ΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ Ι. ΚΟΥΦΑΛΑ
ιαθλαστική Χειρουργική είναι οποιαδήποτε επέμβαση η οποία έχει σκοπό την αλλαγή της διαθλαστικής κατάστασης του οφθαλμού.
Διαθλαστικές Επεμβάσεις 1) Επίπεδο κερατοειδούς Ακτινωτή Κερατοτομή (RK) Αστιγματική Κερατοτομή (ΑΚ) Eπικερατοφακία PRK LASIK Eνδοκερατοειδικοί ακτύλιοι (ICRs) 2) Φακικοί Ενδοφακοί Φακοί Π.Θ. Φακοί Ο.Θ. 3) Αφαίρεση του κρυσταλλοειδούς φακού
RK Μέχρι τη 10ετία του 70 η διόρθωση γινόταν μόνο με γυαλιά και φακούς επαφής. Από το τέλος του 70 ο Fiodorov εισήγαγε την ακτινωτή κερατοτομή για τη διόρθωση της μυωπίας. Σήμερα χρησιμοποιείται η mini RK για τη διόρθωση υπολείμματος μυωπίας και αστιγματισμού μετά από επέμβαση καταρράκτη (έως 3.0 D).
RK
RK
Διασταυρούμενες τομές Κακή επούλωση
Χειρουργική τεχνική της AK
EXCIMER LASER Excited Dimer Argon Fluoride μήκους κύματος 293nm Στη 10ετία του 90 εισήχθη στη διαθλαστική χειρουργική η χρήση του excimer laser
EXCIMER LASER Ευρέως πεδίου έσμης σάρωσης Ιπτάμενης κηλίδας
EXCIMER LASER Excimer Κερατοειδικός ιστός
EXCIMER LASER PRE-ABLATION POST-ABLATION:
Αντενδείξεις για φωτοδιαθλαστική κερατεκτομή Οφθαλμικές αντενδείξεις Συστηματικές αντενδείξεις Είναι πιθανόν να επηρεάσουν την επούλωση του κερατοειδούς μετά την εφαρμογή του Laser
Οφθαλμικές αντενδείξεις Ενεργός, Ανενεργός, ή Υποτροπιάζουσα οφθαλμική νόσος: Σύνδρομο Sjögren (απόλυτη) Herpes simplex κερατίτιδα (αναζωπύρωση) Κερατοειδικές ουλές
Συστηματικές αντενδείξεις Εγκυμοσύνη Εγκυμοσύνη, θηλασμό ή πιθανή εγκυμοσύνη Πιθανότητα τερατογέννεσης??? Πιθανή αντένδειξη για μετεγχειρητική φαρμακευτική αγωγή Αντισυλληπτικά έχει αναφερθεί ότι αυξάνουν τη μυωπία Νόσοι του κολλαγόνου Διαβήτης Ρευματοειδής αρθρίτις Συστηματικός ερυθηματώδεις λύκος Σύνδρομο Sjögren
PRK - PTK ιόρθωση μυωπίας μέχρι 5.0 D ιόρθωση ανώμαλης επιφάνειας κερατοειδούς Θεραπεία θολώσεων προσθίου κερατοειδούς (δυστροφικές, μετεγχειρητικές, μετατραυματικές) Θεραπεία υποτροπιάζουσας κερατοειδικής επιθηλιακής απόπτωσης (σύνδρομο χαλαρού επιθηλίου)
MEΘΟΔΟΣ PRK Ενστάλλαξη τοπικού αναισθητικού Τοπικός καθαρισμός με betadine Τοποθέτηση βλεφαροδιαστολέα
Aφαίρεση επιθηλίου
Εφαρμογή laser Εγχυση παγωμένου BSS* J Refract Surg. 1999; 15(2 Suppl):S232-S233 Cataract Refract Surg. 1999; 25:1349-1355
Μιτομυκίνη-C
Eνστάλλαξη αντιβιοτικών Τοποθέτηση θεραπευτικού φακού επαφής
PRK video
Επιπλοκές PRK Haze Glare Πόνος Με την εξέλιξη των excimer laser οι παραπάνω επιπλοκές έχουν κατά πολύ περιοριστεί.
Αντιμετώπιση επιπλοκών Η εμφάνιση haze σε χαμηλές μυωπίες είναι σχετικά σπάνια. Η τοπική εφαρμογή μιτομυκίνης-c σε συγκέντρωση 0,01% ή 0,02%, άμεσα μετά την εφαρμογή του laser, για μέχρι 1 λεπτό θεωρείται ότι βοηθάει στην πρόληψη εμφάνισης haze. J Cataract Refract Surg. 2005 Apr;31(4):681-6 J Cataract Refract Surg. 2002; 28:2088-2095
LASIK Πρώτη εφαρμογή 1989 από τον καθ. Ιωάννη Παλλήκαρη στο Πανεπιστήμιο Κρήτης ιόρθωση Μυωπίας, Υπερμετρωπίας, Αστιγματισμού, Πρεσβυωπίας Εφαρμογή του laser στο επίπεδο του στρώματος
Υπολειπόμενο στρώμα Το υπολειπόμενο στρώμα μετά την εφαρμογή του laser πρέπει να είναι τουλάχιστον 270μ!! ιόρθωση μυωπίας ~ -10.0 D
Ποιότητα όρασης Η οπτική ζώνη πρέπει να είναι η μεγαλύτερη δυνατή Halos ιπλή εικόνα Πτώση νυκτερινής όρασης
Μικροκερατόμος!
Lasik
Femtosecond
Indications In patients undergoing surgery or other treatment requiring initial lamellar resection of the cornea In patients undergoing surgery or other treatment requiring initial lamellar resection of the cornea to create tunnels for placement of corneal ring segment In lamellar keratoplasty In keratomileusis in situ for the correction of myopia In the creation of a corneal flap in patients undergoing LASIK surgery or other treatment requiring initial lamellar resection of the cornea In the creation of a lamellar cut/resection of the cornea for lamellar keratoplasty and for the creation of a penetrating cut/incision for penetrating keratoplasty.
Specifications Laser Type Spot Size Pulse repetition rate Pulse width Average pulse power Laser wavelength Voltage Operating temperature Mode-locked, diode-pumped Nd:glass < 3 µm 15-60 khz 600-800 fs 100 mw 1053 nm 120 VAC, 60Hz 7 A peak 100 VAC, 50-60 Hz 10 A peak 220 VAC, 50-60 Hz 4 A peak 65 to 75 F
INTRALASE FS laser Surgical effect is achieved through Photodisruption at a molecular level No thermal or shock wave transmission to surrounding tissues Laser pulses focused to precise intrastromal locations (± 5 microns) Computer controlled optical delivery system places thousands of pulses next to each other creating flaps, incisions, lamellar resections, keratectomy
Optical Delivery System Glass Lens applanates cornea to flatten eye & maintain precise distance from laser head to focal point Glass Applanation Surface Tear Film Epithelium Bowman s Stroma Descemet s Endothelium Cornea
Optical Delivery System Laser is set to desired depth Defined distance from bottom of glass applanation surface Pulses delivered in a prescribed pattern creating a horizontal or vertical cleavage plane in the cornea
Photodisruption A pulse of laser energy is focused to a precise location inside the cornea 1 Micron A microplasma is created, vaporizing approximately 1 micron of corneal tissue
Photodisruption 5 to 12 Microns An expanding bubble of gas & water is created separating the corneal lamellae
Photodisruption The bi-products of photodisruption (CO 2 & water) are absorbed by the mechanism of the endothelial pump, leaving a resection plane in the cornea
Photodisruption Thousands of laser pulses are connected together in a raster pattern to define a resection plane
Photodisruption Gas & water are absorbed or liberated when corneal flap is lifted A resection plane is created
Photodisruption Laser pulses can be stacked on each other to create a vertical cleavage plane
Photodisruption Laser pulses can be stacked on each other to create an angled cleavage plane
ALL IN ONE Femtosecond
Consistently Thin and Planar 11 0 10 8 IntraLase 10 Thin and planar 8 11 2 17 9 15 6 Keratome Thick and meniscus 17 0 18 7 Zeiss Visante images by Jon Dishler MD
Better Flap architecture Flap shape-planar Flap Planar Flap Meniscus Flap Minimal induced aberration less corneal flattening
Femtosecond LASIK Flap Advantages compared to microkeratome: Flap thickness irrelevant to preoperative corneal curvature, thickness, translation speed and IOP Never thin-thick unpredictable flap (accuracy) Clear flap (no debris, no sterilization, minimized risk of infections, DLK) Less possible severe complications (minimized risks of corneal ectasia & minimized risk of infections, DLK)
Better Flap architecture Edge Configuration-corneal sensation Keratome produces a relatively shallow angled flap edge Deeper peripheral & longer incision may compromise more corneal nerves-less dry eye?
Femtosecond LASIK Flap Disadvantages compared to microkeratome: Bigger (macrokeratome) Difficult flap lift - retreatments OBL (Opaque Bubble Layer) (may influence eye-tracker during excimer laser treatment) Transient Light Sensitivity (TLS) reported More expensive
Femtosecond Lenticule Extraction (F.L.EX.) Additionally to the Flap cut, a second, curved surface cut is performed. The so created lenticle has the shape of a lens, according to the desired refractive correction First Studies with the Carl Zeiss Meditec Visumax Laser have been very promising* * Sekundo, Femtosecond Lenticular Extraction, CRSTodayEurope, 04/07, 73
Follow Up 1 day 5 days 4-6 weeks
LASIK ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ
Ανάπτυξη επιθηλιακών κυττάρων Εμφανής στην Σ.Λ.: ~3 εβδ. Η περιοχή της βλάβης είναι μεγαλύτερη από αυτή που φαίνεται Εμφανίζονται τοπογραφικές αλλαγές
Ανάπτυξη επιθηλιακών κυττάρων με τήξη κερατοειδούς
Επιθηλιακός ανώμαλος αστιγματισμός Pre-Op 1 Week 1 Month -6.25+1.25x176 20/20-0.50 20/25+ (blurry) -0.75 20/30+
Buttonhole/Ανώμαλη κερατεκτομή Απώλεια αναρρόφησης ή ψευδοαναρρόφηση Επαναχρησιμοποίηση μαχαιριδίων (Υψηλή μυωπία K>46)
The Buckle Effect
Buttonhole (note: IOP>100mmHg)
Μετεγχειρητικές επιπλοκές Κερατεκτασία Πτυχές και γραμμώσεις ιάχυτη ενδοστρωματική κερατίτιδα (SOS) Interface debris Μικροβιακές και μη, διηθήσεις
Ανάπτυξη επιθηλιακών κυττάρων iceberg view
Kερατεκτασία Εκτάνυση του κεντρικού κερατοειδούς μετά από διαθλαστική επέμβαση με excimer laser (συνήθως Lasik) ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΚΕΡΑΤΕΚΤΑΣΙΑ Στα αρχικά στάδια η εκτάνυση αφορά μόνον την οπίσθια επιφάνεια του κερατοειδούς. Στη συνέχεια επεκτείνεται και στην πρόσθια επιφάνεια, με συνοδό λέπτυνση και εκτάνυση του στρώματος.
Κερατεκτασία - Διάγνωση Προοδευτική αύξηση της μυωπίας μετεγχειρητικά ανεξάρτητα χρόνου Μεταβολή των κερατομετρικών δεδομένων στην τοπογραφία κερατοειδούς.
Στρώμα Κερατοειδούς Το πάχος του εναπομείναντος στρώματος πρέπει να είναι τουλάχιστον 270μ!! Barraquer πάχος εναπομείναντος στρώματος του μισού αρχικού πάχους και όχι < 280μ. 300μ για πιθανή επανεπέμβαση. ιεγχειρητική παχυμετρία ΠΟΤΕ LASIK ΣΕ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΗ ΜΕ ΠΑΧΟΣ <500μ
Μέτρηση βάθους εκτομής Μέτρηση πάχους κεντρικού κερατοειδούς. Αφαιρούμε 450μ 160μ (180μ) κρημνός 250μ στρώμα 40μ (20μ) για επανεπέμβαση Στο υπόλοιπο πάχος μπορεί να γίνει εκτομή με ασφάλεια.
Παράδειγμα Κεντρικό πάχος: 560μ Αφαίρεση: - 450μ Μέγιστη εκτομή 110μ
Πτυχές
Sands of Sahara Grade I-IV (David Hardten M.D., Minneapolis)
Grade I S.O.S.
Grade II/III S.O.S.
Grade IV
SOS - Περιφερική εντόπιση: Dexamethasone /1h x 5 ημ. - Κεντρική: άμεση έκπλυση - Καθημερινή παρακολούθηση μέχρι πλήρους αποκατάστασης
Interface Debris
Περιφερειακές διηθήσεις Eξέταση βλεφάρων Χορήγηση αντιβιοτικών
Ενδοστρωματικό απόστημα Επείγον! Καλλιέργεια, έκπλυση Ενισχυμένα αντιβιοτικά
Ενδοκερατοειδικοί Δακτύλιοι
Eνδοκερατοειδικοί Δακτύλιοι Ελάχιστα επεμβατική εν επηρεάζει την κεντρική ζώνη Γρήγορα και προβλέψιμα αποτελέσματα Μικρός κίνδυνος για οπτικές παρενέργειες Μακροπρόθεσμη και σταθερή διόρθωση Αναστρέψιμη μέθοδος
Pre-INTACS Post-INTACS
Diamond Knife
P.6710FDA
Φακικοί Ενδοφακοί Ενδοφακοί Προσθίου Θαλάμου Ενδοφακοί Οπισθίου Θαλάμου ιορθώνουν υψηλές αμμετρωπίες καθώς και όταν δεν μπορεί να εφαρμοστεί Lasik Aναστρέψιμη μέθοδος
Artisan TM ΙΟL ιριδικής στήριξης Ολική διάμετρος: 8.5 mm; Oπτική διάμετρος: 5.0 mm; Υψος: 1.04 mm;: Μυωπία: -3 to -20 D, Κύλινδρος: 1-7 D Υπερμετρωπία: +2 to +12D, Κύλινδρος: 1-7D Βάθος Π.Θ.: 3.3 mm.
Verisyse έως 20D Sph, -2,50 Cyl
ΝUVITA Aναδιπλούμενος φακός που στηρίζεται στη γωνία του προσθίου θαλάμου. ιόρθωση μυωπίας από 7 εως 20 Βάθος προσθίου θαλάμου >3,2mm Πυκνότητα ενδοθηλιακών κυττάρων >2.500cells/mm 2
Eνδοφθάλμιοι φακοί επαφής Ο.Θ. ICL PRL ιόρθωση μυωπίας και υπερμετρωπίας Πάχος 60μ Βάθος Π.Θ. >2,8mm
Επιπλοκές φακικών ενδοφακών Γλαύκωμα λόγω κορικού αποκλεισμού Ιριδοτομές Χρωστικό γλαύκωμα Θόλωση προσθίου περιφακίου
A B C D ICL vaulting A) Good vaulting B) No vaulting C) Excessive vaulting D) Anterior subcapsular cataract
Αφαίρεση κρυσταλλοειδούς φακού Αμφιλεγόμενη διαθλαστική επέμβαση Πιθανή λύση σε υψηλές αμμετρωπίες ασθενών >45 ετών. Πιθανή μείωση ΕΟΠ σε υπερτονία Κίνδυνος αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς Απώλεια προσαρμογής
PRESBYOPIA KONSTANTINA I. KOUFALA
Presbyopia Greek word "presbys" (πρέσβυς), meaning("old person") The eye s diminished ability to focus that occurs with aging The most widely held theory is that it arises from the loss of elasticity of the lens of the eye. As the lens hardens with age it loses its ability to change its shape as the eye focuses from distance to near
Presbyopia Progressive Age-related loss of accommodation Begins early in life Early 40s: Functional vision affected Complete loss of accommodation by 5th to 6th decade Most prevalent ocular affliction 100% of population
Linear decrease in accommodation with age
PRESBYOPIA Theories: 1)No Phakic Scharchar theory (alterations in ciliary muscle and zonules, iris, choroid, hyaloid and sclera) 2) Phakic Helmholtz's theory (alterations in shape, rigidity, geometry of the lens and the correlation with adjacent tissues) 3)Multi-factorial
Presbyopia correction options Presbyopia Surgery Scera Cornea Lens Scleral Implants Scleral Incisions ACE LASER LASER Surgery Corneal Inlays Conductive Keratoplasty Monovision Multifocal Accommodative Monovision Invues Corneal Lens Multifocals Accufocus
Sclera
SCLERAR SURGERY Sclerar Implants 4 implants PMMA situate near limbus Weakening or altering the sclera over the cilliary body Sclerar Incisions Weakening or altering the sclera over the cilliary body ACE LASER
Cornea
MULTIFOCAL ABLATIONS Excimer Laser Multifocal or Bifocal Cornea Asymmetric Ablations Hyperopic correction with central steepening for the correction of near vision We need Multifocal Patterns Unpredictable results Not a reversible technique
CONDUCTIVE KERATOPLASTY CK Monovision Radiofrequency energy Mark around central cornea (number of spots correlates with the correction needed) Collagen shrinking Corneal flattening Hyperopia +0,75 έως +3,00D Botox effect (Regression repetition) FDA approval
Corneal Inlays Invue Lens Ading a biofocal lens (3mm diameter/15μm thichness at the stoma of the cornea Reversible
Corneal Inlays Accufocus Monovision Pin hall Effect Flap Increases depth of focus
Monovision=Single or one vision The simplest presbyopia treatment The dominant eye is corrected for far vision. The non dominant for near. Correction is achieved with spectacles, contact lenses, IOLs, refractive excimer laser.
Presbyopia solutions by means of Keratomileusis mono-vision Definition : Two fellow eyes have different refraction, one eye for distant vision (Emetropia), the other one for near vision ( -1 to -2 myopic). Dogma: The dominant eye is for distance vision!
Monovision Problems Loss of binocular vision Driving ability may be limited
Monovision Potential Candidates Possible option for all cataract and RLE patients Especially good option in previous mono vision contact lens patients or low myopic patients as these patients may not be satisfied with multifocal IOL s because they will compare it to their previous excellent near vision Lifestyle with heavy emphasis on near vision Cautious with sports fanatics, pilots, strabismus
The reason for the presbyopia is the lost ability for dynamic accomodation, where corneal profiles for presbyopia are static changes
Lens
Light Adjustable IOLs Silicone IOLs with photosensitive molecules Post-surgical refractive manipulation (Monovision)
MULTIFOCAL IOLs IOLs with two or more concentric planes with different refractive index which create images in two different focal lengths The results depend on: Lens optical characteristics Pupil Diameter Corneal Astigmatism Precise surgical maneuvers for lens placement Often cause: Decrease in Vision quality (contrast sensitivity) Visual outcome is influenced by capsular haze
ACCOMMODATIVE IOLs Crystalens Possible mechanism: Cilliary Body muscle contraction Forward displacement of lens +1D Accommodation FDA approval
Accommodative IOLs WASCA Possible mechanisms of action Multifocal Optics Pseudoaccommodation A-P movement Arching
ACCOMMODATIVE IOLs SmartLens Thermosensitive Acrylic Gel within the lens capsule. Receives capsules shape and moves along with it.
ACCOMMODATIVE IOLs NuLens Lens with a central opening which is separated silicon chamber. During accommodation the posterior part of the lens presses the chamber resulting to forward movement of the silicone.
Refractive Surgery Techniques For Myopia/Hyperopia LASIK, PRK, Phakic Lenses, CLE For Presbyopia Scleral Implants, Scleral Incisions, ACE Laser, Presby LASIK, Corneal Implants, Conductive Keratoplasty, Multifocal Lenses, Accommodative Lenses etc
Femtosecond laser treatment for presbyopia
TREATING presbyopia by using 100 khz IMRA femtosecond laser incisions to increase the flexibility of the crystalline lens may be a step closer to reality.
The gain in thickness is about 100 microns in human lenses. That corresponds to about a two- to three dioptre gain in accommodation.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ