20 Η ΗΜΡΙΔΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΝΟΣΟΚΟΜΙΑΚΟ ΙΑΤΡΟ ΟΛΥΜΠΙΑ- 21 Οκτωβρίου 2017 H ερμηνεία του αντιβιογράμματος από τον νοσοκομειακό Ιατρό λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας Αθηνά Αργυροπούλου Βιοπαθολόγος Κλινικός Μικροβιολόγος Γ.Ν.Α «Ο υαγγελισμός»
ρώτηση 1: Τι είναι αντιβιόγραμμα λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας 1. Η μικροσκοπική εξέταση ενός μικροοργανισμού μετά τη χορήγηση αντιβιοτικών 2. Το ολικό φάσμα ευαισθησίας ενός μικροοργανισμού στα αντιβιοτικά 3. Η αναγραφή των αντιβιοτικών στα οποία υπάρχει αντοχή 4. Η ευαισθησία στα αντιβιοτικά και τα βιοχημικά χαρακτηριστικά ενός μικροοργανισμού
ρώτηση 1: Τι είναι αντιβιόγραμμα λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας 1. Η μικροσκοπική εξέταση ενός μικροοργανισμού μετά τη χορήγηση αντιβιοτικών 2. Το ολικό φάσμα ευαισθησίας ενός μικροοργανισμού στα αντιβιοτικά 3. Η αναγραφή των αντιβιοτικών στα οποία υπάρχει αντοχή 4. Η ευαισθησία στα αντιβιοτικά και τα βιοχημικά χαρακτηριστικά ενός μικροοργανισμού Η in vitro ευαισθησία ενός συγκεκριμένου μικροοργανισμού σε επιλεγμένη σειρά αντιμικροβιακών ουσιών Φαινότυπος
Πρώτο βήμα αποτελεί η αξιολόγηση της καλλιέργειας από όπου έχει απομονωθεί ο μικροοργανισμός, κατά την οποία εξετάζεται αν και κατά πόσο ο ασθενής έχει κλινική εικόνα συμβατή με λοίμωξη ή πρόκειται για αποικισμό ο μικροοργανισμός είναι το υπεύθυνο παθογόνο για την λοίμωξη του ασθενή Για την σωστή ερμηνεία ενός αντιβιογράμματος πρέπει να ληφθούν υπόψη Η μέθοδος Το είδος του μικροοργανισμού Οι αντιμικροβιακές ουσίες Η εντόπιση της λοίμωξης Το αντιβιόγραμμα αποτελεί εργαλείο για κλινικούς και εργαστηριακούς για την: πιλογή θεραπευτικής αγωγής ρμηνεία αντιβιογράμματος λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας πιβεβαίωση της μικροβιακής ταυτοποίησης πιδημιολογική επαγρύπνηση της μικροβιακής αντοχής
ΜΘΟΔΟΙ ΛΓΧΟΥ ΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ Ποιοτικές λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας Ποσοτικές (MIC*) Διάχυσης των αντιβιοτικών σε άγαρ Κλιμακωτής διάχυσης των αντιβιοτικών σε άγαρ Αραιώσεων των αντιβιοτικών Σε ζωμό Kirby-Bauer E-test Σε άγαρ Μακρομέθοδος Μικρομέθοδος *MIC: Minimum Inhibitory Concentration Πλάκες ή κάρτες μικροτιτλοποίησης (ημιαυτόματα ή αυτόματα συστήματα)
α. Μέθοδος διάχυσης δίσκων Kirby-Bauer λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΜΘΟΔΟΣ
β. Ποσοτικές μέθοδοι υπολογισμού της MIC λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας MIC: ελάχιστη συγκέντρωση του αντιβιοτικού που αναστέλλει την in vitro ανάπτυξη του μικροοργανισμού oαναγράφονται οι τιμές των MIC (μg/ml) καθώς και η κατηγορία (ευαίσθητο ή ανθεκτικό) σύμφωνα με τα καθορισμένα όρια ευαισθησίας (breakpoints) oτα όρια είναι ειδικά για τους διαφόρους μικροοργανισμούς και αντιβιοτικά και οι απόλυτες τιμές των MIC δεν είναι συγκρίσιμες μεταξύ τους
ρώτηση 2: Βρείτε το σωστό σχετικά με το αντιβιόγραμμα λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας 1. κτελείται με τον ίδιο τρόπο για όλους τους μικροοργανισμούς 2. λέγχονται πάντα τα ίδια αντιβιοτικά 3. Δεν πρέπει απαραίτητα να έχει προηγηθεί καλλιέργεια 4. Υπόκειται σε προτυποποίηση και κανόνες
ρώτηση 2: Βρείτε το σωστό σχετικά με το αντιβιόγραμμα λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας 1. κτελείται με τον ίδιο τρόπο για όλους τους μικροοργανισμούς 2. λέγχονται πάντα τα ίδια αντιβιοτικά 3. Δεν πρέπει απαραίτητα να έχει προηγηθεί καλλιέργεια 4. Υπόκειται σε προτυποποίηση και κανόνες 4-02-2017
Η εκτέλεση του αντιβιογράμματος και η ερμηνεία των αποτελεσμάτων γίνονται σύμφωνα με συγκεκριμένες πρότυπες οδηγίες ειδικών επιτροπών λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας ΠΙΤΡΟΠΣ ΟΔΗΓΙΩΝ CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) EUCST (European Committee on ntimicrobial Susceptibility Testing) θνικές επιτροπές (όπως BSC, SFM, DIN ) Αναλόγως των τιμών και βάσει των συγκεκριμένων ορίων (breakpoints) οι μικροοργανισμοί χαρακτηρίζονται ως ευαίσθητοι ή ανθεκτικοί
λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας
ΚΛΙΝΙΚΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΣ/ΟΡΙΣΜΟΙ CLSI λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας υαίσθητο, (Susceptible, S) μεγάλη πιθανότητα ανταπόκρισης στη θεραπεία Ανθεκτικό, Α (Resistant, R) η θεραπεία πιθανόν να αποτύχει νδιάμεσα ευαίσθητο Μ (Intermediate, I) μπορεί να είναι δραστικά όταν χορηγούνται σε υψηλότερες δόσεις συγκεντρώνονται σε μεγαλύτερη πυκνότητα σε ένα σωματικό υγρό
Βασική προϋπόθεση είναι να συνοδεύεται από ακριβή ταυτοποίηση του μικροοργανισμού σε επίπεδο είδους - η «ανάγνωση» ξεκινά και εξαρτάται από τον μικροοργανισμό που εξετάζεται λέγχεται αν περιλαμβάνονται όλα τα απαιτούμενα αντιβιοτικά Αναζητούνται Βασικές αρχές ερμηνείας του αντιβιογράμματος από τον κλινικό νοσοκομειακό ιατρό λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας οι ενδείξεις E, οι τιμές MIC στις περιπτώσεις που είναι απαραίτητες π.χ. βανκομυκίνη οι αναφορές για ύπαρξη ενζύμων που αδρανοποιούν ολόκληρη ομάδα αντιβιοτικών όπως οι ESBLs Για οτιδήποτε ξεφεύγει από τα συνηθισμένα είναι απαραίτητη η επικοινωνία με τον εργαστηριακό γιατρό που καλό είναι να γίνεται κατά την παραγγελία της εξέτασης
Αντιβιογράμματα ευαίσθητων μικροοργανισμών λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας Escherichia coli Αmpicillin Αmpicillin Α Cephalothin Cephalothin ugmentin ugmentin Cefoxitin Cefoxitin 3 rd gen ceph 3 rd gen ceph Imipenem Imipenem Gentamicin Gentamicin Ciprofloxacin Ciprofloxacin mikacin mikacin Netilmycin Netilmycin Cotrimoxazole Cotrimoxazole Tetracycline Tetracycline Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Αmpicillin Cephalothin ugmentin Cefoxitin 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Ciprofloxacin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline
Αντιβιογράμματα ενδεικτικά ύπαρξης επίκτητων μηχανισμών αντοχής Escherichia coli Αmpicillin Cephalothin ugmentin Cefoxitin 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας Ciprofloxacin Α ΤΜ Escherichia coli υπερπαραγωγή ΤΜ Αmpicillin Cephalothin ugmentin Cefoxitin 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin Α Α
Αντιβιογράμματα ενδεικτικά ύπαρξης επίκτητων μηχανισμών αντοχής Escherichia coli ESBLs Αmpicillin Α Αmpicillin Α Cephalothin Cephalothin Α ugmentin Cefoxitin λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας 3 rd gen ceph 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin Escherichia coli υπερπαραγωγή mpc ugmentin Cefoxitin Imipenem Gentamicin Tobramycin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin
Escherichia coli Αmpicillin Cephalothin ugmentin Cefoxitin Συνδυασμοί μηχανισμών αντοχής (λακταμικά αμινογλυκοσίδες) ESBLs/C-6 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας Α Α Α Α Escherichia coli Αmpicillin Cephalothin ugmentin Cefoxitin ESBLs/NT(2 )-I 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin Α Α
Πολλαπλοί μηχανισμοί αντοχής Klebsiella pneumoniae Αmpicillin Α Α Α Cephalothin Α Α ugmentin Α Α Cefoxitin Α Α 3 rd gen ceph Imipenem Α Gentamicin Tobramycin Α mikacin Α Netilmycin Α Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας
ρώτηση 3 : Μεταξύ των «ευαίσθητων» η επιλογή γίνεται με κριτήριο την απόλυτη τιμή MIC λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας Pseudomonas aeruginosa Αmpicillin 32 Αmoxicilline/Clavulanic cid 32 Cefoxitin 64 1. Σωστό 2. Λάθος Cefotaxime 64 Ceftazidime 8 Piperacillin/Tazobactam Ι 32 Imipenem 16 Meropenem 16 Gentamicin E 1 Colistin E 2 mikacin 2 Ciprofloxacin 0,5 Levofloxacin E 1
ρώτηση 3 : Μεταξύ των «ευαίσθητων» η επιλογή γίνεται με κριτήριο την απόλυτη τιμή MIC λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας Pseudomonas aeruginosa Αmpicillin 32 Αmoxicilline/Clavulanic cid 32 Cefoxitin 64 1. Σωστό 2. Λάθος Cefotaxime 64 Ceftazidime 8 Piperacillin/Tazobactam Ι 32 Imipenem 16 Meropenem 16 Gentamicin E 1 Colistin E 2 mikacin 2 Ciprofloxacin 0,5 Levofloxacin E 1
ρώτηση 3 : Μεταξύ των «ευαίσθητων» η επιλογή γίνεται με κριτήριο την απόλυτη τιμή MIC λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας o Οι τιμές των MIC ερμηνεύονται στις τρείς κατηγορίες (ευαίσθητο, ανθεκτικό, ενδιάμεσο) σύμφωνα με καθορισμένα όρια ευαισθησίας (breakpoints), που είναι ειδικά για τις διάφορες ομάδες μικροοργανισμών o Τα αριθμητικά όρια δεν είναι ίδια μεταξύ αντιβιοτικών ΟΙ ΑΠΟΛΥΤΣ ΤΙΜΣ ΤΩΝ MIC ΔΝ ΙΝΑΙ ΣΥΓΚΡΙΣΙΜΣ ΜΤΑΞΥ ΤΟΥΣ
λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας
ρώτηση 4: Υπάρχουν λάθη σε αυτό το αντιβιόγραμμα; 1. Ναι 2. Όχι 3. Δεν γνωρίζω λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας Klebsiella pneumoniae Αμπικιλλίνη Αμπικιλλίνη/κλαβουλανικό Κεφουροξίμη Κεφοξιτίνη Κεφοταξίμη 17-10-2014
ρώτηση 4: Υπάρχουν λάθη σε αυτό το αντιβιόγραμμα; 1. Ναι 2. Όχι 3. Δεν γνωρίζω λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας Klebsiella pneumoniae Αμπικιλλίνη Αμπικιλλίνη/κλαβουλανικό Κεφουροξίμη Κεφοξιτίνη Κεφοταξίμη Υπάρχει λάθος στο αντιβιόγραμμα ή στην μικροβιακή ταυτοποίηση: τα στελέχη Klebsiella pneumoniae έχουν ενδογενή αντοχή στην αμπικιλλίνη 17-10-2014
ντεροβακτηριακά: νδογενής αντοχή λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας
ρώτηση 5: Ασθενής με πυελονεφρίτιδα σε αγωγή με αμικασίνη: επαρκεί το αντιβιόγραμμα ; 1. Ναι, έχει ελεγθεί η γενταμυκίνη () οπότε ισχύει το ίδιο για όλες τις αμινογλυκοσίδες 2. Όχι, χρειάζεται να ελεγθεί ξεχωριστά η αμικασίνη 3. Δεν γνωρίζω λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας Escherichia coli Αmpicillin Cephalothin ugmentin Cefoxitin 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Ciprofloxacin Cotrimoxazole Tetracycline Α E
ρώτηση 5: Ασθενής με πυελονεφρίτιδα σε αγωγή με αμικασίνη: επαρκεί το αντιβιόγραμμα ; λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας 1. Ναι, έχει ελεγθεί η γενταμυκίνη () και ισχύει το ίδιο για όλες τις αμινογλυκοσίδες 2. Όχι, χρειάζεται να ελεγθεί ξεχωριστά η αμικασίνη 3. Δεν γνωρίζω Escherichia coli C-6 NT(2 )-I Αmpicillin Α Α Α Cephalothin Α Α ugmentin Cefoxitin 3 rd gen ceph Α Imipenem Gentamicin Tobramycin Α mikacin Α Netilmicin Α Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin
ρώτηση 6: Πρόκειται για στέλεχος MRS 1. Ναι 2. Όχι 3. Δεν μας δίνει απάντηση το συγκεκριμένο αντιβιόγραμμα λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας Staphylococcus aureus Vancomycin Methicilin Daptomycin Ceftriaxone Erythromycin Clindamycin Gentamicin Rifampicin Cotrimoxazole Tetracycline E E E E
ρώτηση 6: Πρόκειται για στέλεχος MRS 1. Ναι 2. Όχι 3. Δεν μας δίνει απάντηση το συγκεκριμένο αντιβιόγραμμα λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας Staphylococcus aureus Vancomycin Methicilin Daptomycin Ceftriaxone Erythromycin Clindamycin Gentamicin Rifampicin Cotrimoxazole Tetracycline E E E E
Ανίχνευση MRS Ο ΛΓΧΟΣ ΔΝ ΓΙΝΤΑΙ Μ ΜΘΙΚΙΛΛΙΝΗ αλλά με: ΚΦΟΞΙΤΙΝΗ δισκίο των 30μg (διάμετρος αναστολής < 22mm) cefoxitin screen (αυτόματα συστήματα) λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας Staphylococcus aureus/ MRS Vancomycin Cefoxitin Daptomycin Ceftriaxone Erythromycin Clindamycin Gentamicin Rifampicin Cotrimoxazole Tetracycline 17-10-2014 E E E E
ρώτηση 7: Από τη μελέτη του φαινότυπου αντοχής φαίνεται ότι το στέλεχος παράγει 1. κτεταμένου φάσματος β- λακταμάση (ESBL) 2. NDM καρβαπενεμάση 3. παγώγιμη mpc λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας E. coli Αmpicillin Cephalothin Αmoxιcilline/clavulanic Cefoxitin Cefotaxime Ceftazidime Imipenem Ertapenem Αμινογλυκοσίδες Cotrimoxazole Nalidixic cid Ciprofloxacin ztreonam E E/ Α Α
ρώτηση 7: Από τη μελέτη του φαινότυπου αντοχής φαίνεται ότι το στέλεχος παράγει λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας 1. κτεταμένου φάσματος β- λακταμάση (ESBL) 2. NDM καρβαπενεμάση 3. παγώγιμη mpc 4-02-2017 E. coli Αmpicillin Cephalothin Αmoxιcilline/clavulanic Cefoxitin Cefotaxime Ceftazidime!!! Imipenem Ertapenem Αμινογλυκοσίδες Cotrimoxazole Nalidixic cid Ciprofloxacin ztreonam E E/ Α Α
ΤΥΠΟΣ Αμπικιλ- β-λακτάμη + Κεφο- 3 ης γεννιάς Αζτρεο- Καρβαπε- ΝΖΥΜΟΥ λίνη αναστολείς ξιτίνη κεφαλ/νες νάμη νέμες ESBLς 1 Α Α Α mpcs 2* E Carbap 3 ** E/Α 1 ευρέος φάσματος β-λακταμάσες, 2 κεφαλοσπορινάσες, 3 καρβαπενεμάσες *ίναι σκόπιμο να αποφεύγεται η χορήγηση κεφαλοσπορινών γ γενιάς σε απομόνωση βακτηρίων όπως Enterobacter spp, Serratia spp, Citrobacter spp, Providencia spp, διότι κατά τη θεραπεία επάγεται αντοχή παρά την ευαισθησία στο αντιβιόγραμμα και η θεραπεία τελικώς αποτυγχάνει. ** ακριβής προσδιορισμός του είδους της καρβαπενεμάσης δεν είναι δυνατόν να γίνει από το αντιβιόγραμμα. λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας
κτεταμένου φάσματος β-λακταμάσες (ESBL) λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας Υδρολύουν τις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς και την αζτρεονάμη Δεν έχουν δράση σε κεφαμυκίνες και καρβαπενέμες Αναστέλλονται από τους αναστολείς των β- λακταμασών E. coli Αmpicillin Cephalothin Αmoxιcilline/clavulanic Cefoxitin Πιο διαδεδομένες οι CTX-M (έχουν μεγαλύτερη δραστικότητα έναντι της κεφοταξίμης σε σχέση με την κεφταζιντίμη Συνήθως φέρονται σε πλασμίδια και συνυπάρχουν με άλλα γονίδια αντοχής Έχουν εξαπλωθεί σε νοσοκομεία αλλά και στη κοινότητα λόγω σύνδεση τους με συζευκτικά πλασμίδια και με επιτυχημένους κλώνους E.coli (ST131) Cefotaxime Ceftazidime Imipenem Ertapenem Αμινογλυκοσίδες Cotrimoxazole Nalidixic cid Ciprofloxacin ztreonam E E/ Α Α
Αναθεωρημένα breakpoints λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας CLSI 2009 CLSI 2010 gent S I R S I R Cefotaxime 8 16-32 64 1 2 4 Ceftriaxone 8 16-32 64 1 2 4 Ceftazidime 8 16 32 4 8 16 ztreonam 8 16 32 4 8 16 Cefepime CLSI 2014 8 16 32 2 4-8 16
ρώτηση 8: Το αντιβιόγραμμα υποδεικνύει παραγωγή καρβαπενεμάσης τύπου 1. VIM 2. NDM 3. KPC λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας 4.????? Klebsiella pneumoniae Αmpicillin 32 Αmoxicilline/Clavulanic cid 32 Cefoxitin 64 Cefotaxime 64 Ceftazidime 64 Piperacillin/Tazobactam 128 Imipenem 16 Meropenem 16 Gentamicin E 1 Cotrimoxazole 320 mikacin 64 Ciprofloxacin 4 ztreonam 32 Colistin E 1 Tigecycline E 2
ρώτηση 8: Το αντιβιόγραμμα υποδεικνύει παραγωγή καρβαπενεμάσης τύπου 1. VIM 2. NDM 3. KPC λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας 4.????? δεν είναι δυνατόν να δώσει το αντιβιόγραμμα το είδος της καρβαπενεμάσης Klebsiella pneumoniae Αmpicillin 32 Αmoxicilline/Clavulanic cid 32 Cefoxitin 64 Cefotaxime 64 Ceftazidime 64 Piperacillin/Tazobactam 128 Imipenem 16 Meropenem 16 Gentamicin E 1 Cotrimoxazole 320 mikacin 64 Ciprofloxacin 4 ztreonam 32 Colistin E 1 Tigecycline E 2
Αναθεωρημένα breakpoints λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας
λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας
λληνική ταιρεία Χημειοθεραπείας υχαριστώ