Πεπτικό έλκος Δημήτριος Χριστοδούλου Επίκουρος Καθηγητής Γαστρεντερολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
Φυσιολογία στομάχου Κένωση στομάχου Χάλαση υποδοχής (μέσω Χ, 30 λεπτά) Βηματοδότηση στο μείζον τόξο σώμα Τμηματικές συστολές άντρου (3/λεπτό) Πυλωρική βαλβίδα 1mm Ενδοπεπτικό κινητικό σύμπλεγμα ανά 90-120 λεπτά (νηστεία)
Παράγοντες που επιδρούν στην κένωση του στομάχου ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΚΕΝΩΣΗΣ Χαμηλό ph Υψηλή ωσμωτικότητα Λιπαρά οξέα Θερμιδική περιεκτικότητα Πνευμονογαστρικό ΑΝΑΣΤΟΛΕΑΣ ΚΕΝΩΣΗΣ Πεπτίδιο YY Σωματοστατίνη
Γαστρική έκκριση Τοιχωματικά κύτταρα HCl Θεμέλια κύτταρα πεψινογόνο Ακετυλχολίνη Γαστρίνη Ισταμίνη
Έκκριση οξέος (HCl) Βασική έκκριση πνευμονογαστρικό H. pylori (ελικοβακτηρίδιο πυλωρού) 1-2 mεq/h περίπου στον άντρα ΓΕΥΜΑ Κεφαλική φάση (πνευμονογαστρικό Γαστρική φάση (γαστρίνη) Εντερική φάση (γαστρίνη εκκριταγωγοί παράγοντες) Max έκκριση 30-50 meq/ h Βασική / Μέγιστη έκκριση < 50%
ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ Εκκριματίνη Χολοκυστοκινίνη GIP (γαστρικό ανασταλτ. πεπτίδιο) Σωματοστατίνη
Πεψινογόνο + HCl Πεψίνη Καλυπτήρια κύτταρα: HCl, ενδογενής παράγοντας βιταμίνης B 12
Φυσιολογική άμυνα γαστρικού βλεννογόνου Λεπτό στρώμα βλέννας Διττανθρακικά Επιπολής επιθηλιακά κύτταρα Αύξηση τοπικής αιματικής ροής Προσταγλανδίνες (αναστέλλονται από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα ΜΣΑΦ ή NSAIDs)
Γαστρίτιδα Ασαφής όρος φλεγμονή ή ελάττωση ακεραιότητας γαστρικού βλεννογόνου Διαβρωτική ή αιμορραγική γαστρίτιδα Μη διαβρωτική γαστρίτιδα
Διαβρωτική γαστρίτιδα Διήθηση υποβλεννογόνιου χιτώνα από φλεγμονώδη κύτταρα Επιπολής ή επιφανειακές διαβρώσεις Αιτιολογία ΜΣΑΦ Αιθανόλη Καταστάσεις στρες του ογανισμού Έλκη από υπερένταση (stress ulcers) Ακτινοβολία, καυστικά υγρά, μικροβιακή λοίμωξη (φλεγμονώδης γαστρίτιδα) Παλινδδρόμηση χολής ή παγκρεατικών ενζύμων
Διάγνωση διαβρωτικής γαστρίτιδας Γαστροσκόπηση + / _ βιοψίες Θεραπεία Αντιόξινα ; Ανταγωνιστές Η 2 υποδοχέων ισταμίνης Αναστολείς αντλίας πρωτονίων Πρόληψη Αναστολείς αντλίας πρωτονίων Η 2 ανταγωνιστές Προσταγλανδίνες (μισοπροστόλη)
Μη διαβρωτική γαστρίτιδα Φλεγμονώδεις αλλοιώσεις του βλεννογόνου χωρίς διαβρωτικές αλλοιώσεις Ταξινόμηση Τύπου Α (πυθμένα) Τύπου Β (άντρου) Επιπολής Βαθιά φλεγμονή Ατροφική
Γαστρίτιδα τύπου Α Προσβολή μείζονος τόξου στον πυθμένα και στο σώμα του στομάχου Αντισώματα προς τα τοιχωματικά κύτταρα Ελάττωση έκκρισης οξέος Υπεργαστριναιμία Αυξημένος κίνδυνος καρκινοειδών όγκων και αδενοκαρκινώματος του στομάχου Κίνδυνος κακοήθους αναιμίας Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία
Γαστρίτιδα τύπου Β Προσβολή πυλωρικού άντρου Σχέση με ελικοβακτηρίδιο πυλωρού και πεπτικό έλκος H. pylori ιστολογική γαστρίτιδα με πυκνή διήθηση από ουδετερόφιλα Η. pylori καταστέλλει τη βασική έκκριση οξέος και γαστρίνης μεταγευματικά H. pylori ισχυρή σχέση με πεπτικό έλκος, ασθενής με αδενοκαρκίνωμα στομάχου
Η έκλυση χρόνιας φλεγμονώδους αντίδρασης στον ξενιστή από το H. pylori οδηγεί σε χρόνια ενεργό γαστρίτιδα Αντισώματα Μονοκύτταρα και λεμφοκύτταρα
Οι δύο κύριοι τύποι της H. pylori γαστρίτιδας Είδος Ιστολογία Παραγωγή Ιστολογία Κίνδυνος γαστρίτιδας στομάχου Οξέος δωδ/λου Έλκους Γαστρίτιδα άντρου Χρόνια φλεγμονή Πολυμορφ. διήθηση Αυξημένη Γαστρική μεταπλασία Έλκος δωδ/λου Ενεργή χρόνια φλεγμονή Πανγαστρίτιδα Χρόνια φλεγμονή Πολυμορφ. διήθηση Ελαττωμένη Ατροφία Εντερική μετάπλαση Φυσιολογική Έλκος στομάχου Dixon 1994
Ανίχνευση ελικοβακτηριδίου πυλωρού Ιστολογική βιοψίες CLO test ή δοκιμασία ουρεάσης στον ιστό Τεστ αναπνοής Αντιγόνο στα κόπρανα Ανεύρεση αντισωμάτων στον ορό ; (όχι δείκτης ενεργού λοίμωξης)
Πεπτικό έλκος - Επιδημιλογία Ισόβιος επιπολασμός 5-10%, ίδιος στα δύο φύλα Δωδεκαδακτυλικά έλκη συχνότερα Η. pylori Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) Αύξηση έλκους με την ηλικία (ΜΣΑΦ, προσταγλανδινών) Γενετικοί παράγοντες Μεγάλες συγκεντρώσεις πεψινογόνου Ι στον ορό Κάπνισμα Αφρικανοί Νοσήματα (ουραιμία, ΧΑΠ, κίρρωση, υπερπαραθυρεοειδισμός, ιδιοπαθής πολυερυθραιμία)
Το H. pylori είναι ο κυριότερος αιτιολογικός παράγοντας στη νόσο του πεπτικού έλκους Δωδεκαδακτυλικό έλκος Γαστρικό έλκος 5% 1% 2% 25% 92% 70% H. pylori NSAID Cancer (Zollinger Ellison) Other 3% 2% Marshall 1994
Παθοφυσιολογία έλκους Άμυνα βλεννογόνου Έκκριση οξέος πεψίνης Η. pylori παρόν σε :~ 100% ελκών 12/λου, 70-80% ελκών στομάχου Χρήση ΜΣΑΦ Σύνδρομο Zollinger Ellison H. pylori: 10% σε ηλικία 30 ετών 60% σε ηλικία 60 ετών
Η συνδυασμένη επίδραση της λοίμωξης από το H. pylori και του γαστρικού οξέος στην πρόοδο από την γαστρίτιδα στη νόσο του πεπτικού έλκους Gastric lumen Mucus Surface cells
Κλινικές εκδηλώσεις έλκους Άλγος «πείνας», που υφίεται με τη λήψη αντιόξινων ή τροφής Παρουσιάζεται 1-3 ώρες μετά το γεύμα Δυνατόν να αφυπνίζει τον ασθενή Συνοδά δυσπεπτικά συμπτώματα: ναυτία, επιγαστρική δυσφορία, κοιλιακή διάταση, ανορεξία, ερυγές Κλινική εξέταση: ευαισθησία επιγαστρίου
Επιπλοκές έλκους Αιμορραγία 20%, 7% θνητότητα Διάτρηση 5-10% 12/λου, 2-5% στομάχου Πυλωρική στένωση 5% Επέκταση (διατιτραίνοντα προς πάγκρεας) Ισχυρός πόνος μη λήψη αγωγής Zollinger Ellison Λήψη ΜΣΑΦ
Διάγνωση Γαστροσκόπηση Έλκος στομάχου : βιοψίες, παρακολούθηση Έλεγχος για H. pylori Βαριούχο γεύμα Μέτρηση γαστρίνης
Διαφορική διάγνωση έλκους Λειτουργική δυσπεψία Καρκίνος στομάχου Παθήσεις χοληφόρων οδών Παγκρεατίτιδα Οισοφαγίτιδα Πλευρίτιδα Περικαρδίτιδα Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου
Θεραπεία Αποφυγή ερεθιστικών τροφών Περιορισμός τροφών μεταξύ των γευμάτων και φαγητού πριν την κατάκλιση Φάρμακα κατά του οξέος: Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη, παντοπραζόλη, ραμπεπραζόλη, εσομεπραζόλη) Η 2 - ανταγωνιστές (σιμετιδίνη ρανιτιδίνη, φαμοτιδίνη, νιζατιδίνη) Αντιόξινα Γαστροπροστατευτικά Σουκραλφάτη ΕΞΑΛΕΙΨΗ ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟΥ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ
Συστάσεις για θεραπεία εξάλειψης Maastricht 3 Ισχυρές ενδείξεις Γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό έλκος MALT λέμφωμα στομάχου Ατροφική γαστρίτιδα Πρόσφατη εκτομή γαστρικού καρκίνου Παρουσία ελικοβακτηριδίου σε συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με γαστρικό καρκίνο Προσωπική επιθυμία ασθενούς για εξάλειψη
Απλή σύσταση για θεραπεία εξάλειψης Λειτουργική δυσπεψία Γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος με ανάγκη χορήγησης PPIs Χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων
1-week acid pump inhibitor-based triple therapy regimens supported by the Maastricht Consensus Report omeprazole amoxycillin clarithromycin 20 mg 1000 mg 500 mg twice daily for 1 week omeprazole metronidazole clarithromycin 20 mg 400 mg 250 mg twice daily for 1 week omeprazole amoxycillin metronidazole 20 mg 1000 mg 400 mg twice daily for 1 week 3 times daily for 1 week
Επούλωση έλκους δωδεκαδακτύλου με τριπλή θεραπεία χωρίς συνέχιση του αναστολέα αντλίας πρωτονίων 1-εβδομάδα τριπλή θεραπεία με εσομεπραζόλη Καμία θεραπεία Ασθενείς που θεραπεύτηκαν στις 4 εβδομάδες (πρωτόκολλο) 94% n=405 1-εβδομάδα τριπλή θεραπεία με ομεπραζόλη 3 εβδομάδες με αγωγή με ομεπραζόλη 20 mg / ημέρα 96% 1 2 3 4 Weeks Tulassay et al 2001
Υποτροπές έλκους 70-80% στο παρελθόν Θεραπεία συντήρησης Τώρα με εξάλειψη ελικοβακτηριδίου ή θεραπεία συντήρησης λιγότερες υποτροπές Αναστολείς αντλίας πρωτονίων Η 2 -ανταγωνιστές Σουκραλφάτη Μισοπροστόλη
Η εξάλειψη του H. pylori προλαβαίνει τις επιπλοκές Επιπλοκή H.pylori Θετικό Αρνητικό (% ασθενών) (% ασθενών) Υποτροπή έλκους 62.5 2.4 (p<0.001) Υποτροπή αιμορραγίας 37.5 0 (p<0.001) Labenz & Börsch 1994
Χειρουργική θεραπεία Στελεχιαία βαγοτομή και πυλωροπλαστική Υπερεκλεκτική βαγοτομή Βαγοτομή και αντρεκτομή Billroth I Billroth II
Επιπλοκές εγχειρήσεων Πρώιμο σύνδρομο dumping διάρροια, υπόταση από γρήγορη κένωση τροφής Όψιμο σύνδρομο dumping αντιδραστική υπογλυκαιμία Απώλεια βάρους Διάρροια Αναιμία Οισοφαγίτιδα, γαστρίτιδα από αλκάλι Σύνδρομο προσιούσας έλικας στην Billroth II
Σύνδρομο Zollinger - Ellison <1 % έλκους Νεόπλασμα νησιδίων παγκρέατος που παραγάγει γαστρίνη Ασυνήθιστα πολλαπλά έλκη που επεκτείνονται στη 2η /3η μοίρα Ασυνήθιστης βαρύτητας ή υποτροπών έλκους Έλκος + διάρροια + δυσαπορρόφηση Οικογενειακό ιστορικό έλκους
ΜΕΝ Ι Αδένωμα νησιδίων παγκρέατος Αδένωμα παραθυρεοειδών Αδένωμα θυρεοειδούς Αδένώμα υποφύσεως
Κλινικές εκδηλώσεις Ζ Ε Πολλαπλά έλκη Διάρροια Δυσαπορρόφηση Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Διάγνωση Αύξηση γαστρίνης ορού Αύξηση βασικής έκκρισης οξέος >15 mmol/h ΒΕΟ/ΜΕΟ >50% I.V. εκκριματίνη (1μg/kg) προκαλεί αύξηση γαστρίνης ορού στο Ζ-Ε Θεραπεία Εκτομή όγκου (25%) Χορήγηση υψηλών δόσεων αντιεκκριτικών (20-120 mg ομεπραζόλη / ημέρα)