Hλικιακή Εκφύλιση Ωχράς Κηλίδας Ιωάννης Παΐσιος Επιµελητής Β Β Οφθαλµολογική Κλινική /ντης: ρ. Ηλίας Φερέτης ΝΕΕΣ Κοργιαλένειο-Μπενάκειο
Ηεκφύλισητης ώχρας κηλίδας είναι µια οφθαλµική νόσος η οποία αποτελεί την κύρια αιτία τύφλωσης σε άτοµα µεγαλύτερα των 50ετών στο δυτικό κόσµο. Εκτιµάται 1%σε ηλικίες 65-74 ετών (15%) (25%) 5%σε ηλικίες 75-84 ετών 13% σε ηλικίες άνω των 85ετών (30%)
Αιτιολογικοί παράγοντες- Risk factors Η αιτιολογία της πάθησης δεν είναι καλά ξεκαθαρισµένη. Παράγοντες κινδύνου -Ηλικία - Οικογενειακό ιστορικό - γενετικοί παράγοντες -Κάπνισµα - ιατροφή χαµηλή σε αντιοξειδωτικούς παράγοντες -Φύλο, φυλή -υπέρταση (σχέσηµενεοαγγειακήηεω), χοληστερίνη, αρτηριοσκλήρυνση, καρδιοαγγειακέςνόσοι, σακχαρώδηςδιαβήτης, - έκθεση σε ακτινοβολία - χρώµα ίριδας, διάθλαση - χρήση αλκοόλ
Ταξινόµηση ΗΕΩ Παλαιότερη Ταξινόµηση: Ξηρά και Υγρή µορφή Απότο 1995 (Βird at al.) -Νεότερηταξινόµηση: -Πρώιµη HEΩ drusen ± αλλοιώσεις µελάγχροου επιθηλίου 18% σε 5 χρόνια - Προχωρηµένο στάδιο ΗΕΩ ατροφική ΗΕΩ (γεωγραφική ατροφία), νεοαγγειακή ΗΕΩ (νεοαγγειακή µεµβράνη, αποκόλληση µελάγχροου επιθηλίου, δισκοειδής ουλή) 50-60% σε 5 χρόνια σοβαρή απώλεια Ο.Ο.
Πρώιµη HEΩ (early ARM) : Drusen Προχωρηµένο στάδιο (advanced ARM OR AMD): Νεοαγγειακή ΗΕΩ Προχωρηµένοστάδιο HEΩ : ισκοειδής Ουλή
Υποβοθρικές και έξω/παραβοθρικές µεµβράνες Υποβοθρική νεοαγγείωση Εξωβοθρική νεοαγγείωση
Κλασσικές και Κρύφιες Νεοαγγειακές Μεµβράνες (ΝΑΜ) Κλασσική ΝΑΜ Κλασσική και Κρύφια ΝΑΜ
Πρώιµη HEΩ συνήθως ασυµπτωµατικός ΣυµπτώµαταΗΕΩ Προχωρηµένο στάδιο ΗΕΩ Χαµηλή οπτική οξύτητα Κεντρικά σκοτώµατα Mεταµορφοψίες Χαµηλή ικανότητα διακρίσεις αντιθέσεων (contrast sensitivity) Χαµηλή ικανότητα αντίληψης χρωµάτων Φωταψίες Παραισθήσεις
Επιδράση ΗΕΩ στη ζωή των ασθενών υσκολία σε: Ανάγνωση/ ιάβασµα Αναγνώριση προσώπων Οδήγηση υσκολία σε πολλές καθηµερινές δραστηριότητες (µαγείρεµα, χειρισµός χρηµάτων, χρήση τηλεφώνου κλπ) Αυξηµένος κίνδυνος επαναλαµβανόµενων πτώσεων και καταγµάτων Κατάθλιψη Πολλές φορές έχει παροµοιαστεί µε άλλες καταστάσεις (αρθρίτιδα, χρόνιες αναπνευστικές πνευµονοπάθεις, AIDS)
Φυσική εξέλιξη ΗΕΩ Χωρίς θεραπεία οδηγεί σε µη αντιστρεπτή απώλεια της κεντρικής όρασης Πιθανότητα προσβολής και του άλλου οφθαλµού είναι αυξηµένη Αναφερόµενο ποσοστό ετήσιας προσβολής 4% to 12% Σε περίοδο 5ετών, ~ 40% τών ασθενών µε νεοαγγειακή ΗΕΩ στον έναν οφθαλµό είναι πιθανό να παρουσιάσουν και στο άλλον. ~ 50% τών ασθενών µε αµφοτερόπλευρη νεοαγγειακή ΗΕΩ = νοµικά τυφλοί σε 5 χρόνια
ιάγνωση ΗΕΩ Ιστορικό Αmsler grid Οφθαλµοσκόπηση Φλουοροαγγειογραφία Αγγειογραφία µε πράσινο της ινδοκυανίνης OCT Salinas-Alaman et al. AJO 2005
ΠΡΟΛΗΨΗ ίαιτα- συµπληρώµατα διατροφής διακοπή καπνίσµατος Αντιµετώπιση ΗΕΩ ΘΕΡΑΠΕΙΑ εν υπάρχει θεραπεία για την ατροφική µορφή της ΗΕΩ Για την νεοαγγειακή µορφή (20%): Φωτοπηξία µε Laser Φωτοδυναµική θεραπεία (PDT) µε Visudyne Χρήση αντι-αγγειογενετικώνουσιών
Laser φωτοπηξία Θερµικό laser απορροφάται απότο µελάγχροου επιθήλιο και επέρχεται µη-εκλεκτική θερµική νέκρωση =καυτηριάζει και καταστρέφει την µεµβράνη και τους φωτουποδοχείς. MPS κριτήρια για θεραπεία: Κλασσικές µεµβράνες Eξωβοθρικές, παραβοθρικές
Φωτοδυναµική Θεραπεία (PDT)µε Visudyne
ιαδικασίαφωτοδυναµικής Θεραπείαςµε Visudyne Υπολογισµός δόσης φαρµάκου Υπολογισµός µέγεθος στόχου Laser Θεραπείασεδύοστάδια
Μηχανισµός ράσης Visudyne Σύνδεση Verteporfin µε LDL Ενεργοποίηση µε µη-θερµικό φως παραγωγή ενεργού µονοατοµικού οξυγόνου; καταστροφή του ενδοθηλίου των νεοαγγείων Συσσώρευση τηςσε ενδοθήλιο CNV (πλούσιου σε υποδοχείς LDL) και ενδοκύττωση Θρόµβωση και απόφραξη CNV; προφύλαξη ΜΕ και αµφιβληστροειδούς
ιαδικασίαφωτοδυναµικής Θεραπείαςµε Visudyne Υπολογισµός δόσης φαρµάκου Υπολογισµός µέγεθος στόχου Laser Θεραπείασεδύοστάδια
Φωτοδυναµική Θεραπεία: ύο στάδια Στάδιο 1 Στάδιο 2
Συµβουλές µετάτητη Θεραπεία : Προφυλάξεις για την φωτοευαισθησία Χρόνοςηµίσειαςζώηςστοπλάσµα: 5-6 ώρες Φωτοευαισθησία κρατάει 24-48 ώρες Μέτρα προστασίας για 48 ώρες: Να αποφεύγουν την άµεση έκθεση στον ήλιο ή σε έντονο φωτισµό εσωτερικών χώρων Ναφορούνσκούραγυαλιάηλίου, καπέλο, γάντια, µακριά µανίκια και παντελόνι όταν είναι σε εξωτερικούς χώρους Αποφυγή έκθεσης σε λάµπες αλογόνου-να µεταθέσουν οποιαδήποτε οδοντιατρικά ραντεβού ή προγραµµατισµένα χειρουργεία
Συµπεράσµατα από TAP study ιπλάσια πιθανότητα διατήρησης της Ο.Ο. (απώλεια όρασης < 3 γραµµές) σε 24 µήνες Περισσότεροι ασθενείς απέφυγαν σοβαρή απώλεια όρασης 6 γραµµές (severe VA loss) Βελτίωση Ο.Οσε 13% των ασθενών
Νεότερες θεραπείες µε αντι-αγγειογενετικούς παράγοντες
ΟιΙδιότητες Ιδιότητεςτουτου VEGF 4 5 2 Σύνδεση µε υποδοχείς στα ενδοθηλιακά κύτταρα (EΚ) 3 Ενεργοποίηση ενδοθ.κυττάρων Παράγονται ένζυµα απότα ταεκπου διασπούν την βασική µεµβράνη Πολλαπλασιασµός και µετανάστευση ΕΚ Ο VEGF Προάγει την Αγγειογένεση Παραγωγή και 1 απελευθέρωση VEGF 6 Αναδιάταξη ΕΚ 7 ηµιουργία νέου αγγείου 8 Σχηµατισµός αγκύλης 9 Σταθεροποίηση του αγγείου
Αντιαγγειογενετικοίπαράγοντες α) Προλαµβάνουν την έκκριση αγγειογενετικών παραγόντων β) Αναστέλλουν άµεσα το µόριο στο εξωκυττάριο διάστηµα γ) Μπλοκάρουν τους υποδοχείς του δ) ιακόπτουν την ροή της ενδοκυττάριας σηµατοδότησης που οδηγεί σε ενδοκυττάρια και εξωκυττάρια γεγονότα
Αντι-VEGF ΟΛΙΓΟΝΟΥΚΛΕΟΤΙ ΙΑ APTAMERS (pegaptanib sodium {Macugen}) ΜΟΝΟΚΛΟΝΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ Bevacizumab, (Ranbizumab {lucentis})
ΜΑCUGEN - Εκλεκτική αναστολή VEGF - Συνδέεται εκλεκτικά µε τον VEGF165
Μελέτη V.I.S.I.O.N. (VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularisation) Σύγχρονες, τυχαιοποιηµένες, διπλά τυφλές, ελεγχόµενες µελέτες µε κυµαινόµενη δοσολογία 1,190 ασθενείς σε 117 κέντρα παγκόσµια. 295 έλαβαν Macugen 0.3 mg και 298 έλαβαν συνήθη αγωγή µε εικονικές ενέσεις κάθε 6 εβδοµάδες Macugen 0.3 mg Macugen 1.0 mg Macugen 3.0 mg Usual Care Ένεσηενδοϋαλοειδικήκάθε 6 εβδοµάδες Κάθε 6 εβδοµάδες
Αποτελέσµατα Μελέτης V.I.S.I.O.N. στις 54 εβδοµάδες Macugen= 70% απώλεια<15 γράµµατα Συνήθης αγωγή= 55% απώλεια<15 γράµµατα
BEVACIZUMAB
ΑΣΘΕΝΗΣ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ AVASTIN Before treatment 1 month after Avastin injection
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Μη εγκεκριµένο φάρµακο για Οφθαλµολογική χρήση Αποτελέσµατα µη επιβεβαιωµένα µε phase III trials
LUCENTIS -Ενδοϋαλοειδικήέγχυση Ranibizumab 0.5mg υπό άσηπτες συνθήκες -Επανάληψητηςέγχυσηςανάµήναγια 2 µήνες (3 εγχύσεις συνολικά). - >3 εγχύσεις σε περιπτώσεις ανεπαρκούς ανταπόκρισης βάσει του OCT.
Conclusions Ranibizumab is superior to sham and verteporfin for predominantly classic, minimally classic, and occult CNV lesions due to AMD 95% of ranibizumab patients lost <15 letters Ranibizumab prevents progression to 20 / 200 Ranibizumab effects on VA are independent of: lesion type lesion size baseline VA Ranibizumab is safe and well tolerated No overall imbalance in ocular and non-ocular ocular SAEs MARINA and ANCHOR
ΑΣΘΕΝΗΣ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ LUCENTIS Before treatment 1 month after Lucentis injection
ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ. ΑΛΛΑ ΑΝΤΙ-ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΑ ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΥΠΟ ΕΡΕΥΝΑ, όπως VEGF-Trap Trap= πρωτεΐνη νηπου αναστέλλει τον υποδοχέα του VEGF sirna (small interfering RNA)= απενεργοποιείτο γονίδιο που παράγει VEGF
Σαςευχαριστώ ευχαριστώπολύ