H ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ

H ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ ρ. Παναγιώτης Γρ. Παπαπάνος Οφθαλµολογική Κλινική Γ.Ν.Κορίνθου

ΘΕΡΑΠΕΙΑΤΟΥΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ Στόχος της θεραπείας του γλαυκώµατος είναι η διατήρηση της ποιότητας ζωής του ασθενούς µε ένα αποδεκτό κόστος. (όπου σαν κόστος λογίζονται η ανεκτικότητα στην θεραπεία, οι ανεπιθύµητες ενέργειες και η οικονοµική επιβάρυνση ατοµικά και κοινωνικά) EGS 2003

ΘΕΡΑΠΕΙΑΤΟΥΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ Ελάττωση της ΕΟΠ Βελτίωση της αιµατικής ροής στο Ο.Ν.? Απευθείας νευροπροστασία (κύτταρα)?? Γονιδιακή θεραπεία???

ΕΛΑΤΤΩΣΗΤΗΣΕΟΠΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ Φαρµακευτικήθεραπεία (1 ο στάδιο) Laser (ενδιάµεσο στάδιο) Xειρουργικήθεραπεία (2 ο στάδιο) Jay 1988, Migdal 1994, Stewart 2003

EΝΑΡΞΗΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Έναρξη φαρµακευτικής αγωγής αποφασίζεται σε: - Εγκατεστηµένη γλαυκωµατική βλάβη κατά την στιγµή της διάγνωσης. - Κατά περίπτωση σε οφθαλµική υπερτονία συνεκτιµώντας τον αριθµό και τη σπουδαιότητα των παραγόντων κινδύνου εξέλιξης σε γλαύκωµα που συνυπάρχουν.

ΠΡΑΚΤΙΚΟΙΚΑΝΟΝΕΣΤΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝΓΙΑΕΟΠΣΤΟΧΟ: Αρχόµενο γλαύκωµα, απλή υπερτονία: Μείωση 20% - 25% (OHTS, EMGTS) Γλαύκωµα µετρίων αλλοιώσεων ΕΟΠ 18mmHg, µείωση 30% (Αλγόριθµος CIGTS, CNTGS) Γλαύκωµα προχωρηµένο EOΠτοδυνατόνχαµηλότερη, 40% (AGIS, lower teens )

ΡΑΣΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ Β-αναστολείς (Παραγωγή Υ.Υ.) Τοπικοί αναστολείς καρβονικής ανυδράσης (Παραγωγή Υ.Υ.) Α2-αγωνιστές (Παραγωγή Υ.Υ.) Ανάλογα προσταγλανδινών (Αποχέτευση Υ.Υ.)

ΡΑΣΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ: β-µη εκλεκτικοί αναστολείς, τιµολόλη Gold standard αγωγή και µέτρο σύγκρισης κάθε νεώτερης κατηγορίας. Υποτονικήδράση 20-25%.(peak 2ώρες, δράση 12 ώρες). Ελάττωση της παραγωγής του Υ.Υ. οσολογίαανάλογαµετηνµορφή 1x (: γέλη, 0.1%), 2x (: σταγόνες 0.25%, 0.3%, 0.5%).

ΡΑΣΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ: β-µη εκλεκτικοί αναστολείς, τιµολόλη Αντενδείξεις: Άσθµα, ΧΑΠ, βραδυκαρδία, καρδιακή ανεπάρκεια. Ιστορικό, συνεργασία µε τον οικογενειακό ιατρό. Συστηµατικέςανεπιθύµητεςενέργειες: Βραδυκαρδία, αρρυθµία, βρογχόσπασµος. Κατάθλιψη, πτώση libido, υπόταση (και νυκτερινή)

ΡΑΣΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ: β-µη εκλεκτικοί αναστολείς, τιµολόλη Τοπικές ανεπιθύµητες ενέργειες: Στικτή επιθηλιοπάθεια, ελάττωση ευαισθησίας κερατοειδούς. Wash out περίοδος: 2-5 εβδοµάδες. Χαµηλό κόστος.

ΡΑΣΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ: β-εκλεκτικοί αναστολείς, βεταξολόλη Ηπιότερες ανεπιθύµητες ενέργειες(συστηµατικές και τοπικές). Μικρότερη υποτονική δράση (20-25%). ιατήρηση Ο.Π. λόγω καλύτερης αιµάτωσης της κεφαλής του οπτικού νεύρου.

ΡΑΣΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ: Αδρενεργικοί αγωνιστές Μη εκλεκτικοί: διπινεφρίνη, επινεφρίνη Α-2 εκλεκτικοί: απρακλονιδίνη, βριµονιδίνη Η απρακλονιδίνη(1.0%) χρησιµοποιείται κυρίως µετά από laser-επεµβάσεις για έλεγχο αιχµών της ΕΟΠ.

ΡΑΣΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ: α-2 αγωνιστές, βριµονιδίνη Υποτονικήδράση : 20 25%. Σχεδόν συγκρίσιµη µε των β-αναστολέων στο σηµείο µέγιστης δράσης (2 ώρες), χειρότερη στο σηµείο ελάχιστης δράσης (12 ώρες). οσολογία : x 2 3. Wash out: 1-3 εβδ.

22 21 20 19,8 19,0 18,7 19 Alphagan 0,2% (2x) vs Timoptic 0,5% (2x) 20,5 alphagan 18 18,3 18,0 17 17,7 17,3 16 19,6 18,6 18,5 timoptic 17,1 8:00 10:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 18,5 17,3 Konstas 1999

ΡΑΣΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ: α-2 αγωνιστές, βριµονιδίνη Α-2 αγωνιστής τρίτης γενιάς. Καλή διείσδυση στον κερατοειδή, γρήγορο µεταβολισµό, µικρή 1/2 ζωήστοπλάσµα, & µικρή διείσδυση στον αιµατοεγκεφαλικό φραγµό. Ελάττωση παραγωγής Υ.Υ. και αύξηση ραγοειδοσκληραίαςαποχέτευσηςυ.υ.

ΒΡΙΜΟΝΙ ΙΝΗ ΙΠΛΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΡΑΣΗΣ Αύξηση Ραγοειδοσκληρικής Παροχέτευσης Μείωση Παραγωγής

ΡΑΣΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ: α-2 αγωνιστές, βριµονιδίνη Συστηµατικές ανεπιθύµητες ενέργειες: ΠτώσησυστολικήςΑΠ, υπνηλία, ζάλη, ξηροστοµία. Τοπικέςανεπιθύµητεςενέργειες: Αλλεργία(15%), περιοφθαλµικήδερµατίτιδα, δυσανεξία.

ΡΑΣΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ: α-2 αγωνιστές, βριµονιδίνη Αντενδείξεις: Χρήση αναστολέων ΜΑΟ και στα παιδιά. Ενδιάµεσοκόστος (σεσχέσηµεταανάλογα προσταγλανδίνης και τους β-αναστολείς).

Αναστολείςκαρβονικήςανυδράσης TCAIs Αναπτύχθηκαν εξαιτίας των ανεπιθύµητων ενεργειών της συστηµατικής χορήγησης. Το ισοένζυµο της καρβονικής ανυδράσης CA-II (επιθήλιο του ακτινωτού) παίζει σηµαντικό ρόλο στην παραγωγή του Υ.Υ. ορζολαµίδη και βρινζολαµίδη προτιµήθηκαν λόγω υψηλής εκλεκτικότητας στο CA-II.

Μηχανισµόςδράσης CAI s Οι CAI s µειώνουν την ΕΟΠ ελαττώνοντας την παραγωγή του υδατοειδούς υγρού. Η καρβονική ανυδράση είναι ένα ένζυµο που εντοπίζεται σε όλο το σώµα. Καταλύει ή επιβραδύνει, τη µετατροπή του διοξειδίου του άνθρακα και του ύδατος σε διττανθρακικά ιόντα, σύµφωνα µε την αντίδραση: H 2 O + CO 2 <=> H + +HCO 3 -

Τµήµα Ορού αίµατος Κύτταρο Ακτινωτού Επιθηλίου CO2 Τµήµα Υδατοειδούς H2O CO2 + H2O C.A. CO2 + H2O H2O H2CO3 H2CO3 Με την Αναστολή της Καρβονικής Ανυδράσης, αποκλείεται η παραγωγή Υδατοειδούς Υγρού

ΡΑΣΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ: Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης (δορζολαµίδη, βρινζολαµίδη) Υποτονικήδράση 15-20%. Peak: 2 ώρες. Αµφίβολη η ισοδύναµη δράση στον ύπνο. οσολογίαανάλογαµετηνµορφή 2x, 3x.

ΡΑΣΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ: Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης (δορζολαµίδη, βρινζολαµίδη) Ενδιάµεσο κόστος. Χωρίς συστηµατικές ανεπιθύµητες ενέργειες. Τοπικές ανεπιθύµητες ενέργειες, ανεκτές σε γενικές γραµµές.

Ανεπιθύµητεςενέργειες TCAIs Καύσος, νυγµός, δυσφορία 33%. Πικρήγεύσηστοστόµα 26%. Θολή όραση, στικτή επιθηλιοπάθεια 5%.

Bρινζολαµίδη vs. ορζολαµίδη H βρινζολαµίδη καλύτερη δράση µε 1x2. Σπανιότερα αλλεργικές αντιδράσεις. Μεγαλύτερη άνεση για τον ασθενή, µέσω βελτιστοποίησης εναιωρήµατος και ph 7.5

ΠΡΟΣΤΑΓΛΑΝ ΙΝΕΣ & ΟΦΘΑΛΜΟΣ Έγχυση προσταγλανδινών οδηγεί σε φλεγµονή, υπεραιµία και αύξηση της ΕΟΠ. Συµµετέχουν στην διαδικασία της οφθαλµικής φλεγµονής. ιαφοροποίησηστηνεπίδρασηστηνεοπ (: πτώση) γιατην PGF 2α

Prostaglandin-F 2α (PGF 2α ) Φυσική ουσία προερχόµενη από το αραχιδινικό οξύ που είναι ικανός αγωνιστής των FP υποδοχέων. ΜειώνειτηνΕΟΠµέ ητηςαποχέτευσηςτουυ.υ. Είναι υπεύθυνη για σηµαντικές ανεπιθύµητες ενέργειες εξαιτίας της µη εκλεκτικότητας (ενεργοποίηση και άλλων PG υποδοχέων όπως των EPs).

ράσητου PGF 2α Ισοπρόπυλο-εστέρα Προφάρµακο Υδρολύεταισε PGF 2α (οξύ) στονκερατοειδή. Ενεργοποιεί τους FP υποδοχείς στον ακτινωτό µυ. Σηµατοδοτεί την παραγωγή µεταλλοπρωτεινασών που ανοίγουν την ραγοειδοσκληραία οδό. Από 10 έως 100 πιοικανήαπότην PGF 2α στην µείωση της ΕΟΠ σε τοπική χορήγηση. Παρενέργειεςλόγωµηεκλεκτικότητας.

Προσταγλανδινικάανάλογα: Mηχανισµόςδράσης Προφάρµακα που χρειάζονται υδρόλυση από ένζυµα του κερατοειδούς ώστε να µετατραπούν σε ελεύθερα δραστικά οξέα. Τα ένζυµα του κερ/δούς ικανά για υδρόλυση 3πλάσιας ποσότητας της ηµερήσιας δόσης.

Προσταγλανδινικάανάλογα: Mηχανισµόςδράσης Λατανο-,τραβοπρόστη: εστεράσες κερ/δούς Βιµατοπρόστη*: αµιδάσες κερ/δούς *: Εισέρχεται και διασκληρικά Πιθανά η υδρόλυση της βιµατοπρόστης να είναι δυσχερέστερη και γι αυτό να απαιτείται µεγαλύτερη συγκέντρωση(0.03%)σε σχέση µε λατανοπρόστη(0.005%) και τραβοπρόστη(0.004%).

Προσταγλανδινικάανάλογα: Mηχανισµόςδράσης Τα ελεύθερα δραστικά οξέα ενώνονται µε τους FP υποδοχείς στο ακτινωτό σώµα. Η ενεργοποίηση των FP υποδοχέων αυξάνει τις µεταλλοπρωτεινάσες(mmps) που µε τη σειρά τους µειώνουν το κολλαγόνο στην ραγοειδοσκληραία οδό. Με αυτό τον τρόπο αυξάνει η αποχέτευση της ραγοειδοσκληραίας οδού και κατά συνέπεια µειώνεται η ΕΟΠ. Μπορεί να αυξάνουν και την αποχέτευση από τον ηθµό µε µηχανισµό δράσης όχι επαρκώς γνωστό.

ΡΑΣΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ: Ανάλογα προσταγλανδινών λατανοπρόστη, τραβοπρόστη, βιµατοπρόστη Υποτονικήδράση : 6-8 mmhgη30 33 %. Σαφώς ηαπόαυτήτωνάλλωνκατηγοριών. Τοπικές, ήπιες και ανεκτές ανεπιθύµητες ενέργειες. Εύκολη δοσολογία x1, καλή συµµόρφωση. Αυξηµένο κόστος.

Υποτονικήδράση prosts Εναρξη δράσης: 4hrs Mέγιστη δράση: 8-12hrs ιάρκεια δράσης: 24-72hrs ράση και στον ύπνο Wash-out: 4-6 εβδοµάδες

Μετα-ανάλυσηεργασιώνµείωσης τηςεοπµετιςπρόστες MείωσητηςΕΟΠ: Μέγιστη δράση: 31% - 33% Ελάχιστηδράση: 28% - 29% Van der Valk, 2005

Μετα-ανάλυσηεργασιών 24ωρηςκαµπύληςΕΟΠ Mείωσητης 24ωρηςΕΟΠ: Bimatoprost 29% Travoprost 27% Latanoprost 24% Stewart, Κonstas 2008

Ανεπιθύµητεςενέργειες prosts Υπεραιµία. Υπέρχρωση ίριδος. Αύξηση βλεφαρίδων, περιοφθαλµική υπέρχρωση. Καύσος, νυγµός, αίσθηµα Ξ.Σ. Σποραδικά: CME, αναζωπύρωση έρπη, ιρίτις

Υπεραιµίαπροσταγλανδινών ιαστολή αγγείων επιπεφυκότα. Η υπεραιµία δεν οφείλεται στο έκδοχο, αλλά στην πρόστη. Aγγειοδιαστολή λόγω νιτρικού οξειδίου (αύξηση της συνθετάσης του ΝΟ) από τις πρόστες. Ως προσταγλανδίνες, προάγουν την φλεγµονή. Ενεργοποίηση αρχέγονων ινοβλαστών. Ito 2006, Βaudouin 2005, 2007

Σύνοψη χαρακτηριστικών των δραστικών ουσιών σε χρήση E.G.S. Ανάλογα προσταγλ. β-αναστολείς Bριµονιδίνη Αναστολείς CA Οδηγ. 2003 Υποτονική δράση 25 35% 20-25% 15-25% 15-20% Συστηµ. Ανεπιθ. Ενέργειες - + + + + + - οσολογία x1 x1 / x2 x2 / x3 x2 / x3 Κόστος + + + + + + + +

ΗΕΠΙΛΟΓΗΤΟΥΦΑΡΜΑΚΟΥ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙΑΠΟ... Την Πίεση-στόχο. Άλλες παθήσεις (συστηµατικές, τοπικές) Τύπο του γλαυκώµατος. Το κοινωνικό profile του ασθενούς.

ΗΕΠΙΛΟΓΗΤΟΥΦΑΡΜΑΚΟΥ ΣΤΗΡΙΖΕΤΑΙ... Στην κατά το δυνατόν µικρότερη ποσότητα / δοσολογία. Στις κατά το δυνατόν ελάχιστες ανεπιθύµητες ενέργειες. Στο κατά το δυνατόν µικρότερο κόστος. Έλεγχος µονόπλευρα, σε ένα οφθαλµό!

Φάρµακο πρώτης επιλογής: Επιλογή του ιατρού Φάρµακο πρώτης γραµµής: Εγκεκριµένο από Οργανισµό Φαρµάκων

Κριτήριαγιατοιδανικό φάρµακο 1 ης επιλογής Μονοθεραπεία (µίαδραστικήουσία): Μέγιστηυποτονικήδράσηµεεπίπεδη 24ωρηκαµπύλη. Ελάχιστεςανεπιθύµητεςενέργειες. Απλήδοσολογία. Ελάχιστηεπέµβασηστηζωήτου ασθενή. Ανεκτόκόστος.

Στάδιογλαυκώµατοςκαιθεραπεία Στααρχικάστάδιατηςνόσου, όλεςοι κατηγορίες των αντιγλαυκωµατικών µπορούν δυνητικά σαν µονοθεραπεία να επιτύχουν µια «µέτρια» τιµής πίεσης στόχου (µείωση 20%).

Στάδιογλαυκώµατοςκαιθεραπεία Σε γλαυκώµατα µετρίας βαρύτητας, µε εξαίρεσηταπροσταγλανδινικάανάλογα, οι υπόλοιπες κατηγορίες των αντιγλαυκωµατικών δύσκολα µπορούν σαν µονοθεραπεία να επιτύχουν µια µείωσητηςεοπκατά 30%.

% ασθενών 100 80 60 40 20 Ασθενείςπουπαραµένουνστην αρχικήµονοθεραπείαµεβαναστολείςµετάαπό 2 χρόνια Αγγλία Καναδάς Γαλλία Ολλανδία ΗΠΑ Γερµανία Αυστραλία Σουηδία Ισπανία 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Χρόνος (µήνες) Jönsson and Kreiglstein (1998)

Στάδιογλαυκώµατοςκαιθεραπεία Σε προχωρηµένα γλαυκώµατα, µόνο τα προσταγλανδινικά ανάλογα δείχνουν ικανά να επιτύχουν σαν µονοθεραπεία µιαµείωσητηςεοπκατά 35%.

Xορήγησηµονοθεραπείας Έλεγχος για ανεπιθύµητες ενέργειες. Αξιολόγηση της συµµόρφωσης. Εάν δεν επαρκεί αντικατάσταση µε άλλη δραστική ουσία. Εάν χορηγούνται προσταγλανδινικά ανάλογα?

Aντικατάστασηµονοθεραπείας µεπροσταγλανδινικάανάλογα Προσοχή στους non-responders ( η <10%). Νon-responders στην λατανοπρόστη ανταποκρίθηκαν στην βιµατοπρόστη. Gandolfi 2003 Μετά-αναλύσεις: Οι πρόστες µπορεί να παρουσιάζουν διαφορές στη δραστικότητα.

Πρακτικέςπαρατηρήσειςγιατην τοπικήφαρµακευτικήαγωγή Τα δάκρυα θα εκπλύνουν την σταγόνα ολοσχερώς σε 5 min. Μόνοτο 20% τηςσταγόνας(30-50µl) εισέρχεται στον οφθαλµό. Πίεση στον κανθό για µείωση της συστηµατικής απορρόφησης για 1-2 και αύξηση κατά 35% του χρόνου παραµονής του φαρµάκου.

Πρακτικέςπαρατηρήσειςγιατην τοπικήφαρµακευτικήαγωγή Ηενστάλαξηµιάςσταγόναςτιµολόλης 0.5% µπορεί να οδηγήσει σε συγκέντρωση στο πλάσµα ίση µε αυτή µιας ταµπλέτας 10mg. Να καθαρίζεται το δέρµα περιοφθαλµικά από τυχόν υπερχείλιση της σταγόνας. Η χρήσητουβαc στακολλύριαείναι υπεύθυνη για πολλές τοπικές ανεπιθύµητες ενέργειεςκαιγιαανάπτυξηινώδουςιστού.

ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΘΕΡΑΠΕΙΑ Όταν εξαντληθούν οι δυνατότητες χορήγησης µονοθεραπείας, προχωρούµε σε συνδυασµό 2 δραστικών ουσιών. Ηύπαρξηέτοιµωνσυνδυασµώνπροτιµάται, καθώς µεταξύ άλλων δίδει την αίσθηση στον ασθενή ότι εξακολουθεί να είναι υπό «µονοθεραπεία».

ΝΕΩΤΕΡΟΙΕΤΟΙΜΟΙ ΣΥΝ ΥΑΣΜΟΙΣΤΟΓΛΑΥΚΩΜΑ ορζολαµίδη / Τιµολόλη (Cosopt R ) Βρινζολαµίδη / Τιµολόλη (Azarga R ) Βριµονιδίνη / Τιµολόλη (Combigan R ) Λατανοπρόστη / Τιµολόλη (Xalacom R ) Τραβοπρόστη / Τιµολόλη (DuoTrav R ) Βιµατοπρόστη / Τιµολόλη (Ganfort R )

ΕΤΟΙΜΟΙΣΥΝ ΥΑΣΜΟΙ Νεωτερισµός στην θεραπευτική πολλών ιατρικών ειδικοτήτων. ιέπονται από συγκεκριµένη φιλοσοφία: απλούστευση της δοσολογίας για τον ασθενή βελτίωση της συµµόρφωσης καλύτερη αποτελεσµατικότητα.

ΕΤΟΙΜΟΙΣΥΝ ΥΑΣΜΟΙ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ To απλουστευµένο δοσολογικό σχήµα τηρείται καλύτερα από τον ασθενή. H επέµβαση στην καθηµερινότητα του ασθενούς είναι µικρότερη. Ταιριάζουν στο σύγχρονο life style.

ΕΤΟΙΜΟΙΣΥΝ ΥΑΣΜΟΙ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Μικρότερη έκθεση σε έκδοχα κολλυρίων. Λιγότερες ανεπιθύµητες ενέργειες. Εξάλειψη της απόπλυσης των σταγόνων. (45% washout σε απόσταση 30 sec)

Τοφαινόµενοτηςαπόπλυσης % Απώλεια 1 ου φαρµάκου 50% 40% 30% 20% 10% 0% 45% 17% ιάστηµα 30 ευτ ιάστηµα 2 Λεπτών 0% ιάστηµα 5 Λεπτών Chrai SS, Makoid MC, Eriksen SP, Robinson JR. Drop size and initial dosing frequency problems of topically applied ophthalmic drugs. J Pharm Sci. 1974; 63(3): 333-338.

ΤΟΚΥΡΙΟΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑ ΤΩΝΕΤΟΙΜΩΝΣΥΝ ΥΑΣΜΩΝ: Βελτιώνουντηνσυµµόρφωση στηθεραπεία! Ιδανική θεραπεία σε ασθενείς µε πιθανή κακή συµµόρφωση! (Olthoff 2005)

Μονοθεραπείαµεέτοιµο συνδυασµόσανπρώτηεπιλογή? Σε περιστατικά στα οποία η µείωση της ΕΟΠ δεν αναµένεται να επιτευχθεί µε µονοθεραπεία, η σε περιστατικά στα οποία τα προσταγλανδινικά ανάλογα δεν δύναται να χορηγηθούν, έχει θέση η χρησιµοποίηση έτοιµων συνδυασµών σαν πρώτη επιλογή στην φαρµακευτική θεραπεία του γλαυκώµατος. Hederer 2005

ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΘΕΡΑΠΕΙΑ Εφόσον η µονοθεραπεία µε ένα έτοιµο συνδυασµό δεν επαρκεί προχωρούµε σε αντικατάσταση µε άλλο έτοιµο συνδυασµό. Στοεπόµενοστάδιοσυνδυάζουµε 3 δραστικέςουσίες (έναςέτοιµοςσυνδυασµός + µία άλλη ουσία).

ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΘΕΡΑΠΕΙΑ OHTS Φαρµακευτικήαγωγή Ποσοστό ασθενών υπό θεραπεία στους 60 µήνες 40% 60% 1 Φάρµακο 2 ή περισσότερα φάρµακα 9% των ασθενών έπαιρναν 3 ή περισσότερα φάρµακα µείωσης της ΕΟΠ Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120:701-713.

ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗΘΕΡΑΠΕΙΑ Η χορήγηση 3 δραστικών ουσιών αποτελεί και την µέγιστη φαρµακευτική αγωγή. EGS 2003 Σχήµατα µε 4 δραστικές ουσίες δεν αποκλείονται, αλλά αποτελούν την εξαίρεση.

ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ O βαθµός τήρησης εκ µέρους του ασθενούς των οδηγιών (φάρµακα, δίαιτα, αλλαγή lifestyle) πουσυστήνειοθεράπωνιατρός. Sacket 1976 Aποτελεί γενικότερο ιατρικό θέµα. (πχ. Ηαύξησηδοσολογίαςστηνεπιληψίααπό 1xσε 4x οδήγησε σε µείωση κατά 50% της συµµόρφωσης.) Cramer 1989

ΓΛΑΥΚΩΜΑ & ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ Η«φύση» του γλαυκώµατος προάγει την µη συµµόρφωση! Ο ασθενής είναι ασυµπτωµατικός. Η αγωγή δεν βελτιώνει την κατάστασή του. Η θεραπεία είναι δια βίου. Σχετικά υψηλό κόστος. Goldberg 2006 * Προβληµατική η συµµόρφωση σε χρόνια νοσήµατα!

Συµµόρφωσηστηναγωγή τουγλαυκώµατος Σεένα 30% - 60%τωνασθενώνπου λαµβάνουν αντιγλαυκωµατική αγωγή διαπιστώνονται προβλήµατα συµµόρφωσης σεαυτήτηνθεραπεία. (McKean 1983, Zimmerman 1983, Kass 1986,1987, Patel 1995, Konstas 2000, Labiris 2003,Tsai 2003, Pappa 2004, Buller 2005, Orthoff 2005, Kharod 2006) «Μελέτες συµµόρφωσης»: Βελτίωση κατά 25%!

AITIA MH ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ Ασθενής (αµέλεια, life style, αδυναµία) Ιατρός (ενηµέρωση, σχέση µε ασθενή) Φάρµακα (δοσολογία, ανεπιθύµητες ενέργειες) Νόσος (Ιδιαιτερότητες) (Tsai 2003)

AITIA MH ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ Αµέλεια / lifestyle (Ασθενής) αφορά κυρίως «ενδιάµεσες» δόσεις σχέση µε το ηµερήσιο πρόγραµµα απουσίααπότοσπίτι Κακή ενηµέρωση (Ιατρός) γιατηνσοβαρότητατηςνόσου γιατηνσωστήχρήσητωνκολλυρίων

AITIA MH ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ Σεσχέσηµεταφάρµακα αριθµός δόσεων αριθµός κολλύριων ανεπιθύµητες ενέργειες φαρµάκων Ιδιαιτερότητες της νόσου απουσία συµπτωµάτων η µη συµµόρφωση δεν είναι έκδηλη!

AITIA MH ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ Κακήχρήσητωνκολλυρίων άγνοια σωστής χρήσης (25-65%!) δυσκολία στην χρήση υπερβολική χρήση

ΣυµµόρφωσηστηνΕλλάδα 45-65% των ασθενών µε προβλήµατα : Πολύκακήενηµέρωσηγιατηνπάθηση Ελλιπής εκπαίδευση χρήσης κολλυρίων Ύπαιθρος: σαφώς χειρότερη συµµόρφωση Κώνσταςκαισυν.; Λαµπίρηςκαισυν. ;Παππάκαισυν.;

Συµµόρφωση Ελλήνων γλαυκωµατικών ΑΜΕΛΕΙΑ 56% δεν αµελούσε ποτέ 15% αµελούσε 1 3 φορέςτοµήνα 29% µε σηµαντικού βαθµού αµέλεια: 15% πάνωαπό 2 δόσειςτηνεβδοµάδα 11% αµελούσαν τις µισές περίπου δόσεις 3% δεν ενστάλλαζαν καµµία δόση!

Συµµόρφωση Ελλήνων γλαυκωµατικών ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Το 51% δενγνώριζετιείναιγλαύκωµα Μόνοτο 27% γνώριζεότιηπάθησηµπορεί να οδηγήσει στην τύφλωση Το 65% δεν ενηµερώθηκε ικανοποιητικά κατά την διάγνωση από τον ιατρό

Συµµόρφωση Ελλήνων γλαυκωµατικών ΣΕΣΧΕΣΗΜΕΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Το 64% δενγνώριζετα ονόµατατων κολλυρίων που χρησιµοποιούσε Το 14% δενθυµόταντοδοσολογικόσχήµα της αγωγής Το 55% ανέφερε έστω µία ανεπιθύµητη ενέργεια από την χρήση των κολλυρίων

Συµµόρφωση Ελλήνων γλαυκωµατικών ΧΡΗΣΗΤΩΝΚΟΛΛΥΡΙΩΝ Το 53% ενστάλλαζε σωστά τα κολλύρια Στο 32% το αποτέλεσµα κρίθηκε τελικά ικανοποιητικό Το 15% τωνασθενώναδυνατούσενα ενσταλάζει σωστά τα φάρµακά του

Βελτίωσητηςσυµµόρφωσης ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ: (33% βελτίωση!) Σοβαρότητα της πάθησης «Συµµετοχή» του ασθενούς και των οικείων του στον έλεγχο της πάθησης Εκπαίδευση στην σωστή χρήση των κολλυρίων

Βελτίωσητηςσυµµόρφωσης Η καλλιέργεια της καλύτερης δυνατής σχέσης ανάµεσα σε ιατρό και ασθενή Η εξατοµικευµένη επιλογή του πιο απλού αλλά και αποτελεσµατικού θεραπευτικού σχήµατος Αξιοποίηση των νέων φαρµάκων!

Μησυµµόρφωσηκαιγλαύκωµα: Ανασκόπηση - evidence based Ηµησυµµόρφωσηείναισυχνήστογλαύκωµα. A, I Πιθανή όταν η εξέλιξη του γλαυκώµατος δεν συµβαδίζειµετιςτιµέςτηςεοπ. A, II Οι ασθενείς χωρίς συµµόρφωση δεν έχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και σε σχετικές ερωτήσεις την υποεκτιµούν. Α, II Orthoff 2005

Συµµόρφωσηκαιγλαύκωµα: Ανασκόπηση - evidence based Η πλήρης ενηµέρωση και η εκπαίδευση των ασθενών είναι απαραίτητη. A, II Ο έλεγχος της συµµόρφωσης (εκτέλεση συνταγών και συσκευές δοσοµετρητών) είναι χρήσιµος. A, II Η συµµόρφωση προάγεται µε απλά δοσολογικά σχήµατα(<2 drops). A, II Orthoff 2005

Έλεγχοςσυµµόρφωσης Έλεγχος εκτέλεσης συνταγών (διάρκεια και συχνότητα) στο φαρµακείο. Reardon 2003, Fiscella 2003, Wilensky 2006, Lee 2007 οσοµετρητές: Καταγραφή δόσεων και υπενθύµιση (οπτικό και ακουστικό σήµα) στον ασθενή. Robin 2007 Ελλάδα: Έλεγχος µε δοσοµετρητή για την τραβοπρόστη και τον αντίστοιχο έτοιµο συνδυασµό.

60% Ποσοστόασθενώνµησυµµορφούµενωνσετοπικές θεραπείεςγλαυκώµατος 50% % Ασθενών 40% 30% 20% 49% Συµµορφούµενοι 32% Συµµορφούµενοι 10% 0% (n = 41) (n = 31) Ένα φάρµακο ύο φάρµακα Patel SC, Spaeth GL. Compliance in patients prescribed eye drops for glaucoma. Ophthalmic Surg. 1995;26(3):234-236.

Take home message Aρχίζουµεθεραπείαστην γλαυκωµατικήβλάβηκαιστους υπέρτονουςότανσυνυπάρχουν παράγοντεςκινδύνου. ΚαθορίζουµετηνΕΟΠ-στόχο...

Take home message Μείωση 20-25% (ΕΟΠ<20mmHg) σε υπερτονία η αρχόµενες βλάβες. Μείωση 30% (ΕΟΠ<18mmHg) σε µετρίου βαθµού γλαυκωµατικές βλάβες. Μείωση 40% (ΕΟΠ<15mmHg) σε προχωρηµένα γλαυκώµατα.

Take home message Αρχίζουµε µε µονοθεραπεία (µια δραστική ουσία) και συνεχίζουµε µε αντικατάσταση από άλλες. Εφόσον χρειαζόµαστε 2 δραστικές ουσίες επιλέγουµε στην αρχή ένα έτοιµο συνδυασµό («µονοθεραπεία»)

Take home message Εάν οι έτοιµοι συνδυασµοί δεν επαρκούν, προχωρούµε σε συνδυασµένη θεραπεία 3 δραστικών ουσιών. Αυτήηαγωγήθαπρέπεινααποτελεί την οροφή της φαρµακευτικής αγωγής.

Take home message Ελέγχουµε κατά πόσο συµµορφώνεται ο ασθενής στην εκάστοτε χορηγούµενη αγωγή. Προβαίνουµε σε όλες τις ενέργειες για την βελτίωση της συµµόρφωσης του ασθενή.

ΘΕΡΑΠΕΙΑΤΟΥΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ Ηφαρµακευτικήαγωγήδενπρέπεινα είναιαυτοσκοπός... Εφόσον η ρύθµιση του γλαυκώµατος δεν είναι ικανοποιητική, προχωρούµε στηνχειρουργικήαντιµετώπιση.