Παρουσίαση ενδιαφέρουσας περίπτωσης Νικολαΐδου Βαρβάρα Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ. Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο Σεπτέμβριος 2013
Παρούσα νόσος Άνδρας 75 ετών προσέρχεται στην κλινική αιτιώμενος εμπύρετο από μηνός έως 38,5 C (~ 2 κύματα/ημέρα) χωρίς ρίγος. Ο ασθενής αναφέρει παράλληλα με την έναρξη του εμπυρέτου ανορεξία και απώλεια βάρους ~ 5 κιλών. Ο ασθενής έλαβε σιπροφλοξασίνη 500 mg x 1 για 6 ημέρες έως και 5 ημέρες πριν την εισαγωγή, χωρίς ύφεση του εμπυρέτου.
Ατομικό Αναμνηστικό Αρτηριακή Υπέρταση 12 έτη υπό ολμεσαρτάνη 20mg x1 Οστεοαρθρίτιδα γονάτων
Οικογενειακό Ιστορικό: Κόρη Γαστρεκτομή λόγω Ca στομάχου Μητέρα Απεβίωσε σε ηλικία 30 ετών λόγω πνευμονικής TB Ατομικό Αναμνηστικό Επάγγελμα: Ψαράς Έξεις και τρόπος ζωής Κάπνισμα Αλκοόλ Αλλεργίες Βαριά λοίμωξη αναπνευστικού σε ηλικία 50 ετών
Κλινική εξέταση BP: 125/61mmHg, HR: 70/min, T: 36,9 C, SpO 2 : 96% Επισκόπηση φάρυγγα: κφ ΑΨ: φυσιολογικό S 1 S 2 : ρυθμικοί, ευκρινείς, χωρίς φυσήματα Κοιλιά μαλακή, ευπίεστη, εντερικοί ήχοι παρόντες Λεμφαδένες: ψηλαφητοί βουβωνικοί άμφω Οιδήματα (-) Σ. Giordano (-) Σφύξεις (+)
Εργαστηριακός έλεγχος WBC 14300 NE 76,1 LY 15,24 MO 7,29 EO 1,04 BA 0,31 RBC 2,862 Ht 24,48 Hb 7,9 MCV 85,5 MCH 27,6 MCHC 32,27 PLT 341100 SGOT/SGPT 28/42 ALP /γgt 129/78 LDH 212 CPK 29 Tot prot/ alb 7,37/3,03 Chol/dir 0,87/0,13 Glu 84 Ur 93 Cr/GFR 1,65/43,5 UA 8,3 K 4,8 Na 143 Ca/P 8,7/3,4
Εργαστηριακός έλεγχος PT 15,6 PTT 37,3 INR 1,3 Ινωδογόνο 714 Ειδικό Βάρος 1012 ph 6 Λεύκωμα - Πυοσφαίρια 0-1 Ερυθρά 0-1 ΤΚΕ >140 CRP 187
Εργαστηριακός έλεγχος Φερριτίνη 974 ng/ml Βιταμίνη Β12 473 pg/ml Φυλλικό οξύ 3,2 ng/ml TSH 2,58 μiu/ml
Εργαστηριακός έλεγχος Ακτινογραφία θώρακα ΚΘΔ κφ. Άμβλυνση ΑΡ πλευροδιαφραγματικής γωνίας. Γραμμοειδείς ατελεκτασίες ΑΡ πνευμονικής βάσης. Παχυπλευριτικά στοιχεία ΑΡ. Ηλεκτροκαρδιογράφημα SR, έκτακτες κολπικές
Ο ασθενής προσκομίζει μαζί του Υπερηχογράφημα άνω κοιλίας Αξονική τομογραφία κοιλίας Υπερηχογράφημα τραχήλου
Ο ασθενής προσκομίζει μαζί του Υπερηχογράφημα άνω κοιλίας - Ομοιογενής απεικόνιση ήπατος, το οποίο εμφανίζει διαστάσεις εντός φυσιολογικών ορίων (μέγιστη κεφαλουραία διάμετρος 12cm). - Ενδο-εξωηπατικά χολαγγεία χωρίς διάταση. - Χοληδόχος κύστη σε σύσπαση (λήψη τροφής). - Πάγκρεας ομοιογενές - Σπλήνας ομοιογενής με φυσιολογικές διαστάσεις (10,7 x 3,5cm)
Ο ασθενής προσκομίζει μαζί του Αξονική τομογραφία κοιλίας Ήπια λιπώδης διήθηση ήπατος Παθολογικά διογκωμένοι λεμφαδένες: Παραορτικά έως και 20mm Παραοισοφαγικά ΔΕ Μεσεντέριοι έως 22mm Στην πύλη του σπληνός Στο ύψος του στρογγύλου συνδέσμου του ήπατος Προ-παραορτικά και στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο στο ύψος της έκφυσης των νεφρικών αγγείων με διάμετρο έως και 26 mm Στο ύψος της έκφυσης της άνω μεσεντερίου αρτηρίας Βουβωνικοί λεμφαδένες Πάχυνση του τοιχώματος στο ύψος της ειλεοτυφλικής βαλβίδας
Ο ασθενής προσκομίζει μαζί του Αξονική τομογραφία κοιλίας
Ο ασθενής προσκομίζει μαζί του Αξονική τομογραφία κοιλίας
Ο ασθενής προσκομίζει μαζί του Υπερηχογράφημα τραχήλου - Στην αριστερή πλάγια τραχηλική χώρα απεικονίζονται υποστρόγγυλα, με σχετικά ανώμαλη παρυφή, ανομοιογενώς υποηχοϊκά μορφώματα με διαστάσεις: 1,38 x 1,44 x 1,3 και 0,63 x 0,89 x 0,8cm αντίστοιχα
Ο ασθενής προσκομίζει μαζί του Υπερηχογράφημα τραχήλου
Συνοψίζοντας Εμπύρετο από μηνός Αναιμία νορμόχρωμη νορμοκυτταρική Υψηλούς δείκτες φλεγμονής Παρουσία διάσπαρτων λεμφαδένων
Αρχική αντιμετώπιση Mετάγγιση με RBC Έναρξη iv. χορήγησης σιπροφλοξασίνης 200mg x 2 Xορήγηση φονταπαρινόξης 2,5mg x 1
Διαφορική Διάγνωση Λοίμωξη Λέμφωμα-Κακοήθεια Σαρκοείδωση Αυτοάνοσο νόσημα
Υπερηχογράφημα καρδιάς - Συγκεντρική υπερτροφία ΑΡ κοιλίας. - Μικρή ανεπάρκεια τριγλώχινας με PASP=50mmHg. - Μικρή ποσότητα περικαρδιακού υγρού. - Απουσία εκβλαστήσεων Διαφορική Διάγνωση Λοίμωξη Δοκιμασία φυματίνης: (-) Καλλιέργειες αίματος x 3: (-) Καλλιέργεια ούρων: (-) Ιολογικός έλεγχος (HBV, HBC, HIV, Widal, Wright, CMV, Toxo): (-) Προκαλσιτονίνη (-)
Διαφορική Διάγνωση Λοίμωξη Λέμφωμα-Κακοήθεια Σαρκοείδωση Αυτοάνοσο νόσημα Ca δείκτες: (-) Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών: κφ Β2 μικροσφαιρίνη: 4,87μg/lt (1,16-3,21) CT τραχήλου-θώρακα (κοιλίας) Μυελόγραμμα Οστεομυελική βιοψία Βιοψία λεμφαδένα Γαστροσκόπηση Κολονοσκόπηση
Διαφορική Διάγνωση Μικροί υπογνάθιοι λεμφαδένες άμφω Μικροί υπογενείδιοι λεμφαδένες CT τραχήλου-θώρακα Παρουσία παθολογικών και μικρών λεμφαδένων στο επίπεδο του κατώτερου οπίσθιου τραχηλικού τριγώνου ΑΡ Παθολογικού μεγέθους προαγγειακός λεμφαδένας Παθολογικού μεγέθους παρατραχειακός λεμφαδένας ΔΕ Παθολογικός υποτροπιδικός και αζυγοοισοφαγικός λεμφαδένας Μικροί ανώτεροι μεσοθωρακικοί και μασχαλιαίοι λεμφαδένες
Διαφορική Διάγνωση CT τραχήλου-θώρακα
Διαφορική Διάγνωση Λέμφωμα-Κακοήθεια Ca δείκτες: (-) Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών: κφ Β2 μικροσφαιρίνη: 4,87μg/lt (1,16-3,21) CT τραχήλου-θώρακα (κοιλίας) Μυελόγραμμα Οστεομυελική βιοψία Βιοψία λεμφαδένα Γαστροσκόπηση Κολονοσκόπηση
Διαφορική Διάγνωση Μυελόγραμμα Κυτταροβρίθεια μυελού ελαττωμένη Ερυθρά σειρά 26% ωριμάζει φυσιολογικά Λεμφοκύτταρα με μορφή μικρού ώριμου κυττάρου ανευρίσκονται σε ποσοστό 15% Μυελική σειρά 52% εκπροσωπείται σε όλα τα στάδια και ωριμάζει φυσιολογικά Πλασματοκύτταρα: 1-2% Βλαστικά κύτταρα με ομαλό πυρηνίδιο 5% Μεγακαρυοκύτταρα: υπάρχουν
Διαφορική Διάγνωση Λέμφωμα-Κακοήθεια Ca δείκτες: (-) Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών: κφ Β2 μικροσφαιρίνη: 4,87μg/lt (1,16-3,21) CT τραχήλου-θώρακα (κοιλίας) Μυελόγραμμα Οστεομυελική βιοψία Βιοψία λεμφαδένα Γαστροσκόπηση Κολονοσκόπηση
Διαφορική Διάγνωση Λέμφωμα-Κακοήθεια Ca δείκτες: (-) Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών: κφ Β2 μικροσφαιρίνη: 4,87μg/lt (1,16-3,21) CT τραχήλου-θώρακα (κοιλίας) Μυελόγραμμα Οστεομυελική βιοψία Βιοψία λεμφαδένα Γαστροσκόπηση Κολονοσκόπηση
Διαφορική Διάγνωση Βιοψία λεμφαδένα Βουβωνικός: Αντιδραστικός Τραχηλικός: Μικρό λιπώδες ιστοτεμάχιο χωρίς ιδιαίτερα μικροσκοπικά ευρήματα. Λεμφαδενικός ιστός ΔΕΝ παρατηρήθηκε
Διαφορική Διάγνωση Λέμφωμα-Κακοήθεια Ca δείκτες: (-) Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών: κφ Β2 μικροσφαιρίνη: 4,87μg/lt (1,16-3,21) CT τραχήλου-θώρακα (κοιλίας) Μυελόγραμμα Οστεομυελική βιοψία Βιοψία λεμφαδένα Γαστροσκόπηση Κολονοσκόπηση
Διαφορική Διάγνωση Γαστροσκόπηση Παρουσία τροφών. Αδρή τοιχωματική βλάβη ΔΕΝ παρατηρείται
Διαφορική Διάγνωση Λέμφωμα-Κακοήθεια Ca δείκτες: (-) Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών: κφ Β2 μικροσφαιρίνη: 4,87μg/lt (1,16-3,21) CT τραχήλου-θώρακα (κοιλίας) Μυελόγραμμα Οστεομυελική βιοψία Βιοψία λεμφαδένα Γαστροσκόπηση Κολονοσκόπηση
Διαφορική Διάγνωση Κολονοσκόπηση Τελικός ειλεός χωρίς παθολογικά ευρήματα Παρατηρείται ογκώδης ειλεοτυφλική βαλβίδα που πιθανότατα αποτελεί φυσιολογική παραλλαγή της ίδιας Ελήφθησαν βιοψίες προς αποκλεισμό κακοήθειας Λοιπό ελεγχθέν έντερο χωρίς παθολογικά ευρήματα
Διαφορική Διάγνωση Βιοψία παχέος εντέρου Μη προσανατολισμένες διατομές ιστοτεμαχίων βλεννογόνου λεπτού εντέρου με φυσιολογική αρχιτεκτονική των λαχνών, χωρίς αύξηση του πληθυσμού των φλεγμονωδών κυττάρων στο χόριο και χωρίς άλλα ιδιαίτερα μικροσκοπικά χαρακτηριστικά
Διαφορική Διάγνωση Λοίμωξη Λέμφωμα-Κακοήθεια Σαρκοείδωση ACE: 28,8U/L (ΦΤ: 8-52) Αυτοάνοσο νόσημα
Διαφορική Διάγνωση Λοίμωξη Λέμφωμα-Κακοήθεια Σαρκοείδωση Αυτοάνοσο νόσημα Κλινική εικόνα (-) ANCA (-), ΑΝΑ (-)
Διαφορική Διάγνωση Λοίμωξη Λέμφωμα-Κακοήθεια Σαρκοείδωση Αυτοάνοσο νόσημα
Διάγνωση?
Περαιτέρω διερεύνηση Εμμονή εμπυρέτου + λεμφαδενοπάθεια Λαπαροτομία Ιστοτεμάχια από πάγκρεας, ήπαρ, επίπλουν, ινολιπώδη ιστό
ΤΑΧΕΙΑ ΒΙΟΨΙΑ
ΤΑΧΕΙΑ ΒΙΟΨΙΑ
ΤΑΧΕΙΑ ΒΙΟΨΙΑ
Βιοψία Περιπαγκρεατικός λιπώδης ιστός: Συρρέοντες κοκκιωματώδεις σχηματισμοί με κεντρική νέκρωση. Η χρώση Ziehl-Neelsen (-) Ήπαρ: Ήπια ίνωση, αύξηση της κυτταροβρίθειας κυρίως από λεμφοκύτταρα, υδρωπική εκφύλιση, μακροφυσαλλιδώδη στεάτωση. Επίπλουν: Χωρίς αλλοιώσεις Ινολιπώδης ιστός. Απουσία λεμφαδενικού ιστού Στοιχεία κακοήθειας δεν παρατηρούνται
Διάγνωση ΕΞΩΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ
Θεραπεία anti-tb Ισονιαζίδη 300mg x 1 Ριφαμπικίνη 600mg x 1 Πυραζιναμίδη 500mg x 3 Εθαμβουτόλη 1000mg x 1 Τους 2 πρώτους μήνες
Πορεία Νόσου Ο ασθενής παραμένει απύρετος επί 9 ημέρες μετά την έναρξη της anti-tb αγωγής Γίνεται οφθαλμολογική εκτίμηση ως καταγραφή αναφοράς λόγω λήψης εθαμβουτόλης Λαμβάνεται δείγμα ούρων για άμεση μικροσκόπηση μετά από χρώση Ziehl-Neelsen, καλλιέργεια και PCR
ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ( ο C) Καταγραφή θερμοκρασίας σώματος Χορήγηση σιπροφλοξασίνης Έναρξη anti-tb αγωγής 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ΗΜΕΡΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ
Εργαστηριακά εξόδου WBC 11950 NE 74,7 Ht 33 Hb 10,4 PLT 280000 Ur 48 Cr/GFR 1,11/68,7 UA 11,6 ΤΚΕ 132 CRP 117 Ινωδογόνο 769
Αγωγή εξόδου Ισονιαζίδη 300mg x 1 Ριφαμπικίνη 600mg x 1 Πυραζιναμίδη 500mg x 3 Εθαμβουτόλη 1000mg x 1 Βιταμίνη Β6 (πυριδοξίνη) 50mg x 1 Αλοπουρινόλη 300mg x 1 Εσομεπραζόλη 20mg x 1 Ολμεσαρτάνη 20mg x 1 Επανεκτίμηση σε 2 εβδομάδες