Νεφρική δυσλειτουργία στον καρδιολογικό ασθενή Νεφρολογική θεώρηση. ΠΕΤΡΑΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ Νεφρολόγος Διευθυντής Νεφρολογικού Τµήµατος Ιπποκρατείου Αθηνών

Transcript

1 Νεφρική δυσλειτουργία στον καρδιολογικό ασθενή Νεφρολογική θεώρηση ΠΕΤΡΑΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ Νεφρολόγος Διευθυντής Νεφρολογικού Τµήµατος Ιπποκρατείου Αθηνών

2 σύγκρουση συμφερόντων Genesis Pharma

3 Καρδι ονεφρι κές αλληλε πιδράσ εις

4 Νεφρική δυσλειτουργία στον καρδιολογικό ασθενή Οξεία Νεφρική Βλάβη Χρόνια Νεφρική Νόσος Οξεία επί Χρονίας Νεφρική Νόσος Μπορεί να σχετίζονται µε το καρδιολογικό αίτιο

5 Νεφρική δυσλειτουργία στον καρδιολογικό ασθενή Νεφρολογική θεώρηση Εξέλιξη χρονίας νεφρικής νόσου σε τελικό στάδιο : ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Σηµαντική η ανίχνευση του αιτίου στην οξεία νεφρική βλάβη ή στην παρόξυνση της χρονίας νεφρικής νόσου γιατί σε αρκετές περιπτώσεις η βλάβη είναι αναστρέψιµη

6 What can the nephrologist do? First of all and may be the most important To determine the stage of the kidney disease

7 Stages of Kidney Disease

8 GFR : εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας

9 !GFR ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ!GFR Ανεξάρτητος παράγων κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια : Σε ασθενείς µε ή χωρίς ΚΑ Σε ασθενείς ύστερα απο CABG ή χειρουργική αλλαγή βαλβίδος

10 Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας Όχι με ουρία και κρεατινίνη Αλλά με το ρυθμό σπειραματικής διήθησης (Glomerular Filtration Rate-GFR)

11 ΣΧΕΣΗ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΚΑΙ GFR

12 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΡΥΘΜΟΥ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΔΙΗΘΗΣΗΣ (GFR) 1. Ραδιοισοτοπική µέθοδος µε Cr 51 EDTA 2. Προσδιορισµός κάθαρσης κρεατινίνης (ούρα 24ωρου) Ccr = (Ucr x V) / Pcr 3. egfr GFR

13 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ GFR (egfr)

14 egfr ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Ακραίες ηλικιακά οµάδες Σοβαρή υποθρεψία ή παχυσαρκία Νόσος µε προσβολή των σκελετικών µυών. Παραπληγία ή τετραπληγία Φυτοφαγία/ αποχή από τη λήψη κρέατος Ταχέως µεταβαλλόµενη νεφρική λειτουργία (ONA) Χορήγηση τοξικών φαρµάκων µε νεφρική αποβολή

15 Κρεατινίνη ορού Φυσιολογικές τιµές Άνδρες: 0,8 1,3 mg/dl GFR Γυναίκες: 0,6 1,1 mg/dl Παιδιά: 0,3 0,6 mg/dl της S Cr και µία τιµή egfr Τα ιατρικά εργαστήρια θα πρέπει να παρέχουν µαζί µε την τιµή

16 Άνδρας 20 ετών 70 κιλά, κρεατινίνη 1,0 mg/dl (140-20) x 70=8400/72=117 ml/min Άνδρας 80 ετών 70 κιλά, κρεατινίνη 1,0 mg/dl (140-80) x 70=4200/72=59 ml/min

17 Woman 89 years old, 50kg, in the emergency room with metabolic acidosis ph: 7,14 HCO - 3:18mmol/L pco 2 :32mmHg Lactic 6,9mmol/L Diabetic, Heart failure, No history of renal failure Last lab tests 2months ago : serum creatinine 1,1 meq/l She received Glugophage tabl egfr = (140-89) x 1,1 X 0,85 = 27ml/min GFR <40 ml/min: metformin is absolutely contradicted

18

19 Νεφρική δυσλειτουργία στον καρδιολογικό ασθενή ΠΡΟΣΟΧΗ : Δεν πρέπει να χρησιµοποιείται ο υπολογισµός του egfr στην οξεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας

20 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ UO <0.5 ml/kg/h x 6 hr ry Creatinine increase x 2 UO <0.5 ml/kg/h x 12 hr ilure Creatinine increase x 3 or creatinine 4 mg/dl (Acute rise of 0.5 mg/dll UO <0.3 ml/kg/h x 24 hr or anuria x 12 hrs Persistent Loss ARF** = complete loss of renal function > 4 weeks H Spe ESRD End Stage Renal Disease

21 ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΝΒ

22 Kidney Attack Claudio Ronco Blood Purif 2013;36:65 68

23 GFR Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας Εκτίμηση σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας Παρακολούθηση πορείας νόσου Προσδιορισμός δοσολογίας φαρμάκων ΟΧΙ όμως η φύση της υποκείμενης νεφρικής βλάβης

24 Νεφρική λειτουργία vs GFR : εκτίµηση νεφρικής λειτουργίας δεν εκτιµά την νεφρική βλάβη Μπορεί να υπάρχει νεφρική βλάβη µε φυσιολογικό GFR Νεφρική βλάβη απαραίτητη η γενική ούρων, αλλά και ο έλεγχος για υπέρταση Λεύκωµα ούρων νεφρική βλάβη

25 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

26 Γενική ούρων Εξέταση-κλειδί στην εκτίµηση κάθε ασθενούς µε νεφρικό νόσηµα Περιλαµβάνει 1) την ανάλυση κάποιων φυσικών και χηµικών χαρακτηριστικών των ούρων και 2) τη µικροσκοπική παρατήρηση για την αναγνώριση έµµορφων στοιχείων Μικροσκοπική εξέταση ούρων(αιµατουρία,κύλινδροι) Λευκωµατουρία

27 Νεφρική δυσλειτουργία στον καρδιολογικό ασθενή Εκτίµηση της νεφρικής λειτουργίας µε το egfr Αυξήσουµε την δόση των διουρητικών (αγκύλης) Τροποποιήσουµε την δόση αντιβιοτικών, αμεα, καλλιοσυντηρητικών διουρητικών, διαβητικών δισκίων, αντιπηκτικών κλπ Αποφύγουµε νεφροτοξικούς παράγοντες (σκιαγραφικά, ΜΣΑΦ κλπ)

28 Νεφρική δυσλειτουργία στον καρδιολογικό ασθενή «ΤΟΞΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ»- ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ Ενυδάτωση Διττανθρακικά ; N-Ακετυλκυστεΐνη (ACT STUDY ;;) ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΔΟΣΕΩΝ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ (αντεδείκνυνται)

29 ΟΝB ΑΠΟ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ ΜΕΣΑ ΟΡΙΣΜΟΣ Αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης > 25% ή > 0,5 mg/dl µέσα σε 3 ηµέρες από τη χορήγηση σκιαγραφικού και εφόσον έχουν αποκλειστεί άλλα αίτια νεφρικής βλάβης ESUR Contrast Media Safety Committee, February 2007

30 ΣYXNOTHTA Στο γενικό πληθυσµό: ~ 2% Σε ασθενείς µε παράγοντες κινδύνου η συχνότητα αυξάνει. Όσο περισσότερους παράγοντες συγκεντρώνει ο ασθενής, τόσο αυξάνει η πιθανότητα εµφάνισης ΟΝB Ασθενής µε: Σ. διαβήτη και ήπια έως µέσης βαρύτητας ΧΝB: 9-40% Ασθενής µε: Σ. διαβήτη και σοβαρή ΧΝB: 50-90%

31 ΟΝΒ ΑΠΟ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ ΜΕΣΑ Ένα από τα πιο συχνά αίτια ΟΝΒ στο νοσοκοµείο (10% επί του συνόλου) Έναρξη: 24 ως 48 ώρες µετά τη χορήγηση σκιαγραφικού Max: σε 3 ως 5 ηµέρες Προδιαθεσικοί παράγοντες: προϋπάρχουσα νεφρική νόσος, ΣΔ, ΚΑ, πλασµατοκυτταρικές δυσκρασίες,µεγάλη ηλικία,αφυδάτωση, ποσότητα σκιαγραφικού

32 ΟΝΒ ΑΠΟ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ ΜΕΣΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ -ΠΡΟΓΝΩΣΗ Ο.Ν.B. Συνήθως παροδική, ασυµπτωµατική, µη ολιγουρική Επίπεδα κρεατινίνης 1ο 2ο 3ο 4ο 5ο 6ο 7ο 8ο 9ο 10ο 11ο 12ο 13ο 14ο 24ωρο Αυξάνουν το 1 ο 24ωρο, κορυφώνονται την 3 η -5 η ηµέρα και επιστρέφουν στην αρχική τους τιµή σε ηµέρες

33 ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΧΗΛΙΚΩΝ ΕΝΩΣΕΩΝ ΓΑΔΟΛΙΝΙΟΥ ΑΡΧΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ: Ασφαλέστερες ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ: Αντικατέστησαν τα ιωδιούχα ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ: Ασφαλείς σε ασθενείς µε φυσιολογικούς νεφρούς. Η τοξικότητά τους αυξάνει όσο πιο προχωρηµένη είναι η ΧΝB. Προσοχή στη συστηµατική νεφρογενή ίνωση Ευρωπαϊκή Εταιρία Ουρογεννητικής Ακτινολογίας (ESUR): Οι ενώσεις γαδολινίου να χρησιµοποιούνται ΜΟΝΟ στη µαγνητική τοµογραφία και σε αθενείς µε GFR > 50ml/min

34 Νεφρική δυσλειτουργία στον καρδιολογικό ασθενή ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

35 ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ: ΔΟΣΟΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑ Cardiology 96:132, 2001

36 α-μεα ΚΑΙ ARB Πολλοί κλινικοί «φοβούνται» να χρησιµοποιήσουν τα φάρµακα αυτά αφού η έναρξή τους µπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των τιµών της κρεατινίνης

37 α-μεα και ARB σε καρδιολογικούς ασθενείς µε νεφρική δυσλειτουργία Συνήθως διαπιστώνεται µείωση 5-15% του GFR 1-4 εβδοµάδες µετά την έναρξη Συχνότερα εµφανίζεται σε άτοµα µε αυξηµένη διούρηση ή υπογκαιµία Η σταθεροποίηση επέρχεται περίπου στο µήνα Διακοπή των φαρµάκων ακόµη και µετά 10 έτη, επαναφέρει το GFR στα επίπεδα πριν την έναρξη

38 α-μεα και ARB In Hypoperfusion: at MAP < 80 mmhg - maximum dilatation at a higher level in Elderly Diabetics In marked circulatory failure: very high AGII

39 GL Bakris, MR Weir. Arch Intern Med 2000;160:

40 ΕΠΙΠΕΔΑ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΜΕΤΑ ΔΙΑΚΟΠΗ αμεα NDT 2010; 25:

41 Ανταγωνιστές αλδοστερόνης-καρδιακή ανεπάρκεια Οι αναστολείς της αλδοστερόνης, όταν προστίθενται στην κλασική αγωγή της καρδιακής ανεπάρκειας, µειώνουν ουσιαστικά τη νοσηρότητα και τη θνητότητα! Pitt, N Eng J Med RALES trial (Randomized Aldactone Evaluation Study Invest) καθώς και την επίπτωση των κοιλιακών αρρυθµιών! Ramires, Am J Cardiol 2000 Τα αποτελέσµατα της RALES study επιβεβαιώνονται από τη µελέτη EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infraction Heart Failure Efficacy and Survival. Pitt B, N Engl J Med 2003)

42

43 Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Αποφυγή σπιρονολακτόνης σε GFR <30 ml/min Προσεκτική χορήγηση σε GFR ml/min, σε δόση 25 mg/d Αποφυγή του φαρµάκου σε καρδιονεφρικό σύνδροµο όταν συνυπάρχουν νοσήµατα όπως η χρόνια διάρροια Κάλιο ορού 5-5,5meq/l υποδιπλασιασµός της δόσης Κάλιο ορού >5,5meq/l διακοπή του φαρµάκου

44 Αντιπηκτική αγωγή σε καρδιολογικούς ασθενείς µε νεφρική δυσλειτουργία Κανένα per os αντιπηκτικό δεν µορεί να χορηγηθεί µε ασφάλεια σε ασθενείς µε π ρ ο χω ρ η µ έ ν η ν ε φ ρ ι κ ή β λ ά β η ή / και εξωνεφρική κάθαρση Τα νεώτερα αντιπηκτικά δεν πρέπει να χορηγούνται σε GFR < 30 ml/min

45 Sodium overload Heart failure Iron deficiency Anemia CRAIDS CRAS CRIDS Renal dysfunction

46 Νεφρική δυσλειτουργία στον καρδιολογικό ασθενή ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ θεώρηση