Παρουσίαση ανοσοαιματολογικής εικόνας εγκύου και εμβρύου νεογνού με αιμολυτική νόσο από anti-d Ε. Λυδάκη, Αιματολόγος, επιμ Α Υπηρεσία αιμοδοσίας ΠΑΓΝΗ
Γυναίκα, έγκυος, 37 ετών, Α (-), Kell (-) (σύζυγος : Α (+), Ccee, Kell (-)) ΙΣΤΟΡΙΚΟ προ 8 ετών (2000): 1 υγιές παιδί όχι anti-d σφαιρίνη προ 5 ετών: 1 νεογνό που υπεβλήθη σε ΑΦΜ και απεβίωσε 3 μήνες αργότερα λόγω σηψαιμίας προ 3 ετών: 1 παλίνδρομος κύηση 10 εβδομάδων
ΠΑΡΟΥΣΑ ΚΥΗΣΗ 11 η, 14 η,20 η w έμμεση Coombs : αρνητική!!! 20 η w: αμνιοκέντηση (κφ), χορήγηση anti-d σφαιρίνης 24η W U/S εμβρύου : παρουσία ασκητικού υγρού, αμνιακού υγρού
Παρούσα κύηση 12 10 8 6 U/S εμβρύου: ύδρωπας 2η ΕΝ. Μετάγγιση Καισαρική τομή 4 2 0 24w 27(+3)w 28w 31w 35w 36w U/S εμβρύου: παρουσία ασκητικού υγρού, αμνιακού υγρού 1 η ΕΝ. Μετάγγιση Ht εγκύου: 27,8% Εμμ. Coombs: (4+) Τίτλος:16384 3 η ΕΝ. Μετάγγιση ΣΕ: Ο(-), Κ (-) 2-5 ημερών, λευκαφαιρεμένα, ακτινοβολημένα
Νεογνό: γέννηση ΒΓ: 2460 gr Apgar: 8/10 σε 1/5 min αντίστοιχα Κλινική εξέταση (-) για οργανομεγαλία Hb: 13,1g/dl, ΕΚ: 0,47%, αμ. Coombs: (-), Εμμ. Coombs:4+ Ομάδα αίματος: 0(-) Χολερ. < 5mg/dl το 1 ο 24 ωρο φωτοθεραπεία για 3 24 ωρα Έξοδος με ΕΡΟ, Ferrum, Fillicin
Περιγεννητική πορεία νεογνού Το νεογνό δέχεται 3 μεταγγίσεις ΣΕ σε ηλικία 25, 55, και 75 ημερών με Hb 6.6, 6.5 Και 5,9 gr/dl αντίστοιχα Νεογνό ημέρα 75: ΕΚ: 2,3%, αμ. Coombs: (-) Εμμ. Coombs:3+, τίτλος anti-d: 1024 φερριτίνη: 719 ng/dl, G6PD:κφ, Μayer κοπράνων: (-), πλήρης ιολογικός έλεγχος: (-) Επανέλεγχος γονέων για Β-ΜΑ, ιενέργεια μυελικής βιοψίας στο νεογνό ήπια υποπλασία ερυθράς σειράς
Περιγεννητική πορεία νεογνού Νεογνό ημέρα 105: Hb: 9.6 mg/dl, ΕΚ: 2%, Άμεση Coombs: 1+, 2πλός πληθυσμός, IgG+C3d anti-d: 256 Ομάδα αίματος: 2πλός πληθυσμός Α/0 και Rh+/- Έναρξη Medrol 2mg/kg Νεογνό ημέρα 112: Άμεση Coombs: 4+, 2πλός πληθυσμός anti-d: 128 ιακοπή Medrol Νεογνό ημέρα 145: Hb: 13,8 mg/dl, ΕΚ: 0.5%, Άμεση Coombs: 2+ Έμμεση Coombs: (-) Ομάδα αίματος: Α +
Αιματολογική πορεία νεογνού 16 14 12 10 8 6 4 2 0 13,1 8,8 7,7 30 ml 80 ml 6,6 6,5 4 4 4 3,8 3,5 3 2,3 2,5 4 2 3 0,47 0,4 2,32 0,5 0,07 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0,9 1ημ 12ημ 18ημ 25ημ 55ημ 70ημ 95ημ 105ημ 112ημ 130ημ 50 ml 5,9 7,2 9,6 11,3 13,8 ΕΚ (%) Hb (mg/dl) εμμεση Coombs άμεση Coombs φωτοθεραπεία Ομάδα: 0(-) Τίτλος αντι-d: 1024 Μυελός: κφ Φερριτινη: 719 G6PD:κφ Αμ. Coombs: 2 πλος Τίτλος αντι-d: 256 Ομάδα: 2 πλος πληθ, Α+/0- Medrol: 2mg/kg Τίτλος αντι-d: 32 145ημ Αμ. Coombs: 2+ Εμ Coombs:( -) Ομάδα: Α+
2 προβληματισμοί: 1) Μαιευτικό ιστορικό: Συζήτηση Αντι-D σφαιρίνη έμμεση Coombs εγκύου 2) Περιγεννητική περίοδος νεογνού: Άσκοπες διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις
Εισαγωγή: Κύριες εξελίξεις στην HDFN 16 % 14 12 10 8 6 4 2 0 1) Αμνιοκέντηση ΟD 450 2) Ενδοπεριτοναικές μεταγγίσεις 3) RhIg μετά τοκετό 4) Τίτλος αντισωμάτων στη μητέρα 1. RhIg προγεννητικά 2. Ενδομήτριες μεταγγίσεις 1960 1980 2000 1 2 3 MCA Εντοπισμός κυήσεων σε κίνδυνο
Κυήσεις σε κίνδυνο για HDFN Kenneth J. et al Obstet Gynecol, 2008 Pirelli K, et al Am J Obstet Gynecol 2006 Πατέρας: ομοζυγώτης ή ετεροζυγώτης; Κρίσιμος τίτλος αντισωμάτων στη μητέρα (8-32 συνήθως για το αντι-d) DNA testing για ομάδα εμβρύου με λήψη χοριακών λαχνων ή αμνιοκέντηση (χρησιμοποιούμε του ίδιους primers με τον πατέρα) Αύξηση τίτλου μητρικών αντισωμάτων > στον 4 φορές
Τι είδους αντισώματα περιμένουμε σήμερα στην HDFN? Ο ρόλος της RhIg στην HDFN 16 14 12 14 % Εισαγωγή της RhIg προγεννητικά (28w) % 10 8 6 4 2 0 Εισαγωγή της RhIg μετά τον τοκετό 1% 0,1% 1950 1 1960 2 1980 3
% ποσοστό αντισωμάτων που ανευρίσκονται σε (+) screening εγκύων καθώς και εκείνων που προκαλούν σοβαρή αιμολυτική νόσο στις διάφορες μελέτες + screening εγκύου Σοβαρή HDFN Anti D Anti-K Anti-c Anti-Ε 26% 32% # 18,7% 18,8% 10,4% 23% ## 7% 26% ### Anti D Anti-K Anti-Ε Anti-e 11,6% 8,5% 1,1%### 85% 10% 3,5% ** # Geifmen et al, Obsest Gynecol, 1997 ## Van der Shoot et al, Transf Med Rev 2003 ### Koelenwinj et al, Transfusion 2008 ** Van Kamp et al, Am J Obsest Gynecol, 2005
Ζήτημα 1 MΑΙEYTIKO ΙΣΤΟΡΙΚΟ: 1 υγιές παιδί προ 8 ετών όχι anti-d σφαιρίνη 1 νεογνό προ 5 ετών που υπεβλήθη σε ΑΦΜ και απεβίωσε 3 μήνες αργότερα λόγω σηψαιμίας- όχι anti-d σφαιρίνη 1 παλίνδρομος στη 10 η εβδ. προ 3 ετών- όχι anti-d σφαιρίνη ΠΑΡΟΥΣΑ ΚΥΗΣΗ 11 η, 14 η,20 η w έμμεση Coombs : αρνητική!!! 20 η w: αμνιοκέντηση (κφ), χορήγηση anti-d σφαιρίνης
Ενδείξεις χορήγησης αντι-d σφαιρίνης. Am College of Obstet & Gynecol, 2008 Σε Rh (-) εγκύους με απουσία αντι-d αλλοαντισώνματος την 28 η εβδ. εφόσον ο τοκετός γίνει μετά την 40 η εβδ. επανάληψη της δόσης. Περιστασιακή ή επιλεγμένη διακοπή κύησης, έκτοπη εγκυμοσύνη, αμνιοκέντηση, λήψη τροφοβλάστης για λήψη εμβρυϊκού δείγματος την 12 η εβδ 50μg, μετά 300μg Άλλες ενδείξεις χορήγησης αντι-d σφαιρίνης: Επαπειλούμενη αποβολή, εμβρυϊκός θάνατος 2 ο και 3 ο τρίμηνο, τυφλό κοιλιακό τραύμα, καθυστερημένη αμνιοκέντηση για λοίμωξης μέχρι Προηγηθείσα χορήγηση αντι-d σφαιρίνης δημιουργεί ήπια (+) εμμ. Coombs (σε χαμηλό τίτλο) που συνήθως καταστέλλεται στα επεξεργασμένα ερυθρά
Ζήτημα 2 0-3 μήνες 13,8 8,8 7,7 30 ml 6,6 6,5 80 ml 5,9 4 4 3,8 3,5 3 2,3 2,5 4 2 3 0,4 2,32 0,5 0,07 1 1 0 0 0 0 0 0 0,9 2ημ 18ημ 25ημ 55ημ 70ημ 95ημ 105ημ 112ημ 130ημ 50 ml 7,2 9,6 11,3 ΕΚ ( Hb (m εμμεσ άμεση φωτοθεραπεία Ομάδα: 0(-) Τίτλος αντι-d: 1024 Μυελός: κφ Φερριτινη: 719 G6PD:κφ Αμ. Coombs: 2 πλος Τίτλος αντι-d: 256 Ομάδα: 2 πλος πληθ, Α+/0- Medrol: 2mg/kg Τίτλος αντι-d: 32 145ημ Αμ. Coombs: 1+ Εμ Coombs:( -) Ομάδα: Α+
Περιγεννητική περίοδος νεογνού με προηγηθείσες ενδομήτριες μεταγγίσεις Συνήθως δεν χρειάζεται ΑΦΜ μετά την γέννηση - μόνο ΦΤΘ Παρουσιάζουν αναιμία σε ηλικία 1 μηνός Το 50-70% των νεογνών θα χρειαστούν 1-3 μεταγγίσεις μέχρι 3 μηνών (έως 6 μ) Τα μητρικά αντισώματα παραμένουν σε ψηλό τίτλο τουλάχιστον 6 εβδ. μετά την γέννηση. Τα νεογνά που χρειάζονται καθυστερημένες μεταγγίσεις (μετά τους 3 μήνες) παρουσιάζουν ΕΚ στην τελευταία UIT, Hb γέννησης, αριθμό κυττάρων ενηλίκου στο Kleihauer-Betke επίχρισμα. Μυελικό επίχρισμα: υποπλασία της ερυθράς σειράς επιπ. ερυθροποιητίνης: ελαττωμένα Αρ. ΕΚ: χαμηλός Μετάγγιση ΣΕ: όταν HB < 5-6 gr/dl ανεξαρτήτως συμπτωμάτων και σε υψηλότερες τιμές όταν το νεογνό είναι ληθαργικό, δεν σιτίζεται ή παρουσιάζει λοίμωξη
Pediatric outcome in Rh hemolytic disease treated with and without intrauterine transfusion. Am J Obstet & Gynecol,2008 89 νεογνά με HDN, στα 52 ενδ. μεταγγίσεις (76%) Ενδομ. μεταγγίσεις ΟΧΙ ενδομ. μεταγγίσεις ιάρκεια 3.8 d 5.1 0.01 ΦΤΘ ΑΦΜ 71% 65% 0.64 Top up μεταγγίσεις 77% 26.5 < 0.01 Τα νεογνά που χρειάστηκαν καθυστερημένες μεταγγίσεις (μετά τους 3 μήνες) παρουσιάσαν ΕΚ στην τελευταία UIT, Hb γέννησης, αριθμό κυττάρων ενηλίκου στο Kleihauer-Betke επίχρισμα.
Short-term outcome following intrauterine transfusion in Scotland Arch Dis Child fet Neonat Ed., 2011 116 νεογνά Αρ. Ενδ. μεταγγίσεων: 4 (1-9) 1 η 26 εβδ (median) ΑΦΜ 16% ΦΤΘ 2-24 ημέρες Top up μεταγγίσεις 54% Μέσος αριθμός: 1 (1-9) Η επιπλεγμένη ΕΝ. Μ. σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα ΑΦΜ
Η πρόληψη της HDN με αντι-d σφαιρίνη και η αντιμετώπιση της HDFN με ενδομήτριες μεταγγίσεις είναι πρακτικές που αναπτύχθηκαν πολύ πρόσφατα. Ακόμη κι αν γίνονται ενδ. Μεταγγίσεις, στην Ελλάδα, η συνολική αντιμετώπιση της HDN είναι προβληματική Η σωστή γνώση της ανοσοαιματολογικής εικόνας που ακολουθεί τη νόσο σε επίπεδο εγκύου αλλά και νεογνού είναι απαραίτητη για την σωστή υποστήριξη και των 2 από πλευράς Αιμοδοσίας