OΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΒΑΣΙΛΗΣ ΦΙΛΙΟΠΟΥΛΟΣ

OΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΒΑΣΙΛΗΣ ΦΙΛΙΟΠΟΥΛΟΣ Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό»

OΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

Οξεία νεφρική βλάβη Αιφνίδια/Οξεία μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (ώρες ή ημέρες), με αποτέλεσμα κατακράτηση αζωτούχων προϊόντων του μεταβολισμού, διαταραχή ρύθμισης εξωκυττάριου όγκου, οξεοβασικής ισορροπίας & ηλεκτρολυτών

Οξεία νεφρική βλάβη-ορισμός KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury

ΣΤΑΔΙΑ ΟΝΒ KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΟΝΒ Στην κοινότητα (community-acquired AKI) 1% των νέων εισαγωγών στο νοσοκομείο με ανοδική τάση Επίπτωση 486 έως 630 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού/έτος Στο νοσοκομείο (hospital-acquired AKI) 5-22% των ασθενών που νοσηλεύονται Στις ΜΕΘ 25-45% εισαγωγών σε ΜΕΘ Hsu et al., 2007, Kidney Int Lameire et al., 2006, Nat Rev Nephrol Yong et al., 2011, Int J Nephrol Ronco, Bellomo, Kellum, 2009, Critical Care Nephrology

Συχνότητα ΟΝΒ σε διάφορες καταστάσεις Ήπια ΟΝΑ % (κρεατ <3mg%) Βαρειά (κρεατ >5mg%) Εισαγωγές σε Γεν.Νοσοκομείο 3.5 1.5 Εισαγωγές σε ΜΕΘ 10 20 Εγχειρήσεις ανοικτής καρδιάς 5 20 2 5 Κοιλιακό ανεύρυσμα Επείγον 30 50 15 25 Προγραμματισμένο 5 10 2 5 Σοβαρός τραυματισμός 10 20 3 5 Αμινογλυκοσίδες 5 20 1-2

Αίτια ΟΝΒ σε νοσοκομειακούς ασθενείς (Σύνολο περιπτώσεων: 748*) Οξεία Σωληναριακή νέκρωση 45 Προνεφρική 21 Οξεία επί χρονίας 13** Αποφρακτική ΟΝΑ 10 Σπειραματονεφρίτιδα/αγγειίτιδα 4 Οξεία διάμεση νεφρίτιδα 2 Αθηροεμβολική νόσος 1 *Χειρουργικοί ασθενείς : 40-60% **Οξεία σωληναριακή νέκρωση, προνεφρική %

ΟΝΒ οφειλόμενη σε οξεία σωληναριακή νέκρωση Παράγοντες Επίπτωση (%) Υπόταση 74 Σήψη 31 Φάρμακα 25 Αιμοσφαιρινουρία και Μυοσφαιρινουρία 22 Αφυδάτωση 35 Περισσότεροι του ενός παράγοντες 64 * Χειρουργικοί ασθενείς : > 60 %

Κατάταξη ΟΝΒ ανάλογα με την υποκείμενη διαταραχή - Προνεφρική ΟΝΒ Μειωμένη παροχή αίματος στους νεφρούς με δομικά και λειτουργικά ανέπαφους νεφρώνες - Παρεγχυματική (νεφρική) ΟΝΒ Συμβάματα που προσβάλλουν - Μικρά αγγεία και σπειράματα - Νεφρικά σωληνάρια - Διάμεσος ιστός - Μετανεφρική (αποφρακτική) ΟΝΒ Κώλυμα στη δίοδο των ούρων

ONΒ Προνεφρική (50-70%) Νεφρική (20-40%) Μετανεφρική (1-10%) Στο γενικό πληθυσμό

Προνεφρική ΟΝΒ Αίτια Συστηματικής παροχής αίματος Ενδαγγειακού όγκου (αιμορραγία, εγκαύματα, διάρροιες, διουρητικά) Καρδιακής παροχής (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια) Συστηματική αγγειοδιαστολή (σήψη, ηπατική ανεπάρκεια, αναφυλαξία) Εκλεκτική νεφρική ισχαιμία (αμφοτερόπλευρα) Στένωση νεφρικής αρτηρίας Αθηροεμβοεμβολική νόσος Φάρμακα (α-μεα, NSAID) Νεφρική αγγειοσύσπαση (Νορεπινεφρίνη, εργοταμίνη, HRS, σήψη, υπερασβεστιαιμία) Comprehensive Clinical Nephrology, Kieran N, Brady HR, 2 nd edition

Προνεφρική ΟΝΒ - Παθοφυσιολογία καρδιακής παροχής, ενδαγγειακού όγκου, αγγειοδιαστολή Ενεργοποίηση κεντρικών ογκοϋποδοχέων Αγγειοτενσίνη ΙΙ Νορεπινεφρίνη ΑDH Νεφρική αγγειοσύσπαση ( παροχής σε ζωτικά όργανα) Νεφρική αντιρρόπηση ( αγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίου / αγγειοσύσπαση απαγωγού) Άρση αντιρρόπησης GFR Comprehensive Clinical Nephrology, Kieran N, Brady HR, 2 nd edition

Προνεφρική ΟΝΒ - Παθοφυσιολογία ενδαγγειακού όγκου, καρδιακής παροχής, αγγειοδιαστολή παροχής σε ζωτικά όργανα Νεφρική αγγειοσύσπαση Νεφρική αντιρρόπηση Άρση αντιρρόπησης GFR Comprehensive Clinical Nephrology, Kieran N, Brady HR, 2 nd edition

Προνεφρική ΟΝΒ Παθοφυσιολογία Νεφρική Αντιρρόπηση 1. Αγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίου (μεταφορά συστηματικών πιέσεων στο σπείραμα) Δράση αγγειοδιασταλτικών PG 2. Αγγειοσύσπαση απαγωγού αρτηριδίου (διατήρηση δραστικής ενδοσπειραματικής πίεσης διήθησης) Αγγειοτενσίνη ΙΙ

Προνεφρική ΟΝΒ Παθοφυσιολογία 1. Άρση αγγειοδιαστολής προσαγωγού αρτηριδίου Αναστολή σύνθεσης PG: NSAID 2. Άρση αγγειοσύσπασης απαγωγού αρτηριδίου α-μεα, αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ Άρση νεφρικής αντιρρόπησης (νεφρική αγγειοσύσπαση) GFR

Νεφρική-Παρεγχυματική ΟΝΒ - Αίτια 1. Σωληνάριο (Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση) 2. Διάμεσος ιστός (Οξεία Διάμεση Νεφρίτιδα) 3. Σπειράματα (Οξεία Σπειραματονεφρίτιδα) 4. Μικρά αγγεία Αγγειίτιδες Αθηροεμβολική νόσος Μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία HUS/TTP Κακοήθης υπέρταση Σκληρόδερμα

ONΒ Νεφρική (20-30%) ΟΔΝ 10-15% ΟΣΝ (80-85%) ΟΣπΝ (<5%)

Οξεία σωληναριακή νέκρωση (ΟΣΝ) Αιτιολογία ΟΣΝ 1. Ισχαιμία (παράταση νεφρικής υποάρδευσης) 2. Νεφροτοξικοί παράγοντες (εξωγενείς / ενδογενείς) Ιστολογία ΟΣΝ - Νέκρωση σωληναριακών επιθηλιακών κυττάρων - Απόφραξη σωληναρίων από συγκρίμματα/κυλίνδρους

Η Προνεφρική Αζωθαιμία και η Ισχαιμική Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση αποτελούν συνέχεια της ίδιας παθοφυσιολογικής διαδικασίας Lameire N.Biesen Wv, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005

ONΒ Νεφρική ΟΣΝ Ισχαιμία (70-80%) Τοξίνες (20-30%) Αιμοδυναμικά καρδιακά ηπατικά σήψη αιμορραγία Φάρμακα NSAID α-μεα διουρητικά σκιαγραφικά Εξωγενείς νεφροτοξίνες Ενδογενείς αιμοσφαιρίνη μυοσφαιρίνη ουρικό οξύ Ελαφρές αλυσίδες

Εξωγενείς τοξίνες ΟΣΝ από τοξίνες - Αίτια -Αντιβιοτικά (αμινογλυκοσίδες) -Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη -Σκιαγραφικά -Χημειοθεραπευτικά -Αμφοτερικίνη Β -Κρύσταλλοι (πενταμιδίνη, σουλφοναμίδες, acyclovir) -Δηλητήρια, τοξίνες μικροβίων Ενδογενείς τοξίνες -Ραβδομυόλυση (μυοσφαιρινουρία) -Πολλαπλούν μυέλωμα (αλυσίδες) -Τumor lysis syndrome (ουρικό οξύ) -Αιμόλυση (αιμοσφαιρινουρία)

Οξεία διάμεση νεφρίτιδα (ΟΔΝ) Αιτιολογία - Φάρμακα - Λοιμώδεις παράγοντες Κλινικοεργαστηριακά - Cr - Πυρετός - Εξάνθημα - Ηωσινοφιλία - Γ. Ούρων: άσηπτη πυουρία, κύλινδροι, ηωσινοφιλουρία,λ<1g/24ωρο Ιστολογία - Οίδημα διάμεσου ιστού - Διήθηση από Τ-λεμφο- μονοκύτταρα

Σωληναριοδιάμεσες παθήσεις νεφροπάθεια από κυλίνδρους (λευκωματίνης νεφρός) Σύνδρομο λύσης όγκου (οξεία ουρική νεφροπάθεια) Οξεία νεφροπάθεια από φωσφορικά

Παρεγχυματική ΟΝΒ : σπειραματονεφρίτιδες πρωτοπαθείς σπειραματονεφρίτιδες/σπειραματοπάθειες δευτεροπαθείς σπειραματονεφρίτιδες - συστηματικά νοσήματα - παρανεοπλασματικές επαγόμενες από φάρμακα

Σπειραματονεφρίτιδες Σπειραματικές παθήσεις Παθήσεις του σπειράματος που χαρακτηρίζονται από ενδοσπειραματική φλεγμονή και υπερπλασία (αύξηση του αριθμού) των κυτταρικών στοιχείων του σπειράματος (μεσαγγειακά, ενδοθηλιακά ή επιθηλιακά κύτταρα) Σπειραματοπάθειες Σε αυτές δεν υπάρχει φλεγμονή αλλά αύξηση των μη κυτταρικών στοιχείων του σπειράματος (μεσάγγειος ουσία και βασική μεμβράνη του σπειραματικού τριχοειδούς).

Οξύ νεφριτιδικό σύνδρομο Σπειραματικές παθήσεις Κλινικά σύνδρομα Σπειραματική αιματουρία/κύλινδροι, Πρωτεϊνουρία, Μείωση του GFR / Ολιγουρία, Υπέρταση, Οίδημα Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα Νεφρωσικό σύνδρομο Πρωτεϊνουρία>3,0-3,5g/24ωρο Υποαλβουμιναιμία Οίδημα Υπερλιπιδαιμία Υπερπηκτικότητα

Παρεγχυματική ΟΝΒ : σπειραματονεφρίτιδες Συχνότερα Μεταλοιμώδης MCD με βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο SLE (υπερπλαστική ΣΝ) Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα

Μετανεφρική (εξωνεφρική) ΟΝΒ -Αίτια Πύελος - Ουρητήρες - Ενδοαυλική απόφραξη (λίθοι, όγκοι, πήγματα, πύον, μυκητίαση, νέκρωση θηλής) - Εξωαυλική απόφραξη (οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, κακοήθειες) Ουροδόχος κύστη (λίθοι, πήγματα, όγκοι, νευρογενής κύστη, υπερτροφία / κακοήθεια προστάτη) Ουρήθρα (στενώματα, φίμωση)

Εκτίμηση ασθενούς με ΟΝΒ Ενδείξεις πρόσφατης έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας Αναζήτηση πιθανών αιτιολογικών παραγόντων από το ιστορικό Εκτίμηση της επάρκειας νεφρικής παροχής αίματος - Κατάσταση όγκου υγρών - Καρδιαγγειακή λειτουργία Νεφραγγειακή κατάσταση

Ενδείξεις πρόσφατης έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας Πρόκειται πράγματι για ΟΝΒ; Πρόσφατος φυσιολογικός εργαστηριακός έλεγχος Αίμα Ούρα Απουσία κλινικών εκδηλώσεων ΧΝΝ Μέγεθος νεφρών ECHO

Εκτίμηση ασθενούς με ΟΝΒ Αιτιολογία? Καταγραφή πιθανών νεφροτοξικών παραγόντων Εξωγενών Ενδογενών Αναζήτηση εξωνεφρικών εκδηλώσεων νόσου /εξέταση κατά συστήματα Ανάλυση ούρων Ποσότητα / ρυθμός διούρησης Μικροσκοπική ανάλυση ούρων (ίζημα) Βιοχημικοί δείκτες ούρων Απεικονιστική διερεύνηση ουροποιητικού Βιοψία νεφρού

Εκτίμηση ασθενούς με ΟΝΒ Ρυθμός Διούρησης - Φυσιολογικός ρυθμός διούρησης ΟΣΝ από αμινογλυκοσίδες Ήπια προνεφρική ΟΝΒ ΟΔΝ - Εναλλαγές πολυουρίας- ολιγουρίας - Ολιγουρία - Ανουρία αποφρακτική ουροπάθεια προνεφρική ΟΝΒ οξεία σπειραματονεφρίτιδα αποφρακτική ουροπάθεια αγγειακή απόφραξη αμφοτερόπλευρη φλοιώδης νέκρωση

Χρώμα ούρων Αίμα Αποφρακτική ΟΝΑ Οξεία σπειραματονεφρίτιδα* Αγγειακά συμβάματα Καφέ προς κόκκινο Αιμοσφαιρινουρία Μυοσφαιρινουρία Οξεία σπειραματονεφρίτιδα** Πράσινο προς κίτρινο Χολερυθρίνη *IgA, H-S πορφύρα **Μεταλοιμώδης

Εκτίμηση ασθενούς με ΟΝΒ Ίζημα ούρων - Φυσιολογικό ίζημα προνεφρική ΟΝΒ (κύλινδροι υαλίνης) αποφρακτική/μετανεφρική ΟΝΒ - Ενεργό ίζημα παρεγχυματική ΟΝΒ (ΣΝ, ΟΔΝ, ΟΣΝ) επιθηλιακά κύτταρα, συγκρίματα, υελοκοκκώδεις κύλινδροι ΟΣΝ, ΟΔΝ ερυθρά, ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι ΣΝ, σπάνια ΟΔΝ λευκοκυτταρικοί κύλινδροι, επιθηλιακά κύτταρα, ηωσινόφιλα ΟΔΝ

Βιοχημική ανάλυση ούρων Απούσα Προνεφρική ΟΝΒ ΟΣΝ Ήπια <1g ΟΣΝ, ΟΔΝ Λευκωματουρία Βαρειά Υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη

Βιοχημικοί δείκτες ούρων ΔΔ Προνεφρικής / Νεφρικής ΟΝΒ Προνεφρική ΟΝΒ Νεφρική ΟΝΒ BUN / PCr > 20 / 1 < 20 / 1 Ωσμωτικότητα ούρων >500 mosm/ kg <350 mosm/ kg Na+ ούρων < 10 meq / lt > 30-40 meq / lt FENa UNa PCr < 1 % > 2-3 % UCr Pna FEUrea < 35% > 35%

Διερεύνηση ΟΝΒ: Απεικονιστικές μέθοδοι - ΔΔ ΟΝΒ και ΧΝΝ U/S -Διάγνωση αποφρακτικής ουροπάθειας U/S α/α ΝΟΚ (λιθίαση) - Έλεγχος βατότητας νεφρικών αγγείων Σπινθηρογράφημα Τriplex Aγγειογραφία (ΜRA, επεμβατική) Η απουσία πυελοκαλυκικών διατάσεων δεν αποκλείει την απόφραξη

Διερεύνηση ΟΝΒ: Βιοψία νεφρού? Ενδείξεις - Ασαφές ιστορικό - Παρουσία στοιχείων σπειραματικής ή διάμεσης βλάβης - Παρατεινόμενη ΟΝΒ - Διάγνωση συστηματικής νόσου

Επιπλοκές ΟΝΒ - Υπερφόρτωση κυκλοφορίας - Υπερκαλιαιμία - Υπασβεστιαμία/υπερφωσφαταιμία - Μεταβολική Οξέωση - Λοίμωξη/ σήψη - Ουραιμία έμετοι νευρολογικές εκδηλώσεις περικαρδίτιδα αιμορραγία πεπτικού

Αντιμετώπιση ΟΝΒ - Πρόληψη Αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου Πρόληψη νεφροτοξικότητας φαρμάκων Ρύθμιση όγκου υγρών Ενυδάτωση - Συντηρητική αντιμετώπιση Γενικά μέτρα Σίτιση, Διατήρηση ευογκαιμίας, ηλεκτρολυτικής & οξεοβασικής ισορροπίας, Αντιμετώπιση λοιμώξεων Φαρμακευτική αγωγή Προσαρμογή δόσεων στη νεφρική λειτουργία - Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας (αιμοκάθαρση)

Πρόληψη ΟΝΒ

Αντιμετώπιση ΟΝΒ ΠΡΟΛΗΨΗ Αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου Πρόληψη νεφροτοξικότητας φαρμάκων βελτιστοποίηση της νεφρικής αιματικής ροής Ρύθμιση όγκου - Ενυδάτωση

Ασθενείς υψηλού κινδύνου για ΟΝΒ Ηλικία > 65 Προϋπάρχουσα ΧΝΝ Προηγούμενα επεισόδια ΟΝΒ Συν-νοσηρότητες (ΣΔ, σοβαρή αρτηριοσκλήρυνση, παχυσαρκία, υποθρεψία, κακοήθεια, καρδιακή/ηπατική ανεπάρκεια) Υπο-ογκαιμία, υπόταση, ολιγουρία (< 0.5 ml/kg/hr) Μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις (καρδιοχειρουργικές, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, αποφρακτικός ίκτερος) Βαρύ κλινικό υπόστρωμα (Σήψη, βαριά παγκρεατίτιδα, καρδιογενές ή αιμορραγικό shock) Χρήση δυνητικά νεφροτοξικών φαρμάκων (ΜΣΑΦ, διουρητικά, ACEi/ARBs, μετφορμίνη) Έκθεση σε σκιαγραφικά εντός της προηγούμενης εβδομάδας

Πρόληψη νεφροτοξικότητας φαρμάκων Προσωρινή διακοπή νεφροτοξικών φαρμάκων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, αν αυτό είναι δυνατό Δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα ΜΣΑΦ Φάρμακα που εμπλέκονται στη νεφρική αυτορρύθμιση (ACEi / ARBs) Διουρητικά Φάρμακα που μειώνουν την ΑΠ (πχ αντιστηθαγχικά, οπιοειδή) Μετφορμίνη Μεγάλη προσοχή στη χορήγηση αμινογλυκοσιδών, αμφοτερικίνης, βανκομυκίνης Αποφυγή σκιαγραφικών Προσοχή στη χορήγηση φαρμάκων που προκαλούν υπερκαλιαιμία Προσαρμογή της δόσης των φαρμάκων με νεφρική αποβολή ή νεφρικό μεταβολισμό (egfr<10 ml/min/1.73m2)

Πρόληψη ΟΝΒ Έλλειμμα όγκου παράγοντας κινδύνου για ΟΝΒ σε πολλές κλινικές καταστάσεις Ενδογενείς τοξίνες μυοσφαιρίνη ελαφρές αλυσίδες ουρικό οξύ Εξωγενείς τοξίνες σκιαγραφικά αμινογλυκοσίδες cisplatin

Πρόληψη ΟΝΒ αναπλήρωση όγκου αιμοδυναμική σταθεροποίηση Ενυδάτωση vs. placebo: δεν υπάρχουν RCTs Κάποιες μελέτες στη νεφροπάθεια από σκιαγραφικά Στόχος ΜΑΠ 60 mmhg 1. Αναπλήρωση όγκου 2. Αποφυγή φαρμάκων που μειώνουν την ΑΠ 3. Αγγειοσυσπαστικά (νοραδρεναλίνη) ΠΡΟΣΟΧΗ! Αποφυγή υπερυδάτωσης & διάμεσου οιδήματος στον νεφρό

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΚΑΛΥΤΕΡΑ ΥΓΡΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ? Crystaloid vs. Colloid SAFE STUDY Τα πιο φθηνά!!!! Finfer S. et al; N Engl J Med. 2004

Πρόληψη ΟΝΒ Crystaloid vs. Colloid Οι οδηγίες KDIGO και ERBP προτείνουν, σε απουσία αιμορραγικού shock, να προτιμώνται τα κρυσταλλοειδή από τα κολλοειδή (albumin or starches) στην αρχική αντιμετώπιση ασθενών με ΟΝΒ ή σε κίνδυνο για ΟΝΒ (2B) KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury

Πρόληψη ΟΝΒ sodium chloride vs. sodium bicarbonate Μάλλον ισοδύναμα στην πρόληψη ΟΝΒ από σκιαγραφικά Κάποιες μελέτες ανέδειξαν υπεροχή sodium bicarbonate Μειονέκτημα η πιθανότητα λάθους κατά την παρασκευή του διαλύματος sodium bicarbonate Solomon R et al. Clin JASN 2015 Subramaniam RM et al. Ann Intern Med 2016

Πρόληψη ΟΝΒ Αγγειοσυσπαστικά Συστήνεται η χρήση τους σε ασθενείς με σημαντική αιμοδυναμική αστάθεια παρά την αποκατάσταση του όγκου Στόχος η ΜΑΠ 60 mmhg Φάρμακο εκλογής μάλλον η νοραδρεναλίνη Η δοβουταμίνη έχει σημαντικές αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες και ενδέχεται να επιδεινώσει τη νεφρική αιμάτωση σε ασθενείς με σήψη και ΟΝΒ Martin C, et al. Crit Care Med 2000 Kellum JA, Decker JM. Crit Care Med 2001 Friedrich JO, et al. Ann Intern Med 2005

Πρόληψη ΟΝΒ Φαρμακευτικές παρεμβάσεις Διουρητικά Δοπαμίνη Fenoldopam Νατριουρητικά πεπτίδια Αυξητικοί παράγοντες Μανιτόλη Θεοφυλλίνη

Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure BMJ 2006; 333:420. 9 RCTs 849 ασθενείς Ενδονοσοκομειακή θνητότητα,rrt, αριθμός συνεδριών RRT, εμμένουσα ολιγουρία Κανένα όφελος Κώφωση και εμβοές

Ho KM, Power BM. Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 2010; 65: 283 293. Ολική θνητότητα

Ho KM, Power BM. Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 2010; 65: 283 293. Ανάγκη για RRT

Πρόληψη ΟΝΒ Διουρητικά Οι οδηγίες KDIGO και ERBP συστήνουν να μην χρησιμοποιούνται τα διουρητικά για την πρόληψη της ΟΝΒ (1B) KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury

Πρόληψη ΟΝΒ Δοπαμίνη σε χαμηλή δόση Αρνητικές μελέτες (1 RCT) Μετα-αναλύσεις δεν ανέδειξαν όφελος στη θνητότητα και στην ανάγκη για RRT Μελέτες δείχνουν ότι μειώνει παραδόξως τη νεφρική ροή αίματος σε ισχαιμική ΟΣΝ Αυξημένος κίνδυνος αρρυθμιών, ισχαιμίας του μυοκαρδίου και του εντέρου Lauschke A, et al. Kidney Int 2006 Bellomo R, et al. Lancet 2000 Friedrich JO, et al. Ann Intern Med 2005

Πρόληψη ΟΝΒ Δοπαμίνη σε χαμηλή δόση Οι οδηγίες KDIGO και ERBP συστήνουν να μην χρησιμοποιείται χαμηλή δόση δοπαμίνης για την πρόληψη ή τη θεραπεία της ΟΝΒ (1Α) KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury

Στρατηγικές πρόληψης της νεφροπάθειας από σκιαγραφικά αποφυγή μη αναγκαίας χρήσης σκιαγραφικών μέσων αποφυγή χρήσης σκιαγραφικών μέσων υψηλής ωσμωτικότητας μικρότερη δυνατή δόση του σκιαγραφικού και αποφυγή εκ νέου έκθεσης εντός 48-72 ωρών προσπάθεια αποφυγής ή εξάλειψης παραγόντων κινδύνου (π.χ υποογκαιμία, νεφροτοξικά φάρμακα) ενυδάτωση με φυσιολογικό ορό ή διττανθρακικά? Ν-ακετυλοκυστεΐνη? αιμοκάθαρση/αιμοδιήθηση? άλλοι φαρμακευτικοί παράγοντες

Συντηρητική αντιμετώπιση ΟΝΒ Γενικά μέτρα Αναζήτηση αντιμετωπιζόμενης και αντιστρεπτής αιτίας ΟΝB (κυρίως της προνεφρικής ΟΝΒ) Επίτευξη και διατήρηση ευογκαιμίας Προσπάθεια μετατροπής ολιγουρικής σε μη ολιγουρική ΟΝΑ; Ελαχιστοποίηση της χρήσης αγγειακών προσπελάσεων, καθετήρων κλπ Προσαρμογή της δοσολογίας των φαρμάκων ανάλογα με τα επίπεδα της νεφρικής λειτουργίας Προσδιορισμός στάθμης νεφροτοξικών φαρμάκων Έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση λοιμώξεων Επαρκής διατροφή

Συντηρητική αντιμετώπιση ΟΝΒ Ισοζύγιο υγρών (ευογκαιμία) Πρόσληψη υγρών = αποβολή ούρων και εξωνεφρικές απώλειες Απώλεια ΣΒ λόγω καταβολισμού : 250g/24ωρο Καθημερινή παρακολούθηση ΣΒ και ισοζυγίου υγρών Ηλεκτρολύτες και οξεοβασική ισορροπία HCO3 : 20-22mEq/L και ph>7.2 K : 3.8 5.5 meq/l Υπασβεστιαιμία : συμπτωματική ή επί χορήγησης HCO3 Υπερφωσφαταιμία

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ πρόσληψης θερμίδων (30-50 kcal/kgσβ/ημ) 2/3 υδατάνθρακες 1/3 λίπος πρόσληψης λευκωμάτων (0,8-1,6gr/kgΣΒ) Προτιμότερη η εντερική διατροφή σε βαρέως πάσχοντες Υπερυδάτωση Τήρηση ισοζυγίου Διουρητικά Υπερκαλιαιμία Γλυκόζη +ινσουλίνη HCO 3 Β-διεγέρτες ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Ιοντοανταλλακτικές ρητίνες Αιμορραγική διάθεση PPIs, Η 2 -αναστολείς, σουκραλφάτη Οξέωση Χορήγηση HCO 3 Λοιμώξεις Ουροποιητικό>αναπνευστικό>σήψη Άτυπη εκδήλωση

Συντηρητική αντιμετώπιση ΟΝΒ Μετατροπή ολιγουρικής σε μη ολιγουρική ΟΝΒ ΓΙΑΤΙ???? Μείωση κλινικών και βιοχημικών επιπλοκών Μειωμένη θνητότητα?? Ευκολότερη αντιμετώπιση

Συντηρητική αντιμετώπιση ΟΝΒ Χρήση διουρητικών Πρώτες 24 ώρες σε ολιγουρική ΟΝΒ Πρόληψη εγκατάστασης νέκρωσης επιθηλιακών κυττάρων ουροφόρων σωληναρίων Ξέπλυμα των αποφραγμένων σωληναρίων από κυλίνδρους Εγκατεστημένη οξεία σωληναριακή νέκρωση Καμία διαφορά Διάρκεια ΟΝΒ Ανάγκη για HD Βελτίωση επιβίωσης

Συντηρητική αντιμετώπιση ΟΝΒ Λοιμώξεις* Πρόληψη Αφαίρεση μη απαραίτητων αγγειακών προσπελάσεων και καθετήρων Συχνή αλλαγή αγγειακών προσπελάσεων Αποφυγή κλινοστατισμού, φυσιοθεραπεία Έγκαιρη διάγνωση Ουροκαλλιέργειες, αιμοκαλλιέργειες Πρώιμη και κατάλληλη θεραπεία Επιλογή, δοσολογία, μικρή διάρκεια *Το συχνότερο αίτιο θανάτου

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Επαναφορά της ομοιόστασης και της σύστασης του εσωτερικού περιβάλλοντος του ασθενή Διόρθωση των εκδηλώσεων του ουραιμικού συνδρόμου Προφύλαξη από τις οξείες ουραιμικές επιπλοκές Παροχή θρεπτικής υποστήριξης προς αποφυγή ανεπαρκούς διατροφής

Ενδείξεις έναρξης αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με ΟΝΒ Παρατεινόμενη ολιγουρία/ανουρία Υπερκαλιαιμία (>6.5 meq/l) Βαρειά οξέωση (ph<7.1) Υπερφόρτωση της κυκλοφορίας Διαταραχές νατρίου (<120mEq/L, >155mEq/L) Κυρίως σε ολιγουρικούς ασθενείς Ουραιμική εγκεφαλοπάθεια Περιφερική νευροπάθεια/μυοπάθεια Ουραιμική περικαρδίτιδα Υπερθερμία Υπερδοσολογία αφαιρούμενων με την HD φαρμάκων

ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ συστήνεται να χρησιμοποιείται για υποστήριξη της νεφρικής λειτουργίας και πρόληψη των επιπλοκών Η έναρξή της πρέπει να προηγείται της εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών Η αναμονή μέχρι την πλήρη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας ενδέχεται να αυξάνει τη θνητότητα... Mehta, D et al, 2011, Sem. Dialysis

θνητότητα ΟΝΒ Εύρος 15-85% Εξαρτάται από την αιτία, τη συν-νοσηρότητα αλλά και Βαρύτητα ΟΝΒ Αυξημένη σε περιπτώσεις που χρειάστηκαν RRT Η θνητότητα φαίνεται να βαίνει μειούμενη τις τελευταίες δεκαετίες Αυξημένη ακόμη και σε αυτούς που ανέκτησαν τη νεφρική τους λειτουργία Η θνητότητα παραμένει αυξημένη κατά τον 1 ο τουλάχιστον χρόνο μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ Coca SG et al., 2012, Kidney Int Okusa MD et al., 2009, Clin JASN Wu VC et al., 2011, Kidney Int Srisawat N et al., 2010 Blood Purif

θνητότητα ΟΝΒ Chertow GM et al., 2005 J Am Soc Nephrol Increase in Serum Creatinine from Baseline

Έκβαση ΟΝΒ 40% πλήρως αντιστρεπτή 50-55% μερική ανάκτηση της νεφρικής λειτουργίας 5-10% ΤΣΧΝΝ Σωληναριακές διαταραχές (απέκκριση Η+, συμπύκνωση) Σπειραματική ή διαμεσοσωληναριακή ίνωση Υπέρταση

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ