Αντιμετώπιση οστικού πόνου: Ιατρείο πόνου Παπαγεωργίου Ειρήνη Αναισθησιολόγος-Εντατικολόγος Επιμ.Β ΜΕΘ ΑΝΘ Θεαγένειο
Πόνος «Μια δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία που σχετίζεται με μια πραγματική ή δυνητική ιστική βλάβη, ή περιγράφεται με τους όρους μια τέτοιας βλάβης» «δεν είναι ο θάνατος ή ο πόνος που φοβίζει, αλλά ο φόβος του θανάτου ή του πόνου» Επίκτητος, 55-135 μx IASP: International Association for the Study of Pain IASP 1979
Επίπτωση πόνου 64% in patients with metastatic, advanced or terminal phases of the disease 59% in patients on anticancer treatment 33% in patients after curative treatment Van den Beuken-van Everdingen MHJ, De Rijke JM, Kessels AG, et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol2007;18:1437-1449.
qμελέτες δημοσιευμένες την περίοδο 1994-2007 Το 50% των ασθενών με καρκίνο υποθεραπεύεται Deandrea S, Montanari M, Moja L, et al. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncol 2008;19:1985-1991.
Ο πόνος είναι παρόν σε όλα τα στάδια της καρκινικής νόσου και δε θεραπεύεται επαρκώς σε ποσοστό 56-83,2% των ασθενών 1.Costantini M, Ripamonti C, Beccaro M, et al. Prevalence, distress, management and relief of pain during the last three months of cancer patients life. Results of an Italian mortality follow-back survey. Ann Oncol 2009;20:729-735. 2. Breivik H, Cherny N, Collett F, et al.
Apolone G, Corli O, Caraceni A, et al. Pattern and quality of care of cancer pain management. Results from the Cancer Pain Outcome Research Study Group. Br J Cancer2009;100:1566-1574. Μελέτη αντιμετώπισης πόνου σε 1802 ασθενείς,σε 100 κέντρα Ανεπαρκής αναλγησία σε ποσοστό 25,3% των περιπτώσεων(9,8-55,3%)
Ασθενείς με λευχαιμία και λέμφωμα πονάνε όχι μόνο τους τελευταίους μήνες της ζωής τους(83%),αλλά και τη στιγμή της διάγνωσης ή της ενεργούς θεραπείας. Morselli M, Bandieri E,Zanin R, et al. Pain and emotional distress in leukaemia patients at diagnosis. Leuk Res 2009;34:e67-e68.
Αίτια υποθεραπείας καρκινικού πόνου ΕΛΛΙΠΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ (ιατρών, επαγγ. υγείας, κοινωνίας) ΕΛΛΕΙΨΗ ΥΠΟΔΟΜΩΝ (εξειδ. προσωπικούαναγκαίων αναλγητικών) ΚΑΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ (ιατρών, ασθενούς, οικογένειας) ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ γνώση παθοφυσιολογίας-αιτιών
Ann Oncol (2011) 22 (suppl 6):vi69-vi77 VAS VRS NRS
Recommendation Patients should be informed about pain and pain management and be encouraged to take an active role in their pain management [II, B]. ESMO Clinical Practice Guidelines,2012 Η εμπλοκή των ασθενών στη διαχείρηση του πόνου βελτιώνει την επικοινωνία και έχει ευεργετική δράση στην εμπειρία του πόνου...
Πόνος είναι αυτός που λέει ο ασθενής ότι υπάρχει...
Καρκινικός πόνος Ø Αλγαισθητικός (nociceptive) Ø Νευροπαθητικός (neuropathic),και Ø ψυχολογικός o Οξύς o Χρόνιος o παροξυσμικός 1. Συχνός,60-70% 2. <γχος,κατάθλιψη 3. Αυξάνει τις επισκέψεις στα ΤΕΠ
Υπολογίζεται ότι στις ΗΠΑ 400.000 άτομα, ετησίως,έχουν ήδη οστικές μεταστάσεις κατά τη διάγνωση. Demers, 2003 350.000 άτομα καταλήγουν έχοντας προσβολή του σκελετού,ενώ το ποσό αυτό διπλασιάζεται ή τριπλασιάζεται,αν συμπεριληφθούν οι ασθενείς από την Ευρώπη και την Ιαπωνία. Mundy, 2002
Οι οστικές μεταστάσεις συχνότερα εντοπίζονται...
Οστικές βλάβες που προκαλούνται από τη μετάσταση καρκινικών κυττάρων 1. Οστεοπωρωτικές 2. Οστεοβλαστικές 3. Οστεολυτικές 4. Μικτές Οστεοβλαστική Οστεολυτική Μυέλωμα Μαστός Προστάτης
Οι οστικές βλάβες,λόγω μεταστάσεων, του καρκίνου του προστάτη είναι κυρίως οστεοβλαστικές. Παρατηρούνται,όμως,περιοχές αυξημένης οστικής απορρόφησης μέσα στις οστεοβλαστικές βλάβες Mundy, 2002
Κλινικές εκδηλώσεις Πόνος Κατάγματα Κλινικές εκδηλώσεις υπερασβεστιαιμίας Συμπίεση Μυελού (νευρολογικές εκδηλώσεις) Διαταραχές αιμοποίησης
Αντιμετώπιση οστικών μεταστάσεων Κλασική θεραπεία Αναλγητικά Χημειοθεραπεία Επεμβατικές μέθοδοι Ακτινοθεραπεία/ραδιοθεραπεία Αντιοστεοκλαστική θεραπεία Διφωσφονικά Denosumab
WHO ladder (WHO=world health organisation) CI Ripamonti et al,2012 WHO 1999 The analgesic treatment should start with drugs indicated by the WHO analgesic ladder appropriate for the severity of pain [II, B].
!πιος πόνος(1-3 NRS) Παρακεταμόλη (1g/6-8h) ΜΣΑΦ Ασπιρίνη ü Δράση περιφερική ü Συνεργική δράση με τα οπιοειδή ü «φαινόμενο οροφής» ü 8χι ανοχή-εξάρτηση παρενέργειες;;;;
Recommendations Paracetamol and/or a NSAID are effective for treating mild pain [I, A]. Paracetamol and/or a NSAID are effective for treating all intensities of pain, at least in the short term and unless contraindicated [I, A]. Management of Cancer Pain: ESMO Clinical Practice Guidelines Ann Oncol 2012; 23 (Suppl 7): vii39-vii154.
Μέτριος-σοβαρός πόνος(4-6 NRS) Recommendations For mild to moderate pain, weak opioids such as codeine, tramadol and dihydrocodeine should be given in combination with non opioid analgesics [III, C]. As an alternative to weak opiods, low doses of strong opiods in combination with nonopiod analgesics should be considered [III, C]. ESMO Clinical Practice
Υπάρχουν όμως αντικρουόμενες απόψεις... Νo significant difference was found in the effectiveness between nonopioid analgesics alone, and the combination of these with weak opioids. Uncontrolled studies also show that the effectiveness of the second step of the WHO ladder has a time limit of 30 40 days for most patients and that the shift to the third step is mainly due to insufficient analgesia achieved, rather than to adverse effects Ανάγκη για RCT s 1. Eisenberg E et al,1994 2. Marinangeli et al,2004 3. Maltoni M et al,2005 4. Mercandante S et al,2006
Σοβαρός πόνος(7-10 NRS) Tα ισχυρά οπιοειδή αποτελούν το θεμέλιο λίθο για την αντιμετώπιση του πόνου Morphine, methadone, oxycodone, hydromorphone, fentanyl, alfentanyl, buprenorphine, heroin, levorphanol, oxymorphone are the most used strong opioids in Europe New opioid analgesics are now available, e.g. oxycodone/naloxone combination, which have been shown to be effective and potentially have fewer side effects in some clinical settings,although further research into their clinical effects in cancer patients is needed. Cherny NI,et al,2010. Bruera E, et al,2010
Oδοί χορήγησης οπιοειδών Από το στόμα: Morphine Sulf. Oxycodone (ΔΕΝ κυκλοφορούν εμπορικά GR) Διαδερμικά (TTS) patches Fentanyl: 12-150 μg, last 72 hrs, Max dose: as tolerated [Durogesic, Matrifen, Dolfen] Διαβλεννογόνια(fentanyl) Στοματικό: Subl Tb Abstral (100-800 μg),actiq Ρινικό: :Nas Spr Istanyl Από το ορθό Παρεντερικά (ΥΔ, ΕΜ & ΕΦ) Ενδονωτιαία (Επισκληρίδια, Υπαραχνοειδώς)
Management of Cancer Pain: ESMO Clinical Practice Guidelines Ann Oncol 2012; 23 (Suppl 7): vii39- Recommendations The opioid of first choice for moderate to severe cancer pain is oral morphine [IV, D]. Patients presenting with severe pain that needs urgent relief should be treated and titrated with parenteral opioids, usually administered by the subcutaneous (s.c.) or intravenous (i.v.) route. The average relative potency ratio of oral to intravenous morphine is between 1:2 and 1:3 [II, A].
Recommendations Transdermal fentanyl and transdermal buprenorphine are best reserved for patients whose opioid requirements are stable. They are usually the treatment of choice for patients who are unable to swallow, those with poor tolerance of morphine and patients with poor compliance. Buprenorphine has a role in the analgesic therapy of patients with renal impairment and undergoing hemodialysis treatment where no drug reduction is necessary, with buprenorphine being mainly extracted through the liver to norbuprenorphine. ESMO Clinical Practice Guidelines,2012
Η φαιντανύλη και η βουπρενορφίνη,δια της διαδερμικής ή της ενδοφλέβιας οδού,είναι ασφαλής επιλογή σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια,σταδίου 4 ή 5(κάθαρση<30 ml/min) ESMO Clinical Practice Guidelines,2012
Εξατομίκευση θεραπείας-τιτλοποίηση round the clock,χορήγηση δόσης breakthrough,δόση διάσωσης (αντιστοιχεί στο 10-15% της ημερήσιας δόσης) Ενημέρωση για παρενέργειες Επανεκτίμηση
Παρενέργειες οπιοειδών Ναυτία,έμετος,ξηρότητα βλεννογόνων Δυσκοιλιότητα Υπνηλία Σύγχυση,παραισθήσεις Αναπνευστική καταστολή
Laxatives must be routinely prescribed for both the prophylaxis and the management of opioidinduced constipation [I, A]. Metoclopramide and antidopaminergic drugs should be recommended for treatment of opioidrelated nausea/vomiting [III,Β]. ESMO Clinical Practice Guidelines,2012
Παρενέργειες οπιοειδών Ανοχή Φυσική εξάρτηση Οπιοφοβία!!! Ψυχική εξάρτηση ή εθισμός
Ανοχή(tolerance) A normal physiological phenomenon in which increasing doses are required to produce the same effect Inturrisi C, Hanks G. Oxford Textbook of Palliative Medicine 1993: Chapter 4.2.3
Φυσική εξάρτηση(natural depedence) A normal physiological phenomenon in which a withdrawal syndrome occurs when an opioid is abruptly discontinued or an opioid antagonist is administered Inturrisi C, Hanks G. Oxford Textbook of Palliative Medicine 1993: Chapter 4.2.3
Εθισμός (PSYCHOLOGICAL DEPENDENCE and ADDICTION) A pattern of drug use characterized by a continued craving for an opioid which is manifest as compulsive drug-seeking behaviour leading to an overwhelming involvement in the use and procurement of the drug Inturrisi C, Hanks G. Oxford Textbook of Palliative Medicine 1993: Chapter 4.2.3
ΣΥΝΟΔΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Αντιεπιληπτικά Κορτικοστεροειδή Διφωσφωνικά Αντικαταθλιπτικά Τοπικά αναισθητικά Βενζοδιαζεπίνες Ραδιοϊσότοπα Καλσιτονίνη Αντιισταμινικά Α2 αγωνιστές (κλονιδίνη) Νιφεδιπίνη Κεταμίνη Μυοχαλαρωτικά Καψαϊσίνη Νευροληπτικά Ψυχοδιεργετικά Γκαμπαπεντίνη Πρεγκαμπαλίνη
ΣΥΝΟΔΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Bone pain Bisphosphonates Calcitonin Denosumab Pain from malignant bowel obstruction Steroids Octreotide Anticholinergics
Τροποποιούν το φαύλο κύκλο των οστικών μεταστάσεων διφωσφονικά Denosumab
Διφωσφονικά Μέρος της βασικής θεραπείας για την υπερασβεστιαιμία και τα σκελετικά συμβάματα(sre s=skeletal related events) Αυξάνουν την οστική μάζα,αλλά δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τη συχνότητα καταγμάτων Δεν χορηγούνται εναλλακτικά της αναλγητικής αγωγής
Recommendations Denosumab ESMO should Clinical be Practice considered Guidelines,2012 as a valid alternative to BPs for the treatment of patients with/without pain due to metastatic bone disease from solid tumors [I, A]. The role of denosumab in delaying bone pain occurrence is promising but deserves further investigation [III, B]. Preventive dental measures are necessary before starting denosumab administration [III, A].
Νευροπαθητικός πόνος Patients with NP should be treated with non opioid and opioid drugs [III, B]. Patients with NP should be given either a tricyclic antidepressant or a anticonvulsant and subjected to side effects monitoring [I, A]. In patients with neuropathic pain due to bone metastases,rt at the dose of 20 Gy in five fractions should be considered [II, B]. Bone metastases pain response rate 35-60%, duration 12-24 wks
Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη και αποιδηματική δράση Ενδείξεις χορήγησης συμπίεση νωτιαίου μυελού αυξημένη ενδοκράνια πίεση διάταση κάψας συμπαγών σπλάχνων νευροπαθητικό πόνο(πίεση ή διήθηση νεύρων) οστικούς πόνους διάταση κοίλων σπλάχνων Σκεύασμα επιλογής η δεξαμεθαζόνη,max 16mg/d
Αντιμετώπιση οστικών μεταστάσεων Κλασική θεραπεία Αναλγητικά Χημειοθεραπεία Επεμβατικές μέθοδοι Ακτινοθεραπεία/ραδιοθεραπεία Αντιοστεοκλαστική θεραπεία Διφωσφονικά Denosumab
Κεντρικοί νευρικοί αποκλεισμοί Χρήση τοπικού αναισθητικού κ οπιοειδούς Χρήση νευρολυτικών παραγόντων Τοποθέτηση καθετήρα και σύνδεση με αντλία Εμφύτευση καθετήρα,εξαρτάται από το προσδόκιμο επιβίωσης
Επιτρέπεται η μακροχρόνια υπαραχνοειδής χορήγηση φαρμάκων; ) Williams JE et al.intrathecal pumps for chronic pain;systematic review.health Technol Asses 2000;4(32):1-65 ) British Pain Society.Intrathecal drug delivery for the management of pain and spasticity in adults;recommendations for best clinical practice.2008 ) Johnson SM et al.local anesthetics as antimicrobial agents:a review.surg Infect 2008;9:1096-2964 ) Mercadente S.Problems of long term spinal opioid treatment in advanced cancer patients.pain 1999;79:1-13 ) Crul BJ,Delhaas EM.Technical complications during long term subarachnoid or epidural administration of morphine in terminally ill cancer patients:a review of 140 cases.reg Anest Pain Med 1991;16(4):209-213 ) Myers J et al.intraspinal techniques for pain management in cancer patients:a systematic review.support Care Cancer 2010;18:137-149 Intraspinal techniques monitored by a skilled team should be include as part of cancer pain management strategy, but widespread use should be avoided [II, B].
Διαδερμική οστεοπλαστική επώδυνων οστικών μεταστάσεων της ΣΣ Σπονδυλοπλαστική (vertebroplasty) Εισαγωγή τσιμέντου με οδηγό-σύριγγα για την αντιμετώπιση του πόνου από καθίζηση ή κάταγμα του σπονδυλικού σώματος από οστεοπώρωση ή όγκο Alda Tam et al.palliative interventions for pain in cancer patients.semin Intervent Radiol.2007;24(4):419-429
Κυφοπλαστική(Kyphoplasty) q Δημιουργία κοιλότητας στο σπονδυλικό σώμα(με μπαλόνι),η οποία στη συνέχεια γεμίζει με τσιμέντο q Πλεονεκτεί γιατί αποκαθιστά το φυσιολογικό ύψος στο σώμα του σπονδύλου Alda Tam et al.palliative interventions for pain in cancer patients.semin Intervent Radiol.2007;24(4):419-429
Αρτηριακός εμβολισμός οστικών μεταστατικών όγκων q Εφαρμόζεται από τη δεκαετία του 70 q Κυρίως σε οστικούς όγκους από καρκίνωμα νεφρικών κυττάρων,θυροειδούς και ήπατος
Spinal cord stimulation Implanted medical device that delivers electrical pulses to nerves in the dorsal aspect of the spinal cord that can interfere with the transmission of pain signals to the brain and replace them with a more pleasant sensation called paresthesia.
Μη επεμβατικές τεχνικές Acupuncture Yoga Guided imagery Cold/heat Massage Vibration TENS units Exercise programs Hypnosis Counseling Music Pet therapy
Κανένας άνθρωπος δεν πρέπει να ζει αλλά ούτε και να πεθαίνει με πόνο Συμπεράσματα
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!