ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ Τηλέμαχος Α. Τσίτσιος Νεφρολογικό τμήμα ΓΝ Κομοτηνής
Αύξηση του πληθυσμού ηλικίας >65 ετών JNCV, Arch Intern Med 1993
Ηλικιακή κατανομή των υπερτασικών στον πληθυσμό των ΗΠΑ (NHANES III) Hypertensives Within Age Group (%) 30 25 20 15 10 5 0 3.7 9.5 47.4 million hypertensives 26.0% of US population 26% 74% 13 21.3 23.7 19.2 18 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 80+ Age Groups (y) 9.6 Franklin SS, J Hypertension 1999
Επίπτωση της ΑΥ στους Αμερικανούς ηλικίας 20 ετών και ηλικιωμένων σε σχέση με την ηλικία και το φύλο (NHANES IV: 1999-2000) Heart Disease and Stroke Statistics, AHA 2004
ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΗ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ορισμός: >140 <90 mm Hg Αιτιολογία: ελάττωση της ευενδοτότητας της αορτής με την ηλικία (αύξηση της σκλήρυνσης των αγγείων) σκληρή αορτή ελάττωση των ελαστικών ινών αύξηση του κολλαγόνου πάχυνση του έσω χιτώνα ηδιαστολική πίεση παραμένει σταθερή ήελαττώνεται εξ αιτίας της σκλήρυνσης της αορτής
Χαρακτηριστικά της υπέρτασης στους ηλικιωμένους Αύξηση συστολική και Διαφορική πίεση μάζα αριστερής κοιλίας (πάχυνση τοιχώματος) αρτηριακή σκλήρυνση υπολογισμένη ολική περιφερική αντίσταση Μείωση καρδιακή παροχή και καρδιακή συχνότητα νεφρική ροή αίματος, ρενίνη πλάσματος, επίπεδα αγγειοτενσίνης II αρτηριακή ενδοτικότητα και όγκος αίματος διαστολική ΑΠ Black H, JCH 2003
ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΑ
ΨΕΥΔΟΫΠΕΡΤΑΣΗ ( Ι ) Οόρος «ψευδοϋπέρταση» αναφέρεταιστις περιπτώσεις εκείνες που υπάρχει ασυμφωνία ανάμεσα στην ενδαρτηριακά καταγραφόμενη αρτηριακή πίεση (ΑΠ) και την πίεσηπου μετριέται με το πιεσόμετρο
ΨΕΥΔΟΫΠΕΡΤΑΣΗ ( ΙΙ ) Ηένδειξη του μανόμετρου είναι πολύ μεγαλύτερη από την πραγματική ΑΠ Το ενδεχόμενο της ψευδοϋπέρτασης πρέπει να ελέγχεται αν οασθενής έχει υψηλές τιμές ΑΠ χωρίς κλινικά ευρήματα ανάλογα με τόσο βαριάς μορφής υπέρταση
Η ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ 20 17,1 17,4 Prevalence % 16 12 8 4 5,6 8,1 8,7 11,9 0 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 n = 752 n = 861 n = 1120 n = 1211 n = 566 n = 138 Anderson GH, J Hypertension 1994
Κλινική σημασία της αρτηριακής υπέρτασης στην εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου
Πρόβλεψη καρδιοαγγειακού κινδύνου: Ηλικία <50 ετών : ΔΑΠ καλύτερα από ΣΑΠ Ηλικία 50-59ετών: ΣΑΠ, ΔΑΠ, ΔΠ ίσης προγνωστικής αξίας Ηλικία >60 ετών: η ΣΑΠ συσχετίζεται θετικά, ενώ ηδαπ αρνητικά Franklin et al, Circulation 2001
Η από κοινού επίδραση της ΣΑΠ και ΔΠ στον καρδιαγγειακό κίνδυνο. The Framingham Heart Study Ταυτόχρονη ΣΑΠ και ΔΑΠ κατά 20 mmhg Περιφερικές αντιστάσεις 150/70 170/90 170/90 ΑΣ 170/70 Franklin et al, Circulation 1999
Η Διαφορική Πίεση καθίσταται ακόμη σημαντικότερος προγνωστικός δείκτης καρδιοαγγειακού κινδύνου όταν συνοδεύεται και από άλλους παράγοντες κινδύνου, όπως υπερτροφία αριστερής κοιλίας, ΣΔ
ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΣΕ ΠΟΛΥ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ 50 40 30 20 561 Finns aged 84-102 (mean 88) Συστολική Πίεση mmhg 5ετής επιβίωση 10 0 50 40 30 20 <120 120-139 140-159 160-179 180-199 >200 Διαστολική Πίεση mmhg 10 0 <70 70-79 80-89 90-99 100-109 >110 Mattila et al, BMJ 1988
1970 2007 JNC-7 Στην πλειονότητα των ασθενών, ησυστολική υπέρταση αποτελεί σπουδαιότερο παράγοντα καρδιοαγγειακού κινδύνου από ότι ηδιαστολική ΑΠ, εκτός από τους ασθενείς <50 ετών
Θεραπεία
Θεραπευτικές υποδείξεις για τους ηλικιωμένους σύμφωνα με την JNC 7 Οι συστάσεις δεν διαφέρουν σε σχέση με την ηλικία για: Τις παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής Τις επιλογές στην φαρμακευτική αγωγή
ΑΛΛΑΓΕΣ ΤΟΥ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΤΟΥ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ ύ ί ς ς ί 5-10 mmhg/10kg ή ή 8-14 mmhg Ά ς ί 2-8 mmhg ύ ό ής ός ά ό ς ς 4-9 mmhg 2 4 mmhg
Free End of Point, % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 85.7% 70.1% Hazard 71.4% 39.5% 58.1% 32.0% Ratios Relati ve to Usual Care 52.1% 29.0% Sodium Reduction and Weight Loss: 0.47 (95% CI, 0.35-0.64), P<.001 Sodium Reduction: 0.60 (95% CI, 0.45-0.80), P<.001 Weight Loss: 0.64 (95% CI, 0.49-0.85, P=.002 Sodium Reduction and Weight Loss (n=147 ) Sodium Reduction (n=144) Weight Loss (n=147) Usual Care (n=147) 50.0% 23.9% 43.6% 16.3% 0 6 12 18 24 30 Time after Withd rawal, mo ΧΡΟΝΟΣ ΣΕ ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑΤΗ ΔΙΑΚΟΠΗ TONE Study. JAMA 1998;279:844 TONE Study, JAMA 1998
ΠΟΣΟ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΜΕΙΩΝΕΤΑΙ Η ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ Μελέτη ΑΠ αρχική ΑΠ τελική HOT 170 140-144 EWPHE 183 149 SHEP 170 144 Syst-Eur 174 151 Δεν υπάρχουν δεδομένα για μείωση της ΣΑΠ<140 mmhg
Τα υπάρχοντα φάρμακα μειώνουν επαρκώς τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις (ΔΑΠ), όχι όμως και την αρτηριακή σκλήρυνση (ΣΑΠ, ΔΠ) Ησωστή αντιμετώπιση της συστολικής υπέρτασης πρέπει να αποσκοπεί στην μείωση της Συστολικής ΑΠ και διατήρηση ήκαι αύξηση της Διαστολικής ΑΠ (αποφυγή J-φαινόμενου)
Επειδή ανεξάρτητα από την παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου, όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία τόσο μεγαλύτερος είναι και ο κίνδυνος για καρδιαγγειακό επεισόδιο, το απόλυτο όφελος από την αντιϋπερτασική θεραπεία είναι μεγαλύτερο στα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας από όσο στα νεότερα άτομα (βαθμός βεβαιότητας Α)
Φαίνεται ότι για να αποτραπεί ένας θάνατος καρδιακής αιτιολογίας, πρέπει να θεραπευθούν για 5 χρόνια 205 νεώτεροι αλλά μόνο 58 πιο ηλικιωμένοι υπερτασικοί ασθενείς
Αρχικός συνδυασμός θεραπειών για την αντιμετώπιση της υπέρτασης Διουρητικά α-μεα ή AT-1 αποκλειστές Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου
ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ Στηθάγχη Κολπική ταχυκαρδία και μαρμαρυγή Καρδιακή ανεπάρκεια ΣΔ (τύποι Ι και ΙΙ) με πρωτεϊνουρία ΣΔ τύπου ΙΙ Ιδιοπαθής τρόμος Υπερτροφία προστάτη Νεφρική ανεπάρκεια β-αποκλειστές, ανταγωνιστές Ca β-αποκλειστές, βεραπαμίλη, διλτιαζέμη α-μεα, AT-1, καρβεντιλόλη α-μεα, AT-1, ανταγωνιστές Ca Χαμηλές δόσεις διουρητικών Μη εκλεκτικοί β αποκλειστές α 1 -αποκλειστές α-μεα, AT-1 αποκλειστές
Πέντε τυχαιοποιημένες μελέτες της αντιϋπερτασικής θεραπείας (n=12.483 >60 έτη) Total numbers of individuals affected 600 500 400 300 200 100 288 T 78 438 C 120 346 T 208 438 C 279 383 T Μη θανατηφόρα συμβάντα Θανατηφόρα συμβάντα 494 C 362 T 344 C 0 % reduction in odds Stroke -34% p<0.001 CHD -19% p<0.005 Vascular deaths -23% p<0.001 All other deaths -7% NS T = treatment,, C = control; ; SBP diff 12-14 14 mm Hg,, DBP diff 5 66 mm; Follow-up 5 years MacMahon, Clin Exp Hypertension 1993
ΣΧΟΛΙΑ Οι β-αποκλειστές υπολείπονται από τους ΑΤ-1 1 (LIFE( LIFE) υπολείπονται από CCB (ASCOT) υπολείπονται από τα διουρητικά (MRC) στους ηλικιωμένους υπολείπονται από τα θειαζιδικά διουρητικά σε «meta- analysis» (Psaty) Η αμλοδιπίνη είναι τουλάχιστον ίδια με τους α-μεα (ALLHAT) και τους ΑΤ-1 (VALUE)
ΜΕΛΕΤΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΕ ΠΟΛΥ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΑ ΑΤΟΜΑ (HYVET) Σε 2100 υπερτασικούς ηλικίας >80 ετών (τυχαιοποιημένη μελέτη) χωρίς θεραπεία, με θεραπεία (α-μεαήδιουρητικά) Παρακολούθηση για 5 χρόνια Αποτέλεσμα: μείωση κατά 40% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων
HYVET: αποτελέσματα πιλοτικής μελέτης 1283 υπερτασικοί ασθενείς ηλικίας >80 ετών τυχαιοποιήθηκαν σε ομάδες με διουρητικό, α- ήάνευ θεραπείας Στόχος BP <150/80, παρακολούθηση 13 μήνες ΜΕΑ Αποτελέσματα: Ολική θνησιμότητα: καμία επίδραση Καρδιαγγειακή θνησιμότητα: καμία επίδραση αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια: Διουρητικά: RR 0,313, p<0,01 α- ΜΕΑ: RR 0,629, p=0,21 Bulpitt et al, J Hypertens 2003
ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ (Ι) Πτώση της συστολικής ΑΠ κατά 20 mmhg μετά από ένα λεπτό ορθοστασίας θεωρείται συνήθως παθολογική και ενδεικτική ορθοστατικής υπότασης
ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ (ΙΙ) Στο γενικό πληθυσμό υγιών ηλικιωμένων ανδρών και γυναικών, ορθοστατική υπόταση διαπιστώθηκε σε 10,4% στο 1 λεπτό μετά την έγερση από την καθιστή σε όρθια θέση και σε 12% στα 3 λεπτά, ενώ 17,3% είχαν ορθοστατικήυπότασηκαιστο 1 καιστα 3 λεπτά Applegate et al 1991
ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ Μεταβολή της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε όρθια θέση (mmhg) 50 40 30 20 10 0-10 -20-30 -40-50 Basal supine systolic Συστολική αρτηριακή πίεση σε ύπτια θέση (mmhg) blood pressure (mm Hg) Relationship between basal supine systolic blood pressure and postural change in systolic blood pressure for aggregate data from older subjects. Clin Sci 1985;69:337-341 Clin Sci 1985
ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ (ΙΙΙ) Οι αιτίες εμφάνισης ορθοστατικής υπότασης περιλαμβάνουν: 1. Την σοβαρή απώλεια όγκου (διουρητικά) 2. Την δυσλειτουργία τασεο-αντανακλαστικών μηχανισμών 3. Την ανεπάρκεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος (α- 4. Την χορήγηση συγκεκριμένων φλεβοδιασταλτικών φαρμάκων αποκλειστές και α,β-αποκλειστές) 5. Τους αντιπαρκινσονικούς, αντιψυχωσικούς παράγοντες, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ (ΙV) Υπάρχει μία ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της σοβαρότητας της ορθοστατικής υπότασης και του πρόωρου θανάτου καθώςκαιαυξημένου αριθμού πτώσεων και καταγμάτων
ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ (V) Πρόληψη-θεραπεία της ορθοστατικής υπότασης Δοκιμαστική διακοπή των αντιϋπερτασικών φαρμάκων (μπορεί όμως και να βελτιωθεί με την αντιϋπερτασική θεραπεία) Ύπνος με το κεφάλι ψηλά, ισομετρική άσκηση Φάρμακα που μπορεί να βοηθήσουν: η ερυθροποιητίνη, το ανάλογο της σωματοστατίνης οκτρεοτίδη, ο α-αγωνιστής μιδοδρίνη
Συμπεράσματα (Ι) Θα αυξηθεί οαριθμός των υπερτασικών με την αύξηση της ηλικίας Τα 2/3 του πληθυσμού >65 ετών εμφανίζουν υπέρταση Ηυπέρταση σχετίζεται με τη σκλήρυνση των αρτηριών Οι ηλικιωμένοι έχουν τα χαμηλότερα ποσοστά ρύθμισης της ΑΠ Ηρύθμιση της ΑΠ είναι σημαντικότερη από τα φάρμακα που θα χρησιμοποιηθούν
Συμπεράσματα (ΙΙ) Ηθεραπεία της ΣΥ ακολουθεί τους γενικούς κανόνες Συνιστώνται μικρότερες αρχικές δόσεις στη θεραπεία Απαιτούνται συνολικά κανονικές δόσεις και συνδυασμοί για την επίτευξη του στόχου της ΑΠ Τα διουρητικά είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά Τα οφέλη της θεραπείας στους υπερήλικες δεν έχουν αποδειχθεί επαρκώς
«Ο χρόνος σε ποιήσει πολλά ών νυν δοξάζεις μεταβαλλόντα επί ταναντία τίθεσθαι» ΠΛΑΤΩΝ Οχρόνος θα σε μάθει, πολλά που τώρα πιστεύεις, να τ` αλλάξεις και να δεχτείς τα αντίθετα