ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ ΣΤΙΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΠΙΣΤΗΜΕΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ ΣΤΙΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΠΙΣΤΗΜΕΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ Επίδραση ανοσοκατασταλτικών θεραπειών στα είδη και στην λειτουργία των Τ βοηθητικών λεµφοκυττάρων ληπτών νεφρικού µοσχεύµατος. ΠΕΡΙΚΛΗΣ ΟΥΖ ΑΜΠΑΝΗΣ Ιατρός - Νεφρολόγος ΠΑΤΡΑ 2010

2 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΜΟΥΖΑΚΗ ΑΘΑΝΑΣΙΑ, Καθηγήτρια Εργαστηριακής Αιµατολογίας-Αιµοδοσίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστηµίου Πατρών, Επιβλέπουσα Καθηγήτρια ΒΛΑΧΟΓΙΑΝΝΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, Καθηγητής Παθολογίας-Νεφρολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστήµιο Πατρών, Μέλος. ΦΟΥΡΤΟΥΝΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας- Νεφρολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστηµίου Πατρών, Μέλος. ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΒΛΑΧΟΓΙΑΝΝΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, Καθηγητής Παθολογίας-Νεφρολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστήµιο Πατρών. ΓΟΥΜΕΝΟΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ, Καθηγητής Παθολογίας- Νεφρολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστήµιο Πατρών. ΖΟΥΜΠΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, Καθηγητής Παθολογίας-Αιµατολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστήµιο Πατρών. ΜΕΛΑΧΡΟΙΝΟΥ ΜΑΡΙΑ, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατοµικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστήµιο Πατρών. ΜΟΥΖΑΚΗ ΑΘΑΝΑΣΙΑ, Καθηγήτρια Εργαστηριακής Αιµατολογίας-Αιµοδοσίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστηµίου Πατρών, Επιβλέπουσα Καθηγήτρια ΠΑΠΑ ΑΚΗ-ΠΕΤΡΟΥ ΕΛΕΝΗ, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ανατοµίας- Ιστολογίας- Εµβρυολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστήµιο Πατρών. ΦΟΥΡΤΟΥΝΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας- Νεφρολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστηµίου Πατρών, Μέλος.

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΕΛΙ Α ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Μεταµόσχευση νεφρού...5 Ορισµός ανοσολογικής ανοχής...8 Τύποι κυττάρων...9 Τύποι απόρριψης...13 Μηχανισµός δράσης ανοσοκατασταλτικής αγωγής...18 Είδη ανοσοκατασταλτικών φαρµάκων...20 Επιπλοκές σχετιζόµενες µε την ανοσοκατασταλτική αγωγή....27 Επιπλοκές αναστολέων καλσινεύρινης...30 Επιπλοκές των m-tor αναστολέων......33 Επιπλοκές των αναστολέων των πουρινών 35 Επιπλοκές των κορτικοστεροειδών 37 Επιπλοκές των βιολογικών παραγόντων......39 Θεραπευτικά πρωτόκολλα ανοσoκαταστολής...42 Ρυθµιστικά Τ λεµφοκύτταρα...45 Ο ρόλος του FoxP3 49 Προέλευση των Ρυθµιστικών Τ λεµφοκυττάρων...50 Υπό-πληθυσµοί ρυθµιστικών λεµφοκυττάρων...52 Μηχανισµός δράσης... 54 Μόρια συν-διέγερσης...57 Η σηµασία της ιντερλευκίνης-2...59 Μεταναστευτική ικανότητα των Ρυθµιστικών Τ λεµφοκυττάρων.....61 Ρόλος των ιντεγκρινών...63 Ο ρόλος των πρωτεϊνών G...64

4 Ο ρόλος των διαφόρων υποπληθυσµών Τregs στην επίτευξη ανοσολογικής ανοχης...64 Ανοσοκατασταλτικά φάρµακα που προάγουν την παραγωγή FoxP3+ ρυθµιστικών κυττάρων 68 Ανοσοκατασταλτικά φάρµακα που µειώνουν την παραγωγή των FoxP3+ ρυθµιστικών κυττάρων...68 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σκοπός της µελέτης 74 Ασθενείς και Μέθοδοι...74 Κυτταρική φαινοτύπιση....75 Σήµανση των Ρυθµιστικών Τ λεµφοκυττάρων......76 Στατιστική ανάλυση...77 Αποτελέσµατα.....79 Φαινοτυπική ανάλυση των λεµφοκυτταρικών πληθυσµών...79 Πληθυσµοί Tregs σε λήπτες νεφρικού µοσχεύµατος.79 Επίδραση της ανοσοκατσταλτικής αγωγής στον πληθυσµό των Tregs ληπτών νεφρικού µοσχεύµατος...84 Συζήτηση...86 Περίληψη.....96 Summary 98 Βιβλιογραφία..99 ηµοσίευση σε διεθνή περιοδικά.112

5 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ Η µεταµόσχευση νεφρού αποτελεί την θεραπεία εκλογής για τους ασθενείς που παρουσιάζουν τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ). Η έλλειψη µοσχευµάτων αποτελεί στις µέρες µας το κυριότερο πρόβληµα των νεφρικών µεταµοσχεύσεων, αφού στις ΗΠΑ στις αρχές του 2004, η λίστα αναµονής για πτωµατική µεταµόσχευση νεφρού περιελάµβανε 56615 ασθενείς και 2402 ασθενείς για ταυτόχρονη µεταµόσχευση παγκρέατος και νεφρού 1. Αν και η επιβίωση των νεφρικών µοσχευµάτων έχει αυξηθεί σηµαντικά την τελευταία δεκαετία, µε νέες ανακαλύψεις σχετικά µε τους µηχανισµούς βλάβης του νεφρικού µοσχεύµατος και µε νέα πιο ισχυρά ανοσοκατασταλτικά φάρµακα, η χρόνια δυσλειτουργία (απόρριψη) παραµένει ο σηµαντικότερος παράγοντας απώλειας των µοσχευµάτων (έπεται ο θάνατος του ασθενούς µε λειτουργών µόσχευµα) 2. Η οξεία απόρριψη είναι µία ανοσολογική διαδικασία που χαρακτηρίζεται από την αναγνώριση των άλλο-αντιγόνων του µοσχεύµατος από τα Τ-λεµφοκύτταρα του λήπτη 3-6. Η ανοσολογική αυτή διαδικασία µπορεί να χωριστεί σε τρία στάδια : Α) την αναγνώριση των άλλο-αντιγόνων από τα λεµφοκύτταρα του λήπτη. Β) την ενεργοποίηση και των πολλαπλασιασµό των Τ-λεµφοκύτταρων. Γ) την καταστροφή του νεφρικού µοσχεύµατος. Η διαδικασία αρχίζει µε την εµφύτευση του µοσχεύµατος. Σχεδόν αµέσως, αντιγόνα του δότη περνούν στη συστηµατική κυκλοφορία και µέσω του λεµφικού συστήµατος καταλήγουν στους λεµφαδένες και το σπλήνα όπου ενεργοποιούν Τ λεµφοκύτταρα. Κύτταρα του δότη φεύγουν από το µόσχευµα και κύτταρα του λήπτη εισέρχονται σε αυτό. Εντός του άλλο-µοσχεύµατος, τα αντιγόνο-παρουσιαστικά κύτταρα του δότη συνδέονται µε τα λεµφοκύτταρα του λήπτη και τα αντιγόνο-παρουσιαστικά κύτταρα

6 του λήπτη αφού έχουν επεξεργαστεί πεπτίδια του δότη, συνδέονται µε τα λεµφοκύτταρα του λήπτη. Στο λεµφικό ιστό τα λεµφοκύτταρα του λήπτη αντιδρούν άµεσα µε αντιγόνοπαρουσιαστικά κύτταρα του δότη που έχουν φθάσει εκεί (passenger cells). Επίσης άλλο-πεπτίδια αφού υποβληθούν σε κατάλληλη επεξεργασία παρουσιάζονται µέσω αντιγόνο-παρουσιαστικών κυττάρων στα λεµφοκύτταρα του λήπτη. Τέλος ενεργοποιηµένα λεµφοκύτταρα φθάνουν στο µόσχευµα όπου και αρχίζουν να επιτίθενται διεγείροντας την περαιτέρω µετανάστευση και άλλων λεµφοκυττάρων και ουδετερόφιλων και την ενεργοποίηση των µακροφάγων. Επίσης τα Β-λεµφοκύτταρα αρχίζουν να ενεργοποιούνται και αρχίζουν να παράγουν ειδικά αντισώµατα. Άλλο-αντιγόνα Τα νεφρικά µοσχεύµατα µπορούν να εκφράζουν δύο τύπους άλλο-αντιγόνων: µείζονα (major) και ελάσσονα (minor). H ιεραρχία αυτή προέκυψε σε πρωτοποριακές εργασίες, από την ταχύτητα µε την οποία απορρίπτονταν δερµατικά µοσχεύµατα πολύ πριν ανακαλυφθεί η µοριακή δοµή αυτών των άλλο-αντιγόνων. Τα µείζονα άλλο-αντιγόνα αποτελούν το Μείζον Σύστηµα Ιστοσυµβατότητας (MCH και ΗLA για το άνθρωπο) τάξης Ι και ΙΙ. Ο µεγάλος πολυµορφισµός που παρουσιάζουν είναι υπεύθυνος για την υψηλή πιθανότητα ασυµβατότητας στις µεταµοσχεύσεις οργάνων µεταξύ µη συγγενών ανθρώπων και αποτελεί τον κυριότερο φραγµό για την αποδοχή του µοσχεύµατος 4. Τα ελάσσονα άλλο-αντιγόνα είναι άλλο-πεπτίδια τα οποία προέρχονται από πρωτεΐνες, οι οποίες είτε υπάρχουν µόνο στο δότη, όπως το αντιγόνο του φύλλου Χ-Υ, είτε υπάρχουν και στο λήπτη, αλλά παρουσιάζουν διαφορές σε αλληλουχίες αµινοξέων. Τα HLA µόρια είναι πεπτίδια που παράγονται από γονίδια που βρίσκονται στο χρωµόσωµα 6, εκφράζονται στην επιφάνεια των ανθρωπίνων κυττάρων και

7 αναγνωρίζονται από τα Τ λεµφοκύτταρα (CD4 και CD8). Υπάρχουν δύο τάξεις ΗLA: I (A, B, C) και II (DR, DP, DQ) µε διαφορετικά χαρακτηριστικά. Τα ΗLA τάξης Ι αποτελούνται από µία άλυσο και β-2 µικροσφαιρίνη, εκφράζονται σε όλα τα εµπύρηνα κύτταρα, και αναγνωρίζονται από τα CD8+ Τ λεµφοκύτταρα. Τα ΗLA τάξης ΙΙ αποτελούνται από µία α και µία β άλυσο, εκφράζονται στα Β- λεµφοκύτταρα, τα δενδριτικά κύτταρα (DC) και στα µακροφάγα, και αναγνωρίζονται από τα CD4+ Τ-λεµφοκύτταρα. Τα άλλο-αντιγόνα µπορούν να σχηµατίζουν συµπλέγµατα µε τα ΗLA τάξης ΙΙ στην επιφάνεια των κυττάρων και να συνδέονται µε το υποδοχέα των Τ-λεµφοκύτταρων (TCR). Τρόποι αναγνώρισης των ΗLA αλλοαντιγόνων. Τα Τ-λεµφοκύτταρα του λήπτη µπορούν να αναγνωρίζουν τα HLA άλλο-αντιγόνα µέσω δύο διαφορετικών οδών 5-8. Κατά την έµµεση (indirect) οδό, τα άλλο-αντιγόνα του δότη (τάξης Ι ή ΙΙ) εγκολπώνονται σε αντιγόνο- παρουσιαστικά κύτταρα (Antigen Presenting Cells, APCs) πριν παρουσιαστούν στα CD4+ Τ-λεµφοκύτταρα του λήπτη. Αυτή άλλωστε είναι και η φυσική διαδικασία παρουσίασης άλλο-πεπτιδίων από τα αντιγόνο-παρουσιαστικά κύτταρα του ανοσολογικού συστήµατος για την αποφυγή εισόδου καθετί ξένου στον οργανισµό. Αντίθετα η άµεση οδός (direct pathway) της άλλο-αναγνώρισης είναι µοναδική για τη µεταµόσχευση οργάνων. Σε αυτήν ο υποδοχέας του Τ-λεµφοκύτταρου (TCR) αναγνωρίζει άµεσα το HLA άλλο-αντιγόνο που εκφράζεται στα κύτταρα του δότη. Τα HLA άλλο-αντιγόνα τάξης Ι αναγνωρίζονται από τον TCR των CD8+ λεµφοκυττάρων, ενώ τα HLA άλλο-αντιγόνα τάξης ΙΙ από τον TCR των CD4+ Τ-λεµφοκύτταρων. Εποµένως φαίνεται ότι διαφορετικοί και µη επικαλυπτόµενοι υπό-πληθυσµοί των Τ- λεµφοκύτταρων ενέχονται στην άµεση και έµµεση αναγνώριση των άλλο-αντιγόνων 5,8

8 ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΟΧΗΣ (ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ) Η αυτό-ανοχή (self tolerance) οφείλεται κατά κύριο λόγο στον περιορισµό κλώνων ανώριµων Β και Τ λεµφοκυττάρων µε αυξηµένη χηµική συγγένεια και αυξηµένη ικανότητα σύνδεσης µε αυτό-αντιγόνα ή άλλου είδους αντιγόνα κατά την διαδικασία επιλογής στον θύµο αδένα (Εικόνα 1). Ένας αριθµός λεµφοκυττάρων κατορθώνει και µεταναστεύει στους περιφερικούς λεµφικούς ιστούς. Ο έλεγχος της κλωνικής επέκτασης των µεταναστευτικών λεµφοκυττάρων στην περιφέρεια είναι µια πολύπλοκη διαδικασία, η οποία απαιτεί επιπρόσθετους µηχανισµούς (Εικόνα 2). Η περιφερική ανοχή περικλείει την ανοσολογική άγνοια (ignorance), την αφαίρεση (deletion) η οποία επιτυγχάνεται διαµέσου της απόπτωσης,την ανέργεια (anergy) και τέλος την προκαλούµενη ανοσοκαταστολή από τα ρυθµιστικά κύτταρα (Τregs) 9. Thymus No survival signal apoptosis Death signal APC T cell apoptosis Maturation Of T cell Surving cells leave the thymus Eικόνα1. Μηχανισµός επαγωγής άνοσο-ανοχής κεντρικού τύπου (Προσαρµογή από Kamradt T, A.N Mitchison. N Engl J Med 2001;1:349(9):655-664)

9 periphery Normal Ignorance Delection APC APC APC T cell Anatomical barrier T cell Fas ligand ACTIVATED T CELL T cell T cell Apoptosis inhibition suppression APC APC IL-10 TGF-β Tcell Tcell Τ regs No activation T cell No activation Εικόνα 2. Μηχανισµός επαγωγής ανοσοανοχής περιφερικού τύπου. (Προσαρµογή από Kamradt T, A.N Mitchison. N Engl J Med 2001;1:349(9):655-664) ΤΥΠΟΙ ΚΥΤΤΑΡΩΝ Αντιγονο-παρουσιαστικά κύτταρα Η ενεργοποίηση των Τ- λεµφοκυττάρων γίνεται µέσω αλληλεπίδρασης µε τα APC cells και κύρια µε τα δενδριτικά κύτταρα (Dendritic Cells, DC). Tα DC παρέχουν

10 σήµατα (signals) που οδηγούν σε πολλαπλασιασµό των Τ- λεµφοκυττάρων µετά από σύνδεση µε τον TCR υποδοχέα. Αυτά τα επικουρικά ή συν-διεγερτικά (costimulatory) σήµατα οφείλονται σε αλληλεπιδράσεις µορίων (costimulatory molecules) που παρουσιάζονται στα ενεργοποιηµένα DC όπως το Β, CD40 και OX40 ligand και στους αντίστοιχους υποδοχείς τους CD28, CD-40 ligand (CD154) και ΟΧ40 στη µεµβράνη των Τ- λεµφοκυττάρων. Η ενεργοποίηση του υποδοχέα CD28 oδηγεί στην παραγωγή ιντερλευκίνης-2 (IL-2) από τα CD4+ Τ-λεµφοκύτταρα και τα προστατεύει από το µηχανισµό απόπτωσης. Επίσης η αλληλεπίδραση των CD28, CD154 και ΟΧ40 µε τους αντίστοιχους υποδοχείς τους στα (ΑPCs) ενεργοποιεί την µεταγραφή του µεταγραφικού πυρηνικού παράγοντα (Νuclear Factor) ΝF-κΒ στα ΑPCs και στα Τ- λεµφοκύτταρα. Ο ΝF-κΒ µε την σειρά του, προάγει την µεταγραφή γονιδίων που συµµετέχουν στην ανοσολογική ενεργοποίηση όπως χυµοκίνες, κυτταροκίνες και νέα συν-διεγερτικά µόρια, προκαλώντας θετικά συστήµατα τροφοδότησης µε τελικό αποτέλεσµα την αυξηµένη παραγωγή Τ-λεµφοκυττάρων. Η σηµασία των µορίων B7 και CD40 φαίνεται να είναι ιδιαίτερα σηµαντική, αφού σε πειραµατικές µελέτες, ο αποκλεισµός τους οδηγεί σε πρόληψη της οξείας απόρριψης και σε µείωση της ανοσιακής απάντησης που προκαλείται από τα Τ λεµφοκύτταρα 5,6. CD8+ Τ-λεµφοκύτταρα Τα κυτταροτοξικά λεµφοκύτταρα ονοµάζονται έτσι διότι µπορούν να καταστρέψουν κύτταρα τα οποία είναι µολυσµένα µε µικροοργανισµούς, ή ξένα κύτταρα, όπως συµβαίνει στη µεταµόσχευση οργάνων, µε την απελευθέρωση πρωτεϊνών που καταστρέφουν τις κυτταρικές µεµβράνες όπως η perforin και το granzyme. Αρχικά η perforin απελευθερώνεται από κοκκία των Τ-λεµφοκυττάρων, στην συνέχεια

11 ακολουθεί ο πολυµερισµός της στην µεµβράνη του κυττάρου-στόχου, µε αποτέλεσµα το σχηµατισµό πόρων για τη δίοδο άλλων ενζύµων. Το granzyme είναι πρωτεάση που περιέχει σερίνη, εισέρχεται µέσω των πόρων που έχουν δηµιουργηθεί από την perforin και στην συνέχεια ενεργοποιεί τις κασπάσες (caspases), οι οποίες είναι ένζυµα που προάγουν την κυτταρική απόπτωση 3,5. CD4+ Τ-λεµφοκύτταρα Ονοµάζονται και βοηθητικά (helper T cells) διότι βοηθούν τα Β- λεµφοκύτταρα να παράγουν αντισώµατα και τα φαγοκύτταρα να καταστρέφουν µικροοργανισµούς. Επίσης βοηθούν την παραγωγή CD8+ Τ-λεµφοκυττάρων. Ενεργοποιούνται από πεπτίδια συνδεόµενα µε ΗLA τάξης ΙΙ. Ο θεµελιώδης ρόλος των CD4+ Τ- λεµφοκυττάρων στην απόρριψη, φαίνεται από πειραµατικά µοντέλα γενετικά τροποποιηµένων επίµυων πού δεν έχουν CD4+ Τ-λεµφοκύτταρα και αδυνατούν να απορρίψουν αλλοµοσχεύµατα 5. Στην εξέλιξη της ανοσολογικής απάντησης τα CD4+ Τ-λεµφοκύτταρα διαφοροποιούνται σε δύο διαφορετικές υπο-οµάδες των οποίων οι λειτουργικές ικανότητες χαρακτηρίζονται από τις κυτταροκίνες που εκκρίνουν : Th-1 και Th-2. Τα Th-1 παράγουν ιντερφερόνη γ (INF-γ), και IL-2 ενεργοποιώντας την κυτταροτοξική δράση των CD8 λεµφοκυττάρων, την υπερευαισθησία επιβραδυνόµενου τύπου µέσω µακροφάγων και τη σύνθεση ανοσοσφαιρινών από τα Β λεµφοκύτταρα. Επίσης µπορούν να γίνουν κυτταροτοξικά µέσω της έκφρασης του Fas Ligand (Fas-L). Τα Th- 2 εκκρίνουν ιντερλευκίνη (IL) IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 και IL-13. Αυτά µπορούν να ενεργοποιήσουν τα εωσινόφιλα και κάτω από ορισµένες συνθήκες να προάγουν την απόρριψη. εν εκφράζουν Fas-L και εποµένως δεν είναι κυτταροτοξικά 8. Από πρόσφατες µελέτες σε πειραµατικά µοντέλα µε ποντικούς, προκύπτει ότι τα Τh-2

12 λεµφοκύτταρα έχουν λειτουργική δράση στην πρόληψη της χρόνιας απόρριψης, προκαλώντας αύξηση στον αριθµό των ρυθµιστικών Τ-λεµφοκυττάρων 10. Β-λεµφοκύτταρα Αποτελούν τη βάση της χυµικής (humoral) ανοσολογικής απάντησης παράγοντας αντισώµατα. Αναπτύσσονται στο µυελό των οστών και αφού ωριµάσουν ανευρίσκονται στο δευτερογενή λεµφικό ιστό, στο µυελό και λιγότερο στην περιφέρεια. Παράγουν αντισώµατα κατά του µοσχεύµατος και δρουν µέσω σύνδεσης µε το συµπλήρωµα, και της οψωνοποίησης, ή της λεµφόλυσης µέσω άλλων κυττάρων 5. Φυσικά Κυτταροκτόνα (Natural Killers, NΚ) Είναι λεµφοκύτταρα που παράγονται στο µυελό των οστών και είναι διαφορετικά από τα Β και Τ λεµφοκύτταρα, µε κύρια δράση να θανατώνουν κύτταρα µολυσµένα µε µικρόβια και να ενεργοποιούν τα φαγοκύτταρα µέσω απελευθέρωσης INF-γ. Τα ΝΚ κύτταρα λύουν κύτταρα που δεν εκφράζουν HLA και απελευθερώνουν granzyme 5. Μακροφάγα (macrophages) Eίναι ιστικά φαγοκύτταρα που προέρχονται από τα µονοπύρηνα του αίµατος και παίζουν σηµαντικό ρόλο στη φυσική και στην επίκτητη ανοσολογική απάντηση. Ενεργοποιούνται από µικρόβια και προϊόντα ξένων ιστών, από µόρια όπως τον CD40 προσδέτη (ligand) και από κυτταροκίνες όπως η INF-γ. Επίσης εκκρίνουν προφλεγµονώδεις κυτταροκίνες και δρουν ως APCs στα Τ- λεµφοκύτταρα 7.

13 ΤΥΠΟΙ ΑΠΟΡΡΙΨΗΣ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οι τύποι της απόρριψης του νεφρικού µοσχεύµατος ιστορικά καθορίζονται κύρια µε βάση την παθολόγο-ανατοµική εικόνα και όχι µε βάση τον παθογενετικό µηχανισµό. Ως εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της απόρριψης του νεφρικού µοσχεύµατος παραµένει η νεφρική βιοψία, αν και µε βάση πρόσφατα δεδοµένα, η συχνότητα της οξείας απόρριψης µειώνεται σταθερά σε επίπεδα κάτω του 10% σε σχέση µε το 30-40% της προηγούµενης δεκαετίας. Αντίθετα η συχνότητα της χρόνιας απόρριψης δείχνει µάλλον στάσιµη και πολλά κέντρα έχουν αρχίσει να εφαρµόζουν τις βιοψίες βάση πρωτοκόλλου, ανά τακτά χρονικά διαστήµατα για τη διάγνωση υπό κλινικής οξείας ή χρόνιας απόρριψης, αλλά και χρόνιας νεφροτοξικότητας από φάρµακα. Τα τελευταία χρόνια έγινε µια προσπάθεια στη ταξινόµηση κατά Banff για ενιαία αξιολόγηση των παθολογο-ανατοµικών ευρηµάτων, ενώ ελήφθησαν υπόψη και παθογενετικοί παράγοντες (απόρριψη µέσω χυµικής έναντι απόρριψης µέσω κυτταρικής ανοσίας). Η ταξινόµηση κατά Banff λαµβάνει υπόψη στην οξεία απόρριψη το βαθµό διήθησης του διάµεσου ιστού (interstitial infiltration), το βαθµό σωληναρίτιδας (tubulitis) και της προσβολής των αρτηριδίων (αρτηρίτιδα έσω χιτώνα ή διατοιχωµατική), καθορίζοντας τρείς τύπους (Ι-ΙΙΙ) µε αυξανόµενη βαρύτητα 11,12. Αναφορικά µε τη χρόνια απόρριψη η ταξινόµηση λαµβάνει υπόψη το βαθµό διάµεσης ίνωσης (interstitial fibrosis) και το βαθµό σωληναριακής ατροφίας (tubular atrophy), καθορίζοντας τρείς βαθµούς βαρύτητας και εδώ : µικρό, µέτριο και σοβαρό. Υπεροξεία Απόρριψη. Είναι µάλλον σπάνια στις µέρες µας λόγω βελτίωσης των τεχνικών ιστοσυµβατότητας. Παρατηρείται µέσα σε λίγα λεπτά από την επαναιµάτωση του νεφρικού µοσχεύµατος στο χειρουργικό τραπέζι και οφείλεται στην ύπαρξη προσχηµατισµένων κυκλοφορούντων αντισωµάτων έναντι των HLA του δότη. Τα αντισώµατα ενώνονται µε το ενδοθήλιο, ενεργοποιούν το συµπλήρωµα και τον

14 πηκτικό µηχανισµό οδηγώντας σε µη ανατάξιµες βλάβες (νέκρωση) λόγω θρόµβωσης. Παράγοντες κινδύνου για υπεροξεία απόρριψη είναι ο υψηλός δείκτης κυτταροτοξικών αντισωµάτων, η θετική δοκιµασία διασταύρωσης (θετικό crossmatch) και η ΑΒΟ ασυµβατότητα µεταξύ λήπτη και δότη. Οξεία Κυτταρική απόρριψη- ιάµεση(interstitial). (Φωτογραφία 1) Αποτελεί το συχνότερο τύπο απόρριψης στις νεφρικές βιοψίες (90%) και είναι συχνότερη κατά το α τρίµηνο µετά τη µεταµόσχευση, αν και µπορεί να παρατηρηθεί µέχρι και χρόνια µετά τη µεταµόσχευση, κύρια σε ασθενείς που λαµβάνουν υπό-θεραπευτικές δόσεις ανοσοκαταστολής. Συνήθως δεν δίνει συµπτώµατα σε ασθενείς που λαµβάνουν σχήµατα µε κυκλοσπορίνη ή tacrolimus, αλλά µπορεί να εµφανιστεί πυρετός, µυαλγίες, πόνος στην περιοχή του µοσχεύµατος, ολιγουρία ή υπέρταση. Παθογενετικά παρατηρείται διήθηση µε Τ-λεµφοκύτταρα, µακροφάγα και εωσινόφιλα που οδηγούν σε κυτταρική νέκρωση αν δεν αντιµετωπιστούν. Παράγοντες κινδύνου για την εµφάνιση της είναι η καθυστερηµένη λειτουργία του µοσχεύµατος, η επαναµεταµόσχευση, ο υψηλός τίτλος κυτταροτοξικών αντισωµάτων (> 50%), οι υπόθεραπευτικές δόσεις των ανοσοκατασταλτικων φαρµάκων, η κακή συµµόρφωση του ασθενούς, η µικρή ηλικία του λήπτη (παιδιά) και η µαύρη φυλή. Εργαστηριακά παρατηρείται αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης του ορού, αν και µπορεί να είναι και υπό-κλινική µε φυσιολογικές τιµές ουρίας και κρεατινίνης για κάποιο χρονικό διάστηµα (συχνότητα 30% σε βιοψίες βάση πρωτοκόλλου). Πρόσφατες µελέτες αναφέρουν ότι αυξηµένες συγκεντρώσεις RNA perforin και granzyme B στα ούρα είναι ειδικές για οξεία απόρριψη του νεφρικού µοσχεύµατος. Για τη θεραπεία της τα περισσότερα κέντρα χορηγούν ώσεις κορτικοειδών (250-1000 mg) για 3-5 ηµέρες µε ποσοστό επιτυχίας 70-80%. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις χορηγούνται µονοκλωνικά (anti-cd3, OKT3) ή πολυκλωνικά αντισώµατα (αντι-

15 θυµοκυτταρική σφαιρίνη, thymoglobulin) µε ποσοστό επιτυχίας περίπου 90%. Σε περιπτώσεις που ανθίστανται έχουν δοκιµαστεί η ενδοφλέβια χορήγηση tacrolimus και η χορήγηση µονοκλωνικού anti-cd 52 αντισώµατος (Campath-1H). Φωτογραφία 1. Ιστολογική εικόνα υπερ-οξείας απόρριψης (National Kidney Foundation 2000 Atlas of Kidney Biopsies). Οξεία Κυτταρική απόρριψη Αγγειακή(Vascular). (Φωτογραφία 2.) Παρουσιάζει παρόµοια κλινική εικόνα µε τη διάµεση αλλά παρατηρείται ηµέρες έως και εβδοµάδες µετά τη µεταµόσχευση. Παθογενετικά, οφείλεται σε αντισώµατα έναντι ΗLA του δότη ή και αντι-ενδοθηλιακά αντισώµατα (ΑΕCA). Στους παράγοντες κινδύνου επιπροστίθεται η ύπαρξη ή η δηµιουργία αντισωµάτων έναντι του δότη. Ιστολογικά, εκτός από τα ευρήµατα διάµεσου τύπου απόρριψης µε την οποία συχνά συνυπάρχει, παρατηρείται ενδοθηλίτιδα (διήθηση του ενδοθηλίου µε λεµφοκύτταρα), θρόµβωση, αιµορραγίες και νέκρωση. Τα κορτικοειδή δεν φαίνεται να δρουν στο τύπο αυτό της απόρριψης και τα περισσότερα κέντρα ξεκινούν θεραπεία µε χορήγηση αντιθυµοκυτταρικής σφαιρίνης. Επίσης εφαρµόζεται η πλασµαφαίρεση για την αποµάκρυνση των αντισωµάτων όπως και η χορήγηση µεγάλων δόσεων ενδοφλέβιας

16 ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης. Φωτογραφία 2. Ιστολογική εικόνα αγγειακού τύπου οξείας απόρριψης(national Kidney Foundation 2000 Atlas of Kidney Biopsies). Απόρριψη οφειλόµενη σε αντισώµατα χυµική (Antibody mediated rejection-humoral rejection). Παρατηρείται ώρες έως και εβδοµάδες µετά τη µεταµόσχευση συνήθως σε ευαισθητοποιηµένους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θεραπείες απευαισθητοποίησης. Χαρακτηρίζεται από ολιγουρία (αν έχει αρχίσει η διούρηση), ή παράταση της ανουρίας (αν δεν έχει αρχίσει) χωρίς άλλα συµπτώµατα. Παθογενετικά, οφείλεται σε αντισώµατα έναντι ΗLA του δότη, εναπόθεσή τους στο νεφρικό µόσχευµα και ενεργοποίηση του συµπληρώµατος. Χαρακτηρίζεται από την ακόλουθη τριάδα : α) ιστολογική εικόνας βαριά απόρριψης, β) εναπόθεση C4d στα περισωληναριακά τριχοειδή και γ) αυξηµένος τίτλος αντι-hla αντισωµάτων έναντι του δότη. Η θεραπεία της γίνεται µε έγκαιρη διενέργεια πλασµαφαίρεσης (2-3 όγκοι πλάσµατος κάθε 1-2 ηµέρες) µέχρι να ελαχιστοποιηθεί ο τίτλος των αντισωµάτων έναντι του δότη. Επίσης, καλά αποτελέσµατα δίνει ο συνδυασµός πλασµαφαίρεσης µε ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη σε µεγάλες δόσεις (2 gr/kbσ) ενδοφλεβίως και η χρήση

17 αντί-cd20 µονοκλωνικού αντισώµατος (Rituximab). Χρόνια Νεφροπάθεια του Μοσχεύµατος (Chronic Allograft Nephropathy, CAN) (Φωτογραφία 3). Εµφανίζεται µήνες έως και έτη µετά τη µεταµόσχευση. Σε αποτελέσµατα βιοψιών βάση πρωτοκόλλου υπάρχει κάποιος βαθµός χρόνιας νεφροπάθειας του µοσχεύµατος σε ποσοστό περίπου 30% των βιοψιών µετά τον πρώτο χρόνο από τη µεταµόσχευση. εν παρουσιάζει ιδιαίτερα συµπτώµατα, εκτός από το οίδηµα που παρατηρείται στα προχωρηµένα στάδια λόγω της πρωτεϊνουρίας. Παθογενετικά, φαίνεται να οφείλεται σε ένα συνδυασµό ανοσολογικών και µη ανοσολογικών αιτίων, όπως προηγούµενα επεισόδια οξείας απόρριψης, υποκλινική απόρριψη, χρόνια ισχαιµία, υπέρταση, υπερλιπιδαιµία, κάπνισµα, ιογενείς λοιµώξεις και πρωτεϊνουρία. Παράγοντες κινδύνου για την εµφάνιση χρόνιας δυσλειτουργίας του µοσχεύµατος φαίνεται να είναι πολλαπλά επεισόδια οξείας απόρριψης, η πτωµατική προέλευση των µοσχευµάτων, η καθυστερηµένη λειτουργία του µοσχεύµατος, η µη καλή συµβατότητα δότη-λήπτη, ευαισθητοποίηση του λήπτη, τα υποθεραπευτικά επίπεδα ανοσοκαταστολής, Φωτογραφία 3. Ιστολογική εικόνα χρόνιας νεφροπάθειας του µοσχεύµατος (National Kidney Foundation 2000 Atlas of Kidney Biopsies).

18 η µη συµµόρφωση του λήπτη στη φαρµακευτική αγωγή και η µεγάλη ηλικία του δότη. Η κλινική της σηµειολογία χαρακτηρίζεται από προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, υπέρταση, πρωτεϊνουρία και υπερλιπιδαιµία. H θεραπεία της έγκειται στη µείωση της δόσης των αναστολέων της καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη, tacrolimus), αν υπάρχουν ενδείξεις νεφροτοξικότητας, ενώ πολλά κέντρα προτείνουν τη χορήγηση µουκοφαινολικού οξέωs (ΜΜF, Cell-cept) ή ραπαµυκίνης (sirolimus, Rapamune). Επίσης θεµελιώδης είναι η καλή ρύθµιση της αρτηριακής πίεσης (στόχος <125/85 mmhg) µε βάση τη χορήγηση αναστολέων του µετατρεπτικού ενζύµου ή/και αναστολέων των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης. Τέλος η επιθετική αντιµετώπιση της υπερλιπιδαιµίας µε στατίνες, φαίνεται να επιβραδύνει την εξέλιξη της νεφρικής βλάβης 13. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΡΑΣΗΣ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Η χορήγηση της ανοσοκατασταλτικής αγωγής έχει ως στόχο την µείωση των απορριπτικών επεισοδίων µε αποτέλεσµα την επιβίωση των νεφρικών µοσχευµάτων. Η διαδικασία της ενεργοποίησης και του πολλαπλασιασµού των Τ λεµφοκυττάρων επιτυγχάνεται µέσω µιας αλυσίδας µονοπατιών, τα οποία αποτελούν το αποκαλούµενο µοντέλο των τριών µονοπατιών (three pathways model) 14. Κύριος στόχος των ανοσοκατασταλτικών φαρµάκων είναι η παρεµπόδιση της ενεργοποίησης αυτών των κοµβικών σηµείων που εµπλέκονται στην ενεργοποίηση των Τ λεµφοκυττάρων τα οποία ευθύνονται για την πυροδότηση της απορριπτικής διαδικασίας του νεφρικού µοσχεύµατος. Όπως έχει αναφερθεί, τα APCs έχουν στην επιφάνεια τους αντιγόνα (πεπτίδια) συνδεδεµένα µε MHC µόρια. Η σύνδεση αυτού του συµπλέγµατος µε τον υποδοχέα TCR του Τ κυττάρου, και η επακόλουθη ενεργοποίηση του µεταγραφικού

19 συµπλέγµατος CD3, αποτελεί το πρώτο µονοπάτι στον πολλαπλασιασµό των λεµφοκυττάρων (Εικόνα 3). Τα DC όµως, έχουν στην επιφάνεια τους µόρια όπως CD80 και CD86, τα οποία προσδένονται µε τα αντίστοιχα µόρια CD28 στην επιφάνεια των Τ κυττάρων, ενώ ταυτόχρονα έχουµε και την συν-ενεργοποίηση των µορίων CD40/CD154 (µηχανισµός συν-διέγερσης). Με αυτόν τον τρόπο πυροδοτείται το δεύτερο µονοπάτι ενεργοποίησης των Τ κυττάρων. Το πρώτο και δεύτερο µονοπάτι µε την σειρά τους επάγουν τρία άλλα διαφορετικά µεταφραστικά µονοπάτια: α) την οδό της καλσινευρίνης- ασβεστίου, β) την οδό των MAP κινασών και τέλος, γ) την οδό του µεταγραφικού πυρηνικού παράγοντα (NF- k B). Τελική κατάληξη είναι η µεταγραφική έκφραση πολλών µορίων και κυρίως της IL-2, του CD154 και του CD25 14. Η ΙL-2 όπως και άλλες κυτταροκίνες, όπως για παράδειγµα η IL-15, ενεργοποιούν τον «στόχο της ραπαµυκίνης» (Target of Rapamycin, TOR) που αποτελεί και το τρίτο και τελευταίο µονοπάτι στην ενεργοποίηση και τον πολλαπλασιασµό των Τ λεµφοκυττάρων. Signal 2 Signal 1 Signal 3 CD28 TCR/ CD3 IL-2R Ab ZAP70 CNI IL-2 IL2R PI3K CaN PI3K mtor Rapamycin NFkB MAPK NFAT Steroids Gene transcription (IL-2) Cell cycle MMF AZA Εικόνα 3. Σχηµατική απεικόνιση του τρόπου δράσης της ανασοκατασταλτικής αγωγής. (Προσαρµογή από Demirkiran A et al. Transplantation 2008;85:783-789)

20 Οι αναστολείς της καλσινευρίνης αναστέλλουν την παραγωγή της IL-2, µε αποτέλεσµα να καταστέλλεται η ενεργοποίηση και ο πολλαπλασιασµός των Τ κυττάρων. υστυχώς όµως, έτσι προκαλείται και αναστολή των CD4+CD25+ ρυθµιστικών Τ- λεµφοκυττάρων (regulatory T cells, Tregs), αλλά προφανώς η ευεργετική δράση των αναστολέων της καλσινευρίνης, είναι πιθανότατα µεγαλύτερη όσο αφορά την αποφυγή της οξείας απόρριψης, και για αυτό το λόγο χρησιµοποιούνται ευρέως στη νεφρική µεταµόσχευση. Ο τρόπος δράσης της ραπαµυκίνης είναι διαφορετικός και εντοπίζεται ένα βήµα µετά το σηµείο δράσης της καλσινευρίνης, και συγκεκριµένα στην πρωτεΐνη m-tor. Τα αντί-cd25 µονοκλωνικά αντισώµατα που χρησιµοποιούνται σε ασθενείς µε µέτρια ή χαµηλή πιθανότητα απόρριψης, µειώνουν κατά πολύ τον αριθµό των CD4+CD25+Tregs µε ότι αυτό συνεπάγεται. Ίσως θα έπρεπε να συνεκτιµηθεί εκ νέου η ευεργετική τους δράση, µε βάση καινούρια πειραµατικά µοντέλα, ή κλινικές µελέτες. ΕΙ Η ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Τα ανοσοκατασταλτικά φάρµακα χωρίζονται σε τρείς κατηγορίες: 1) φάρµακα επαγωγής, τα οποία ως στόχο έχουν την µείωση της πιθανότητας της οξείας απόρριψης κατά τις πρώτες ηµέρες της µεταµόσχευση (ισχυρή ανοσοκαταστολή) 2) τα φάρµακα διατήρησης (διατήρηση της άνοσο-ανοχής), και τέλος 3) φάρµακα για την αντιµετώπιση του οξέως απορριπτικού επεισοδίου.

21 Αναστολείς καλσινευρίνης (Kυκλοσπορίνη- Tacrolimus) Το πρώτο φάρµακο της κατηγορίας αυτής που χρησιµοποιήθηκε ως ανασοκατασταλτική αγωγή στην µεταµόσχευση, στις αρχές της δεκαετίας του 1980 είναι η κυκλοσπορίνη. Πρόκειται για πεπτίδιο που παράγεται από ένα µύκητα τον Tolypocladium infantum. Λίγο αργότερα εισήχθηκε στην κλινική πράξη το tacrolimus, το οποίο είναι παράγωγο της µακρολακτόνης και παράγεται από τον µύκητα Streptomyces tsukubaensis. Kαι τα δύο φάρµακα είναι λιπόφιλες ουσίες, οι οποίες θα πρέπει να προσδεθούν µε κάποιο κυτταροπλασµατικό υποδοχέα για να έχουν φαρµακολογική δράση. Ο υποδοχέας της κυκλοσπορίνης είναι η κυκλοφυλλίνη, ενώ του tacrolimus η διασυνδετική πρωτεΐνη FK binding protein 12 (FKBP-12). Οι αναστολείς της καλσινευρίνης, αφού προσδεθούν µε τους αντιστοίχους υποδοχείς, αναστέλλουν την ενεργοποίηση ενός συµπλόκου φωσφατασών που ονοµάζεται καλσινευρίνη. Η ενεργοποίηση της καλσινευρίνης είναι πολύ σηµαντική διότι αποφωσφορυλιώνει τον µεταγραφικό παράγοντα NFAT, ο οποίος ελέγχει την µεταγραφή της IL-2 καθώς και άλλων σηµαντικών κυτταροκινών. H IL-2 αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για την ενεργοποίηση και των πολλαπλασιασµό των Τ λεµφοκυττάρων. Επίσης τα φάρµακα αυτά αναστέλλουν την σύνθεση κυτταροκινών από τα λεµφοκύτταρα Th1 και Th2. Ένα επιπλέον αποτέλεσµα της αναστολής της ΙL-2 είναι και η αναστολή των Β λεµφοκυττάρων και της επακόλουθης παραγωγής αντισωµάτων 15. Αναστολείς του m-tor (Sirolimus, Everolimus) To sirolimus είναι µια µακρολίδη η οποία παράγεται από τον µύκητα Sterptomyces hygroscopicus. Το φάρµακο αυτό έχει χρόνο ηµερήσιας ζωής περίπου 62 ώρες και έχει µεγάλη συγκέντρωση στον εγκέφαλο. Το everolimus παράγεται από την προσθήκη

22 µιας οµάδας 2-hydroxyethyl στην θέση 40 του sirolimus και έχει µικρότερο χρόνο ηµίσειας ζωής (περίπου 26 ώρες) 16,17. Τα φάρµακα αυτά προσδένονται µε τον κυτταροπλασµατικό υποδοχέα FKBP-12, τον ίδιο δηλαδή που προσδένεται το tacrolimus, µόνο που υπάρχει διαφορά στον µηχανισµό δράσης. Η πρόσδεση µε τον κυτταροπλασµατικό υποδοχέα δεν αναστέλλει την καλσινευρίνη, όπως συµβαίνει µε τους αναστολείς της καλσινευρίνης, αλλά καταστέλλει την σύνθεση µιας κινάσης της m-tor (mammalian target of rapamacin). Με αυτό τον τρόπο καταστέλλεται µια σειρά κινασών, αναγκαίων στον πολλαπλασιασµό και στην ενεργοποίηση των Τ λεµφοκυττάρων. Τα φάρµακα αυτά έχουν επίσης ισχυρή αντί-νεοπλασµατική δράση 18. Στην πραγµατικότητα, ενώ οι αναστολείς της καλσινευρίνης αναστέλλουν την σύνθεση της IL-2, οι αναστολείς του m-tor καταστέλλουν την δράση της, διακόπτοντας τον κυτταρικό κύκλο των Τ λεµφοκυττάρων στην φάση G1, µε αποτέλεσµα την αναστολή του πολλαπλασιασµού τους. Αντιµεταβολίτες - Αναστολείς της σύνθεσης των πουρινών (αζαθειοπρίνη, µουκοφαινολικό οξύ) Υπάρχουν δύο είδη φαρµάκων στην κατηγορία των αντιµεταβολιτών. Η αζαθειοπρίνη και το µουκοφαινολικό οξύ. Αζαθειοπρίνη Η αζαθειοπρίνη είναι από τα παλαιότερα ανοσοκατασταλτικά φάρµακα, είναι µια θειοπουρινική N- µεθυλ-νιτρο-ηµιναζόλη. Αφού χορηγηθεί από το στόµα, το παράγωγο αυτό µετατρέπεται µέσω της ηπατικής και ερυθροκυτταρικής γλουταθειόνης σε 6-µερκαπτοπουρίνη, η οποία αναστέλλει την σύνθεση των πουρινών και µε αυτό τον τρόπο αναστέλλεται η παραγωγή των ενεργοποιηµένων Τ λεµφοκυττάρων. Η

23 αποδόµηση της αζαθειοπρίνης γίνεται είτε µε απευθείας οξείδωση µέσω του ενζύµου οξειδάση της ξανθίνης, είτε µέσω S-µεθυλοποίησης. Μουκοφαινολικό οξύ (MMF) Το µουκοφαινολικό οξύ είναι ένας άλλος αντιµεταβολίτης, ο οποίος καταστέλλει το ένζυµο µονοφοσφωρική ινοσική δευδρογονάση και εποµένως καταστέλλει την «de novo» σύνθεση των πουρινών, µε αποτέλεσµα την παραµονή των λεµφοκυττάρων στην φάση G1-S του κυτταρικού κύκλου. Κορτικοστεροειδή Τα κορτικοστεροειδή αφού αποσυνδεθούν από τις τρανσκορτίνες, οι οποίες είναι πρωτεΐνες µεταφοράς τους στο πλάσµα, εισέρχονται στο κυτταρόπλασµα και προσδένονται µε τους αντίστοιχους κυτταροπλασµατικούς τους υποδοχείς. Οι κυτταροπλασµατικοί υποδοχείς των κορτικοστεροειδών, είναι συνδεµένοι µε τα ενζυµατικά σύµπλοκα των heat shock πρωτεϊνών και της ανοσοφυλλίνης. Η πρόσδεση µε τους αντίστοιχους κυτταροπλασµατικούς υποδοχείς προκαλεί µια άλλο-εστερική µετατροπή της διάταξης τους, µε αποτέλεσµα την αποσύνδεση των υποδοχέων από τα σύµπλοκα και την µεταφορά τους στον κυτταρικό πυρήνα. Η µεταφορά του συµπλόκου υποδοχέα-προσδέτη στον πυρήνα έχει σαν αποτέλεσµα τον έλεγχο της σύνθεσης πολλών πρωτεϊνών και κυρίως ενζύµων µέσω του µεταγραφικού πυρηνικού παράγοντα NF- kb. Τα κορτικοστεροειδή επιδρούν σε όλα τα στάδια της φλεγµονής µέσω της αναστολής της σύνθεσης των προ-φλεγµονωδών κυτταροκινών όπως των λευκοτριενίων, των προσταγλανδινών, του παράγοντα ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων και του παράγοντα tumor necrosis factor a (TNF-α). Τα κορτικοστεροειδή έχουν επίσης δράση στους µηχανισµούς της ανοσιακής απάντησης.

24 Πιθανώς, τα φάρµακα αυτά να έχουν δράση στον µηχανισµό συν-διέγερσης, αλληλεπιδρώντας στην έκφραση των CD28 και CD40 προσδετών. Επίσης τα φάρµακα αυτά όταν χορηγούνται σε µεγάλες δόσεις και ενδοφλεβίως αναστέλλουν την εναλλακτική οδό του συµπληρώµατος 19. Βιολογικά αντιδρώσες ουσίες Αντιλεµφοκυτταρικά αντισώµατα (ALG/ATG) Τα πρώτα πολυκλωνικά αντί-λεµφοκυτταρικά αντισώµατα για κλινική χρήση παρήχθησαν από ανοσοποίηση ίππων. Τα τελευταία χρόνια χρησιµοποιείται αντίθυµοκυτταρική σφαιρίνη (ATG) η οποία περιέχει IgG αντισώµατα, προερχόµενα από ανοσοποίηση κουνελιών µε ανθρώπινα λεµφοκύτταρα, προερχόµενα από τον θύµο αδένα. Ο µηχανισµός δράσης των αντι-λεµφοκυτταρικών αντισωµάτων δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως, αλλά θεωρούνται ισχυρά ανοσοκατασταλτικά φάρµακα και δίδονται ως θεραπεία επαγωγής. Πιθανότατα, η δράση τους οφείλεται στην µείωση των κυκλοφορούντων λεµφοκυττάρων και στην προκαλούµενη τροποποίηση της ενεργοποίησης των Τ λεµφοκυττάρων. Έχει αναφερθεί ότι η χορήγηση τους σε υψηλές δόσεις µπορεί να µειώσει τον αριθµό των NK κυττάρων και των Β λεµφοκυττάρων 20. Επίσης µπορούν να τροποποιήσουν την έκφραση των µορίων σύνδεσης των λεµφοκυττάρων 21. Μονοκλωνικό αντίσωµα αντι-cd3 (ΟΚΤ3) Το ΟΚΤ3 είναι ένα υβριδικό µονοκλωνικό αντίσωµα, το οποίο προέρχεται από την σύντηξη (fusion) πλασµατοκυττάρων ποντικιού και σπληνικών κυττάρων, τα οποία παράγουν ένα αντίσωµα το οποίο προσδένεται στον CD3 υποδοχέα των Τ λεµφοκυττάρων (σήµα 1 µηχανισµού ανοσοκαταστολής). Το ΟΚΤ3 χρησιµοποιήθηκε

25 επιτυχώς για την πρόληψη εκδήλωσης επεισοδίων οξείας απόρριψης, καθώς και της αντιµετώπισης των οξέων απορρίψεων οι οποίες είναι ανθεκτικές στην θεραπεία µε κορτικοστεροειδή 22. Μια σχετικά πρόσφατη µετά-ανάλυση δεν δείχνει καµία υπεροχή του OKT3 έναντι των ALG/ATG όσο αφορά την µείωση των οξέων απορριπτικών επεισοδίων 23. Μονοκλωνικό αντίσωµα έναντι του υποδοχέα της IL-2 (Basiliximab, Daclizumab) Η IL-2 συνδέεται µε τον τριµερικό αβγ υποδοχέα στην επιφάνεια των Τ λεµφοκυττάρων (σήµα 3 µηχανισµού δράσης ανοσοκαταστολής). Ο υποδοχέας της IL- 2 αποτελείται από τρείς αλύσους, την α (CD25) την β (CD12) και την γ (CD132) άλυσο. Η α (CD 25) άλυσος εκφράζεται στα ενεργοποιηµένα Τ λεµφοκύτταρα. Υπάρχουν δύο στοχευµένα µονοκλωνικά αντισώµατα έναντι της αλυσίδας α (CD25) του υποδοχέα της IL-2, το basiliximab και το daclizumab. Το basiliximab είναι χιµερικό µονοκλωνικό αντίσωµα (συνδυασµός ποντικιού και ανθρώπινου µονοκλωνικού αντισώµατος). To daclizumab είναι εξανθρωπισµένο IgG αντίσωµα, του οποίου η µεταβλητή περιοχή σύνδεσης µε το αντιγόνο, προέρχεται από µονοκλωνικό αντίσωµα ποντικιού. Τα φάρµακα αυτά έχουν µειώσει αρκετά την πιθανότητα εκδήλωσης οξέων απορρίψεων, και παρουσιάζουν πολύ λιγότερες και ηπιότερες επιπλοκές σε σχέση µε τα αντι-λεµφοκυτταρικά αντισώµατα. Μονοκλωνικό αντίσωµα αντι-cd20 (Rituximab) Το Rituximab είναι χιµερικό µονοκλωνικό αντίσωµα (ανθρώπου-ποντικιού) έναντι του αντιγόνου CD20 των Β λεµφοκυττάρων. Το αντιγόνο CD20 είναι µια διαµεµβρανική πρωτεΐνη στην επιφάνεια των Β λεµφοκυττάρων. Το Rituximab χρησιµοποιείται κυρίως ως θεραπεία των λεµφοπαραγωγικών νοσηµάτων, τα οποία προκαλούνται από

26 την ανοσοκαταστολή, αλλά µπορεί και να χρησιµοποιηθεί στην αντιµετώπιση της ανθεκτικής απόρριψης 24,όπως και στις περιπτώσεις των HLA και των αντί-αβ προσχηµατισµένων αντισωµάτων 25. Campath 1-H (Alemtuzumab) Πρόκειται για εξανθρωπισµένο µονοκλωνικό αντίσωµα έναντι του CD52 υποδοχέα των Β και Τ λεµφοκυττάρων. Αρχικά χρησιµοποιήθηκε στην θεραπεία αιµατολογικών κακοηθειών 26, αλλά ολοένα και περισσότερο χρησιµοποιείται στην µεταµόσχευση νεφρού. Belatacept (LEA29Y) Πρόκειται για µια παραλλαγή του CTLA4-Ig. Το belatacept καταστέλλει την CD28- CD86/80 οδό της συν-διέγερσης, και όπως φαίνεται ελέγχει τις ανοσολογικές απαντήσεις των παρθενικών Τ λεµφοκυττάρων αλλά και των Τ λεµφοκυττάρων µνήµης. Σε µια in vivo µελέτη σε επίµυες, αναφέρεται ότι η οδός συν-διέγερσης ήταν απαραίτητη για την παραγωγή των φυσικών ρυθµιστικών λεµφοκυττάρων (ntregs) στον θύµο αδένα όπως επίσης και στην περιφερική οµοιόσταση των επαγόµενων ρυθµιστικών κυττάρων 27. Μικρά µόρια Στην κατηγορία αυτά ανήκουν τα νέα µόρια ISA247 (Voclosporin), AEB-071 και CP 690 550. Το CP 690 550 είναι ένα µόριο το οποίο αναστέλλει την κινάση Janus 3 (JAK3), η οποία συµµετέχει στην µεταγωγή του σήµατος των υποδοχέων της οικογένειας των γ αλύσων κυτοκίνων (gamma chain cytokines).

27 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Στόχος της ανοσοκατασταλτικής αγωγής είναι η πρόληψη της οξείας απόρριψης και η ανοσολογική προσαρµογή. Με τα νέα ανοσοκατασταλτικά φάρµακα, έχουν µειωθεί σηµαντικά τόσο η εµφάνιση των οξέων απορριπτικών επεισοδίων όσο και η σοβαρότητα αυτών. Παρά την ευεργετική τους δράση στην µείωση εµφάνισης αλλά και της σοβαρότητας των απορριπτικών επεισοδίων, παρουσιάζουν σηµαντικές επιπλοκές, οι οποίες θα πρέπει πάντα να συνυπολογίζονται και ως επί το πλείστον να προλαµβάνονται. Λοιµώξεις Οι λοιµώξεις παλαιότερα αποτελούσαν το συχνότερο αίτιο θνητότητας στους µεταµοσχευµένους ασθενείς. Με την εισαγωγή εξειδικευµένων διαγνωστικών µέσων και σύγχρονων θεραπειών, έχει µειωθεί η θνητότητα από αυτές. Παρόλα αυτά, 15-20% των θανάτων σε µεταµοσχευµένους ασθενείς οφείλονται στις λοιµώξεις 28. Υπάρχει µεγάλη ποικιλία όσο αφορά το φάσµα των λοιµώξεων και τα κύρια παθογόνα είναι: βακτήρια, ιοί, µύκητες και πρωτόζωα. Η σωστή προφύλαξη από τις λοιµώξεις αποτελεί την πιο αποτελεσµατική λύση, και για αυτό τον λόγο έχουν εκδοθεί µια σειρά από κατάλληλες οδηγίες οι οποίες θα πρέπει να ακολουθούνται από τους µεταµοσχευµένους ασθενείς. Θεωρητικά η καλύτερη προφύλαξη θα ήταν η χορήγηση µικρών δόσεων ανασοκαταστολής, όµως η αυξηµένη πιθανότητα απορριπτικών επεισοδίων καθιστά αδύνατη την συγκεκριµένη τακτική. Τα περισσότερα πρωτόκολλα ανοσοκαταστολής στα διάφορα µεταµοσχευτικά κέντρα, περιέχουν αντι-ιικά και αντιµικροβιακά φάρµακα µε σκοπό την χηµειοπροφύλαξη από τις λοιµώξεις. Υπάρχει ιδιαίτερη χρονική περίοδο εµφάνισης για το κάθε παθογόνο ξεχωριστά. Στον πρώτο µήνα της µεταµόσχευσης συνήθως παρατηρείται την εµφάνιση βακτηριακών

28 λοιµώξεων των χειρουργικών τραυµάτων, πνευµονία και ουρολοιµώξεις, ενώ όσο αφορά τις λοιµώξεις από ιούς κύρια παθογόνα είναι ο ιός του απλού έρπητα και οι ιοί της ηπατίτιδας (A,B,C). Στο διάστηµα µεταξύ πρώτου και έκτου µήνα παρατηρείται η εµφάνιση ευκαιριακών λοιµώξεων (opportunistic infections) από ιούς όπως CMV, Epstein Barr και Varicella zoster, µυκητιασικών λοιµώξεων από Candida, Aspergillus, Cryptococcus, βακτηριακών από Listeria, Legionella, Nocardia και τέλος πρωτοζωικών λοιµώξεων από Pneumocystis carinii. Μετά τους έξι πρώτους µήνες της µεταµόσχευσης µπορεί να εµφανιστούν λοιµώξεις από µικροργανισµούς της κοινότητας και από µυκοβακτηρίδια. Ογκοι- κακοήθειες Η συχνή εµφάνιση κακοηθειών αποτελεί ένα από τα κυριότερα προβλήµατα της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας και για αυτό το λόγο ο υποψήφιος λήπτης θα πρέπει πάντα να ενηµερώνεται για την πιθανότητα εµφάνισης κακοηθειών. Στην Ευρώπη, η εµφάνιση κακοηθειών µετά τα 10 έτη από τη νεφρική µεταµόσχευση κυµαίνεται µεταξύ 20-30% και µπορεί να αυξηθεί µέχρι στο 40% µετά τα 20 έτη 29. Σε πολλές περιπτώσεις µπορεί να έχουµε την εκδήλωση ενός προ-υπάρχοντος όγκου ή και την µετάδοση ενός όγκου από τον δότη. Οι µεταµοσχευµένοι ασθενείς οι οποίοι λαµβάνουν ανοσοκαταστολή έχουν 3 έως 4 φορές πιο αυξηµένη πιθανότητας εµφάνισης κακοηθειών από ότι τα φυσιολογικά άτοµα 30. Eπιπλέον, η συχνότητα εµφάνιση συγκεκριµένων τύπων κακοηθειών είναι πολύ µεγαλύτερη σε σχέση µε τα φυσιολογικά άτοµα. Σε αυτή την κατηγορία των κακοηθειών συµπεριλαµβάνονται το Non-Hodgking λέµφωµα, το σάρκωµα Kaposi και τα καρκινώµατα του νεφρού, του ήπατος, του περινέου, της µήτρας και του δέρµατος.

29 Σύγκριση πιθανότητας εµφάνισης κακοηθειών σε µεταµοσχευµένους ασθενείς και στον γενικό πληθυσµό Υψηλή πιθανότητα εµφάνισης Σάρκωµα Kaposi (400 1000 φορές) Καρκίνωµα δέρµατος (100 φορές) Καρκίνωµα µήτρας και περινέου (100 φορές) Non-Hodgkin s λέµφωµα (28 49 φορές) Καρκίνωµα ήπατος (20 38 φορές) Καρκίνωµα νεφρού (8.9 φορές) Ο µηχανισµός πρόκλησης κακοηθειών από τα διάφορα ανοσοκατασταλτικά φάρµακα δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως, και αποτελεί πεδίο επιστηµονικής µελέτης. Η καρκινογένεση έχει συσχετιστεί µε την ένταση της ανοσοκαταστολής, χωρίς όµως να διαφαίνεται ότι τα ανοσοκατασταλτικά φάρµακα έχουν κάποιο συγκεκριµένο ογκογονικό αποτέλεσµα 31. Επίσης έχουν αναφερθεί αρκετοί προδιαθεσικοί παράγοντες για την εκδήλωση κακοηθειών όπως η ένταση της ανοσοκαταστολής, η διάρκεια από την µεταµόσχευση, οι λοιµώξεις από ιούς (EBV virus για τα λεµφώµατα, Herpes virus 8 για το σάρκωµα Kaposi, Humman papilloma virus για τον καρκίνο του τραχήλου της µήτρας και HBV, HCV για το ηπάτωµα). Άλλοι παράγοντες είναι η διάρκεια της ουραιµίας, η ηλικία και η εθνικότητα του λήπτη, η γενετική προδιάθεση, ιστορικό προϋπάρχουσας κακοήθειας και τέλος η χρόνια αντιγονική ευαισθητοποίηση σε συνδυασµό µε ανεπαρκή ενεργοποίηση των Τ κυτταροτοξικών λεµφοκυττάρων.

30 Επιπλοκές των αναστολέων της καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη-tacrolimus) Οξεία νεφροτοξικότητα Η οξεία νεφροτοξικότητα συνήθως είναι δοσο-εξαρτώµενη και µπορεί να παρουσιάζει διαβαθµίσεις όσον αφορά την σοβαρότητα της νεφρικής βλάβης. Η νεφρική βλάβη µπορεί να εντοπίζεται είτε στα σωληνάρια, είτε στα αρτηρίδια ή και στα δύο. Οι αναστολείς της καλσινευρίνης προκαλούν αγγειοσύσπαση στο προσαγωγό αρτηρίδιο, µε αποτέλεσµα την µείωση της νεφρικής αιµατικής ροής και µείωση της σπειραµατικής διήθησης. Η ισχυρή αγγειοσύσπαση συντηρείται και ευοδώνεται από την ταυτόχρονη ενεργοποίηση του συµπαθητικού, την ενεργοποίηση του συστήµατος ρενίνης- αγγειοτενσίνης, την αυξηµένη παραγωγή θροµβοξάνης Α2, την µειωµένη παραγωγή των αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών, την αυξηµένη παραγωγή της ενδοθηλίνης και τέλος την µειωµένη σύνθεση του νιτρικού οξιδίου 32.Επιπλέον παρατηρείται κατακράτηση νατρίου, υποµαγνησιαιµία, υπερκαλιαιµία, υπερουριχαιµία και υπερχλωραιµική οξέωση. Οι µορφολογικές αλλαγές του σωληναρίου συνίστανται στην ισοµετρική κενοτοπίωση του κυταροπλάσµατος των επιθηλιακών κυττάρων, τα γιγαντιαία µιτοχόνδρια και στις µικρό-ασβεστώσεις (Φωτογραφία 4). Οι αλλαγές αυτές δεν είναι παθογνωµικές της σωληναριακής βλάβης από τους αναστολείς της καλσινευρίνης και µπορεί να παρατηρηθούν και σε άλλες καταστάσεις. Αυτές οι λειτουργικές και µορφολογικές αλλαγές µπορούν να υποστραφούν µειώνοντας την δόση των αναστολέων, ή µε την αντικατάσταση τους µε λιγότερο νεφροτοξικά ανοσοκατασταλτικά σχήµατα.

31 Φώτο 4. Ισοµετρική κενοτοπίωση του κυτταροπλάσµατος των επιθηλιακών κυττάρων του σωληναρίου (National Kidney Foundation 2000 Atlas of Kidney Biopsies). Η βλάβη των αρτηριδίων συνίσταται σε σκλήρυνση και οζώδη υαλίνωση του τοιχώµατος, µε εστιακή νέκρωση του µέσου χιτώνα των µικρών αρτηριών. Στην πραγµατικότητα όµως πρόκειται για αρτηριολοπάθεια. Πολλές φορές παρατηρείται αύξηση της κρεατινίνης, και παρά την δυσκολία, θα πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση µε την οξεία απόρριψη. Χρόνια νεφροτοξικότητα εν έχει ακόµα διευκρινιστεί πλήρως µε ποιον µηχανισµό οι αναστολείς της καλσινευρίνης προκαλούν ίνωση. Πιθανολογείται όµως ότι η γενικευµένη αγγειοσύσπαση µπορεί να προκαλέσει ισχαιµία µε επακόλουθη διάµεση ίνωση και ατροφία των σωληναρίων. Βασικό ρόλο διαδραµατίζουν η ενεργοποίηση του συστήµατος ρενίνης-αγγειοτενσίνης, η παραγωγή της ενδοθηλίνης καθώς και η µείωση του νιτρικού οξειδίου (ΝΟ). Επίσης καθοριστικό ρόλο διαδραµατίζει και η προκαλούµενη αρτηριακή υπέρταση.

32 Θροµβωτική µικροαγγειοπάθεια -Ουραιµικό αιµολυτικό σύνδροµο Συνήθως εκδηλώνεται µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια, αρτηριακή υπέρταση, αιµολυτική αναιµία και µείωση των αιµοπεταλίων. Η θεραπεία συνίσταται σε διακοπή της ενοχοποιούµενης ανοσοκαταστολής και σε χορήγηση sirolimus, ενώ σε µερικά µεταµοσχευτικά κέντρα έχει δοκιµαστεί επιτυχώς και η πλασµαφαίρεση 33. Νευρολογικές επιπλοκές Η καλσινευρίνη έχει σηµαντικό ρόλο στην µεταβίβαση των νευρικών ώσεων, στους ιοντικούς αγωγούς καθώς και στην µετάφραση πολλών µεταγραφικών παραγόντων. Έχουν περιγραφεί, τρόµος, παραισθησίες, πονοκέφαλος, αταξία, σπασµοί, διαταραχές της ψυχικής σφαίρας καθώς και κάποιες περιπτώσεις οπίσθιας εγκεφαλοπάθειας. Όλες αυτές οι επιπλοκές είναι δόσο-εξαρτώµενες και στις περισσότερες περιπτώσεις ενοχοποιείται κυρίως το tacrolimus. ιαβήτης Το tacrolimus έχει ισχυρότερη διαβητογόνο δράση σε σχέση µε την κυκλοσπορίνη. Η πρόκληση διαβήτη ενισχύεται και από την επίδραση των κορτικοστεροειδών. Γαστρεντερικές διαταραχές Έχουν αναφερθεί ναυτία, ανορεξία και έµετοι, επίσης οι αναστολείς της καλσινευρίνης αυξάνουν την έκκριση των χολικών οξέων και µειώνουν την ροή των χολικών εκκρίσεων µε αποτέλεσµα την αύξηση της χολερυθρίνης κάποιες φορές καθώς και των τρανσαµινασών. Επίσης µπορεί να προκαλέσουν χολόσταση. 34

33 Υπέρταση Η υπέρταση είναι αποτέλεσµα της γενικευµένης αγγειοσύσπασης µε αποτέλεσµα την αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων. Καθοριστικό ρόλο παίζει και η ενδοθηλίνη και η αγγειοσύσπαση του προσαγωγού αρτηριδίου στο σπείραµα που έχει ως αποτέλεσµα την επαναρρόφηση άλατος και νερού µε αποτέλεσµα την έκπτυξη του εξωκύτταριου όγκου. Οι ανταγωνιστές ασβεστίου αποτελούν την θεραπεία εκλογής. Υπερλιπιδαιµία Οι αναστολείς της καλσινευρίνης πιθανότατα αυξάνουν την LDL και VLDL χοληστερίνη καθώς και την από-λιποπρωτείνη Β και την λιποπρωτείνη α. Η κυκλοσπορίνη προκαλεί υπέρ-χοληστερολαιµία, µέσω της σύνδεσης της µε τον LDL υποδοχέα σε µεγαλύτερο ποσοστό σε σχέση µε το tacrolimus. Θεραπεία εκλογής αποτελούν οι στατίνες. ερµατολογικές επιπλοκές Η κυκλοσπορίνη έχει ενοχοποιηθεί για υπερτρίχωση η οποία πιθανώς να οφείλεται στην αναστολή του NFAT.. Επίσης η κυκλοσπορίνη ευθύνεται για υπερπλασία των ούλων, διότι επάγει την παραγωγή κολλαγόνου από τους ινοβλάστες. Η θεραπεία αυτής της δυσάρεστης επιπλοκής είναι η χορήγηση αζιθροµυκίνης για πέντε ηµέρες. Το tacrolimus επίσης έχει συσχετιστεί µε την εµφάνιση αναστρέψιµης αλωπεκίας. Επιπλοκές των m-tor αναστολέων (ραπαµυκίνη, everolimus) Υπερλιπιδαιµία Η πιο συχνή επιπλοκή των m-tor αναστολέων είναι η υπερλιπιδαιµία. Πράγµατι η κατηγορία αυτών των φαρµάκων µπορεί να αυξήσει την ολική χοληστερίνη την LDL-

34 χοληστερόλη, τα τριγλυκερίδια και την απολιποπρωτείνη C-III. Η θεραπεία συνίσταται σε χορήγηση στατινών, αλλά θα πρέπει να αποφεύγεται πάντα η συν-χορήγηση µε φάρµακα που µεταβολίζονται από το σύστηµα του κυτοχρώµατος ρ450, διότι µπορούν να προκαλέσουν µυοπάθεια. Οι φιµπράτες είναι φάρµακα τα οποία µπορούν να µειώσουν τις τιµές των τριγλυκεριδίων, αλλά απαιτείται µεγάλη προσοχή στην χορήγηση τους, διότι µπορούν να προκαλέσουν µυοπάθεια και ραβδοµυόλυση. Σακχαρώδης ιαβήτης Γενικά δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως αν οι αναστολείς των m-tor προκαλούν διαβήτη, και το ζήτηµα αυτό αποτελεί αντικείµενο εκτεταµένης συζήτησης. Περαιτέρω µελέτες θα αναδείξουν αν υπάρχει ή όχι διαβητογόνος δράση των φαρµάκων αυτών. Μυελοτοξικότητα Έχουν αναφερθεί ήπια αναιµία, θροµβοκυτοπενία και περιπτώσεις µε αιµολυτικό ουραιµικό µετά από χορήγηση αυτών των φαρµάκων. Η θροµβοκυτταροπενία είναι µεγαλύτερη όταν τα φάρµακα αυτά συν-χορηγούνται µε MMF. Νεφροτοξικότητα Πειραµατικές µελέτες ενοχοποιούν τους αναστολείς m-tor για τοξική δράση στα σωληνάρια. Ένα 30% των ασθενών στους οποίους αντικαταστάθηκε η κυκλοσπορίνη από sirolimus, παρουσίασαν µικρού, ή και σοβαρού βαθµού λευκωµατουρία, η οποία είναι µάλλον δοσοεξαρτώµενη και αναστρέψιµη µετά από τη διακοπή τους. Καθυστέρηση στην επούλωση τραυµάτων και λεµφοκήλη Έχουν περιγραφεί πολλά περιστατικά µε καθυστέρηση στην επούλωση των

35 χειρουργικών τραυµάτων µετά την επέµβαση της µεταµόσχευσης, καθώς και περιστατικά ασθενών µε λεµφοκήλη. ιάµεση πνευµονία Έχουν αναφερθεί αρκετά περιστατικά µε διάµεση πνευµονία µετά από χορήγηση sirolimus. Κλινικά εµφανίζεται µε δύσπνοια, βήχα, κακουχία και πυρετό και η θεραπεία της συνίσταται στη διακοπή της χορήγησης του sirolimus. Έλκη της στοµατικής κοιλότητας Συνήθως αυτή η επιπλοκή συσχετίζεται µε την δοσολογία του φαρµάκου. Αρθραλγία Ένα αρκετά µεγάλο ποσοστό ασθενών µπορεί να παρουσιάσει αρθραλγίες. Ο µηχανισµός µε τον οποίο προκαλούνται οι αρθραλγίες δεν είναι γνωστός και η θεραπεία συνίσταται σε µείωση της δοσολογίας. Οιδήµατα Η κατηγορία αυτών των φαρµάκων µπορεί να προκαλέσει ήπια οιδήµατα. Επιπλοκές αναστολέων της σύνθεσης των πουρινών (αζαθειοπρίνη, µουκοφαινολικό οξύ) Λόγω της ισχυρής ανοσοκατασταλτικής τους δράσης, αυτή η κατηγορία φαρµάκων καθιστά τους µεταµοσχευµένους ασθενείς πιο ευάλωτους σε λοιµώξεις και νεοπλασίες. Οι περισσότερες επιπλοκές τους εξαρτώνται από την δοσολογία τους.

36 Μυελοτοξικότητα Μπορεί να προκαλέσουν θροµβοκυτταροπενία, απλαστική αναιµία και λευκοπενία. Γαστρεντερολογικές ενοχλήσεις Τάση για εµετό, ναυτία και διαρροϊκές κενώσεις είναι οι πιο συχνές ενοχλήσεις που µπορούν να προκληθούν κυρίως από το µουκοφαινολικό οξύ (MMF), τα οποία υποχωρούν µε µείωση της δοσολογίας ή µε αντικατάσταση του MMF µε Myfortic (έντερο-διαλυτές κάψουλες µουκοφαινολικού νατρίου). Παρόµοια συµπτώµατα δεν έχουν αναφερθεί από την χορήγηση αζαθειοπρίνης. Ηπατοτοξικότητα Η αζαθειοπρίνη µπορεί να προκαλέσει χολόσταση µε επικείµενη αύξηση της χολερυθρίνης και των τρανσαµινασών. Μια πολύ σπάνια αλλά πολύ σοβαρή επιπλοκή είναι η πυλαία υπέρταση, ενώ παρόµοιες επιπλοκές δεν έχουν αναφερθεί για το µουκοφαινολικό οξύ. Το MMF µπορεί να προκαλέσει µια παροδική αύξηση των τρανσαµινασών που µπορεί να υποχωρήσει µε µείωση της δοσολογίας 35. Πνευµονική βλάβη Έχουν αναφερθεί βήχας και δύσπνοια µετά την τρίµηνη χορήγηση MMF, καθώς και πνευµονική ίνωση, αλλά πρόκειται για πολύ σπάνιες περιπτώσεις. Οξύ φλεγµονώδες σύνδροµο Το σύνδροµο αυτό παρουσιάζεται µε πυρετό, αρθραλγίες, αρθρίτιδα και αύξηση της CRP. Αρχικά περιγράφηκε σε δύο ασθενείς µε κοκκιωµάτωση Wegenner οι οποίοι ελάµβαναν MMF, αλλά τελευταία έχει περιγραφεί µια παρόµοια περίπτωση σε

37 µεταµοσχευµένο ασθενή και πιθανώς να οφείλεται σε παράδοξη προ-φλεγµονώδη αντίδραση των πολυµορφοπύρηνων 36. Επιπλοκές κορτικοστεροειδών Καρδιαγγειακές επιπλοκές Η κατακράτηση νατρίου και ύδατος µπορεί να επιδεινώσει µια προϋπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ επίσης µπορεί να προκαλέσει αρτηριακή υπέρταση λόγω αύξησης του εξωκυττάριου όγκου. Είναι γνωστή επίσης η ευνοϊκή τους δράση στην επιταχυνόµενη αθηρωµάτωση. Σύνδροµο Cushing Είναι συχνή επιπλοκή µε χαρακτηριστική κλινική εικόνα και οφείλεται στην υπέρκορτιζολαιµία. Σακχαρώδης ιαβήτης Τα κορτικοστεροειδή προκαλούν αντίσταση στην ινσουλίνη και κατ επέκταση διαβήτη. Η πιθανότητα πρόκλησης διαβήτη εξαρτάται από την διάρκεια χορήγησης και την δοσολογία των κορτικοστεροειδών, καθώς επίσης και από το θετικό οικογενειακό ιστορικό, και την ηλικία του ασθενούς. Παχυσαρκία Η χορήγηση κορτικοστεροειδών αυξάνει την όρεξη και οδηγεί σε παχυσαρκία. Υπερλιπιδαιµία Τα κορτικοστεροειδή αλληλεπιδρούν µε τα διάφορα ενζυµατικά συστήµατα της

38 σύνθεσης των τριγλυκεριδίων και της χοληστερόλης µε τελικό αποτέλεσµα την αύξηση VLDL, της ολικής χοληστερόλης, των τριγλυκεριδίων και την µείωση των υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεινών. Γαστρεντερικές επιπλοκές Η επίδραση των κορτικοστεροειδών στην δηµιουργία πεπτικού έλκους δεν έχει διευκρινιστεί ακόµα, υπάρχουν αντικρουόµενες απόψεις και µελέτες στο συγκεκριµένο θέµα. Νευροψυχιατρικές επιπλοκές Το ονοµαζόµενο pseudotumor cerebri είναι µια γνωστή επιπλοκή κυρίως σε παιδιά, που εµφανίζεται µετά από απότοµη διακοπή των κορτικοστεροειδών και χαρακτηρίζεται από ενδοκράνια υπέρταση. Επίσης γνωστές είναι και οι διαταραχές της ψυχικής σφαίρας. Μυικές επιπλοκές Τα κορτικοστεροειδή µπορεί να προκαλέσουν µυοπάθεια κυρίως των µυών των κάτω άκρων, καθώς και ρήξη των τενόντων όταν χορηγούνται σε συνδυασµό µε φλουοροκινολόνες. Οστικές επιπλοκές Τα κορτικοστεροειδή µειώνουν την εντερική απορρόφηση του ασβεστίου και επίσης αυξάνουν την νεφρική έκκριση του. Επίσης αναστέλλουν τον σχηµατισµό του οστού µε αποτέλεσµα να προκαλούν οστεοπενία και οστεοπόρωση. Επίσης προκαλούν άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του µηριαίου, η οποία τις περισσότερες φορές