Investeste in oameni! Universitatea Transilvania Braşov Facultatea de Medicină CAIET DE PRACTICĂ Bolile aparatului respirator Programul de studiu: Medicină studenți anul IV Realizat: Prof.univ.dr.Mariana Rădoi coordonator program de studiu Student: Coordonator de stagiu:
CUPRINS Introducere 1 Noţiuni teoretice pentru desfăşurarea practicii 2 Fişa de autoevaluare 50 Fişa de activitate zilnică 59
Introducere Programa de practică pentru disciplina de medicină internă de la sfărşitul anului IV prevede un numar de 160 ore de practică: 8 ore/zi timp de 4 săptămâni. Practica de la sfărşitul anului IV pentru studenţi Facultăţii de medicină se va desfăşura în unităţi spitaliceşti sub îndrumarea coordonatorului de practică. Practica în domeniul medicinii interne are ca obiectiv completarea deprinderilor practice în paralel cu revizuirea noţiunilor teoretice teoretice ale programei disciplinei de medicină internă anul IV. Studentul trebuie să ştie să abordeze pacienţii ce se prezintă ca urgenţe majore ale patologiei cardiovasculare şi respiratorii precum şi pacienţii cu boli cronice/acute cardiovasculare şi respiratorii. Pentru pacienţii ce se prezintă cu manifestări clinice de urgenţă, studentul 30 trebuie să ştie: să facă diagnosticul clinic pozitiv şi diferenţial al bolilor cardiovasculare şi respiratorii ce sunt urgenţe medicale majore: edemul pulmonar acut, infarctul miocardic acut şi angina instabilă, tromboembolismul pulmonar, disecţia de aortă, exacerbarea severă de astm, exacerbarea severă de BPOC, pneumonii şi bronhopneumonii grave, pneumotoraxul să aprecieze prognosticul în urgenţele majore cardiovasculare şi respiratorii pe criterii clinice să acţioneze în echipă pentru stabilirea de urgenţă a diagnosticului să cunoască şi să facă planificarea investigaţiilor paraclinice în urgenţele majore din bolile cardiovasculare şi respiratorii să cunoască investigaţiile paraclinice prioritare stabilirii diagnosticului să ierarhizeze efectuarea investigaţiilor paraclinice funcţie de gravitatea cazului şi sensibilitatea / specificitatea diagnostică a investigaţiilor să interpereteze rezultatele investigaţiilor paraclinice în sensul stabilirii diagnosticului pozitiv să folosească informaţiile obţinute din investigaţiile paraclinice pentru diagnosticul diferenţial să cunoască strategia terapeutică în urgenţele majore cardiovasculare şi respiratorii să acţioneze în echipă pentru realizarea intervenţiilor terapeutice de urgenţă să monitorizeze parametrii clinici ai evoluţiei sub terapie să planifice şi să supravegheze monitorizarea prin parametrii investigaţiilor paraclinice să recunoască parametrii clinici şi paraclinici ai prognosticului grav să cunoască şi să participe la alcătuirea schemei tratamentului farmacologic şi nonfarmacoligic pe termen mediu/lung care va fi predată pacientului la externare Bolile acute şi cronice cu care studentul se întâlneşte în timpul practicii includ în cadrul patologiei cardiovasculare: boala cardiacă ischemică, hipertensiunea arterială, bolile valvulare aortice şi mitrale, endocardita infecţioasă, cardiomiopatiile, bolile pericardului, insuficienţa cardiacă cronică şi în cadrul bolilor respiratorii: astmul, boala pulmonară cronică obstructivă, pneumoniile, pleureziile, pneumopatiile de hipersensibilizare, pneumotoraxul. Pentru aceste boli studentul trebuie să ştie: 1
să facă diagnosticul clinic pozitiv şi diferenţial să planifice ierarhizat investigaţiile paraclinice necesare diagnosticului pozitiv funcţie de sensibilitate şi specificitate să cunoască investigaţiile paraclinice prioritare stabilirii diagnosticului să interpereteze rezultatele investigaţiilor paraclinice în sensul stabilirii diagnosticului pozitiv să folosească informaţiile obţinute din investigaţiile paraclinice pentru diagnosticul diferenţial să cunoască strategia terapeutică să poată stabili un plan de tratament farmacologic, nefarmacologic şi de modificare a stilui de viaţă, dacă acesta este necesar să poată face indicaţia tratamentului chirurgical pentru domeniile de patologie la care opţiunea terapiei chirurgicale este aplicabilă să cunoască beneficile şi riscurile tratamentelor chirurgicale să participe la intocmirea planului de îngrijire pe termen mediu/lung oferit pacientului la externare prin scrisoarea adresat[ medicului de familie să deprindă tehnica de comunicare cu pacientul şi cu familia acestuia să contribuie la creşterea aderenţei pacientului la planul de tratament pe termen lung Caietul de stagiu permite monitorizarea activităţii desfăşurate de student în timpul practicii. Pentru a creşte operativitatea instruirii, caietul prezintă schematic informaţii teoretice în domeniile de patologie întâlnite prioritar în secţiile de medicină internă. (Capitolul I) Studentul îşi poate automonitoriza activitatea şi a cunoştiinţele prin completarea fişelor Ce trebuie să ştiu şi să fac (Capitolul II) şi va descrie activitatea din timpul practicii prin completarea fişelor ce vor releva activitatea zilnică (Capitolul III) Evaluarea la sfârşitul practicii se face prin notă şi 4 credite. Capitolul I Cum stabilim diagnosticul pacientului cu durere toracică 1. Anamneza urmează să precizeze aspecte privind caracterul durerii şi contextul antecedentelor patologice în care aceasta apare: debutul acut şi brusc sau cu intensificare progesivă caracterul de junghi toracic, opresiune precordială factori de decalanşare: - efortul - stress -ul - frigul - tusea - poziţia - alimentaţia - traumatismele etc.. 2
factori de ameliorare sau agravare - poziţia - mişcările respiratorii - repausul momentul de apariţie - nocturn sau diurn - relaţionat cu intervenţii recente chirurgicale, ortopedice, repaus prelungit la pat etc.. durata (<20 min, ore, zile) simptome asociate - palpitaţii - dispnee - anxietate - transpiraţii - tuse, expectoraţie (seroasă, mucoasă, mucopurulentă, hemoptoică) - febră - vărsătură antecedente personale patologice - boală cardiacă [boală cardiacă ischemică/ factori de risc (HTA, diabet, dislipidemie, fumat), valulopatii, cardiomiopatii etc..)] - astm, BPOC, pneumotorax - tromboză venoasă, troboembolism pulmonar, factori de risc pentru TEP (intervenţii chirurgicale, ortopecice, fracturi, cancer etc..) - esofagită de reflux, ulcer 2. Examenul fizic va fi complet, cu evaluare ţintită a modificărilor clinice patologice ce apar în bolile ce evoluază cu durere toarcică: starea generală: anxietate, agitaţie, confuzie tegumente: palide, cianotice; umede sau uscate aparat respirator, se va nota dacă există: - dispnee cu polipnee/bradipnee, ortopneea (număr respiraţii /min) - sindrom de condensare, sindrom lichidian pleural, hipersonoritate la nivelul hemitoarcelui unde există durerea - raluri de stază, raluri crepitante, frecături pleurale - aspect normal al plămânului la percuţie şi auscultaţie aparat cardiovascular - cardiomegalie/cord de dimensiuni normale - frecvenţa şi ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat sau neregulat) - galop ventricular stâng sau drept; sufluri caracteristice bolilor valvulare /congenitale; frecătură pericardică - valorile TA (crescute, normale, scăzute) măsurate la ambele braţe - jugulare turgescente, hepatomegalie de stază, edeme - pulsul periferic egalitatea la ambele artere brahiale, radiale, femurale, poplitee, pedioase - sufluri la nivelul arterelor periferice (carotide, femurale) 3
aparat digestiv - sensibiltatea/durere la palpare în epigastru, hipocondrul drept sau în bară în etajul abdominal superior aprat urinar - oligurie/ diureză normală sistemul nervos - starea de conştienţă, agitaţie, somnolenţă, confuzie Diagnosticul clinic Durerea toracică cu debut acut va atenţiona şi orienta culegerea datelor clinice obiective pentru diagnosticul urgenţelor cardiovasculare şi digestive majore, cu prognostic grav şi risc vital: Sindroamele coronariene acute: infarctul miocardic (IM) acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) sau subdenivelare de segment ST (STEMI) şi angina instabilă Disecţia de aorta Tromboembolismul pulmonar Pneumotoraxul în tensiune Pancretita Ulcerul perforat Durerea cu debut brusc şi caracter acut poate fi semn de debut şi în alte boli cu evoluţie potenţial gravă: Pneumoniile, pleureziile, pneumotoraxul, pericardita Durerea toracică poate fi secundară bolilor cutiei toracice şi a nervilor intercostali: Osteocondritei arcurilor anterioare costale (sindrom Tieze), osteoporozei şi spondilozei vertebrale etc... Zonei zoster cu localizare toracală Durerea poate fi iradiată la nivelul toracelui: Esofagita de reflux Ulcerul Litiaza biliară, colecistite acute Infarctul miocardic acut sau angina instabilă: - Durerea la baza gâtului sau retrostrenală cu iradiere la baza gâtului, uneori în braţul sntâng sau ambele braţe; durere laterotoracică stângă sau epigastrică cu iradiere retrosternală. Durerea este însoţită frecvent de anxietate, transpiraţii, dispnee, palpitaţii. Poate apărea la un pacient cu boală coronariană cunoscută (antecedente de IM, sindrom coronarian acut (SCA), angină de efort) sau cu factori de risc cardiovascular (HTA, fumat, diabet, obezitate, sex masculin, vârsta >40 ani, antecedente heredocolaterale de boală cardiovasculară). La examnul fizic: pacient anxios, transpiraţii reci, palid/cianotic, cu tulburări de ritm sau conducere (tahicardie, bradicardie, fibrilaţie atrială, flutter atrial, extrasistolie 4
ventriculară, tahicardii ventriculare, tuburări de conducere AV); TA poate fi normală, scăzută sau crescută. Pot fi prezente semne de IVS (ortopnee, galop, raluri de stază) sau şi IVD (jugulare turgescente,hepatomegalie). - Examinările paraclinice diagnostice includ: ECG de repaus (efectuată în dinamică), markerii de necroză miocardică (nivel seric al troponinelor, CK/CKMB), explorări imagistice ce relevă modificări ischemice (ecocardiografia, RMN). Diferenţierea între STEMI, NSTEMI şi angina instabilă (AI) este făcută de modifcările ECG în prezenţa creşterii markerilor de necroză miocardică (troponine) pentru STEMI şi NSTEMI şi în absenţa markerilor de necroză miocardică pentru angina instabilă. Dacă ECG de repaus nu evidenţiază modificări de ischemie/necroză diagnosticul IMA şi a anginei instabile se va face în prezenţa modificărilor ischemice imagistice ce asociază creşterea nivelului seric al markerilor de necroză miocardică în IMA şi respectiv valori normale ale markerilor de necroză miocardică în AI. Disecţia de aortă - Durere toracică intensă, retrosternală sau toracică posterioară, uneori la baza gîtului (disecţia proximală) sau la nivelul abdomenului (disecţia distală), apărută brusc, intensă ca lovitura de cuţit, cu iradiere în toracele superior sau în abdomenul inferior şi memebrele inferioare (disecţiile distale). Durerea se poate asocia cu sincopa, insuficienţa cardiacă stângă, semne de revărsat lichidian sau pericardic ce evoluează frecvent spre tamponadă (disecţia aortică intrapericardică). La examenul fizic pot fi prezente: stetacustică de insuficienţă aortică (disecţie la nivelul crosei cu interesarea inserţiei sigmoidelor aortei), semne de ischemie în teritoriul arterelor implicate: a. carotide (accident vasculscular cerebral) a. coronare (angină, ischemie miocardică pe ECG), a. subclavie (inegalitate de puls şi TA la nivelul a. brahiale) a. femurale (inegalitate de puls a. poplitee şi a. pedioase) şi semne de ischemie periferică (tegumente reci, iniţial palide, apoi cianotice), a. mezenterice [sindrom de ischemie mezenterică: durere abdominală, permanentă, rarori cu aspect de colică intestinală (durată de sub 1 minut), vărsături]. - Disecţia de aortă este suspicionată la adulţii cu factori de risc cardiovascular, creşterea TA este factor major de risc şi declanşare, anevrisme aortice cunoscute, arterita Takayasu etc.. dar şi la tinerii cu sindrom Marfan, Ehler-Danlos sau la pacienţii cu intervenţii diagnostice sau terapeutice intraaortice (disecţia aortică iatrogenă). - Examenle paraclinice încep cu ECG de repaus şi ecocardiografia 2D, care dacă nu sunt diagnostice, în prezenţa unei mari suspiciuni clinice de disecţie de aortă, sunt completate cu informaţii obţinute prin examinarea angiografică computertomografică a aortei, ecografie transesofagiană, sau RMN. Tromboembolismul pulmonar: - Durerea toracică este moderată/intensă, uneori exacerbată de palparea toracică. Are caracter de durere pleurală (accentuată de mişcările respiratorii) fiind generată de reacţia pleurală prezentă în infarctele pulmonare periferice. Durerea este înalt sugestivă pentru 5
tromboembolismul pulmonar (TEP) atunci când apare la un pacient cu semne de tromboză venoasă profundă (TVP) sau în prezenţa factorilor de risc ai TVP [intervenţii ortopedice, fracturi, intervenţii chirugicale, cancer, insuficienţă cardiacă, obeziate, varice sau antecedente de TVP, boli neurologice cu repaus prelungit la pat, infecţii acute etc..]. Durerea se însoţeşte de tuse iniţial uscată, şi uneori hemoptoică (la câteva zile de la debut, când se constituie infarctul pulmonar), dispnee cu polipnee, sincopă. - Examenul fizic la debut: numărul respiraţiilor poate fi crescut/ normal, nu sunt modificări patologice la percuţia şi auscultaţia plămânilor. Poate exista tahicardie şi întărirea Zg II la focarul pulmonarei. Semnele de gravitate includ: cianoza, tahicardia (insuficienţa respiratorie), galopul ventricular drept, turgescenţa jugulară, hepatomegalia (insuficienţa de VD) şi TA<90mmHg (instabilitatea hemodinamică). - Examenele paraclinice utile diagnosticului sunt: D-dimeri (apar prin degradarea fibrinei) şi explorările imagistice neinvazive ale plămânului [computertomografia angiografică spirală a arterelor pulmonare (evidenţiază emboliile în arterele pulmonare până la nivelul arterelor subsegmenatle), scintigrafia pulmonară de ventilaţie şi perfuzie (precizeză defecte de perfuzie datorate trombozei) în zone pulmonare normal ventilate] şi venelor periferice [ultrasonografia Doppler a membrelor inferioare evidenţiază trombusul în venele iliace şi femurale şi aduce dovezi indirecte pentru tromboza din venele subpoplitee (reducerea compresibilităţii venei)]. Aceste investigaţii se recomandă într-un algoritm dependent de severitatea manifestărilor clinice ale emboliei pulmonare, disponibilitatea metodelor şi credibilitatea interpretării imagistice. Pneumotoraxul - Durerea toracică de obicei intensă cu modificări obiective dependente de mărimea/severitea pneumotoraxului, modificări de obicei dificil de sesizat la examenul fizic în pneumotoraxul mic/moderat. În pneumotoraxul mare apare hipersonoritate pulmonară, murmur respirator diminuat, polipnee, cianoză, tahicardie. Pancreatita - Durerea toracică în pancretită este irdiată din etajul abdominal superior unde are caracter de durere în bară, fiind însoţită de sensibilitate la palpare în etajul abdominal superior. Debutul durerii este uneori provocat de dieta excesivă în alcool sau grăsimi. Ulcerul perforat - Durerea este intensă, de obicei începe în epigastru şi iradiază în abdomenul posterior şi toracele inferior şi posterior, este accentuată de palparea în epigastru şi hipocondrul derpt şi se însoţeşte de semne de iritaţie peritoneală (contractură şi apărare musculară). Radiografia abdominlă pe gol şi ecografia abdominală relevă retropneumoperitoneu. Diagnosticul este confirmat în echipă cu chirurgul care va face decizia tratamentului chirurgical. 6
Durerea toracică cu debut acut pune în discuţie şi următoarele boli pulmonare, cardiace şi digestive: Pneumonia şi pleurezia - Durerea are caracter de junghi, dureză ore/zile, este intensă şi accentuată de mişcările respiratorii, tuse, strănut, râs; se însoţeşte de tuse şi expectoraţie; apare în context febril. Examenul fizic relevă sindrom de condensare (pneumonie) sau sindrom lichidian pleural (pleurezie). Pericardita - Durerea este retrosternală, permanentă, moderată şi rareori intensă; poate varia cu mişcările respiratorii (prin durerea pleurală asociată). La examenul fizic pot fi prezente semne de revărsat lichidian pericardic (zgomote cardiace asurzite, frecătura pericardică), tahicardie, febră. Ulcerul în perioada activă - durerea este predominant localizată în etajul abdominal superior, este frecvent provocată de alimente acide, condimente, are frecvent mică periodicitate (apare la 3-4 ore după masă sau în timpul nopții) și uneori mare periodicitate (mai frecventă toamna și primăvara), se calmează prin alimente (lapte etc..), medicamente alcaline. Esofagita de reflux - durerea este retrosternală are iradiere spre baza gîtului, este percepută ca arsură şi frecvent însoţită de eructaţii sau regurgitaţii acide; se amelorează sub medicaţie alcalină şi blocanţi ai receptorilor H2. Colica biliară - durerea toracică posterioară uneori cu iradiere în umărul drept, este debutată în hipocondrul drept, are caracter colicativ şi se însoţeşte de greaţă, vărsături biloase şi sensibilitate la palpare în hipocondrul derpt. Durerea toracică impune şi diferenţierea unor boli ale peretelui toracic: nevralgia intercostală (iradiere pe traiectul nervilor intercostali şi exacerbare cu mişcările respiratorii), zona zoster (leziuni micriveziculare pe traiectele nervilor intercostali, de obicei pe mai multe spaţii intercostale pot fi absente la debutul durerii), osteocondrita cartilagiilor costale (durere la palparea joncţiunii condrocostale anterioare sindrom Tieze) 3. Examinările paraclinice: ECG: în context clinic sugestiv este diagnostică, prin supradenivelare de segment ST sau BRS nou apărut, pentru IMA cu supradenivelare de segment ST (STEMI) şi susţine prin subdenivelarea de segment ST diagnosticul de IM 7
fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI) în prezenţa nivelului seric crescut al troponinelor; evidenţiază ischemie miocardică (subdenivelare ST, unde T negative, ascuţite, simetrice) în angina instabilă, cu mai mare sensibilitate diagnostică dacă înregistrarea se face în timpul crizei de angină. Atenţie! modificările ECG pot fi absente şi ECG poate fi normală în primele ore de la debutul IMA sau al anginei instabile. evidenţiază ischemie miocardică şi în disecţia de aortă poate fi sugestivă pentru diagnosticul de TEP (aspect S1Q3T3 negativ,deviaţie axială dreaptă, subdenivelare de segment ST în V2-V4) sau poate fi normală în TEP. Atenţie! la diferenţierea de IMA inferior (Q în D2, D3, avf) şi ischemia antero-septală. este sugestivă pentru pericardită: microvoltaj QRS, subpradenivelare discretă de segment ST în concordantă, fără subdenivelare reciprocă de segment ST; alternanţă electrică a complexului QRS. Troponinele (TnT şi TnI) : cresc în inarctul acut miocardic (STEMI şi NSTEMI) peste percentil 99 a valorilor de referinţă sau peste valoarea de 10% a CV (coeficient de variaţia) (TnT >0,01ng/ml ) Atenţie! troponinele cresc în TEP şi disecţia de aorta, dar de obicei < percentila 99 CK-MB este diagnostică în STEMI prin aprecierea masei CKMB. Atenţie! CK-MB poate creşte în traumatisme ţi tumori miocardice. Hemoleucograma: leucocităză uşoară în IMA, pericardită, pneumonii, pleurezii bacteriene, pancreatită, ulcer perforat. Anemia uşoară poate apare în pericarditele infecţioase, disecţia de aortă. D-dimerii sunt indicaţi în algoritmul de diagnostic al TEP Atenţie! pot fi crescuţi şi în trombozele arteriale (IMA, AVC etc..), coagularea intravasculară diseminată (septicemii, cancere) etc... Examenle imagistice: Radiografia toracică la debutul durerii toarcice evidenţiază: sindroamele coronariene acute: - cord normal şi stază pulmonară în IMA apărut pe cord de dimensiuni normale - cardiomegalie şi aspect de stază pulmonară în SCA apărute pe cord cu remodelare dilatativă anterioară 8
pericardite exudative - cardiomegalie [cord cu aspect de carafă ] în absenţa semnelor de stază pulmonară [plămân normal în pericarditele exudative disecția de aotă - dilatația aortei (60-90% din cazuri) Atenţie! aorta poate avea dimensiuni normale la debutul disecţiei tromboembolismul pulmonar: - TEP masiv la debut: hipertransparenţă, ascensiune de diafragm şi artera pulmonară de dimensiuni crescute Atenţie! radiografia pulmonară este normală la debutul TEP mic și poate fi normală în primele ore de la debutul EP de dimensiuni medii opacitatea triunghiulară cu vârful pre hil, ce în context clinic sugerează infarctul pulmonar, apare doar după câteva zile de la debut. pneumonii şi bronhopneumonii: - opacităţi pulmonare lobare, segmentare în pneumonii - opacități nodulare de 1-2 cm intensitate subcostală, imprecis delimitate, uneori cu microabcedări (pneumatocele infecțiile cu S. aureus) Atenţie! modiificările raadiologice pot fi absente în primele ore de la debutul pneumoniei. pleureziile marii cavităţi: - opacitate lichidiană în marea cavitate pleurală. pneumotorax: - hipertransparenţă fără desen interstiţial, cu delimitare pleurală în pneumotorax Atenţie! pneumotoraxul mic poate să nu determine modificări pe radiografia toracică. ulcerul perforat: - pneumoperitoneu în ulcarul perfoart Atenţie! modificarea apare numai dacă este inclusă în examinare şi aria subdiafragmatică 9
Ecocardiografia 2D şi Doppler transtoracică este diagnostică pentru: ischemia miocardică: - anomalii noi de contracţie a pereţilor ventriculari (hipokinezie, diskinezie) Atenţie! anomaliile de contracție nu difereanţiază ischemia de necroză miocardică; disecţia de aortă: - dilataţia lumenului aortic (>45mm), faldul de disecţie, precizează întonderea disecţiei, orificiul de intrare şi ieşire al disecţiei, tromboza din lumenul fals. Atenţie! Ecocardiografia 2D transtoracică este mai sensibilă în diagnosticul disecţiei proximale fiind fals negativă în disecţiile distale, în cele mici sau la pacienţii cu fereastră de examinare dificilă; Ecocardiografia transesofagiană are sensibilitate şi specificitate mai mare, dar poate contribui la destabilizarea hemodinamică a pacientului cu disecţie de aortă. pericardită - evidenţiază lichidul pericardic, apreciază cantitatea acestuia, grosimea pericardului (diferă funcţie de etiologia pericarditei) şi oferă date pentru diagnosticul tamponadei pericardice. TEP: - ecocardiografia 2D sugerează diagnosticul prin: dilataţia acută de VD, mişcarea septului interventricular spre VS; hipertensiunea pulmonară măsurată în prezenţa regurgitaţiei tricuspidiene Atenţie! Ecocardiografia 2D este normală în embolismul pulmonar mic şi nu exclude diagnosticul de TEP. pleurezie - revărsat lichidian în sinusurile costo-frenice. Examinarea computertomografică toracic[ fără substanţă de contrast este sensibilă în diagnosticul pneumotoraxului mic Computertomografia pulmonară cu substanţă de contrast este diagnostică pentru: - TEP prin evidenţierea trombozelor intraluminale pănă la nivelul arterelor segmentale pe CT spiral multislice. Atenţie! exclud TEP doar examinările prin CT spiral multislice. Computertomografia aortei cu substanţă de contrast (Aortografia neinvazivă cu substanţă de contrast) - este metaoda cea mai sensibilă pentru diagnosticul diagnosticul disecţiei de aortă; localizează ruptura intimală şi diferenţaiză disecţiile comunicante de cele noncomunicante, evidenţiază întinderea disecţiei şi implicarea arterelor emergente, existenţa insuficienţei aortice şi a extravazărilor pleurale, pericardice sau periaortice. 10
Cum stabilim diagnosticul pacientului cu dispnee 1. Anamneza urmează să precizeze aspecte privind caracterul acut sau cronic, caracteristicile, condiţiile de declanşare/agravare /ameliorare şi contextul antecedentelor patologice în care apare dispneea: debutul acut sau prin agravarea dispneei cronice caracterul inspirator sau expirator momentul de apariţie nocturn sau diurn factori de declanşare/agravare - infecţii - factori de mediu: frig, polen, mirosuri etc... - efort - clinostatism - medicamente (aspirina, AINS etc ) factori de ameliorare - repaus - ortostatism istoric de fumător durata suferinţei dispneizante (ore, saptămâni, luni, ani) simptome asociate - durerea toacică (angină pectorală, angină prelungită, durere toracică provocată de mişcările respiratorii) - tuse, expectoraţie (seroasă, mucoasă, mucopurulentă, hemoptoică) - febră antecedente personale patologice - boală cardiacă [boală cardiacă ischemică/ factori de risc (HTA, diabet, dislipidemie, fumat), valulopatii, cardiomiopatii etc..)] - astm (se va aprecia frecvenţa, severitatea anterioară a atacurilor de dispnee şi caracterul nocturn/diurn al crizelor); boală pulmonară cronică obstructivă; pneumotorax etc... - tromboză venoasă, troboembolism pulmonar, factori de risc pentru TEP (intervenţii chirurgicale, ortopedice, fracturi, cancer etc..) 2. Examenul fizic va fi complet, cu evaluare ţintită a modificărilor clinice patologice ce apar în bolile dispneizante: starea generală: anxietate, agitaţie, confuzie starea de nutriţie apreciată prin BMI (obezitate / deficit ponderal) tegumente: palide, cianotice; umede sau uscate aparat respirator: - se va nota numărul respiraţiilor/minut (dispneea cu polipnee sau bradipnee), ortopneea - sindrom de condensare, sindrom lichidian pleural, hipersonoritate - raluri sibilante, ronflante sau subcrepitante bazal bilateral, frecături pleurale - aspect normal al plămânului la percuţie şi auscultaţie 11
aparat cardiovascular - cardiomegalie/cord de dimensiuni normale - frecvenţa şi ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat/ neregulat) - galop ventricular stâng sau drept; sufluri caracteristice bolilor valvulre/congenitale; frecătură pericardică - valorile TA (crescute, normale, scăzute) - ralurile de stază pulmonară - jugulare turgescente, hepatomegalie de stază - edeme gambiere bilaterale sau edem unilateral; semn Homans; sindromul posttrobotic al membrelor inferioare aparat digestiv - hepatomegalie de stază aprat urinar - oligurie/ diureză normală sistemul nervos - starea de conştienţă, agitaţia Diagnosticul clinic Examenul clinic va orienta diagnosticul spre unul din sindroamele dispneizante detreminate de boli pulmonare sau cardiovasculare, funcţie de datele obţinute la anamneză şi examenul fizic şi va estima prin criterii clinice severitatea sindromului dispneizant. Interpretarea dispneei în cadrul bolilor pulmonare este susţinută de asocierea cu wheezing -ul, tusea şi expectoraţia. Antecedentele de boală pulmonară sunt importante în interpretarea unui episod acut (recurent) de dispnee ca manifestare a bolii cronice pulmonare (astm, boală pulmonară cronică obstructivă etc...) iar antecedentele de boală cardiacă (infarctul miocardic vechi, bolile valvulare etc...) vor considera iniţial dispneea ca manifestare în cadrul bolii cardiace, interpretare ce va fi ulterior susţinută de prezenţa informaţiile obţinute prin investigaţiile paraclinice. Dispneea acută la un pacient fără antecedente de boală pulmonară sau cardiacă pune în discuţie următoarele boli pulmonare şi cardiace: Exacerbarea de astm: - Dispneea paroxistică expiratorie la un pacient tânăr sau de vârstă medie ca primă criză sugerează astmul. Dispneea este asociată cu senzaţia respiraţiei scurte şi dificile, tuse şi senzaţia de constricţie toracică. Tusea poate fi uscată sau însoţită de expectoraţie translucid albicioasă, vâscoasă, aderentă, perlată sau mucopurulentă. Dispneea este cu bradipnee în astmul uşor şi polipnee în astmul moderat/sever şi este însoţită de wheezing. Declanşarea crizei de dispnee apare în relaţie cu triggeri specifici (antigene inhalatorii etc..) sau nespecifici [infecţii respiratorii, efort, poluare, aer rece, mirosuri, medicamente (aspirina, AINS, betablocante, inhibitori ai enzimei de conversie)]. În antecedentele patologice poate exista rinită alergică, urticarie, eczemă. 12
Severitatea clinică a exacerbării se apreciază funcţie de severitatea dispneei (dispnee la mers sau în repaus ce condiţionează vorbirea în poziţie sezândă, în fraze scurte, propoziţii sau cuvinte izolate), numărul de respiraţii/minut, folosirea musculatorii respiratorii accesorii, epuizarea musculaturii respiratorii). La examenul fizic se constată wheezing, hipersonoritate pulmonară, raluri sibilante, ronflante, subcrepitante. - Pacientul cu astm diagnosticat anterior se prezintă de obicei cu stare agravată (crize mai frecvente, cu apariţie nocturnă, durată mai lungă şi amelioare dificilă sub β2-simpaticomimetice administrate inhalator). Se vor nota următoarele date privind crizele de dispnee: o frecvenţa o durata o stereotipia de loc sau timp o factorul trigger o răspunsul la medicaţie o severitatea exacerbării Elementele clinice ale severităţii exacerbării sunt: astenia fizică, polipneea cu utilizarea musculaturii respiratorii accesorii, cianoza. În astmul extrem de sever apare agitaţie ce alternează cu somnolenţă, flapping tremor, semne de epuizare a musculatorii respiratorii cu trecerea de la tahipnee la bradipnee, linişte respiratorie, tahicardie >120/min, puls paradoxal]. Tromboembolism pulmonar: - Dispnee cu polipnee apărută la un pacient cu semne de tromboză venoasă profundă (TVP) sau cu factori de risc pentru TVP: intervenţii ortopedice, fracturi, intervenţii chirugicale, cancer, insuficienţă cardiacă, obeziate, varice sau antecedente de TVP etc..; dispnee la care se poate asocia sincopă; tuse iniţial uscată, după câteva zile cu expectoraţie hemoptoică. La debut număr de respiraţii normal/crescut cu examenul fizic al aparatului respirator fără modificări la percuţie şi auscultaţie. Examenul cordului poate pune în evidenţă: tahicardie, întărirea zg II la focarul pulmonarei. - Examenul fizic va nota semnele de gravitate: cianoza, instabilitatea hemodinamică (TA<90mmHg) şi manifestările de insuficienţă acută de VD (galop ventricular drept, turgescenţă jugulară, uneori hepatomegalie de stază). Pneumotorax - Dispneea severă apare în pneumotoraxul în tensiune şi în cel masiv fiind însoţită sau precedată de durere toracică de obicei intensă, cu iradiere în umăr, uneori la baza gâtului şi exacerbare determinată de inspir (durere pleurală), tuse sau clinostatism. Pneumotoraxul în tensiune (aerul intră în cavitatea pleurală în inspir şi nu este evacuat în ritm corespunzător în expir) apare mai frecvent posttraumatic [traumatisme toracice penetrante; pneumotorax iatrogen (puncţie pleurală, barotraumă în ventilaţia mecanică cu presiune end-expiratorie pozitivă, post biopsie transbronşică efectuată prin bronhoscopie)]. Pneumotoraxul în tensiune este forma severă, ameninţătoare de viaţă a pneumotoraxului. - Dispneea severă poate apărea şi în pneumotoraxul mic/moderat secundar bolilor pulmonare acute sau cronice. Bolile pulmonare ce se pot complica 13
cu pneumotorax sunt acute: [(pneumonii cu S. aureus etc...) SARS (Severe Scut Respiratory Syndrome, tusea convulsivă, infecţia pulmonară cu P. carinii) tuberculoza etc.. ] sau cronice (BPOC, astm, fibroză chistică). În aceste cazuri dispneea se însoţeşte frecvent de cianoză deoarece pneumotoraxul induce cu uşurinţă insuficienţă respiratorie pe fondul unei difuncţii ventilatorii generate de boala cronică pulmonară. - Dispneea asociată cu durerea toracică sugerează pneumotoraxul spontan la pacienţi tineri, în prezenţa factorilor de risc: fumatul, talie înalte şi suplă, sindrom Marfan, istoricul familiar de pneumotorax, sarcină. Pneumotoraxul spontan are grade diferite de gravitate. - Examenul fizic relevă modificări funcţie de severitatea pneumotoraxului. În pneumotoraxul mic nu apar modificări decelabile clinic. Pneumotoraxul moderat determină reducerea intensităţii murmurului respirator frecvent dificil de sesizat la examenul fizic. În pneumotoraxul mare sunt prezente: polipneea hipersonoritatea pulmonară cu murmur respirator diminuat de partea leziunii, cianoză, tahicardie, puls paradoxal. În pneumotoraxul în tensiune severitatea evoluţiei este anunţată de trecerea de la tahipnee la bradipnee, apariţia pulsului paradoxal şi a hipotensiunii arteriale Obstrucţia acută de căi respiratorii superioare - Dispnee inspiratorie cu tiraj şi cornaj - Context clinic: de obicei copii sau vârstnici; apariţie în prezenţa febrei (inflamaţii acute de căi respiratorii superioare) sau în afebrilitate (inhalare de corp străini, reacţie alergică cu edem glotic) - Severitatea sindromului obstructiv se apreciază în prezenţa: dispneei intense, cianozei, tahicardiei, hipotensiunii arteriale. Pneumonia sau bronhopneumonia - Dispneea cu polipnee ce apare în asocire cu febră şi frisoane, durere toracică şi tuse. Apariţia dispneei în evoluţia unei pneumonii semnifică evoluţie severă sau complicaţii (pleurezie, piopneumotorax, sindrom de detressă respiratorie a adultului). - Durerea toracică poate fi intensă, amplificată de mişcările respiratorii şi dureză ore sau zile. Tusea este iniţial uscată apoi mucopurulentă, uneori cărămizie sau hemoptoică. Atenţie! Anamneza va nota contextul epidemiologic şi va reţine dacă infecţia a apărut în comunitate, sedii de rezidenţă a vârsnicilor, creşe, cămine, spital sau în relaţie cu călătoriile în zone endemice. - La examenul fizic în pneumonia bacteriană (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, etc...) iniţial fără modificări patologice, ulterior poate apărea sindromul de condensare (matitate, suflu tubar, raluri crepitante). În pneumonia interstiţială acută determinată de infecţii virale (H. influaenze, H. parainfluaenzae etc..) sau patogeni oportunişti (C. pneumoniae, M. Pneumoniae, P. carinii) debutul poate include manifestări de infecţie a căilor respiratorii superioare, examenul clinic pulmonar fiind normal. În brohopneumonie sunt prezente raluri subcrepitante în focare diseminate pe ambele câmpuri pulmonare. 14
Atenţie! Examenul fizic va evalua prezenţa/absenţa criteriilor de severitate: cianoza, polipneea (>30 respiraţii/min), hipotensiunea arterială (TA<90mmHg), tahicardia (>120/min), confuzia. Pleurezia - Dispneea însoţeşte durerea toracică, şi apare în revărsatele pleurale mari. Pneumoniile de hipersensibilizare (alveolitele alergice extrinseci) etapa acută - Sunt boli rare. - Dispneea este de obicei intensă, inspiratorie şi acută, fără ortopnee; se însoţeşte de tuse, expectoraţie mucoasă şi febră, uneori frisoane, constricţie toracică şi cefalee; simptomele apar de obicei la 12 ore de la expunerea la antigene diverse [fân, furaje, grâne - în special cele mucegaite ( plămânul fermierilor ), penele păsarilor de casă ( plămânul crescătorilor de păsări ), pulberi de mucegai, antigene ale sistemelor de încalzire, aer condiţionat, umidifiere; substanţe chimice (izocianati, poliuretani) ( plămânul lucrătorilor în industria materialelor plastice )]. - La examenul fizic: plămân cu raluri crepitante/subcrepitante în câmpurile pulmonare medii şi la bază; tahicardie, cianoză în formele severe. Suspiciunea clinică este justificată de caracterul acut al dispneei apărută în contextul expunerii la antigene recunoscute în determinarea pnneumopatiilor interstiţiale imunoalergice şi este confirmată prin investigaţii paraclinice. Întreruperea expunerii este urmată de remiterea manifestărilor clinice, iar persistenţa expunerii de evoluţia cronică spre fibroză interstiţială. Exacerbarea acută a fibrozei pulmonare idiopatice - Dispnee agravată la un pacient cu diagnostic de fibroză pulmonară idiopatică (FPI), însoţită de hipoxemie, după excluderea cauzelor alternative de dispnee prin boli pulmonare [infecţii pulmonare, boli granulomatoase pulmonare (sarcoidoza) sau alte cauze a pneumopatiilor interstiţiale (excluderea se va face prin examinarea lavajului bronhoalveolar)] sau prin IVS acută sau TEP. În bolile cardiace dispneea acută poate apărea ca primă manifestare de boală [determinată de insuficienţa acută de ventricul stâng (VS) pentru care cauzele cele mai frecvente includ infarctul de miocard, criza hipertensivă, miocardita] sau prin agravarea decompensării disfuncţiei /insuficenţei cardiace prin intervenţia unor factori precipitanţi. Interpreatrea dispneei ca determinată de bolile cardiace este susţinută de manifestările clinice de insuficienţă ventriculară stângă, stetacustica de boală valvulară/congenitală, prezenţa modificărilor ECG, diagnosticul ecocardiografic al disfuncţiei cardiace obţinut prin examinarea ecocardiografică făcută în departamentul de urgenţă. Insuficienţa ventriculară stângă acută 15
- Dispnee cu polipnee şi ortopnee; pacient cu cardiopatie cunoscută sau depistată cu ocazia prezentării; tahicardie cu galop ventricular stâng; cardiomegalie sau dimensiuni normale ale inimii; raluri subcrepitante bazal bilateral, uneori raluri sibilante, foarte rar raluri ronflante; tuse cu expectoraţie seroasă sau sero-rozată şi hemoptoică în edemul pulmonar acut (EPA). - Diagnosticul insuficienţei acute ventriculare stângi va fi urmat de stabilirea cauzei acesteia (infarct miocardic acut, criza hipertensivă, miocardită etc..) sau a factorului precipitant al agravării insuficienţei cardiace cronice (nerespectarea dietei, infecţii, anemie etc..) - Argumentele clinice ale prognosticului garv includ instabilitatea hemodinamică (hipotensiunea arterială) şi semenle de insuficienţă respiratorie (cianoza, confuzia). Dispneea cu evoluţie cronică eventual şi cu agravare recentă va pune în discuţie următoarele boli pulmonare şi cardiace: Boala pulmonară cronică obstructivă (BPOC) - Dispnee de peste 3 luni cu polipnee la un pacient cu vârsta >50 ani, fumător sau cu expunere la triggeri (poluanţii atmosferici şi profesionali); antecedente bronşitice cu tuse şi expectoraţie mucoasă sau muco/purulentă în episoade repetate în anotimpul rece. Se va aprecia scorul MRC (Medical Research Council Dyspneea) pentru dispnee. Le examenul fizic al aparatului respirator: dispnee expiratorie cu polipnee, sindrom de hiperinflaţie pulmonară cronică (hipersonoritate, torace cu diametrul anteroposterior crescut, coaste orizontalizate); expir prelungit, raluri bronşice (ronflante, sibilante, uneori subcrepitante) Cancerul bronhopulmonar - Dispneea agravată progresiv, ce apare de obicei la un fumător; se însoţeşte de tuse mai frecventă, iniţial uscată; expectoraţia este mucoasă şi foarte frecvent hemoptoică; infecţii bronşice sau pneumonii recurente; astenie, pierdere ponderală; pleurezie; manifestări paraneoplazice. - Examenul radiologic sau/şi computertomografic sunt investigaţi imagistice esenţiale pentru diagnostic. Radiografia pulmonară/examen CT torcic sunt recomandate imediat la pacienţii cu hemoptizie şi la cei care timp de 3 săptămâni au unul din următoarele simptome sau semne: tuse, durere toracică / umăr, pierdere în greutate, modificări la examenul fizic al plămănilor (sindrom condensare, atelectazie, sindrom pleural), adenomegalie supraclaviculară/cervicală. Se indică examinare CT de urgenţă în prezenţa sindromului de compresie a venei cave superioare (edem al gâtului şi capului) şi a stridorului. - În prezenţa suspiciunii de cancer bronhopulmonar pacientul va fi referit serviciilor de pneumologie sau chirurgie toracică unde acesta va fi evaluat într-o echipă multidisciplinară. - Diagnosticul se confirmă prin biopsie recoltată din tumoră (bronhoscopie cu recoltare bioptică din leziunea intrabronşică sau 16
peribronşică prin puncţie transbronşică, biopsie intraoperatorie), biopsie pleurală sau examen citologic al lichidului pleural. - Managementul va fi decis conform ghidurilor după consult în echipă multidisciplinară (medic oncolog, chirurg toracic, pneumolog). Pneumoniile de hipersensibilizare în etapa cronică - Dispneea inspiratorie este intensă dar fără ortopnee; se însoţeşte de tuse, expectoraţie mucoasă uneori cu mici hemoptizii, astenie şi pierdere ponderală progresivă. Există hippocratism digital în 50% cazuri. Înlăturarea expunerii la alergeni nu influenţează semnificativ evoluţia. - La examenul fizic: plămân cu raluri crepitante/subcrepitante în ½ inferioară a câmpurilor pulmonare; cianoză în formele severe. Fibroza pulmonară idiopatică - Dispneea este progresivă, apare iniţial la efort, cu sau fără tuse productivă, în absenţa manifestărilor obiective de insuficenţă cardiacă stângă şi a argumentelor ce să susţină pneumopatii interstiţiale cu cauze precizabile: pneumoconiozele, pneumonii de hipersensibilizare, sechelele fibrozante tuberculoase etc.. Insuficienţa cardiacă cronică - Dispneea apare în insuficienţa cronică a VS şi se caracterizează prin dispnee polipnee de efort, dispnee de decubit şi paroxistică nocturnă. Dispneea se însoţeşte de astenia fizică. - La examenul fizic: cardiomegalie [remodelare cardiacă dilatativă (disfuncţie predominant sistolică)] sau cord de dimensiuni normale (disfuncţie predominant distolică); tahicardie cu galop ventricular; raluri subcrepitante la baza câmpurilor pulmonare. Manifestările de IVS pot fi asociate cu cele ale insuficienţei ventriculare drepte (IVD): pulsaţii ale VD palpabile subxifoidian, jugulare turgescente, hepatomegalie de stază, edeme la membrele inferioare. - Funcţie de gradul de dispnee se va stabili clasa NYHA a insuficienţei cardiace. - Diagnosticul de insuficienţă cardiacă va fi urmat de urmat de stabilirea: o cauzei insuficienţei cardiace o factorului precipitant o prognosticulului o Examinarea ecocardiografică va furniza date privind: dimensiunile cavităţilor şi a pereţilor tipul de disfuncţie cardiacă (sistolică/diastolică) etiologia insuficenţei cardiace [kinetica pereţilor (BCI),leziuni valvulare, congenitale, CMH etc..] Pericardita constrictivă - Dispnee de efort şi de repaus (funcţie de severitatea constricţiei pericardice) asociată cu manifestări clinice de insuficienţă cardiacă dreaptă (jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme la membrele inferioare), cord clinic de dimensiuni normale. Diagnosticul este 17
sugerat de faptul că aceste manifestări clinice sunt asociate unui aspect radiologic ce confirmă cord de dimensiuni normale. Subicterul (semn al stazei hepatice cronice) şi evoluţia cu anasarcă apreciază clinic constricţie cronică, severă. Pericardita acută poate fi prezentă în istoricul bolii, în timp ce alte cauze posibile ale afectării cardiace (valvulopatiile, hipertensiunea arterială, infarctul de miocard etc...) sunt absente. Abordarea pacientului cu astm Diagnosticul de astm include obţinerea datelor necesare stabilirii etiologiei, clasificării severităţii exacerbării şi a severităţii astmului. Informaţiile clinice pentru stabilirea etiologiei şi severităţii astmului se obţin prin precizarea următoarelor date privitoare la crizele de dispnee: - frecvenţa - durata - stereotipia de loc sau timp - factorul trigger - infecţiile de căi respiratorii superioare, sinuzita, bronşita, pneumonia - expunerea la alergeni sau iritante inhalatorii - fumat activ sau pasiv - efort - boala de reflux gastroesofagian - pattern -ul simptomelor: diurne, perene/sezoniere, continue/ intermitente - severitatea exacerbării apreciată prin severiatea dispneei: - exacerbare uşoară: dispnee efort, permite vorbirea în fraze - exacerbare medie: dispnee de repaus, permite vorbirea în propoziţii - exacerbare severă: dispnee de repaus, permite vorbirea în cuvinte Elementele clinice obiective ale severităţii exacerbării astmatice includ: - astenia fizică - polipneea cu utilizarea musculaturii respiratorii accesorii - cianoza. Exacerbarea extrem de severă este caracterizată prin următoarele elemente clinice: - agitaţie ce alternează cu somnolenţă - flapping tremor - semne de epuizare a musculatorii respiratorii cu trecerea de la tahipnee la bradipnee - linişte respiratorie - tahicardie >120/min, - puls paradoxal. Pentru pacientul cu diagnostic anterior de astm se va aprecia: - dacă semnele clinice şi investigaţiile paraclinice susţin diagnosticul 18
- care este gradul de severitate al astmului (stadializare GINA) şi evoluţia sub terapie - aspencte privind terapia antiasmatică: aderenţa la: administarea de β2-agonişti, sau/şi corticoterapie inhalatorie; de câte ori a fost necesară administrarea corticoterapiei per os şi pentru cât timp ( 1an = astm necontrolat, 2 ani = astm greu controlabil) Severitatea astmului (Criteriile GINA): consideră numărul episoadelor/săptămână şi numărul episoadelor nocturne/lună - astm intermitent: simptome < 2 zile/săptămână, treziri simptomatice nocturne >2/lună, folosirea medicaţiei β2-agoniste pentru controlul simptomelor < 2 zile/săptămână - astm persistent uşor: simptome > 2 zile/săptămână dar nu zilnic, treziri simptomatice nocturne 3-4 ori/lună, folosirea medicaţiei β2-agoniste pentru controlul simptomelor > 2 zile/săptămână dar nu > odată/zi - astm persistent moderat: simptome zilnice, treziri nocturne simptomatice nocturne > 1/săptămână, dar nu în fiecare noapte, folosirea zilnică a medicaţiei β2-agoniste pentru controlul simptomelor - astm persistent sever: simptome zilnice repetate, treziri nocturne simptomatice nocturne 7/săptămână, folosirea zilnică a medicaţiei β2-agoniste de mai multe ori pe zi pentru controlul simptomelor. Examenle paraclinice confirmă diferenţial şi prognostic prin: diagnosticul clinic, oferă date de diagnostic Spirometria: prin determinarea volumelor pulmonare este utilă în diagnostic şi este indicată pentru clasificarea severităţii şi supravegherea evoluţiei astmului. Determinarea se va face după stabilizarea pacientului la momentul iniţial al prezentării şi în evoluţie. - Elementul paraclinic important în diagnosticul de astm este scăderea FEV1 (VEMS) şi a raportului FEV1/ FVC (capacitate vitală forţată); esenţial pentru diagnostic este evidenţierea reversibilităţiei obstrucţiei bronşice relevată de creşterea FEV1 cu 12% sub β2-agonişti cu durată scurtă de acţiune; testele de provocare (bronhoconstricţie) la aerosoli chimici sau la doze mici de histamină sau methacolină, evidenţiază răspuns exagerat bronhoconstrictor cu scăderea FEV1 >20%, dar sunt extrem de rar indicate. - Supravegherea evoluţiei se face prin determinările FEV1 la 1-2 ani. - Clasificarea GINA (Global Initiative for Asthma) a severităţii asmului implică corelarea valorilor FEV1cu cele ale automonitorizării PEF. - Controlul sub medicaţie al astmului implică corelarea valorilor FEV1cu cele ale automonitorizării PEF. 19
Automonitorizarea ratei fluxului expirator de vârf - peak expiratory flow rate (PEFR) este utilă supravegherii, nu diagnosticului. Se fac 2 determinări/zi: dimineaţa la sculare, înainte de medicaţie şi seara după medicaţie, pe o preioadă de timp de 14 zile sub medicaţie β2-agonistă. Pentru fiecare determinare se înregistrează 3 măsurători, luându-se în calcul valoarea cea mai mare. Rata fluxului expirator de vârf se exprimă în procente funcţie de cel mai bun PEF personal sau ideal. Determinările făcute în exacerbări sunt utile aprecierii severităţii exacerbării. Determinările făcute în afara exacerbărilor sunt necesare stadializării GINA a severităţii astmului. Exacerbarea astmatică este considerată - uşoară (FEV1 şi PEF >70% din valoarea prezisă şi respectiv cea mai bună valoare personală) - moderată (FEV1 şi PEF 40-69 % din valoarea prezisă şi respectiv cea mai bună valoare personală) - severă (FEV1 şi PEF <40 % din valoarea prezisă şi respectiv cea mai bună valoare personală) Clasificarea GINA consideră: - astmul intermitent la valori normale ale FEV1 între exacerbări şi FEV1/FVC normal, FEV1 şi PEF de 80% din FEV1 prezis şi cel din mai bun PEF personal); - astm persistent uşor FEV1 80% din prezis şi FEV1/FVC normal; - astm persistent moderat pentru FEV1 60% - 80% din prezis sau PEF 60-80% din cel mai bun PEF personal, FEV1/FVC redus cu 5% - astm persistent sever pentru FEV1 < 60% din prezis sau PEF < 60 % din cel mai bun PEF personal, FEV1/FVC redus cu > 5% Controlul sub medicaţie este apreciază asmul ca fiind: - astm bine controlat (FEV1 80% din prezis, FEV1/FVC >80%, PEFR 80% din cea mai bună valoare personală) - astm necontrolat (FEV1 60-80% din prezis, FEV1/FVC 75-80%, PEFR 80% din cea mai bună valoare personală) - astm forte greu controlat (FEV1 < 60% din prezis, FEV1/FVC 75%, PEFR < 60% din cea mai bună valoare personală) Determinarea presiunii parţiale a gazelor sanguine în sângele arterial se indică la PEF <40%. Apreciază exacerbarea ca severă la saturaţie O2 <90%, PaO2 <60mmHg, pco2 >42mmHg). Alte investigaţii: - Radiografia pulmonară normală în astmul necomplicat, poate evidenţia hipertransparenţă pulmonară. Este utilă în excluderea diagnosticelor alternative şi în evidenţierea complicaţiilor. - Electrocardiograma este normală în astm, este utilă excluderii cauzelor cardiace ale dispneei - Radiografia sinusurilor sau CT sinusuri - Hemoleucograma eozinofilie, uneori în astmul alergic. - IgE totale. 20
- Consult de specialitate cu medicul alergolog, pneumolog, specialist ORL - Testarea alergologică - teste cutanate şi IgE specifice pentru a stabili dacă astmul este indus de alergeni şi pentru a aprecia care sunt aceştia. - Sputa indusă pentru stabilirea fenotipurilor inflamatorii al astmului - NO în aerul expirat monitorizarea neinvazivă a inflamaţiei - Examen ORL: sinuzită, rinită severă, polipoză nazală - Teste pentru refluxul gastro-esofagian Tratamentul crizei de astm bronşic presupune evaluarea severităţii exacerbării şi a opţiunii ca pacientul să fie tratat ambulator sau prin internare. Exacerbarea uşoară: - pacientul este îngrijit ambulator după elaborarea planului de acţiune : educaţie, medicaţie, supraveghere. Exacerbarea moderată şi severă: o β2-agonişti în administrare inhalatorie MDA sau nebulizor cu testarea la 20 min a răspunsului la tratament prin supravegherea semnelor clinice, a PEFR, saturaţiei în O2 şi presiunii parţiale a gazelor sanguine. Intervenţia terapeutică ulterioară este determinată de tipul de răspuns. Răspunsul terapeutic este bun dacă simptomele sunt minime, PEFR sau FEV1 >70%, saturaţia O2 >90% iar pacientul va fi îngrijit ambulator după elaborarea planului de acţiune : educaţie, medicaţie, supraveghere. Atenţie! Răspunsul este incomplet dacă simptomele sunt medii sau moderate, PEFR sau FEV1 40-69%, saturaţia O2 >90% β2-agonişti prin MDA sau nebulizor până la 3 doze/oră o iniţierea corticoterapiei sistemice per os sau iv o se vor lua în consideraţie anticolinergicele în administare MDA sau prin nebulizor. Se va continua supravegherea la 20 min a răspunsului la tratament prin supravegherea semnelor clinice, a PEFR, saturaţiei în O2 şi presiunii parţiale a gazelor sanguine. Dacă răspunsul este incomplet se va continua terapia în spital cu externare după obţinerea unui răspuns bun. Atenţie! răspunsul terapeutic este slab dacă simptomele sunt moderate sau severe, PEF sau FEV1 <40%, saturaţia O2 <90% o administare continuă sau intermitentă prin nebulizare de β2-agonişti şi anticolinergice o antibioticele nu sunt necesare în absenţa semnelor de infecţie o heliox inhalator poate preveni nevoia ventilaţiei mecanice. 21