FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI FOSFO CALCIC

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI FOSFO CALCIC Cuprins: I. Reglarea metabolismului fosfo-calcic: rolul parathormonului (PTH), calcitoninei şi vitaminei D II. Bilanţul şi repartiţia calciului în organism; hipo- şi hipercalcemii III. Bilanţul fosfaţilor; hipo- şi hiperfosfatemii IV. Afecţiuni osoase: rahitismul, osteomalacia, osteoporoza, boala Paget I. Reglarea metabolismului fosfocalcic Metabolismul fosfo-calcic este reglat de: parathormon (PTH), vitamina D şi calcitonină (Tabelul 1). Tabelul 1. Principalii factori implicaţi în reglarea metabolismului fosfo-calcic: mecanismele de acţiune şi efectele asupra calcemiei şi fosfatemiei Intestin Os Rinichi Ca Fosfatemie PTH Calcitonină absorbţiei intestinale resorbţiei osoase reabs de Ca excreţia de fosfat stimul 25 OH α- hidroxialzei (sinteza vitaminei D) resorbţiei osoase excreţiei renale de Ca, fosfaţi, Mg Vitamina D absorbţiei intestinale mineralizării resorbţiei reabs de Ca şi fosfaţi 1. Parathormonul (PTH): este secretat de către cele 4 glande paratiroide, situate pe faţa posterioară a tiroidei, în condiţii de hipocalcemie. Stimulii secretiei: pe suprafaţa membranei paratiroidelor există receptori pentru ionii de calciu, care răspund rapid (în secunde) la modificările calcemiei. Producţia de PTH este reglată de concentraţia calciului ionizat. 1

fosfaţii nu au efect direct asupra secreţiei de PTH; acţionează indirect prin formarea unui complex cu calciul, reducând concentraţia plasmatică a calciului. vitamina D activă inhibă producţia de PTH Efecte: PTH determină hipercalcemie şi hipofosfatemie prin urmatoarele mecanisme: la nivel intestinal: creşte absorbţia de calciu în celulele intestinale prin activarea vitaminei D la nivel renal: - creşte reabsorbţia calciului - creşte excreţia de fosfat - stimulează hidroxilarea renală a vitaminei D la nivel osos: - creşte numărul de osteoclaste (distrugerea osoasă) (acţiunea iniţială) şi osteoblaste (formarea osului) (acţiunea ulterioară) (procesele de formare şi resorbţie osoasă sunt cuplate) - creşte eliberarea de calciu din os, într-o primă etapă crecând eliberarea calciului din lichidul osos (aflat în contact direct cu lichidele extracelulare), iar ulterior, într-o a doua etapă, creşte resorbţia osului mineralizat (remodelarea osoasă) - creşte şi eliberarea de fosfaţi din os în lichidul extracelular (dar fosfaţii sunt eliminaţi la nivel renal) 2. Vitamina D Vitamina D, deşi clasificată drept vitamină, funcţionează ca şi HORMON. Surse: Principalele surse de vitamină D sunt: - sinteza cutanată: razele ultraviolete transformă 7-dehidrocolesterolul din epidermă în colecalciferol - dieta: aportul poate fi sub formă de vitamină D2 (ergocalciferol; din surse vegetale) şi D3 (colecalciferol; din surse animale). Se recomandă un aport alimentar de 400 UI/zi. Observatie: Colecalciferolul este transportat, legat de albumine şi o proteină transportoare (vitamin D binding protein: VDBP), la nivelul ficatului, unde este hidroxilat şi rezultă 25-hidoxi-colecalciferolul (calcidiolul). La nivel renal are loc o a doua hidroxilare, rezultând 1,25 dihidroxi-colecalciferol (calcitriol), hidroxilare favorizată de PTH. Sinteza de vitamină D este crescută de către PTH, hipocalcemie şi hipofosfatemie. Efecte: Vitamina D produce hipercalcemie şi hiperfosfatemie prin urmatoarele mecanisme: la nivel intestinal: stimulează absorbţia de calciu şi fosfaţi la nivel osos: - favorizează mineralizarea osului (stimulează osteoblastele); - activează resorbţia osului eliberarea de Ca (stimulează osteoclastele); - sensibilizează osul la acţiunea PTH la nivel renal: creşte reabsorbţia de Ca şi fosfaţi la nivelul cavităţii bucale: efect antiinflamator şi antibacterian, mineralizarea ţesutului dentar (os alveolar, smalţ, dentină 2

3. Calcitonina Este un polipeptid format din 32 de aminoacizi, secretat de celulele C tiroidiene si care se eliberează rapid în circulaţie în caz de hipercalcemie. Calcitonina determină hipocalcemie şi hipofosfatemie prin efectele sale: la nivel osos: - inhibă resorbţia osoasă osteoclastică - blochează resorbţia osoasă indusă de PTH şi vitamina D la nivel renal: - fosfaturie, natriureză minoră - eliminare de calciu Observatie: Interesul clinic acordat calcitoninei se datorează: - utilizării ca marker tumoral în carcinomul tiroidian - utilizării terapeutice ca inhibitor al resorbţiei osoase osteoclastice. II. Bilanţul şi repartiţia calciului în organism; hipo- şi hipercalcemii Repartiţia calciului în organism Calciul este cea mai abundenta substanta minerală din organism. Este repartizat în organism după cum urmează: 99% în oase şi dinţi: sub formă de cristale de hidroxiapatită; 1% participă la schimburile cu lichidul extracelular (LEC) tamponarea variaţiilor 1% intracelular 0,1-0,2% extracelular Calcemia este de: 9-11 mg%. Calciul seric se prezintă sub 3 forme: calciul nedifuzabil: 40% (este legat de albuminele plasmatice): calciul complexat: 10%; cu citrat, fosfat, sulfat (neionizat) calciul ionizat: 50%; -este influenţat de ph (alcalozele cresc legarea calciului ionizat de albumine) şi modificarea concentraţiei proteinelor plasmatice; -poate părăsi liber compartimentul vascular şi să participe la funcţiile celulare; -poate fi determinat cu electrozi ion-selectivi. Bilanţul calciului Bilanţul calciului depinde de: aportul exogen (1000 mg/zi, mai ales sub formă de lapte şi produse lactate) absorbţie (în duoden şi jejun): 40% (200-400 mg/zi); necesită acid gastric (mai ales pentru carbonatul de calciu) eliminarea: prin secreţiile glandelor digestive (200 mg/zi), fecale (800-1000 mg/zi), renală (200 mg/zi), sudoare la nivel renal: calciul filtrat este reabsorbit sub efectul PTH, vitaminei D, fosfatemiei Observatie: Un aport alimentar mai mic de 400 mg/zi poate produce un bilanţ negativ al calciului în organism. Un aport crescut de calciu sinteză redusă de 1,25 dihidroxicalciferolul reduce absorbţia intestinală de calciu. 3

Concentraţiile serice ale fosfatului şi calciului sunt strâns legate, influenţate de hormonul paratiroidian (PTH) şi vitamina D. Produsul: fosfatemie-calcemie este, în mod normal, mai mic de 60. Când acest produs este mai mare de 70, cristalele de fosfat de calciu precipită la nivelul ţesuturilor moi. Hipocalcemia (< 9 mg%) Hipocalcemia este scăderea sub 9 mg% a calcemiei, în condiţiile unei concentraţii normale a proteinelor plasmatice. Cauze: 1. Capacitate limitată de mobilizare a Ca din os: hipoparatiroidism, hipomagneziemie 2. Cauze renale: insuficienţa renală (IR) 3. Formarea de complexe: cu fosfaţii (în hiperfosfatemii, insuficienţa renală), proteinele (creşterea legării de proteine la ph-ului), acizii graşi (pancreatite), citrat (transfuzii rapide de sânge) 4. Reducerea aportului sau absorbţiei (malabsorbţie, deficit de vitamină D) Hipoparatiroidismul: poate apare datorită următoarelor cauze: congenital extirparea accidentală a paratiroidelor în chirurgia gâtului: adenom tiroidian, tiroidectomii/rezecţii în cancere boli autoimune: autoatc antiparatiroidieni (asociat diabetului zaharat tip 1, bolii Basedow-Graves) tumori metastatice Hipomagneziemia severă creşte rezistenţa organelor ţintă la acţiunea PTH. Insuficienţa renală poate determina hipocalcemie prin: afectarea hidroxilării renale a vitaminei D hiperfosfatemie Hiperfosfatemia determină hipocalcemie prin precipitarea sărurilor de calciu. Deficitul de vitamină D este o cauză importantă de hipocalcemie. Afectează mai mult depozitele osoase decât Ca din lichidul extracelular (LEC). Poate fi produs de: aportul redus malabsorbţie, afecţiuni hepatobilaire medicamente: anticonvulsivante, rifampicină (perturbă metabolismul vitaminei D) expunere redusă la soare (în special în climatul nordic) pierderea renală a proteinei transportoare a vitaminei D (în sindromul nefrotic) Acizii graşi în exces leagă calciul, cu apariţia sărurilor insolubile, determinând malabsorţie de calciu. Acizii graşi pot fi crescuţi datorită următorilor factori: stress (epinefrină, cortizol, glucagon), heparină, alcool, malabsorbţia de lipide, pancreatita acută (inflamaţia pancreasului determină eliberarea de enzime proteolitice şi lipolitice; lipoliza determină creşterea acizilor graşi liberi, care se combină cu Ca, formând săpunuri). Simptomele hipocalcemiei sunt datorate creşterii excitabilităţii neuromusculare şi sunt reprezentate de: - simptome motorii: crampe musculare / spasme musculare involuntare la nivelul membrelor inferioare tetanie manifestă: spasm carpopedal, spasmul musculaturii faciale 4

tetanie latentă: semnul Chvostek, Trousseau reflexe hiperactive convulsii generalizate - manifestări vegetative: laringospasm spasm faringo-esofagian (senzaţie de nod în gât) spasm bronşic (crize pseudo-astmatice) spasm gastric, piloric, ale intestinului subţire, colonului Pot apare în condiţii de alcaloză (hiperventilaţie, administrare de bicarbonat, după vărsături, diuretice ce elimină Ca: furosemid), prin scăderea calciului ionizat. - simptome senzoriale: parestezii: buze, limbă, degete encefalopatie difuză, uşoară depresie manifestări la nivelul scheletului: osteomalacie, dureri osoase, deformări, fracturi (deficit cronic) manifestări cutanate: tegumente uscate, unghii friabile, păr uscat manifestări buco-dentare: paradontopatii precoce, edentaţie secundară, hipoplazia smalţului dentar manifestările cardiovasculare: constau în: - hipotensiune, - scăderea contractilităţii, semne de insuficienţă cardiacă - modificări electrocardiografice Spasmofilia este o formă de tetanie normocalcemică, cu funcţie paratiroidiană normală. Hipercalcemia ( > 11 mg%) Hipercalcemia reprezintă creşterea concentraţiei calciului seric peste 11 mg%. Cauze: creşterea resorbţiei osoase: în hiperparatiroidismul primar, afecţiuni maligne, imobilizări prelungite creşterea absorbţiei intestinale: excesul de vitamină D (rar, datorită depozitării hepatice a excesului de vitamină D) reducerea eliminării renale: în terapia cu litiu, diuretice tiazidice Hipercalcemia din bolile maligne apare la 10% din totalitatea cancerelor, în stadiile terminale, este severă şi însoţită de o stare generală alterată. Este însoţită şi de scăderea concentraţiei fosfatului seric. Apare în: tumorile solide: cancerul pulmonar, esofagian, renal, de sân; produc hipercalcemie datorită secreţiei unui factor activator al osteoclastelor mielom multiplu: resorbţie osoasă locală produsă de celulele tumorale, limfoame şi leucemii: sinteză crescută de vitamina D Hiperparatiroidismul primar este provocat de afectarea paratiroidelor în hiperplaziile primare, adenoame, carcinoame. 5

Hiperparatiroidismul secundar apare in insuficienţa renală cronică (IRC) hipocalcemie, hiperfosfatemie stimularea permanentă şi hiperplazia paratiroidelor Medicamente: litiul, utilizat în tratamentul tulburărilor maniaco-depresive: determină hiperparatiroidism şi hipercalcemie diureticele tiazidice: cresc reabsorbţia calciului (diureticele de ansă inhibă reabsorbţia de calciu) şi cresc resorbţia osoasă Manifestări: tulburări neuro-psihice: - reducerea excitabilităţii neuro-musculare: hipotonie musculară, senzaţie de slăbiciune - modificări de comportament: tulburări de personalitate, psihoze acute tulburări cardiace: aritmii ventriculare, tulburări de relaxare, contractilitate crescută tulburări renale: -reducerea capacităţii de concentrare a urinii (prin alterarea capacităţii ADH de a stimula reabsorbţia de apă: diabet insipid nefrogen): poliurie hipovolemie sete, polidipsie -calculi renali, nefrocalcinoză tulburări gastro-intestinale - reducerea motilităţii tubului digestiv: anorexie, constipaţie, greţuri, vărsături - depozitarea de calciu: în ductele pancreatice (pancreatita) şi mucoasa gastrică (dureri epigastrice) - ulcer peptic: datorită stimulării secreţiei de gastrină şi inhibării secreţiei pancreatice de bicarbonat tulburări osteo-articualre: în hiperparatiroidismul primar, resorbţia osoasă excesivă poate cauza osteoporoză şi chiste (osteoliză) în osul demineralizat, cu: dureri osoase, fracturi patologice; poate apare demineralizarea osului alveolar şi chiste la nivelul maxilarului. Hipervitaminoza D poate şi ea determina rezorbţie osoasă excesivă. manifestări buco-dentare: hipervitaminoza D determină calcificări ectopice, calcificări periodontale, alterarea morfologiei dentare: hipoplazia şi hipermineralizarea smalţului, formarea deficitară a dentinei crizele de hipercalcemie: apar în creşterile rapide ale calcemiei (boli maligne, hiperparatiroidism); manifestări: poliurie, sete excesivă, depleţie volemică; febră, alterarea conştienţei, azotemie Manifestările din hiperparatiroidismul primar sunt descrise ca: stones, bones, groans and physiological overtones. Alţi autori descriu o triadă dureroasă: dureri epigastrice, lombare şi articulare. III. Bilanţul fosfaţilor; hipo- şi hiperfosfatemii Fosfaţii sunt prezenţi intra- şi extracelular sub forma de anioni. Repartiţie: 85% în oase şi dinţi (500-700 g) sub forma cristalelor de hidroxiapatită 1% în LEC (anorganic) în ţesuturile moi, predominant intracelular (organic) Fosfatul seric: 2,5-4,5 mg% (la adult). 6

Valorile sunt mai mari la copii datorită hormonului de creştere şi nivelului redus al hormonilor gonadali. Bilanţul fosfaţilor: aportul alimentar: 800-1500 mg/zi; surse: lapte, carne absorbţie: 80% la nivel jejunal, diminuată de substanţe ce leagă fosfaţii: Ca, Mg, Al, favorizată de vitamina D activă eliminarea renală: corelată cu fosfatemia; fosfaţii sunt reabsorbiţi sub efectul unui sistem care este inhibat de PTH, hipocalcemie, hipomagneziemie Hipofosfatemia (fosfat seric <2,5 mg%) Cauze: reducerea aportului şi absorbţiei pierderile renale acumularea intracelulară reducerea absorbţiei intestinale poate fi produsă de: corticoterapie; magneziu; antiacide (ce conţin hidroxid şi carbonat de aluminiu, precum şi carbonat de calciu) (pot reduce fosfatemia în IRC); hipotiroidism. pierderile renale de fosfaţi pot fi crescute de: -medicamente: corticoterapie, diuretice de ansă; -alcaloza respiratorie (creşterea legării calciului de proteine scăderea calciului ionizat creşterea secreţiei de PTH şi creşterea excreţiei renale de fosfaţi -alcoolism. acumularea intracelulară a fosfaţilor poate fi produsă de: -administrarea de glucoză, insulină; -perfuzii cu soluţii cu un conţinut redus de fosfat, realimentarea malnutriţilor. Manifestările din hipofosfatemii se datorează - deficitului de ATP - hipoxiei (datorită 2,3 DPG elib. O2 din eritrocite) Tulb. hematologice: microsferocitoză, eritrocite rigide, hemoliză afectarea chemotactismului, fagocitozei (infecţii), afectarea agregării plachetare (hemoragii gastrointestinale spontane) Tulburări neuromusculare: tremor, parestezii, hiporeflexie, stupor, comă, pierderea cunoştinţei, slăbiciune musculară, afectarea musculaturii respiratorii (insuficienţă respiratorie), cardiomiopatie (insuficienţă cardiacă) Tulburări osoase: Copii: interferă mineralizarea matricei osoase nou formate rahitism Adulţi: rigidizare articulară, dureri osoase, deformări scheletale, osteomalacie 7

Hipofosfatemia favorizează conversia 25(OH) colecalciferolului în 1,25 (OH)2 dihidroxicolecalciferol în rinichi, care favorizează reabsorbţia renală a fosfaţilor. Hiperfosfatemia (fosfat seric >4,5 mg%) Cauze: scăderea excreţiei renale de fosfat în: -insuficienţa renală acută şi cronică (IRA şi IRC) -hipoparatiroidism leziunilor tisulare masive (sindromul de liză tumorală cu distrugerea rapidă a celulelor tumorale) aportului exogen crescut prin: antiacide, laxative, clisme ce conţin fosfaţi (±hipovolemie), intoxicaţia cu vitamină D Sindromul de liză tumorală Definiţie: tulburări metabolice apărute după iniţierea terapiei citostatice Tulburări: hiperpotasemie, hiperfosfatemie liza celulară rapidă hiperuricemie degradarea nucleotidelor purinice hipocalcemie hiperfosfatemie acută (precipitarea Ca în ţesuturile moi) Tulburări agravate de depleţia volemică, insuficienţa renală Precipitarea la nivel renal a acidului uric sau fosfatului de calciu duce la insuficienţă renală Manifestările din hiperfosfatemii se datorează: deficitului de calciu: există o corelaţie inversă între nivelele serice ale fosfatului şi calciului seric (când cresc fosfaţii, scade calciul datorită precipitării fosfatului de calciu la nivelul ţesuturilor moi; produsul calcemie-fosfatemie >70): parestezii, tetanie. Scăderea calcemiei se datorează şi inhibiţiei producţiei 1,25 (OH)2 colecalciferolului. calcificărilor ectopice la nivelul ţesuturilor: articulaţii (artralgii), piele (prurit), mucoase IV. Afecţiuni osoase 1. Rahitismul 2. Osteomalacia 3. Osteoporoza 4. Boala Paget 1. Rahitismul Definiţie: deficitul de vitamină D în perioada de creştere, care determină un defect de mineralizare a osului şi cartilajelor Clasificare: - Tip I: ra, deficit de 1α hidroxilaza - Tip II: lipsa de răspuns a organelor ţintă la 1,25 (OH) 2 D 3 Cauze: vezi Hipocalcemia Consecinţe: defect de mineralizare a osului; afectarea creşterii hipocalcemie hipofosfatemie severă hipotonie musculară dureri osoase deformări tipice ale oaselor: bose frontale proeminente, craniotabes, stern bombat, cifoze, scolioze, tasări ale corpurilor vertebrale 8

mătănii costale (proeminenţe ale coastelor pe toracele anterior datorită lărgirii joncţiunilor condrocostale) închiderea tardivă a fontanelei anterioare la nivelul cavităţii bucale: hipoplazia smalţului, perturbarea formării dentinei, erupţie dentară întârziată, gingivită 2. Osteomalacia Definiţie: mineralizarea inadecvată a osteoidului la adult Cauze: - deficit de vitamina D - deficit de fosfaţi: pierdere renală (afecţiuni ale tubilor renali) - deficit congenital de fosfatază alcalină (hipofosfatazia) - medicamente: antiacide ce leagă fosfaţii, fluoruri Fiziopatologie: deficitul de vitamină D produce osteomalacie în etape: 1. Hipovitaminoza D determină hipocalcemie, care determină 2. HIPERparatiroidism secundar cu creşterea calcemiei şi reducerea fosfatemiei 3. NU se poate produce mineralizarea adecvată a osului datorită concentraţiei reduse de fosfat (cristalizare şi osificare anormală) 4. Osteoblastele contină să sintetizeze osteoid, ce se acumulează subperiostal determinând deformări osoase. Manifestări clinice: dureri osoase, slăbiciune musculară dificultăţi la mers fracturi osoase, colaps vertebral la traumatisme minime (fracturi pe os patologic) 3. Osteoporoza este cea mai frecventă afecţiune osoasă, este complexă, multifactorială şi progresează timp de decenii până la apariţia fracturilor Definiţie: - reducerea densităţii osoase cu alterarea integrităţii şi creşterea fragilităţii osului - dezechilibrul între rezorbţia osoasă (rapidă) şi formarea de os nou Oasele devin mai poroase şi fragile. Densitatea osului NU informează asupra calităţii osului, care depinde de: microarhitectura osoasă, dimensiunea cristalelor, forma, fragilitatea, vitalitatea celuleor osoase, structura proteinelor osoase, integritatea reţelei trabeculare, capacitatea de reparare a unor fracturi mici. Densitatea osoasă (OMS) >833 mg/cm² 833-648 mg/cm² <648 mg/cm² Normal OsteoPENIE OsteoPOROZĂ Figura 1. Densitatea osoasă Boală multifactorială cronică Clasificare: - Tipul 1 (primară): postmenopauză, senilă 9

- Tipul 2 secundară: - indusă de medicamente: heparină (favorizează resorbţia osoasă prin reducerea sintezei şi degradarea colagenului), glucocorticoizi (cresc rezorbţia osoasă, reducerea formării de os), hormoni tiroidieni, anticonvulsivante, imunosupresivă (osteoporoză posttransplant); - asociată cu diverse afecţiuni: ale ţesutului conjunctiv, hematologice (mielom multiplu), endocrine (hipogonadism, HIPERcortizolism, HIPERtiroidism, HIPERparatiroidism), gastro-intestinale (gastrectomie subtotală, malabsorbţie, icter obstructiv, ciroză biliară), diabet zaharat - imobilizarea determină osteoporoză regională (semnificativă după 8 săptămâni): imobilizarea unui membru în fracturi, paralizii, determină un bilanţ negativ al Ca Fiziopatologia osteoporozei Pe parcursul vieţii, remodelarea osoasă implică intervenţia osteoclastelor şi osteoblastelor. Osteoblastele: formarea de os nou, sinteza de osteoid (matricea osoasă nemineralizată, OPG), mineralizarea matricei osoase; Osteocite: osteoblaste transformate, înconjurate de osteoid, Osteoclastele: resorbţia osoasă; au receptori pentru estrogeni şi pot răspunde la deficitul de estrogeni favorizează formarea osteoclastelor şi rezorbţia osoasă În copilărie, osul nou se formează mai rapid decât are loc distrucţia osului vechi, ceea ce permite creşterea osului şi creşterea densităţii sale până la atingerea masei osoase maxime (peak bone mass): densitatea şi forţa osoasă maximă, atinsă la 25-30 de ani. După vârsta de 30 de ani, resorbţia osoasă depăşeşte lent formarea osului. Pierderea de os: începe înainte de menopauză datorită deficitului de estrogeni, dar continuă şi postmenopauză. La sexul masculin, estradiolul generat din testosteron protejează masa osoasă. Pierd şi ei masă osoasă cu vârsta, dar având în vedere că pornesc de la o densitate osoasă mai mare, ei ating nivelul de osteoporoză la o vârstă mai avansată decât femeile. Echilibrul dintre formarea de os şi resorbţia osoasă depinde de sistemul OPG/RANKL/RANK: OPG: osteoprotegrin, secretat de osteoblaste, antagonist al RANKL (împiedică legarea sa de RANK), inhibă remodelarea osoasă RANKL: citokină din familia TNF alfa, exprimat în osteoblaste, stimulează receptorul RANK din precursorii osteoclastelor, favorizează maturarea osteoclastelor şi suprimă apoptoza osteoclastelor - RANKL şi OPG sunt modulaţi de citokine, hormoni, medicamente şi solicitarea mecanică; echilibrul RANKL-OPG determină cantitatea pierderii osoase Alterarea sistemului OPG/RANKL/RANK duce la apariţia OSTEOPOROZEI, dar şi a afecţiunilor osoase imune sau maligne. Osteoporoza senilă: cu vârsta: - scade răspunsul osteoblastelor la rezorbţia osoasă: cavităţile osoase sunt incomplet umplute de os nou în cursul remodelării -creşte legarea RANKL şi scade producţia de OPG - apare deficit de calciu şi vitamină D, este afectată absorbţia intestinală a calciului; administarea de vitamină D reduce rezorbţia osoasă şi protejează împotriva fracturilor - scade reabsorbţia renală de calciu - răspunsul PTH la creşterea calcemiei scade - creşte nivelul PTH (HIPERparatiroidism secundar) datorită următorului mecanism: reducerea masei renale reducerea sintezei de vitamină D reducerea absorbţiei de Ca HIPERparatiroidism secundar - scăderea hormonului de creştere, IGF (insulin-like growth factor: rol în sinteza colagenului, mineralizarea osoasă şi vindecarea fracturilor), activităţii fizice 10

aproximativ 1200 mg de calciu sunt necesare pentru a menţine bilanţul calciului la vârstnici; este necesară o suplimentare adecvată a dietei cu vitamina D (400-600 UI/zi) Osteoporoza postmenopauză se datorează: - deficitului de estrogeni care determină dereglarea OPG/RANKL/RANK datorită scăderii producţiei de OPG cu creşterea formării şi activităţii osteoclastice Deficitul de estrogeni poate fi accentuat şi de alţi factori: stress, efort excesiv, greutate corporală scăzută - carenţelor alimentare (deficit de Ca, Mg, vitamina D, oligoelemente; exces de fosfaţi) - reducerii absorbţiei intestinale de calciu administrarea de estrogeni reduce pierderile osoase şi riscul de fractură Factori de risc ai osteoporozei: Genetici: antecedente heredo-colaterale, rasa albă, sexul feminin Antropometrici: statura mică Hormonali şi metabolici: menopauza precoce, nuliparitatea, obezitatea, sindromul Cushing, acidoza, HIPERparatiroidism, HIPERtiroidism, DZ 1, hipogonadismul Dieta: aport scăzut de Ca, Mg, vit. D, exces de proteine, Na, cofeină; Mg asigură calitatea osoasă; controlează creşterea cristalelor de hidroxiapatită şi este necesar absorbţiei Ca, excesul băuturilor carbogazoase (prin conţinutul de fosfaţi) Stilul de viaţă: sedentarismul (reducerea stimulării mecanice), fumatul, alcoolul Afecţiuni asociate: insuficienţa renală, artrită reumatoidă, LES, afecţiuni hepatice, afecţiuni ale măduvei (mielom multiplu), malabsorbţie (intoleranţa la lactoză), slăbiciune musculară Medicamente: corticoterapia, diuretice de ansă, heparina, sedative Manifestări clinice: osteoporoza este asimptomatică până produce fracturi sau deformări; deformări osoase durere osoasă (fractură) cifoza (colaps veretbral), reducerea înălţimii FRACTURI: oase lungi, col femural, carpiene complicaţii fatale: embolia pulmonară Osteoporoza este considerată de unii autori ca factor de risc pentru periodontită. Suplimentarea dietei cu vitamina D şi calciu determină creşterea densităţii osoase la nivelul mandibulei, inhibă resorbţia osoasă alveolară. În plus, vitamina D are şi efect antibiotic asupra periodontopatogenilor şi effect antiinflamator (inhibă mediatorii inflamatori ce contribuie la distrucţia periodontală). 4. Boala Paget - Definiţie: remodelare osoasă excesivă (resorbţie intensă şi formare accelerată de os nou cu lărgirea şi reducerea consistenţei osoase). - Cauze: factori genetici şi de mediu - Consecinţe: formare de os nou dezorganizat cu: Fibre de colagen dezorganizate Reducerea glicoproteinelor osoase Mineralizare extinsă la nivelul măduvei osoase Osteoclaste cu răspuns excesiv la RANKL - Manifestări clinice: 11

deformări osoase, dureri, fracturi patologice; oasele cel mai frecvent afectate: vertebrele, craniul, sacrul, pelvisul, femurul craniu: cefalee, deformări, compresiuni, demenţă compresiuni nervoase: tulb. senzoriale, alterarea funcţiilor motorii, surditate, atrofia n. optic, cvadriplegie spastică maxilar: malocluzie, deplasarea dinţilor. 12