξαγηθέο θειίδεο ζε κέξε φπσο νη βνπβψλεο ή ηα πφδηα, ραξαθηεξηζηηθφ ηεο κεληγγνθνθθηθήο ζεςαηκίαο. Οπνηνδήπνηε αηκνξξαγηθό εμάλζεκα πξέπεη λα ζεκεηώλεηαη, αλ θαη ε απνπζία εμαλζήκαηνο δελ απνθιείεη κεληγγνθνθθηθή λόζν. Πξέπεη λα εμαζθαιίδεηαη φηη έλαο αζζελήο κε ζπζηεκαηηθή εκπχξεηε λφζν, ηδίσο παηδί, κπνξεί λα επαλεθηηκεζεί αλ παξνπζηαζηεί αλάγθε. 14.2.4.1 εκεία θιεηδηά αληηκεηώπηζεο πξηλ ηελ παξαπνκπή ζην λνζνθνκείν Οη αζζελείο κε ππξεηφ θη αηκνξξαγηθφ εμάλζεκα ή ζεκεία κεληγγηζκνχ πξέπεη λα αληηκεησπηζηνχλ άκεζα. Φνξήγεζε Βελδπιπεληθηιίλεο ή Κεθηξηαμόλεο Όινη νη γεληθνί γηαηξνί πξέπεη λα έρνπλ καδί ηνπο Βελδπιπεληθηιίλε θαη λα ηε ρνξεγήζνπλ άκεζα ζε αζζελείο κε ζπζηεκαηηθή εκπχξεηε λφζν θαη πεηερεηψδεο ή πνξθπξηθφ εμάλζεκα ζηηο αθφινπζεο δφζεηο: 1. παηδηά < 1 έηνπο 300 mg 2. παηδηά 1-9 εηψλ 600 mg 3. ελήιηθεο ή παηδηά > 9 εηψλ 1200 mg. 347

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Ζ Κεθηξηαμόλε απνηειεί θαηάιιειε ελαιιαθηηθή ιχζε αλ είλαη δηαζέζηκε ζε δφζε 50mg/kg (max δφζε 2gr) ΔΜ ή ΔΦ γηα φιεο ηηο ειηθίεο. Δάλ ππάξρεη θιηληθή ππνςία πνπ λα ππνδεηθλχεη παξαπνκπή ζην λνζνθνκείν, ν αζζελήο ζα πξέπεη λα ιάβεη ηε Βεδπιπεληθηιίλε πξηλ ηε δηαθνκηδή. Δπί ππνςίαο κεληγγνθνθθηθήο λόζνπ, ε πξώηκε ρνξήγεζε Βελδπιπεληθηιίλεο, αθνινπζνύκελε από θαηεπείγνπζα δηαθνκηδή ζην λνζνθνκείν, κπνξεί λα είλαη ζσηήξηα γηα ηε δσή. 14.2.4.2 Παξαπνκπή θαη εηζαγσγή ζε λνζνθνκείν Κάζε αζζελήο κε νμεία ζπζηεκαηηθή εκπχξεηε λφζν πξέπεη λα δηαθνκίδεηαη επεηγφλησο ζην λνζνθνκείν εάλ νπνηνδήπνηε απφ ηα παξαθάησ είλαη παξφλ: αηκνξξαγηθφ εμάλζεκα αιιαγή επηπέδνπ ζπλείδεζεο ζεκεία κεληγγηθνχ εξεζηζκνχ θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά πνπ θπζηνινγηθά δελ απαληψληαη ζε παηδηά κε νμεία ζπζηεκαηηθή εκπχξεηε λφζν ν αζζελήο ήηαλ ζε ζηελή επαθή κε θάπνηνλ κε πξφζθαηε δηάγλσζε κεληγγνθνθθηθήο λφζνπ αθφκε θη αλ ν παξψλ αζζελήο πήξε ρεκεηνπξνθχιαμε. Παξαπνκπή γηα εηζαγσγή ζε λνζνθνκείν πξέπεη λα ζπληζηάηαη γηα νπνηνλδήπνηε αζζελή (λένλ ή ειηθησκέλν) κε: αιεζέο ξίγνο ππξεηφ θαη ζνβαξέο γεληθεπκέλεο κπαιγίεο ή ακθνηεξφπιεπξν πφλν κεξψλ εκπχξεην πνπ αλαδεηά γηα δεχηεξε θνξά ηαηξηθή βνήζεηα ηηο ηειεπηαίεο 24-48 ψξεο. ην λνζνθνκείν πξέπεη λα ηίζεηαη ζε ζηελή παξαθνινχζεζε γηα πηζαλή κεληγγνθνθαηκία: νπνηνζδήπνηε αζζελήο κε νμεία έλαξμε ππξεηνχ, κε εηδηθφ «ηνγελέο» εμάλζεκα, ηηο πξψηεο δψδεθα ψξεο εκθάληζήο ηνπο πξνεγνπκέλσο πγηέο παηδί κε νμεία εκπχξεηε λφζν πνπ πξνθαιεί έληνλε αλεζπρία ζην νηθνγελεηαθφ πεξηβάιινλ. 14.2.5 ΑΛΓΟΡΗΘΜΟ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΝΟΟΤ Παξαθάησ δίλεηαη απινπζηεπκέλα ν αιγφξηζκνο ηεο αμηνιφγεζεο ηεο κεληγγνθνθθηθήο λφζνπ. Πξνεηδνπνηεηηθά πξώηκα ζεκεία κεληγγνθνθθηθήο λόζνπ είλαη: ηαρέσο εμειηζζφκελν πεηερεηψδεο ή πνξθπξηθφ εμάλζεκα ην νπνίν φκσο κπνξεί λα απνπζηάδεη ή λα είλαη άηππν θαηά ηελ εκθάληζε ηεο λφζνπ απρεληθή δπζθακςία πνπ κπνξεί λα απνπζηάδεη ζην 30% ησλ κεληγγίηηδσλ. Η παξνπζία έζησ θη ελόο από απηά ηα ζεκεία επηβάιιεη ηελ εηδνπνίεζε ηνπ αζζελνθόξνπ ή ηεο νκάδαο ησλ επεηγόλησλ ηνπ λνζνθνκείνπ, θαζώο ν αζζελήο κπνξεί λα επηδεηλσζεί ηαρύηαηα παξά ηελ έλαξμε αληηβηνηηθώλ. Κάζε ιεπηό κεηξάεη!. Πξνζνρή ρξεηάδεηαη εάλ έρεη πξνεγεζε ρνξήγεζε αληηβηνηηθψλ πνπ κπνξεί λα ζπγθαιχςεη ηελ θιηληθή εηθφλα. Δθηίκεζε βαξύηεηαο γεληθήο θαηάζηαζεο Ζ αξρηθή θιηληθή αμηνιφγεζε πξέπεη λα πεξηιακβάλεη ηελ αλίρλεπζε ησλ πξψηκσλ πξνεηδνπνηεηηθψλ ζεκείσλ γηα ζνβαξή λφζν, ψζηε λα δεηεζεί εμεηδηθεπκέλε βνήζεηα γξήγνξα θαη λα εθαξκνζηεί ν αιγφξηζκνο ABCMN: 348

14ν Κεθάιαην Ομεία Δκπχξεηε Κεθαιαιγία Α-εξαγσγφο Β-αλαπλνή Αλαπλεπζηηθή ζπρλφηεηα <8 ή >30 αλαπλνέο/ιεπηφ Μείσζε θνξεζκνχ αίκαηνο ζε νμπγφλν C-θπθινθνξία (θησρή πεξηθεξηθή αηκάησζε) Καξδηαθή ζπρλφηεηα <40 ή >140 ζθχμεηο /ιεπηφ ΑΠ<90mmHg, πνπ ζπρλά είλαη φςηκν θαηλφκελν Βξαδπθαξδία κε ππέξηαζε, ελδεηθηηθά απμεκέλεο ελδνθξάληαο πίεζεο Μείσζε ηεο δηνχξεζεο Υξφλνο επαλαπιήξσζεο ησλ ηξηρνεηδψλ >4 secs M-ental status ζνβαξή κείσζε επηπέδνπ ζπλείδεζεο(gcs<12 ή παξνδηθή δηαθχκαλζε ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο 2 ηεο GCS), ελδεηθηηθφ είηε shock είηε κεληγγίηηδαο Ν-επξνινγηθφ έιιεηκκα εζηηαθά λεπξνινγηθά ζεκεία παξαηεηακέλνη ζπαζκνί νίδεκα νπηηθήο ζειήο Απαηηείηαη πξνζνρή ζε αζζελείο : ζε shock κε κεληγγνθνθθηθή ζήςε ρσξίο εξεζηζκφ ησλ κελίγγσλ, αιιά κε ππνάξδξεπζε ηνπ εγθεθάινπ κε κεληγγίηηδα θαη απμεκέλε ελδνθξάληα πίεζε Δμεηάζεηο πξνηεξαηόηεηαο Γεληθή αίκαηνο ιεπθά αηκνζθαίξηα < 4000/cm 3 Δμεηάζεηο πεθηηθφηεηαο Αέξηα αίκαηνο ph < 7.3 ή έιιεηκκα βάζεο 5 Βηνρεκηθφο έιεγρνο Αηκνθαιιηέξγεηεο PCR (Polymerase Chain Reaction). 14.2.6 ΝΟΖΡΟΣΖΣΑ, ΘΝΖΣΟΣΖΣΑ ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΝΟΟΤ Ζ λνζεξφηεηα θαη ζλεηφηεηα ηεο κεληγγνθνθθηθήο λφζνπ εμαξηψληαη απφ: ηελ επηζεηηθφηεηα ηνπ κηθξνβηαθνχ ζηειέρνπο ηελ άκπλα ηνπ μεληζηή ηελ ειηθία ηνπ αζζελνχο ηε ζνβαξφηεηα ηεο νμείαο λφζνπ ηελ αιιειεπίδξαζε κεηαμχ ηνπο. Δπηδεκηνινγηθά ζηνηρεία: 1 άλζξσπνο αλά 100.000 πιεζπζκνχ αλά έηνο πξνζβάιιεηαη απφ κεληγγηηηδφθνθθν Γηα θάζε 100 αζζελείο πνπ πξνζβάιινληαη, 10 κε 14 πεζαίλνπλ γηα θάζε 100επηδψληεο κέρξη θαη 19 απφ απηνχο ζα έρνπλ κφληκε βιάβε. Θλεηόηεηα ηεο κεληγγνθνθθηθήο λόζνπ Η ζλεηόηεηα ησλ αζζελώλ κε: 349

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 κεληγγνθνθθηθή κεληγγίηηδα είλαη ρακειή (1% 5%).Ζ ζλεηφηεηα ηεο κεληγγίηηδαο απφ πλεπκνληόθνθθν είλαη ε πςειφηεξε (21%) ζε ζρέζε κε ηα άιια παζνγφλα βαθηήξηα δηεηζδπηηθή κεγγηηηδνθνθθηθή λόζν ρσξίο κεληγγίηηδα κπνξεί λα θζάζεη ην 40-80% ησλ πεξηπηψζεσλ κεληγγνθνθθηθή ζεςαηκία αλέξρεηαη ζρεδφλ ζην 50% εληφο ησλ πξψησλ ιίγσλ σξψλ απφ ηελ αξρηθή εθδήισζε Ννζεξόηεηα ηεο κεληγγνθνθθηθήο λόζνπ ε πνζνζηφ, πνπ θζάλεη κέρξη θαη ζην 10-15%, ησλ επηδψλησλ παξακέλεη θάπνην ππνιεηπφκελν λεπξνινγηθφ έιιεηκκα, φπσο: θεθαιαιγίεο απψιεηα αθνήο, κνλφπιεπξε ή ακθνηεξφπιεπξε εκβνέο ζάκβνο φξαζεο θαη δηπισπία αξζξαιγίεο θαη δπζθακςία αξζξψζεσλ καζεζηαθέο δπζθνιίεο. Σα πεξηζζφηεξα απφ απηά ηα πξνβιήκαηα βειηηψλνληαη κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ. 14.3 ΜΗΝΙΓΓΙΣΙΔΑ Μεληγγίηηδα νλνκάδεηαη ε θιεγκνλή ησλ κεκβξαλώλ, πνπ θαιύπηνπλ ηνλ εγθέθαιν θαη ην λσηηαίν κπειό (ρ. 14.1). Ζ εηήζηα επίπησζε ηεο βαθηεξηαθήο κεληγγίηηδαο είλαη 2-3 πεξηπηώζεηο αλά 100.000 ελήιηθεο > 16 εηώλ. Πξφζθαηεο ζηαηηζηηθέο κειέηεο δείρλνπλ κηα αχμεζε ηεο επίπησζεο ζε άηνκα ειηθίαο 60 εηψλ αλεμάξηεηα απφ ηελ παξνπζία άιισλ παξαγφλησλ. Ζ επίπησζε κε βάζε ηα θχξηα παζνγφλα κηθξφβηα αλά 100.000 πιεζπζκνχ είλαη: Streptococcus pneumoniae: 1.1 (ζε φινπο εθηφο απφ ηα λενγλά) Neisseria meningitidis: 0.6 Group B streptococci: 0.3 ζε λενγλά Listeria monocytogenes: 0.2 ζε λενγλά, ειηθησκέλνπο θαη αλνζνθαηεζηαικέλνπο αζζελείο Haemophilus influenzae, type b: 0.2 ζε κε εκβνιηαζκέλα παηδηά θαη ελήιηθεο. 14.3.1 ΑΗΣΗΑ ΜΖΝΗΓΓΗΣΗΓΑ Ζ κεληγγίηηδα κπνξεί λα πξνθιεζεί είηε απφ ηνγελή είηε απφ βαθηεξηαθή ινίκσμε. Ζ αθξηβήο δηάθξηζε ζε ηνγελή ή βαθηεξηαθή είλαη ζεκαληηθή γηαηί ε ζνβαξφηεηα ηεο λφζνπ φπσο θαη ε αληηκεηψπηζε είλαη δηαθνξεηηθέο. Αλάινγα κε ην ρξφλν εκθάληζεο ησλ ζπκπησκάησλ ηεο, ε κεληγγίηηδα κπνξεί λα είλαη: νμεία (<24 ώξεο): αθνξά πεξίπνπ ην 25% ησλ αζζελψλ κε βαθηεξηαθή κεληγγίηηδα ππνμεία (1-7 κέξεο): αθνξά ηελ πιεηνςεθία ησλ αζζελψλ κε ηνγελή κεληγγίηηδα ρξόληα (>7 κέξεο): ζπλερίδεη γηα εβδνκάδεο. 350

14ν Κεθάιαην Ομεία Δκπχξεηε Κεθαιαιγία Ζ δηάθξηζε αλάκεζα ζηελ νμεία, ππνμεία θαη ρξφληα κεληγγίηηδα βνεζά ζηελ αλαγλψξηζε ηνπ ππεχζπλνπ παζνγφλνπ. Η νμεία βαθηεξηαθή κεληγγίηηδα (< 24 ώξεο) πξνθαιείηαη από θάπνηνλ από ηνπο αθόινπζνπο κηθξννξγαληζκνύο: Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Hemophilus influenzae. Οη πεξηζζόηεξνη αζζελείο κε ηνγελή κεληγγίηηδα,, πνπ είλαη ε ζπλεζέζηεξε αηηία κε απηνΐαζε ρσξίο ζεξαπεία, θαη πεξίπνπ 75% ησλ αζζελώλ κε βαθηεξηαθή κεληγγίηηδα, εκθαλίδνπλ ππνμεία πνξεία λεπξνινγηθώλ ζπκπησκάησλ, πνπ εμειίζζνληαη ζε έλα δηάζηεκα 1-7 εκεξώλ. Άιιεο ινηκψδεηο θαη κε ινηκψδεηο αηηίεο ππνμείαο θαη ρξφληαο κεληγγίηηδαο είλαη: ηνύο, θπκαηίσζε ζύθηιε κύθεηεο (εηδηθά θξππηόθνθθνπο) άζεπηε, εάλ δελ νθείιεηαη ζε κηθξνβηαθό παξάγνληα. όγθνπο (θαξθηλσκαηώδεο κεληγγίηηδα) ρεκηθό εξεζηζκό αιιεξγία ζε θάξκαθα. Παξάγνληεο θηλδύλνπ ηεο βαθηεξηαθήο κεληγγίηηδαο Παξάγνληεο θηλδχλνπ πνπ πξνδηαζέηνπλ ζηελ εκθάληζε ηεο λφζνπ είλαη: Αλνζνθαηαζηαικέλνη αζζελείο έρνπλ απμεκέλν θίλδπλν επθαηξηαθψλ ινηκψμεσλ θαη νμείαο βαθηεξηαθήο κεληγγίηηδαο ζπρλά ρσξίο δξακαηηθά ζεκεία ή κεληγγηθφ εξεζηζκφ Γξεπαλνθπηηαξηθή αλαηκία θαη ζπιελεθηνκή απμάλνπλ ηνλ θίλδπλν κεληγγίηηδαο απφ κηθξννξγαληζκνχο κε θάςα Σπλζήθεο ζπλσζηηζκνύ ή ζπκβίσζεο κε πιήζνο: ζηξαηφπεδα θνιιέγηα λνζνθνκεία. Γεηηνληθή ινίκσμε (π.ρ. παξαξξηλνθνιπίηηδα) Πξόζθαηε έθζεζε ζε αζζελή κε κεληγγίηηδα γηα 20 ή πεξηζζόηεξεο ώξεο ηε βδνκάδα πνπ πξνεγήζεθε ηεο λόζνπ Κάπληζκα Ηιηθία: 60 εηψλ θαη άλσ 5 εηψλ ή κηθξφηεξε ηδίσο παηδηά κε δηαβήηε, λεθξηθή ή επηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα, ππνπαξαζπξενεηδηζκφ, ή θπζηηθή ίλσζε Αιθννιηζκόο θαη θίξξσζε Γηαβήηεο Έιιεηκκα ηεο ζθιεξάο κήληγγαο: ηξαπκαηηθή ρεηξνπξγηθή 351

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 ζπγγελήο Βαθηεξηαθή ελδνθαξδίηηδα Κνηιηνπεξηηνλατθό shunt Καθνήζεηα κε απμεκέλν θίλδπλν γηα Listeria species. 14.3.2 ΚΛΗΝΗΚΖ ΔΗΚΟΝΑ ΜΖΝΗΓΓΗΣΗΓΑ Η κεληγγνθνθθηθή κεληγγίηηδα είλαη ζπλήζσο εύθνιε ζηε δηάγλσζε θαη κε ζρεηηθά θαιή πξόγλσζε. Απαηηείηαη όκσο έλαο πςειόο δείθηεο ππνςίαο γηα λα δηαγλσζηεί έγθαηξα κηα πεξίπησζε κεληγγίηηδαο κεηαμύ ησλ αζζελώλ κε εκπύξεηα λνζήκαηα πνπ πξνζθνκίδνληαη ζην ΣΔΠ. Αλ θαη ππνςία κεληγγίηηδαο κπαίλεη ζπρλά, ε λφζνο είλαη δχζθνιν λα αλαγλσξηζηεί, θαζψο ηα πξψηκα θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο βαθηεξηαθήο κεληγγίηηδαο είλαη ζπρλά κε εηδηθά. Δπίζεο ζε κεξηθνχο αζζελείο ε ζνβαξφηεηα ηεο λφζνπ κπνξεί λα ζπγθαιπθηεί απφ πξνεγεζείζα ρνξήγεζε αληηβηνηηθψλ ηεο θνηλφηεηαο. Μφιηο ε λφζνο εγθαηαζηαζεί πιήξσο, ηα ραξαθηεξηζηηθά ζεκεία ηεο κεληγγίηηδαο ζηνπο ελήιηθεο είλαη εχθνιν λα αλαγλσξηζηνχλ, φπσο: θεθαιαιγία ππξεηφο κε ξίγνο πξφδξνκε ινίκσμε αλψηεξνπ αλαπλεπζηηθνχ (ηνγελήο θαη βαθηεξηαθή) απρεληθή δπζθακςία (γεληθά απνχζα ζε παηδηά <1 έηνπο ή ζε αζζελείο κε κεηαβνιέο ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο) κεηαβνιέο επηπέδνπ ζπλείδεζεο (ζχγρπζε κπνξεί λα είλαη ην κφλν ζχκπησκα ζε ειηθησκέλνπο) θσηνθνβία λαπηία θη εκεηνί ζπαζκνί (30-40% ζε παηδηά, 20-30% ζε ελειίθνπο) ελίνηε κε εηδηθέο κπαιγίεο θαη ξαρηαιγία. Σα ζπκπηψκαηα ζε βξέθε είλαη: ππξεηφο ιήζαξγνο θαη/ή αιιαγή ζην επίπεδν εγξήγνξζεο θησρή ζίηηζε θαη/ή έκεηνη αλαπλεπζηηθή δπζρέξεηα, άπλνηα, θπάλσζε. ηνπο αζζελείο πνπ παξνπζηάδνληαη κε βαθηεξηαθή κεληγγίηηδα, ε επαηζζεζία ηεο θιαζηθήο ηξηάδαο ησλ ππξεηνύ, απρεληθήο δπζθακςίαο θαη αιιαγήο ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο είλαη ρακειή (44%), αιιά ζρεδόλ όινη νη αζζελείο έρνπλ δπν από ηα εμήο ηέζζεξα ζπκπηώκαηα: θεθαιαιγία ππξεηφο απρεληθή δπζθακςία αιιαγή επηπέδνπ ζπλείδεζεο. Ζ απνπζία ππξεηνχ, θεθαιαιγίαο θαη επεξεαζκέλνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο κπνξεί λα απνθιείζεη ζεκαληηθά ηε δηάγλσζε κε πςειή αξλεηηθή πξνγλσζηηθή αμία, αλ θαη ζε νξηζκέλα άηνκα νπνηνδήπνηε απφ απηά ηα ζεκεία κπνξεί λα απνπζηάδεη ζε απνδεδεηγκέλε κε νζθπνλσηηαηία παξαθέληεζε λφζν. Γηα παξάδεηγκα 20-30% ησλ αζζελψλ κε κεληγγίηηδα δελ 352

14ν Κεθάιαην Ομεία Δκπχξεηε Κεθαιαιγία έρνπλ απρεληθή δπζθακςία θαηά ηελ εκθάληζε. Άηνκα πνπ θαίλνληαη ζρεηηθά θαιά κπνξεί λα επηδεηλσζνχλ ηαρχηαηα ρσξίο πξνεηδνπνίεζε. Η πξώηκε αλαγλώξηζε ηεο κεληγγίηηδαο θαη ε άκεζε αληηκεηώπηζή ηεο είλαη θεληξηθά ζεκεία γηα ηε βειηίσζε ηεο πξόγλσζεο ηνπ αζζελνύο. Σα αθφινπζα είλαη ηα θχξηα ζπκπηψκαηα ηεο κεληγγίηηδαο απφ άιινπο κηθξννξγαληζκνχο. Μπθεηηαζηθή κεληγγίηηδα: θεθαιαιγία ρακειή ππξεηηθή θίλεζε ιήζαξγνο. Φπκαηηώδεο κεληγγίηηδα Σα ζπλήζε ζπκπηψκαηα, κε ή ρσξίο θεθαιαιγία θαη κεληγγηζκφ, είλαη: ππξεηφο απψιεηα βάξνπο λπθηεξηλέο εθηδξψζεηο θαη θαθνπρία. 14.3.3 ΦΤΗΚΖ ΔΞΔΣΑΖ Πξηλ γίλεη ε νπνηαδήπνηε δηαγλσζηηθή ή ζεξαπεπηηθή πξάμε πξέπεη λα πξνεγεζεί αμηνιόγεζε ηνπ αζζελνύο θαη λα δηαζθαιηζηνύλ νη δσηηθέο ιεηηνπξγίεο. ηελ πεξίπησζε ηεο νμείαο κεληγγίηηδαο ζπρλά πγηείο αζζελείο εκθαλίδνληαη κε ζνξπβψδε θιηληθή εηθφλα. ε αληίζεζε, νη πεξηζζφηεξνη αζζελείο κε ππνμεία κνξθή κεληγγίηηδαο απνηεινχλ κηα δηαγλσζηηθή πξφθιεζε. Ζ δηάγλσζε γίλεηαη αθφκε πην δχζθνιε φηαλ ππάξμεη εκθαλήο βειηίσζε νξηζκέλσλ αζζελψλ ιίγεο ψξεο κεηά ηελ έλαξμε ηεο λφζνπ. Ζ βειηίσζε απηή κπνξεί λα απνηειεί κέξνο ηεο δηαδηθαζίαο ηεο λφζνπ ή ην απνηέιεζκα ρνξήγεζεο αλαιγεηηθψλ ή πγξψλ. Ο θύξηνο πξνβιεκαηηζκόο θαηά ηελ αξρηθή εθηίκεζε είλαη ε κε δηάγλσζε ηεο κεληγγίηηδαο εάλ ν αζζελήο δελ εκθαλίδεηαη σο ζνβαξά πάζρσλ. Σα αθφινπζα είλαη ηα ζεκεία πνπ πξέπεη λα αλαδεηεζνχλ θαηά ηε θπζηθή εμέηαζε ηνπ αζζελνχο κε εκπχξεηε θεθαιαιγία. εκεία κεληγγηθνύ εξεζηζκνύ (ρ. 14.4): απρεληθή δπζθακςία ζεκείν Kernig: παζεηηθή έθηαζε ηνπ γφλαηνο ζε αζζελή ζε χπηηα ζέζε πξνθαιεί απρεληθφ πφλν θαη αίζζεζε αληίζηαζεο. Σεκείν Brudzinski: παζεηηθή θάκςε ηνπ απρέλα πξνθαιεί αθνχζηα θάκςε θαη ησλ δχν ηζρίσλ. Οίδεκα νπηηθήο ζειήο: παξαηεξείηαη κφλν ζην 1/3 ησλ αζζελψλ κε κεληγγίηηδα θαη απμεκέλε ελδνθξάληα πίεζε ρξεηάδεηαη ηνπιάρηζηνλ θάπνηεο ψξεο γηα λα αλαπηπρζεί. Αιιαγή επηπέδνπ ζπλείδεζεο: Γηέγεξζε ή ππλειία delirium θψκα 353

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Δζηηαθά λεπξνινγηθά ζεκεία: δηαηαξαρέο ησλ θξαληαθψλ λεχξσλ (θπξίσο III, IV, VI, VII) εκθαλίδνληαη ζε 10-20% ησλ αζζελψλ κπνξεί λα ζρεηίδνληαη κε ηε δξακαηηθή αχμεζε ησλ επηπινθψλ κεηά απφ νζθπνλσηηαία παξαθέληεζε νπφηε έρνπλ ρεηξφηεξε πξφγλσζε. πζηεκαηηθά ραξαθηεξηζηηθά επξήκαηα ζε κεληγγίηηδα από Neisseria meningitidis: αξζξίηηδα, ιηγφηεξν ζπρλή κε ηα άιια βαθηήξηα αγγεηαθφ collapsus κε εκθάληζε shock θη αηκνξξαγηθέο πεηέρεηεο ραξαθηεξηζηηθά ζνβαξήο ινίκσμεο κε ζπλππάξρνπζα ζεςαηκία πκπηώκαηα εμσθξαληαθήο ινίκσμεο: παξαξξηλνθνιπίηηδα κέζε σηίηηδα καζηνεηδίηηδα πλεπκνλία ινίκσμε νπξνπνηεηηθνχ. ρ. 14-4. εκεία κεληγγηθνύ εξεζηζκνύ. εκείν Kernig εκείν Brudzinski 14.3.4 ΓΗΑΓΝΧΣΗΚΟ ΔΡΓΑΣΖΡΗΑΚΟ ΈΛΔΓΥΟ Οη εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηε δηάγλσζε ηεο κεληγγίηηδαο ρξεηάδνληαη 24 έσο 48 ψξεο θαη ζπρλά βαζίδνληαη ζηελ θαιιηέξγεηα ηνπ βαθηεξίνπ ζε δείγκαηα είηε απφ ην αίκα είηε απφ ην εγθεθαινλσηηαίν πγξφ (ΔΝΤ). Καζψο ή λφζνο έρεη ζλεηφηεηα πνπ πξνζεγγίδεη ην 15% ηηο πξψηεο 12 ψξεο ηεο ινίκσμεο, ε πξψηκε δηάγλσζε θη αληηβηνηηθή ζεξαπεία είλαη θξίζηκεο ζεκαζίαο.. 14.3.4.1 Με εηδηθόο εξγαζηεξηαθόο έιεγρνο ε φινπο ηνπο αζζελείο κε ππνςία κεληγγίηηδαο πξέπεη λα ζηέιλεηαη δείγκα αίκαηνο γηα νξνινγηθέο εμεηάζεηο φζν ην δπλαηφ πην ζχληνκα: γεληθή αίκαηνο γηα κέηξεζε νπδεηεξόθηισλ, ιεπθώλ αηκνζθαηξίσλ θαη αηκνπεηαιίσλ CRP αηκνθαιιηέξγεηεο αλ θαη ε Neisseria meningitidis δελ απνκνλψλεηαη ζην έλα ηξίην ησλ πεξηπηψζεσλ βηνρεκηθόο έιεγρνο ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ ειεθηξνιπηώλ έιεγρνο πεθηηθόηεηαο: εάλ ππάξρνπλ πεηέρεηεο ή θαη εκθαλήο αηκνξξαγία. Όπνηε ην επηηξέςεη ε θιηληθή εηθφλα ζα γίλνπλ πξφζζεηεο εμεηάζεηο, φπσο: αθηηλνγξαθία ζώξαθα 354

14ν Κεθάιαην Ομεία Δκπχξεηε Κεθαιαιγία θαιιηέξγεηα θαξπγγηθνύ επηρξίζκαηνο. κειέηε νμενβαζηθήο ηζνξξνπίαο ζε αζζελείο ζε shock ΗΚΓξάθεκα. 14.3.4.2 Οζθπνλσηηαία παξαθέληεζε Δπί θιηληθήο ππνςίαο κεληγγίηηδαο θαη απνπζίαο αληελδείμεσλ ε δηαγλσζηηθή νζθπνλσηηαία παξαθέληεζε έρεη σο ζηόρν ηε ζπιινγή εγθεθαινλσηηαίνπ πγξνύ (ΔΝΤ) γηα θαιιηέξγεηα θαη ηαπηνπνίεζε ηνπ ππεύζπλνπ παζνγόλνπ, θαζνξηζκό ηεο επαηζζεζίαο ζηα αληηβηνηηθά θαη θαζνξηζκό ηεο πξόγλσζεο ηνπ αζζελνύο. Σν δείγκα ηνπ εγθεθαινλσηηαίνπ πγξνχ ζηέιλεηαη άκεζα ζην εξγαζηήξην γηα ηαπηνπνίεζε ηνπ κθξννξγαληζκνχ κε: gram ρξώζε θαιιηέξγεηα εμέηαζε κνξηαθήο βηνινγίαο PCR (Polymerase Chain Reaction) απνηειεί κεγάιε εμέιημε ζηε δηάγλσζε νξηζκέλσλ ηχπσλ κεληγγίηηδαο έρεη πςειή επαηζζεζία θαη εηδηθφηεηα γηα πνιιέο ινηκψμεηο ηνπ ΚΝ είλαη γξήγνξε, θαη κπνξεί λα εθηειεζηεί κε πνιχ κηθξή πνζφηεηα ΔΝΤ παξφηη είλαη αθξηβή δνθηκαζία, κεηψλεη ην θφζηνο παξαηεηακέλεο λνζειείαο. ε βαθηεξηαθή κεληγγίηηδα ηα βηνρεκηθά επξήκαηα απφ ην ΔΝΤ είλαη: πίεζε εηζφδνπ: 200-300 mm(κε ηε ρξήζε καλνκέηξνπ H 2 O) ιεπθά αηκνζθαίξηα: 100 5.000 > 80% PMN γιπθφδε < 40 mg/dl πξσηεΐλε > 100 mg/dl Αξλεηηθά επξήκαηα θαηά ηελ αξρηθή κηθξνζθνπηθή θαη βηνρεκηθή εμέηαζε ηνπ ΔΝΤ δελ απνθιείνπλ ηε κεληγγίηηδα. ηηο επόκελεο εκέξεο νη θαιιηέξγεηεο κπνξεί λα είλαη ζεηηθέο. Αληελδείμεηο νζθπνλσηηαίαο παξαθέληεζεο Η νζθπνλσηηαία παξαθέληεζε ζπληζηάηαη κόλνλ επί απνπζίαο απμεκέλεο ελδνθξάληαο πίεζεο, shock, αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο θαη ζεςαηκίαο. Απμεκέλε ελδνθξάληα πίεζε Ζ κεληγγηηηδνθνθθηθή κεληγγίηηδα θη άιιεο ινηκψμεηο ηνπ θεληξηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο κπνξεί λα ζρεηίδνληαη κε απμεκέλε ελδνθξάληα πίεζε, εγθεθαιηθφ νίδεκα θαη πηζαλά θαη εληνπηζκέλν νίδεκα ή κάδεο, φπσο απνζηήκαηα. Δπί απμεκέλεο ελδνθξάληαο πίεζεο ε νζθπνλσηηαία παξαθέληεζε κπνξεί λα απνβεί κνηξαία απφ εγθνιεαζκφ ηνπ ζηειέρνπο. Αληελδείθλπηαη εθφζνλ ππάξρνπλ ηα αθφινπζα ζεκεία: δηαηαξαρή επηπέδνπ ζπλείδεζεο (κεηαβνιή ή κείσζε) νίδεκα νπηηθήο ζειήο εζηηαθά λεπξνινγηθά ζεκεία ή έκεηνη εζηηαθή λεπξνινγηθή ζεκεηνινγία εκκέλνληεο ζπαζκνί βξαδπθαξδία κε ππέξηαζε. Γηαηαξαρέο πήμεο κεησκέλα επίπεδα αηκνπεηαιίσλ ζην αίκα < 50 x 10 9 /L. Καξδηαγγεηαθή αζηάζεηα. Αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα Σεςαηκία. Πξηλ ηελ νζθπνλσηηαία παξαθέληεζε πξέπεη λα γίλεη: 355

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 έιεγρνο ηεο πεθηηθφηεηαο ηνπ αίκαηνο γηα ηνλ πηζαλφ ελδερφκελν θίλδπλν αηκνξξαγίαο εάλ ζπλππάξρεη δηαηαξαρή ηεο πήμεο ηνπ αίκαηνο αμνληθή ηνκνγξαθία εγθεθάινπ γηα λα ζα δηεπθξηλίζνπλ ηελ παξνπζία ή φρη ελδνθξάλησλ βιαβψλ. 14.3.4.3 Αμνληθή, Μαγλεηηθή Σνκνγξαθία εγθεθάινπ Οη απεηθνληζηηθέο εμεηάζεηο ελδείθλπηαη λα πξνεγεζνχλ ηεο νζθπνλσηηαίαο παξαθέληεζεο γηα λα απνθιεηζηεί απμεκέλε ελδνθξάληα πίεζε ζηηο αθφινπζεο πεξηπηψζεηο: πξψην επεηζφδην επηιεπηηθψλ ζπαζκψλ αλνζνθαηαζηαικέλνη αζζελείο ζεκεία απμεκέλεο ελδνθξάληαο πίεζεο κέηξηα έσο ζνβαξή δηαηαξαρή επηπέδνπ ζπλείδεζεο. Δληνχηνηο θιηληθά ζεκαληηθά απμεκέλε ελδνθξάληα πίεζε κπνξεί λα κελ αληρλεπζεί απφ ηε CT θαη έηζη ε CT λα παξέρεη ιαλζαζκέλν θαζεζπραζκφ. Αλεμάξηεηα απφ ην απνηέιεζκα ηεο CT, αζζελείο κε απμεκέλε ελδνθξάληα πίεζε δελ πξέπεη λα ππνβάιινληαη ζε νζθπνλσηηαία παξαθέληεζε. εκεησηένλ φηη ε κεηαθνξά ζηνλ αμνληθφ ηνκνγξάθν αζζελνχο ζε shock, πξηλ ηε ζηαζεξνπνίεζή ηνπ, δελ είλαη αζθαιήο θαη κπνξεί λα θαηαιήμεη ζε νμεία επηδείλσζε ζε έλα κε ειεγρφκελν πεξηβάιινλ. Δπί θιηληθήο ππνςίαο κεληγγνθνθθηθήο λόζνπ ε ζεξαπεία θαη ε ρνξήγεζε αληηβηνηηθώλ δελ πξέπεη λα θαζπζηεξεί ελ αλακνλή ησλ απνηειεζκάησλ δηαγλσζηηθώλ εμεηάζεσλ όπσο ε αμνληθή ηνκνγξαθία ή ε νζθπνλσηηαία παξαθέληεζε. 14.3.5 ΓΔΝΗΚΔ ΑΡΥΔ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΜΖΝΗΓΓΗΣΗΓΑ Οη πξνθιήζεηο πνπ έρεη λα αληηκεησπίζεη ν γηαηξόο ζην ΣΔΠ είλαη: ε αλαγλώξηζε θη άκεζε αληηκεηώπηζε ησλ αζζελώλ κε νμεία βαθηεξηαθή κεληγγίηηδα νη ζνβαξά πάζρνληεο κπνξεί λα απνξξπζκηζηνύλ πνιύ γξήγνξα θαη απαηηνύλ επείγνπζα αληηκεηώπηζε, ζπκπεξηιακβαλνκέλεο αληηκηθξνβηαθήο αγσγήο εληόο 30 ιεπηώλ από ηελ άθημε ζην ΤΔΠ ε ηαπηνπνίεζε ηνπ έλνρνπ κηθξννξγαληζκνύ ε πξόιεςε δεπηεξνγελώλ βιαβώλ. Ζ αξρηθή αληηκεηψπηζε πεξηιακβάλεη θαηά ζεηξά. Δμαζθάιηζε ABCD: A - Aεξαγσγόο (airway) Β - Αεξηζκόο (breathing) Υνξήγεζε νμπγφλνπ ζε φινπο ηνπο αζζελείο αθφκε θη αλ έρνπλ θαιφ SpΟ 2 πξνθεηκέλνπ λα βειηηζηνπνηεζεί ε νμπγφλσζε ησλ ηζηψλ. C - Κπθινθνξία (circulation) Δμαζθάιηζε ελδνθιέβηαο γξακκήο Τπνζηήξημε ηεο Κπθινθνξίαο γηα ηε δηαηήξεζε ηζηηθήο αηκάησζεο θαη νμπγφλσζεο κε ηαρεία θαη επηζεηηθή ρνξήγεζε πγξψλ (θνιινεηδή ή θξπζηαιινεηδή) Γηόξζσζε ππνγιπθαηκίαο, πνπ είλαη ζπλήζεο. D - Δζηηαθή λεπξνινγηθή ζεκεηνινγία (disability). Πξώηκε αληηβηνηηθή ζεξαπεία 356

14ν Κεθάιαην Ομεία Δκπχξεηε Κεθαιαιγία Δάλ δελ κπνξεί λα γίλεη νζθπνλσηηαία παξαθέληεζε εληόο 30 ιεπηώλ θαη πξηλ ηελ πξαγκαηνπνίεζε CT εγθεθάινπ, έλαξμε εκπεηξηθήο αληηβηνηηθήο ζεξαπείαο, (βιέπε 13.3.6). Η πξώηκ αληηβηνηηθή ζεξαπεία είλαη δσηηθήο ζεκαζίαο. Κιήζε ηεο νκάδαο επεηγόλησλ εάλ ππάξρνπλ ζεκεία: shock αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο απμεκέλεο ΔΚΠ επί αβεβαηόηεηαο θιήζε εηδηθνύ παξαθνινύζεζε θαη ζηαζεξνπνίεζε ηεο θπθινθνξίαο επαλεθηίκεζε ζε ηαθηά δηαζηήκαηα. Αληηκεηώπηζε ζπζηεκαηηθώλ επηπινθώλ: ππξεηνχ θαη πφλνπ ζπαζκψλ κε επηζεηηθή αληηκεηψπηζε (π.ρ. ινξαδεπάκε, θαηλπηντλε) ππφηαζε ή/θαη shock, ππνμαηκίαο, ππνλαηξηαηκίαο (SIADH), θαξδηαθψλ αξξπζκηψλ θαη ηζραηκίαο, αζζελψλ ζε θψκα ή κε ζεκεία απμεκέλεο ελδνθξάληαο πίεζεο (ηνπνζέηεζε ελδνθξάληνπ θαζεηήξα γηα monitor ηεο ελδνθξάληαο πίεζεο). Σαθηηθή αμηνιόγεζε ηεο λεπξνινγηθήο θαηάζηαζεο. Υνξήγεζε δεμακεζαδόλεο Δίλαη ακθηιεγφκελε ε δξάζε ηεο ζηελ θαηαζηνιή ηεο θπηηαξνθηλν-εμαξηψκελεο λεπξνηνμηθήο απάληεζεο. πληζηάηαη, εθφζνλ δελ ππάξρνπλ ζεκεία ζεπηηθνχ shock, πξηλ, καδί ή εληφο ησλ πξψησλ 4 σξψλ απφ ηελ 1 ε δφζε αληηβηνηηθνχ. 14.3.6 ΑΝΣΗΒΗΟΣΗΚΖ ΑΓΧΓΖ ΣΖ ΜΖΝΗΓΓΗΣΗΓΑ Ζ ρνξήγεζε ησλ αληηβηνηηθψλ ηδεσδψο βαζίδεηαη ζηε gram ρξψζε ηνπ ΔΝΤ. Δθφζνλ δελ έρεη γίλεη νζθπνλσηηαία παξαθέληεζε, ε εκπεηξηθή αληηβηνηηθή αγσγή ππαγνξεχεηαη κε βάζε ηα ζπλεζέζηεξα κηθξφβηα ζηηο δηάθνξεο ειηθίεο θαη ηηο ππνθείκελεο ζπλζήθεο. Πξνυπνζέηεη φκσο λα έρεη πξνεγεζεί ε ιήςε αηκνθαιιηεξγεηψλ θαη θαξπγγηθνχ επηρξίζκαηνο. 14.3.6.1 Δκπεηξηθή αληηβηνηηθή αγσγή ηεο βαθηεξηαθήο κεληγγίηηδαο Δλ αλακνλή ησλ απνηειεζκάησλ ηεο θαιιηέξγεηαο θαη ηεο επαηζζεζίαο ηνπ κηθξνβίνπ ζηα αληηβηνηηθά είλαη ζεκαληηθό λα δνζεί ζηνλ αζζελή είηε κηα πεληθηιίλε είηε κηα θεθαινζπνξίλε, πνπ ζα θαιύςνπλ ηηο ινηκώμεηο πνπ νθείινληαη ζην κεληγγηηηδόθνθθν. Ζ εκπεηξηθή ζεξαπεία πξέπεη λα δνζεί παξεληεξηθά, θαηά πξνηίκεζε ελδνθιέβηα. Δλδνκπτθή ρνξήγεζε αληηβηνηηθψλ δελ πξνηηκάηαη ζε θιηληθφ πεξηβάιινλ επεξρφκελνπ shock θαη ππφηαζεο ιφγσ ηεο κεησκέλεο απνξξφθεζεο ηνπ αληηβηνηηθνχ απφ ην ζεκείν ηεο έλεζεο. Δλήιηθεο θαη κεγαιύηεξα παηδηά (7-50 εηώλ) ε πγηείο, θαηά ηα άιια, ελήιηθεο θαη κεγαιχηεξα παηδηά νη ζπλεζέζηεξνη κηθξννξγαληζκνί είλαη: Streptococcus Pneumoniae Neisseria meningitidis 357

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Listeria monocytogenes. Ζ πξσηνγελήο ζεξαπεία ζπλίζηαηαη ζε: Kεθηξηαμόλε (Rocephin ) 1. παηδηαηξηθή δφζε: 75 mg/kg αξρηθά, ζηε ζπλέρεηα 50 mg/kg αλά 12h κέρξη θαη 4 g/εκέξα, 2. δφζε ελειίθσλ: 2 g ΔΦ αλά 12h ή Kεθνηαμίκε (Claforan ) 1. παηδηαηξηθή δφζε: 50 mg/kg ΔΦ αλά 6h κέρξη θαη 12 g/d, 2. δφζε ελειίθσλ: 2 g ΔΦ αλά 4h καδί κε Βαλθνκπθίλε (Voncon ) 1. παηδηαηξηθή δφζε: 15 mg/kg ΔΦ αλά 8h, 2. δφζε ελειίθσλ: 750-1000 mg ΔΦ αλά 12h ή 10-15 mg/kg ΔΦ αλά 12h. ή θαη πξνζζήθε Ρηθακπηθίλεο (Rifadin, Rimactan ). Δλαιιαθηηθά (ή ζε ζνβαξή αιιεξγία ζηελ πεληθηιίλε) ελδείθλπηαη: Υισξακθεληθόιε (Chloromycetin, Kemicetine ): 12.5 mg/kg ΔΦ αλά 6h ή Κιηλδακπθίλε (Dalacin C ) ή Μεξνπελέκε (Meropenem ). Μεγαιύηεξα βξέθε θαη λεαξά παηδηά (3 κελώλ - 7 εηώλ): Οη ζπλεζέζηεξνη κηθξννξγαληζκνί είλαη: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, and Hemophilus influenzae. Ζ πξσηνγελήο ζεξαπεία ζπλίζηαηαη ζε: Κεθηξηαμόλε ή Κεθνηαμίκε πξνζζήθε θαη Βαλθνκπθίλεο εάλ ε επίπησζε DRSP είλαη > 2% Πεληθηιιίλε G ζε ρψξεο κε ρακειή επίπησζε DRSP: 250,000 U/kg/d IM/ΔΦ ζε 3-4 δφζεηο. Δλαιιαθηηθά (ή εάλ ππάξρεη ζνβαξή αιιεξγία ζηελ Πεληθηιιίλε): Υισξακθαηληθόιε θαη Βαλθνκπθίλε. Βξέθε (1-3 κελώλ): Οη ζπλεζέζηεξνη κηθξννξγαληζκνί είλαη εθείλνη ησλ λενγλψλ θαη κηθξψλ παηδηψλ. Ζ πξσηνγελήο ζεξαπεία είλαη: Κεθνηαμίκε ή Κεθηξηαμόλε κε πξνζζήθε Ακπηθηιιίλεο. Δλαιιαθηηθά (ή εάλ ππάξρεη ζνβαξή αιιεξγία ζηελ Πεληθηιιίλε): Υισξακθαηληθόιε (25 mg/kg PO ή ΔΦ αλά 12h) καδί κε Γεληακπθίλε (2.5 mg/kg ΔΦ ή IM αλά 8h). πξνζζήθε θαη Βαλθνκπθίλεο, εάλ ε επίπησζε Streptococcus pneumoniae αλζεθηηθνχ ζηηο θεθαινζπνξίλεο (DRSP) είλαη > 2%, Νενγλά: Οη ζπλεζέζηεξνη κηθξννξγαληζκνί είλαη: νη ζηξεπηφθνθθνη ηεο νκάδαο B ή D s, Enterobacteriaceae (E coli), Listeria monocytogenes. Ζ πξσηνγελήο ζεξαπεία είλαη: ζπλδπαζκφο Ακπηθηιιίλεο θαη Κεθνηαμίκεο. 358

14ν Κεθάιαην Ομεία Δκπχξεηε Κεθαιαιγία Δλαιιαθηηθά (ή εάλ ππάξρεη ζνβαξή αιιεξγία ζηελ Πεληθηιιίλε): Ακπηθηιιίλε θαη Γεληακπθίλε πξνζζήθε Αθπθινβίξεο γηα εγθεθαιίηηδα απφ απιφ έξπε. 14.3.6.2 Υεκεηνπξνθύιαμε Ζ ρνξήγεζε πξνθπιαθηηθήο αληηβηνηηθήο αγσγήο ζε άηνκα πνπ ήξζαλ ζε «ζηελή επαθή» κε αζζελή πνπ έρεη εθδειψζεη κεληγγίηηδα απφ κεληγγηηηδφθνθθν κεηψλεη ηνλ θίλδπλν πξνζβνιήο ηνπο απφ ηελ ίδηα αζζέλεηα ζε πνζνζηφ 89%. Ο νξηζκφο ηνπ ηη είλαη «ζηελή επαθή» δελ είλαη αθξηβήο, αιιά ζηφρν έρεη λα πεξηιάβεη: άηνκα πνπ ήξζαλ ζε παξαηεηακέλε ( 8 ψξεο) ζηελή επαθή κε ηνλ αζζελή άηνκα πνπ ήξζαλ ζε άκεζε επαθή κε ζηνκαηηθέο εθθξίζεηο ηνπ αζζελνχο (π.ρ. κέζσ παξαηεηακέλεο έθζεζεο πξφζσπν-κε-πξφζσπν, αλαδσνγφλεζεο ζηφκα κε ζηφκα, θηιηνχ, ή ρεηξηζκψλ ελδνηξαρεηαθνχ ζσιήλα) εληφο 1 βδνκάδαο πξηλ ηελ έλαξμε ησλ ζπκπησκάησλ ηνπ αζζελνχο κέρξη θαη 24 ψξεο απφ ηελ έλαξμε θαηάιιειεο αληηκηθξνβηαθήο αγσγήο άηνκα ζε ζηελή επαθή πνπ έρνπλ πξνεγνπκέλσο εκβνιηαζηεί γηα ηνλ κεληγγηηηδφθθθν. Ηδαληθά, ε ρεκεηνπξνθχιαμε ζα πξέπεη λα μεθηλά κέζα ζε 24 ψξεο κεηά ηελ ηαπηνπνίεζε ηνπ θξνχζκαηνο ηεο λφζνπ, παξφηη θάπνην θέξδνο έζησ θαη κεηνχκελν κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ δηαηεξείηαη θαη κε θαζπζηέξεζε πνπ θζάλεη θαη ηηο 2 βδνκάδεο. Βξαρύρξνλε αγσγή κε αληηβηνηηθά πληζηάηαη πξνθεηκέλνπ λα εμνβειηζηεί ν κεληγγηηηδφθνθθνο απφ ην θάξπγγα κε: Ρηθακπηθίλε (Rifadin ) από ην ζηόκα ζε δόζε: γηα ελήιηθεο 600 mg αλά 12 ψξεο γηα 2 εκέξεο γηα παηδηά > 1 έηνπο 10 mg/kg αλά 12 ψξεο γηα 2 εκέξεο. Κεθηξηαμόλε (Rocephin ) EΜ ζε κία δόζε: ησλ 250 mg γηα ελήιηθεο ησλ 125 mg γηα παηδηά. Δκβόιην θαηά ηνπ κεληγγηηηδόθνθθνπ Δηδηθά γηα ηε κεληγγίηηδα απφ κεληγγηηηδφθνθθν, παξφηη ππάξρεη εκβφιην γηα νξηζκέλα ζηειέρε ηεο Neisseria meningitidis (A, C, Y θαη W-135) απηφ δελ είλαη δηαζέζηκν σο ξνπηίλα ζην γεληθφ πιεζπζκφ. Δκβνιηαζκφο ζπζηήλεηαη γηα ηελ εμαζθάιηζε αλνζίαο ζε άηνκα πνπ ζα δήζνπλ ζε ζπλζήθεο πνιππιεζείο φπσο θνηηεηέο, εθήβνπο θαη άιια άηνκα απμεκέλνπ θηλδχλνπ γηα κεληγγνθνθθηθή ινίκσμε. Σν εκβφιην γηα ηνλ ηχπν A πξνζθέξεη αλνζία ζε άηνκα ειηθίαο 3 κελψλ θαη άλσ, ελψ ην εκβφιην γηα ηνλ ηχπν C δελ είλαη απνηειεζκαηηθφ ζε παηδηά κηθξφηεξα απφ 2 εηψλ. πκπεξαζκαηηθά Η Κεθηξηαμόλε ή Κεθνηαμίκε είλαη ηα αληηβηνηηθά επηινγήο ζε αζζελείο κε θιηληθή ππνςία κεληγγίηηδαο. Από ηε ζηηγκή ιήςεο ηεο απόθαζεο γηα ηε ρνξήγεζε αληηβηνηηθνύ κέρξη ηε ρνξήγεζή ηνπ δελ πξέπεη λα πεξάζνπλ παξαπάλσ από 30 ιεπηά. 359

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 14.4 ΜΗΝΙΓΓΟΚΟΚΚΙΚΗ ΗΨΑΙΜΙΑ Η κεληγγνθνθθηθή ζεςαηκία, κε ή ρσξίο κεληγγίηηδα, είλαη ε πην αλεζπρεηηθή εθδήισζε ηεο κεληγγνθνθθηθήο λόζνπ, πνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζην ζάλαην ή ζε ζνβαξή εγθεθαιηθή βιάβε, αθόκε θαη αλ αληηκεησπηζηεί. ε ζρέζε κε ηε κεληγγνθνθθηθή κεληγγίηηδα ε κεληγγνθνθθηθή ζεςαηκία είλαη πην ζνβαξή λφζνο, εμειίζζεηαη ηαρχηαηα θη έρεη πςειή ζλεηφηεηα, ηδίσο εάλ ε δηάγλσζε θαζπζηεξήζεη ή απνπζηάδεη. Ο ρξφλνο κεηαμχ ησλ πξψησλ ζπκπησκάησλ θαη ηεο έλαξμεο ηεο λφζνπ ζρεηίδεηαη κε ην θιηληθφ ζχλδξνκν, πνπ είλαη θαζνξηζηηθφο παξάγνληαο (Πίλ. 14.2). Σν 1-5% ησλ πεξηπηώζεσλ κεληγγνθνθθηθήο ζεςαηκίαο κπνξεί λα έρεη κε πξνβιέςηκε, θεξαπλνβόιν θαη ηαρέσο εμειηζζόκελε εληόο 12 σξώλ ζαλαηεθόξν πνξεία, γεγνλόο πνπ δηθαηνινγεί ην θόβν γηα ηε κεληγγνθνθθηθή λόζν. Ζ κεληγγνθνθθηθή ζεςαηκία είλαη ππεχζπλε γηα ην 15-20% ησλ πεξηπηώζεσλ κεληγγνθνθθηθήο λόζνπ. Ζ δηάγλσζε κπνξεί λα θαζπζηεξήζεη, θαζψο ηα θιαζζηθά θιηληθά ζεκεία κεληγγίηηδαο ή άιια εζηηαθά κπνξεί λα απνπζηάδνπλ θαηά ηελ αξρηθή εθηίκεζε ζην έλα 15% θαη 20% ησλ αζζελψλ κε ζεςαηκία. Γελ είλαη πνιχ θαηαλνεηφο ν ιφγνο γηαηί ε επηζεηηθή κνξθή ηεο λφζνπ ζπκβαίλεη ζε έλα πνιχ κηθξφ πνζνζηφ αηφκσλ. Αλ θαη δελ γλσξίδνπκε θαιά ηνπο κεραληζκνχο κε ηνπο νπνίνπο ν κεληγγηηηδφθνθθνο θεχγεη απφ ην ξηλνθάξπγγα θαη κπαίλεη ζην αίκα, είλαη μεθάζαξν φηη ε επηβίσζε ηνπ κηθξνβίνπ ζην αίκα θαη ε ηθαλφηεηά ηνπ λα πνιιαπιαζηαζηεί ζε κεγάιν αξηζκφ είλαη απαξαίηεηα γηα λα εκθαληζηεί ε επηζεηηθή κνξθή ηεο λφζνπ. Σν βαθηήξην δηαζέηεη έλαλ αξηζκφ απφ κεραληζκνχο κε ηνπο νπνίνπο απνθεχγεη ηελ άκπλα ηνπ νξγαληζκνχ. Ο ζπλσζηηζκφο, ην θάπληζκα θαη νη αλεπάξθεηεο ζην κνλνπάηη ηνπ ζπκπιεξψκαηνο απνηεινχλ παξάγνληεο θηλδχλνπ γηα δηεηζδπηηθή λφζν. 14.4.1 ΠΑΘΟΦΤΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΖΦΑΗΜΗΑ Ζ γλψζε ηεο παζνθπζηνινγίαο ηεο κεληγγνθνθθηθήο ζεςαηκίαο βνεζάεη ζην γίλνπλ θαιχηεξα θαηαλνεηέο νη αξρέο αληηκεηψπηζεο ηεο λφζνπ. Σα ηξία θχξηα ραξαθηεξηζηηθά ηεο παζνθπζηνινγίαο ηεο ζεςαηκίαο, πνπ νδεγνχλ ζε shock θαη αλεπάξθεηα πνιιψλ νξγάλσλ, είλαη: απμεκέλε αγγεηαθή δηαπεξαηόηεηα κπνθαξδηαθή δπζιεηηνπξγία. δηάρπηε ελδναγγεηαθή πήμε. Μεγάιν κέξνο ηεο πξνθαινύκελεο από ηε κεληγγνθνθθηθή ζεςαηκία βιάβεο πξνέξρεηαη από ηελ πξόθιεζε ζξόκβσζεο ζε ιάζνο όξγαλα θαη ηελ απόθξαμε ηεο αηκαηηθήο ξνήο πξνο εθηεηακέλεο πεξηνρέο ηνπ ζώκαηνο. Απμεκέλε αγγεηαθή δηαπεξαηόηεηα Ζ ελδνηνμίλε, πνπ απειεπζεξψλεηαη φηαλ νη κεληγγηηηδφθνθθνη δηεηζδχζνπλ ζηελ αηκαηηθή θπθινθνξία, ππξνδνηεί κηα θιεγκνλψδε αληίδξαζε ελαληίνλ ηνπ ελδνζειίνπ ησλ αγγείσλ, πνπ ξπζκίδεη ηε δηαπεξαηφηεηα ησλ αγγείσλ. Οπνηαδήπνηε βιάβε ηνπ νδεγεί ζε απμεκέλε δηαξξνή πξσηετλεο θαη λεξνχ απφ ηνλ ελδν-αγγεηαθφ ζηνλ εμσ-αγγεηαθφ ρψξν (capillary leak syndrome). O αζζελήο γίλεηαη ππνγθαηκηθφο ιφγσ ηεο κείσζεο ηνπ δξαζηηθνχ αγγεηαθνχ φγθνπ, κε απνηέιεζκα κείσζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο θαη shock. Μέξνο ησλ πγξψλ πνπ ρνξεγνχληαη γηα αλαπιήξσζε δηαθεχγνπλ ζηνπο εμσθπηηάξηνπο ρψξνπο. Ο νξγαληζκφο, γηα λα αληηξξνπήζεη ην κεησκέλν δξαζηηθφ αγγεηαθφ φγθν, απμάλεη ηελ 360

14ν Κεθάιαην Ομεία Δκπχξεηε Κεθαιαιγία θαξδηαθή ζπρλφηεηα θαη ηε ζπζηαιηηθφηεηα ηνπ κπνθαξδίνπ, ελψ κεηψλεη ηε δεξκαηηθή θαη ζπιαρληθή αηκαηηθή ξνή. Απηό ζεκαίλεη όηη ζηα πξώηκα ζηάδηα, παηδηά θαη λεαξνί ελήιηθεο έρνπλ θαιό επίπεδν εγξήγνξζεο θαζώο δηαηεξείηαη θπζηνινγηθή εγθεθαιηθή άξδεπζε, ζε θόζηνο ηεο αηκάησζεο άιισλ κε δσηηθώλ νξγάλσλ. Γπζιεηηνπξγία ηνπ κπνθαξδίνπ Ζ κπνθαξδηνηνμηθφηεηα είλαη πνιππαξαγνληηθή (νθεηιφκελε θπξίσο ζηελ ελδνηνμίλε θαη θιεγκνλψδεηο θπηηαξνθίλεο) θαη νδεγεί ζε κείσζε ηεο ζπζηαιηηθφηεηαο. Δθδειψλεηαη κε: ηαρπθαξδία ππφηαζε κε ςπρξά άθξα θαιπαζηηθφ ξπζκφ. Πξφζζεηα, ε απειεπζέξσζε ληηξηθνχ νμεηδίνπ θη άιισλ αγγεηνδξαζηηθψλ παξαγφλησλ πξνζθαινχλ κηα ζρεηηθή αγγεηνπάξεζε κε επαθφινπζε αληίζηαζε ζηελ ηλφηξνπε ππνζηήξημε. Ζ ππννγθαηκία θαη ε κπνθαξδηαθή δπζιεηηνπξγία ππξνδνηνχλ κηα δηαδηθαζία πνπ ζπλεηζθέξεη ζηελ πξφνδν ηνπ shock θαη ηειηθά ζε κπνθαξδηαθή λέθξσζε. Γηάρπηε ελδναγγεηαθή πήμε Η ελδνηνμίλε θαη ε θιεγκνλώδεο αληίδξαζε, πνπ ππξνδνηεί, νδεγνύλ λσξίο ζε πξνπεθηηθή θαηάζηαζε κε δεκηνπξγία κηθξνζξόκβσλ θαη αηκνξξαγηώλ, πνπ είλαη ηδηαίηεξα εκθαλείο ζην δέξκα θαη ζπληζηνύλ ην ραξαθηεξηζηηθό αηκνξξαγηθό εμάλζεκα. Λφγσ ηεο δηάρπηεο ελδναγγεηαθήο πήμεο θαη ηεο δηαηαξαρήο ηεο πεθηηθφηεηαο πξνθαιείηαη: ζξνκβνπελία θαη παξάηαζε ησλ ρξφλσλ πεθηηθφηεηαο κε αηκνξξαγίεο νξγάλσλ θαη πνξθπξηθφ (αηκνξξαγηθφ) εμάλζεκα ζην δέξκα κηθξναγγεηαθέο ζξφκβσζεηο κε λέθξσζε ηζηψλ, ραξαθηεξηζηηθφ ζηελ πεξίπησζε ησλ άθξσλ πνπ νδεγεί ζε αθξσηεξηαζκφ. Αλεπάξθεηα πνιιαπιώλ νξγάλσλ Ζ ηειηθή εηθφλα είλαη εθείλε ηεο αλεπάξθεηαο πνιιαπιψλ νξγάλσλ θαη θεξαπλνβφινπ πνξθχξαο. Ζ δπζιεηηνπξγία πνιιαπιψλ νξγάλσλ ζην πιαίζην ηνπ ζεπηηθνχ shock θαη ηεο δηάρπηεο ελδαγγεηαθήο πήμεο θαίλεηαη ζπλνπηηθά ζην ρ. 14-5. 14.4.2 ΚΛΗΝΗΚΖ ΔΗΚΟΝΑ ΜΖΝΗΓΓΟΚΟΚΚΗΚΖ ΖΦΑΗΜΗΑ Σα θιαζζηθά ραξαθηεξηζηηθά ζεκεία θαη ζπκπηώκαηα ηεο κεληγγνθνθθηθήο ζεςαηκίαο, κε κέζν ρξόλν έλαξμεο 13-22 ώξεο, είλαη: ην αηκνξξαγηθό εμάλζεκα κε ππξεηό ην shock θαη ε αλεπάξθεηα πνιιαπιώλ νξγάλσλ απρεληθή δπζθακςία εάλ ζπλππάξρεη κεληγγίηηδα ηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο κεληγγνθνθθηθήο ζεςαηκίαο ππάξρεη κε εηδηθή λφζνο 1-3 κέξεο πξηλ εθδεισζεί ε πιήξεο εηθφλα ηεο λφζνπ. Η πξώηκε αλαγλώξηζε ηεο κεληγγνθνθθηθήο ζεςαηκίαο δελ είλαη πάληα εύθνιε, θαζώο ηα θιαζζηθά θιηληθά ζεκεία κπνξεί λα απνπζηάδνπλ ή λα δηαιάζνπλ ηεο πξνζνρήο θαηά ηελ αξρηθή εθηίκεζε. Σν αθξηβέο πνζνζηφ ησλ αζζελψλ πνπ δελ εκθαλίδνπλ κεληγγίηηδα ή εμάλζεκα δελ είλαη αθξηβψο γλσζηφ, θαζψο ζ απηνχο ηνπο αζζελείο ζπλήζσο ε δηάγλσζε δηαθεχγεη. 361

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 ρ. 14-5. Αλεπάξθεηα πνιιαπιψλ νξγάλσλ ζε κεληγγνθνθθηθή ζεςαηκία. ΑΝΑΠΝΔΤΣΗΚΖ ΑΝΔΠΑΡΚΔΗΑ ΝΔΤΡΟΛΟΓΗΚΖ ΓΤΛΔΗΣΟΤΡΓΗΑ ΖΛΔΚΣΡΟΛΤΣΗΚΔ ΓΗΑΣΑΡΑΥΔ ΜΤΟΚΑΡΓΗΑΚΖ ΓΤΛΔΗΣΟΤΡΓΗΑ ΓΗΑΥΤΣΖ ΔΝΓΑΓΓΔΗΑΚΖ ΠΖΞΖ (ΠΟΡΦΤΡΑ) ΝΔΦΡΗΚΖ ΑΝΔΠΑΡΚΔΗΑ ε ζπάληεο πεξηπηώζεηο ε κεληγγνθνθθηθή λόζνο αθνινπζεί θεξαπλνβόιν εμέιημε, γλσζηή σο ζύλδξνκν Waterhouse-Friedrichsen, πνπ ραξαθηεξίδεηαη από αηκνξξαγίεο ζην δέξκα, αξζξώζεηο θαη εζσηεξηθά όξγαλα, κε απνηέιεζκα ζεπηηθό shock θαη ζάλαην, αθόκε θη αλ έρεη αξρίζεη άκεζα ε ρνξήγεζε ησλ θαηάιιεισλ αληηβηνηηθώλ. ηελ πιεηνςεθία ησλ αζζελψλ ε έλαξμε ηεο κεληγγνθνθθηθήο ζεςαηκίαο ζεκαηνδνηείηαη απφ: Αηκνξξαγηθό Δμάλζεκα Σν αηκνξξαγηθό εμάλζεκα (ρ. 14-6), πνπ δελ εμαθαλίδεηαη κε ηελ πίεζε, απνηειεί ραξαθηεξηζηηθό γλώξηζκα ηεο κεληγγνθνθθηθήο λόζνπ θαη έλα ρξήζηκν θιηληθό δείθηε, πνπ πξνθαιείηαη από κηθξνζξνκβώζεηο αθξηβώο θάησ από ηελ επηθάλεηα ηνπ δέξκαηνο. Αλ θαη ε απνπζία εμαλζήκαηνο δελ απνθιείεη κεληγγνθνθθηθή λόζν, νπνηνδήπνηε αηκνξξαγηθό εμάλζεκα κε ππξεηό πξέπεη λα αμηνινγείηαη. Σν εμάλζεκα ζπλήζσο εληνπίδεηαη ζηνλ θνξκφ θαη ηα θάησ άθξα. Αζζελήο κε νμύ εκπύξεην θαη αηκνξξαγηθό εμάλζεκα (πεηερεηώδεο ή πνξθπξηθό) ζπλήζσο έρεη βαθηεξηαηκία, θαη ε ζπλεζέζηεξε αηηία είλαη ε κεληγγνθνθθαηκία (ρ. 14-6) 362

14ν Κεθάιαην Ομεία Δκπχξεηε Κεθαιαιγία Σν ραξαθηεξηζηηθφ αηκνξξαγηθφ εμάλζεκα: ηππηθά εκθαλίδεηαη εληφο ησλ 24 πξψησλ σξψλ απφ ηελ έλαξμε ηεο λφζνπ είλαη παξφλ ζην 75% ησλ αζζελψλ, ηδίσο ζηα πξψηκα ζηάδηα εηδηθά ζηηο δεξκαηηθέο πηπρέο, ζηνπο βνπβψλεο θαη ηηο καζράιεο, θαηά κήθνο ησλ θακπηηθψλ επηθαλεηψλ, ζηνπο αζηξαγάινπο, ζηνπο επηπεθπθφηεο θαη ην ζηνκαηηθφ βιελνγφλλν ζηα πξψηκα ζηάδηα κπνξεί εχθνια λα δηαιάζεη ηεο πξνζνρήο, λα κνηάδεη κε ηνγελέο ή λα είλαη άηππν θαηά ηελ εκθάληζε ηεο λφζνπ ζα ην εκθαλίζεη θάζε αζζελήο κε θεξαπλνβφιν κεληγγνθνθθηθή ζεςαηκία πνπ δεη ηνπιάρηζηνλ 12-24 ψξεο εμειίζζεηαη κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ θαη γίλεηαη εκθαλέο θαηά ηελ θιηληθή επαλεθηίκεζε. ρ. 14-6. Σππηθό αηκνξξαγηθό εμάλζεκα κεληγγνθνθθηθήο λόζνπ. Ππξεηόο κε ξίγε Ρίγνο είλαη ν ηξφκνο πνπ δελ κπνξεί λα ζηακαηήζεη εθνχζηα. Ζ έλαξμε ηνπ ξίγνπο είλαη αηθλίδηα θαη ε δηάξθεηά ηνπ κπνξεί λα είλαη 10-20 ιεπηά. Θα πξέπεη λα δηαθξίλεηαη απφ ηα θξίθηα πνπ δηαξθνχλ ιίγα κφλν δεπηεξφιεπηα. Αλ θαη ξίγνο εκθαλίδεηαη θαη ζε θάπνηεο ηνγελείο ινηκψμεηο, πξέπεη γεληθά λα ζεσξνχληαη δείθηεο βαθηεξηαηκίαο. Κάζε αζζελήο κε ξίγνο πξέπεη λα εηζάγεηαη θαη λα δηεξεπλάηαη ζην λνζνθνκείν. Με εηδηθά ζπκπηώκαηα Γεληθεπκέλεο κπαιγίεο ζηα άθξα, απρέλα, ξάρε ή αιινύ: Έληνλνο πφλνο ζηνπο κπο, αθφκε θαη επί απνπζίαο ππξεηνχ, κπνξεί λα είλαη πξψηκν ζεκείν κεληγγνθνθθηθήο, ζηαθπινθνθθηθήο ή ζηξεπηνθνθθηθήο βαθηεξηαηκίαο ή ραξαθηεξηζηηθφ κπνζίηηδαο θαη λεθξσηηθήο πεξηηνλίηηδαο. Οη κπαιγίεο είλαη πην εθζεζεκαζκέλεο ζηνπο αζζελείο κε κεληγγνθνθθηθή λφζν ζε ζχγθξηζε κε ηηο άιιεο βαθηεξηαθέο κηθξνβηαηκίεο θαη εκθαλίδεηαη ηφζν ζηα παηδηά φζν θαη ζηνπο ελήιηθεο. Σα παηδηά κπνξεί λα αξλνχληαη λα πεξπαηήζνπλ ιφγσ πφλνπ ζηα άθξα. Κνηιηαθό, ζσξαθηθό άιγνο θαη αξζξαιγίεο: πλήζσο εκθαλίδνληαη ζηνπο αζζελείο κε ζήςε. Όηαλ ν πφλνο είλαη έληνλνο, κπνξεί λα θπξηαξρεί ζηελ θιηληθή εηθφλα θαη λα απνηειέζεη έλα ςεπδέο εζηηαθφ ζχκπησκα. Πξέπεη λα δίλεηαη ηδηαίηεξε πξνζνρή ζε θάζε αζζελή κε ππξεηό θαη έληνλν πόλν, νπνπδήπνηε θαη εάλ απηόο εκθαλίδεηαη. Δκεηνί ηδίσο ζε ζπλδπαζκό κε θεθαιαιγία: Ο εκεηφο δελ είλαη ζπρλφ ζχκπησκα ζε πξνεγνπκέλσο πγηή άηνκα. Δάλ ζπκβαίλεη ρσξίο δηάξξνηα δελ ζα πξέπεη λα ζεσξείηαη απιά σο ινίκσμε ηνπ γαζηξεληεξηθνχ, θαζψο είλαη 363