Απορρόφηση ρίζας: αίτια, εντόπιση, θεραπευτική αντιμετώπιση

Ενδοδοντολογία ΣTOMA 2017; 45: 85-92 Βιβλιογραφική ανασκόπηση Απορρόφηση ρίζας: αίτια, εντόπιση, θεραπευτική αντιμετώπιση Φ. ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΣ 1, Γ. ΚΑΠΕΤΑΝΑΚH 1, Γ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥ 2 Εργαστήριο Ενδοδοντολογίας, Οδοντιατρικό Τμήμα, Σχολή Επιστημών Υγείας Α.Π.Θ. Root resorption: causes, location, treatment F. DIMOPOULOS 1, G. KAPETANAKI 1, G. ALEXANDROU 2 Department of Endodontology, School of Dentistry, Faculty of Health Sciences, Aristotle University of ThessalonikiEndodntologi Περίληψη Ως απορρόφηση ρίζας ορίζεται η απώλεια των σκληρών οδοντικών ιστών σαν αποτέλεσμα της δράσης των οδοντοκλαστών και μπορεί να είναι φυσιολογική ή παθολογική διεργασία. Ποικίλοι παράγοντες μπορεί να προκαλέσουν τέτοιου είδους εξεργασίες, όπως βιοχημικές δυνάμεις, μηχανικά, χειρουργικά και χημικά τραύματα καθώς επίσης και διάφορες τοξίνες και ορμονικές διαταραχές. Σε κάθε περίπτωση, η θεραπεία εκλογής μπορεί να είναι η συντηρητική ενδοδοντική θεραπεία, με στόχο την αναχαίτιση της διαδικασίας της απορρόφησης και την έναρξη της επουλωτικής εξεργασίας. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η παρουσίαση των τύπων απορρόφησης, τα αίτια πρόκλησής τους καθώς επίσης και η θεραπευτική τους προσέγγιση. Συμπερασματικά, το φαινόμενο της απορρόφησης αποτελεί ένα πεδίο στην οδοντιατρική επιστήμη, το οποίο βρίσκεται ακόμα υπό μελέτη και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Summary Root resorption is defined as the loss of hard tissue due to odontoclastic action and can be physiologic or pathologic process. A variety of factors may cause such lesions, such as biochemical forces, mechanical, surgical and chemical trauma, as well as various toxins and hormonal disorders. In any case, the treatment may be endodontic treatment in order to interrupt the root resorption process and stimulate the healing process. The purpose of this study is to present the root resorption types, the causes as well as the therapeutic approach. To conclude, resorption phenomenon is a field in dental science that is still under study and requires further investigation. ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: απορρόφηση ρίζας, απώλεια σκληρών οδοντικών ιστών, δράση των οδοντοκλαστών, συντηρητική ενδοδοντική θεραπεία KEY WORDS: root resortpion, loss of hard tissue, odontoclastic action, endodontic treatment Στάλθηκε στις 10.3.2017. Εγκρίθηκε στις 25.4.2017 1 Οδοντίατρος 2 Υποψήφια διδάκτωρ Εργαστηρίου Ενδοδοντολογίας ΑΠΘ Received on 1 th March, 2017. Accepted on 25 th April., 2017 1 Dentist 2 Candidate of Endodology Department of Endodology AUTH

86 Εισαγωγή Η απορρόφηση ρίζας αποτελεί ένα πολυσυζητημένο και αμφιλεγόμενο φαινόμενο στην οδοντιατρική επιστήμη, τα είδη καθώς και τα αίτια του οποίου είναι υπό διερεύνηση. Αυτό το φαινόμενο μπορεί να αποτελεί μια φυσιολογική εξεργασία, ως αποτέλεσμα της απορρόφησης της ρίζας των νεογιλών δοντιών για την επακόλουθη ανατολή των μονίμων, αλλά και παθολογική, λόγω της επίδρασης διαφόρων εξωγενών και ενδογενών παραγόντων. Η τελευταία, διακρίνεται στην εξωτερική και την εσωτερική απορρόφηση ρίζας και αποτελεί μία διαδικασία κατά την οποία εξειδικευμένα κύτταρα προκαλούν την αποδόμηση των οργανικών και ανόργανων συστατικών των σκληρών οδοντικών ιστών. Ως προς την αιτία πρόκλησής της διακρίνεται σε: 1) φλεγμονώδη, 2) αντικαταστατική και 3) ιδιοπαθή. Ποικίλοι αιτιολογικοί παράγοντες έχουν συσχετιστεί με τέτοιου είδους απορροφήσεις, όπως: βιοχημικές δυνάμεις, μηχανικά, χειρουργικά και χημικά τραύματα, καθώς επίσης και διάφορες τοξίνες και ορμονικές διαταραχές Ανάλογα με το σημείο εντόπισής της στην επιφάνεια της ρίζας, διακρίνεται σε αυχενική, η οποία εξελίσσεται στον αυχένα του δοντιού, ακρορριζική απορρόφηση ρίζας, η οποία βρίσκεται στην ακρορριζική περιοχή και τέλος μπορεί να εντοπιστεί και στο μέσο τριτημόριο της ρίζας. Είδη απορρόφησης - αιτιολογία Φλεγμονώδης απορρόφηση Σε πιο σοβαρές και εκτεταμένες περιπτώσεις τραύματος ή σε περιπτώσεις που η φλεγμονώδης ανοσολογική απάντηση είναι πιο έντονη, παρατηρείται φλεγμονή του ενδιάμεσου στρώματος της οστεΐνης, η οποία καλύπτει τα στόμια των οδοντινοσωληναρίων. Τα τελευταία είναι τότε ανοιχτά και επικοινωνούν με τα φλεγμονώδη κύτταρα (μακροφάγα, οστεοκλάστες) μέσω του περιοδοντικού συνδέσμου και του οστού 1. Εάν ο πολφός είναι νεκρός ή μολυσμένος, τα βακτηριακά παραπροϊόντα του διαφεύγουν μέσω των οδοντινοσωληναρίων, διεγείροντας τη φαγοκυττάρωση και την περαιτέρω εξωτερική ή εσωτερική απορρόφηση της ρίζας και του οστού 2. Κλινικά, το δόντι είναι ασυμπτωματικό σε πρώιμο στάδιο και η απορρόφηση είναι ορατή μόνο ακτινογραφικά, ως μία ακτινοδιαύγαση στην εξωτερική επιφάνεια της ρίζας και στο παρακείμενο οστό ή στην εσωτερική επιφάνεια των οδοντινικών τοιχωμάτων της ρίζας. Σε περιπτώσεις εσωτερικής απορρόφησης, τα απορροφητικά φλεγμονώδη κύτταρα έχουν πολφική προέλευση. Στις περιπτώσεις εξωτερικής απορρόφησης ρίζας φλεγμονώδους αιτιολο- Δημόπουλος και συν γίας, η ενδοδοντική θεραπεία καθίσταται αναγκαία. Επιπρόσθετα, είναι απαραίτητη η εφαρμογή υδροξειδίου του ασβεστίου για 1-2 εβδομάδες 3. Σε πιο σπάνιες περιπτώσεις, εξωτερική απορρόφηση μπορεί να συμβεί με τραυματισμό της προοστεΐνης ακρορριζικά του επιθηλιακού συνδέσμου, ακολουθούμενη από βακτηριακή επιμόλυνση προερχόμενη από το περιοδόντιο. Βακτήρια από τον περιοδοντικό θύλακο μπορούν να διαπεράσουν τα οδοντινοσωληνάρια μέσω του περιοδοντικού συνδέσμου, χωρίς να διατρήσουν τον πολφικό ιστό, ο οποίος προστατεύεται από την προοδοντίνη. Σε μεταγενέστερη επέκταση της απορρόφησης, μπορεί να θιγεί και ο πολφός. Εάν η φλεγμονή εντοπιστεί στην υπερουλική περιοχή της μύλης, οι διηθημένοι ιστοί είναι ορατοί μέσω της αδαμαντίνης δίνοντας μία ροδόχρωη εικόνα (χροιά) στον αυχένα του δοντιού 4. Ακτινογραφικά, παρατηρείται διεύρυνση του περιοδοντικού συνδέσμου στην περιοχή της απορρόφησης η οποία είναι ορατή ως μία ακτινοδιαύγαση στην επιφάνεια της ρίζας (σε σχήμα οβάλ σε περιπτώσεις εσωτερικής απορρόφησης). Καθώς η προβλέψιμη και μακροχρόνια απολύμανση του περιοδοντικού θυλάκου δεν μπορεί να εξασφαλιστεί με τη συντηρητική περιοδοντική θεραπεία, καθίσταται αναγκαία η ορθοδοντική ή χειρουργική αποκάλυψη της φλεγμονώδους περιοχής και η επακόλουθη αφαίρεση των διηθημένων ιστών. Η αποκατάσταση της περιοχής μπορεί να επιτευχθεί με την έμφραξη της απορροφημένης επιφάνειας της ρίζας με σύνθετη ρητίνη, αμάλγαμα, υαλοϊονομερή κονία ή ΜΤΑ, με το οποίο εξασφαλίζεται καλύτερη επιθηλιακή πρόσφυση 5. Οι ορθοδοντικές δυνάμεις που ασκούνται στα δόντια μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονώδη απορρόφηση της ρίζας, η οποία στις περιπτώσεις αυτές είναι επιφανειακή, δεν εντοπίζεται ακτινογραφικά και δεν χρήζει θεραπείας, καθώς σταματά μετά το πέρας της ορθοδοντικής θεραπείας 6. Πιέσεις στην επιφάνεια της ρίζας μπορεί να ασκούν έγκλειστα δόντια και όγκοι, προκαλώντας την απορόφησή της. Όγκοι οι οποίοι προκαλούν απορρόφηση ρίζας είναι πιο συχνά εκείνοι που αναπτύσσονται και επεκτείνονται με όχι πολύ ραγδαίο ρυθμό, όπως οι κύστεις, το αμυλοβλάστωμα, οι γιγαντοκυτταρικοί όγκοι και οι ινο-οστικές βλάβες. Αυτού του είδους η απορρόφηση είναι ασυμπτωματική, ενώ ο πολφός διατηρεί τη ζωτικότητά του σε περιπτώσεις που το έγκλειστο δόντι ή ο όγκος δεν βρίσκεται στο ακρορριζικό τρήμα, διακόπτοντας την αιμάτωση του πολφού 7. Ακτινογραφικά, η απορρόφηση παρατηρείται δίπλα στην περιοχή στην οποία βρίσκεται το έγκλειστο δόντι ή ο όγκος και η θεραπεία εκλογής είναι η ενδοδοντική θεραπεία. Σε περίπτωση εκτεταμένης απορρόφησης της επιφάνειας της ρίζας, καθίσταται αναγκαία και η άμεση χειρουργική αφαίρεση του εγκλείστου ή του όγκου 7.

Απορρόφηση ρίζας: αίτια, εντόπιση, θεραπευτική αντιμετώπιση Πειραματικά, έχει βρεθεί ότι η φλεγμονώδης απορρόφηση, η οποία πραγματοποιείται με τη δράση μονο-πολυμορφοπύρηνων κυττάρων που βρίσκονται στον διηθημένο ιστό, μπορεί να εμφανιστεί μία εβδομάδα μετά από την αναφύτευση του δοντιού. Ο ρυθμός απορρόφησης αυξάνεται προοδευτικά σε περίπτωση που δεν πραγματοποιηθεί άμεσα ενδοδοντική θεραπεία. Η ανάπτυξή της εξαρτάται επίσης από τον τραυματισμό του περιοδοντικού συνδέσμου, την έκθεση των οδοντινοσωληναρίων και την επικοινωνία της με τον νεκρό πολφικό ιστό, καθώς επίσης και με την ηλικία του ασθενή, με πιο συχνή εμφάνιση σε νεογιλά ή νέο-ανατέλοντα μόνιμα δόντια 8. Αντικαταστατική απορρόφηση Σε σοβαρούς οδοντικούς τραυματισμούς, όπως εξάρθρωση ή απόσπαση του δοντιού από το φατνιακό οστό με μεγάλο χρόνο παραμονής του σε ξηρό περιβάλλον - εκτός του φαντίου - παρατηρείται απώλεια βιωσιμότητας των κυττάρων του περιοδοντικού συνδέσμου 7. Εάν ο τραυματισμός των ιστών είναι ήπιος (εμπλοκή της επιφάνειας της ρίζας σε ποσοστό μικρότερο από 20%), η απορρόφηση μπορεί να είναι παροδική και να αποκατασταθεί από τα κύτταρα του γειτονικού υγιούς περιοδοντικού συνδέσμου 9,10. Στις περισσότερες τυπικές περιπτώσεις, με παραμονή του δοντιού εκτός στόματος για μεγάλο χρονικό διάστημα και με τα κύτταρα στην επιφάνεια της ρίζας να είναι αφυδατωμένα και νεκρά, η αναφύτευση του δοντιού αποτυγχάνει με επακόλουθο την απόπτωσή του 2. Όταν δεν παρατηρηθεί απόπτωση του δοντιού, τα κύτταρα του φατνιακού οστού (οστεοβλάστες) αντικαθιστούν αυτά του περιοδοντικού συνδέσμου, συνεχίζοντας τη διαδικασία της απορρόφησης και αντικαθιστώντας τους οδοντικούς ιστούς με οστό 11. Έτσι προκαλείται εξωτερική αντικαταστατική απορρόφηση και αγκύλωση του δοντιού 8. Κλινικά, η αγκύλωση αναγνωρίζεται από την παρουσία μεταλλικού ήχου κατά την επίκρουση του αγκυλωμένου δοντιού, ενώ ακτινογραφικά παρατηρείται απώλεια του χώρου του περιοδοντικού συνδέσμου και της lamina dura, καθώς έχει γίνει αντικατάστασή τους από οστίτη ιστό 2. Η εσωτερική αντικαταστατική απορρόφηση προκαλείται από ήπιου βαθμού πολφική φλεγμονή, όπως χρόνια, μη αντιστρεπτή πολφίτιδα ή μερική νέκρωση πολφού. Ομοίως, με τη φλεγμονώδη απορρόφηση, η φλεγμονώδης εξεργασία πραγματοποιείται στο οδοντοβλαστικό στρώμα και στην προοδοντίνη με την ταυτόχρονη εναπόθεση μεταπλαστικών σκληρών ιστών, τα οποία μοιάζουν με οστό και οστεΐνη (μεταπλασία) 12. Η μεταπλασία αναφέρεται σε μία αντιστρεπή αλλαγή, κατά την οποία ένα διαφοροποιημένο κύτταρο μετατρέπεται σε άλλο κυτταρικό τύπο, 87 όπως σε οστεοκύτταρα που μοιάζουν με τους οστεόνες του οστού 13. Σε αυτό το είδος απορρόφησης παρατηρείται ακτινογραφικά διεύρυνση του πολφικού θαλάμου, με λύση της συνέχειας του πολφικού ιστού και η θεραπεία εκλογής είναι η συντηρητική ενδοδοντική θεραπεία 14. Ιδιοπαθής απορρόφηση Η απορρόφηση κατά την οποία οι αιτιολογικοί παράγοντες δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί, ονομάζεται ιδιοπαθής και κυμαίνεται από μία ήπια άμβλυνση του ακρορριζίου ως πλήρη απώλεια της ρίζας του δοντιού 15. Η ιδιοπαθής απορρόφηση έχει συσχετιστεί με ποικίλους παράγοντες όπως: 1) η οικογενής κατανομή της βλάβης, 2) τα συστηματικά νοσήματα, 3) ο υποσιτισμός, 4) ο τύπος σύγκλεισης, 5) το ιατρικό και οδοντιατρικό ιστορικό και 6) η ορθοδοντική θεραπεία. Ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας που έχει συσχετιστεί με την ιδιοπαθή απορρόφηση είναι τα συστηματικά νοσήματα, χωρίς όμως να είναι απόλυτα τεκμηριωμένος 16. Σύμφωνα με αρκετές πειραματικές μελέτες, μεγάλο ποσοστό ασθενών με απορρόφηση ρίζας είχαν διαγνωσθεί με ενδοκρινικές διαταραχές, όπως ο υποθυρεοειδισμός 17. Ωστόσο, η ιδιοπαθής απορρόφηση αποτελεί είδος απορρόφησης, το οποίο βρίσκεται ακόμα υπό διερεύνηση. Είδη απορρόφησης - εντόπιση Αυχενική απορρόφηση ρίζας Η αυχενική απορρόφηση ρίζας, αποτελεί κυρίως εξωτερική απορρόφηση με φλεγμονώδη προέλευση και πολλές φορές καθίσταται δύσκολη η διαφοροδιάγνωσή της από την εσωτερική, οδηγώντας σε διαγνωστικά λάθη 18,19. Εντοπίζεται κυρίως στην αυχενική περιοχή του δοντιού αλλά υπάρχουν και περιπτώσεις εμφάνισής της ακρορριζικότερα, προς το μέσο τριτημόριο της ρίζας 20. Ποικίλοι αιτιολογικοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση της αυχενικής απορρόφησης, όπως: η ορθοδοντική θεραπεία, το τραύμα, η εσωτερική λεύκανση, χειρουργικές διαδικασίες, η περιοδοντική θεραπεία αλλά και άλλοι παράγοντες, όπως ο βρουξισμός, οι ενδομυλικές αποκαταστάσεις και διάφορα συστηματικά νοσήματα 21. Η πίεση που ασκούν οι ορθοδοντικές δυνάμεις, μπορεί να προκαλέσει εξωτερική αυχενική απορρόφηση (συνήθως ακρορριζική), η οποία όμως δεν εμφανίζεται πάντα κατά τη διάρκεια ή ακριβώς μετά την ολοκλήρωση της ορθοδοντικής θεραπείας. Μπορεί να προκύπτει πολλά χρόνια μετά, λειτουργώντας ως προδιαθεσικός παράγοντας στην εμφάνιση αυτού του είδους απορρόφησης 22. Το οδοντικό τραύμα, μηχανικό ή χημικό, αποτε-

88 λεί αιτιολογικό παράγοντα εμφάνισης αυχενικής απορρόφησης 23-25. Η εσωτερική λεύκανση αποτελεί παράδειγμα χημικού τραύματος, καθώς η εφαρμογή του υπεροξειδίου του υδρογόνου προκαλεί αλλοίωση της οδοντίνης, προκαλώντας ανοσολογική απάντηση. Το ph της επιφάνειας της ρίζας μειώνεται και, το ελαφρώς όξινο περιβάλλον που δημιουργείται, ενισχύει την οστεοκλαστική δραστηριότητα, η οποία οδηγεί στην αυχενική απορρόφηση 26-31. Χειρουργικές διαδικασίες, όπως η αφαίρεση τρίτων γομφίων ή υπεράριθμων δοντιών, η αναφύτευση δοντιού, η χειρουργική αποκάλυψη εγκλείστου και η χειρουργική περιοδοντική θεραπεία, μπορεί να τραυματίσουν την αδαμαντινοστεϊνική ένωση, προκαλώντας έτσι αυχενική απορρόφηση. Στο ίδιο αποτέλεσμα οδηγεί - πιο σπάνια- η επιθετική και βαθειά περιοδοντική θεραπεία, καθώς επίσης και άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες όπως ο βρουξισμός, η υπεροξαλουρία, η οξάλωση και ποικίλοι γενετικοί παράγοντες 21. Η αυχενική απορρόφηση ρίζας, δεν εμφανίζει κλινικά συμπτώματα και πολλές φορές αποτελεί τυχαίο ακτινογραφικό εύρημα, σε ακτινογραφίες ρουτίνας 32. Καθώς ο πολφός δεν επηρεάζεται από την αυχενική απορρόφηση, με εξαίρεση πολύ μεγάλης έκτασης βλάβες, οι δοκιμασίες ζωτικότητάς του κυμαίνονται σε φυσιολογικά όρια και δεν παρατηρείται πόνος κατά την επίκρουση και ψηλάφηση του δοντιού. Σε χρόνιες αυχενικές απορροφήσεις, η αδαμαντίνη εμφανίζει στην περιοχή της βλάβης ελαφρώς ροδόχροη όψη. Η εμφάνιση αυτή, συγχέεται συχνά με τη χαρακτηριστική ροδίζουσα χροιά «pink spot», η οποία αποτελεί παθογνωμική κλινική εικόνα της εσωτερικής απορρόφησης, οδηγώντας συχνά σε διαγνωστικά σφάλματα. Η ακτινογραφική εικόνα ποικίλλει και συνήθως εντοπίζεται ως μία μικρή ακτινοδιαύγαση στην αυχενική περιοχή του δοντιού, η οποία μπορεί να βρίσκεται εγγύς, άπω, παρειακά ή γλωσσικά 32 (Εικ. 10, 11) Η θεραπεία εκλογής εξαρτάται από τη θέση, τη σοβαρότητα και την έκταση της αυχενικής απορρόφησης. Θεραπευτικά σχήματα αντιμετώπισής της, αποτελούν η χειρουργική ή/και η ορθοδοντική αποκάλυψη της απορρόφησης και εν συνεχεία η έμφραξή της, η καθοδηγούμενη ιστική αναγέννηση και η αναφύτευση του δοντιού. Σε περιπτώσεις εμπλοκής του πολφού, θεραπεία εκλογής αποτελεί η ενδοδοντική θεραπεία 33-36. Ακρορριζική απορρόφηση ρίζας Δημόπουλος και συν Σύμφωνα με πολλές μελέτες, οι περιπτώσεις ακρορριζικής απορρόφησης εμφανίζονται κυρίως σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ορθοδοντική θεραπεία, λόγω των ορθοδοντικών δυνάμεων που ασκούνται στη ρίζα, με σκοπό τη μετακίνηση του δοντιού 37-39. Η συνεχής πίεση η οποία ασκείται από τις ορθοδοντικές συσκευές, διεγείρει τη δράση των απορροφητικών κυττάρων στο ακρορριζικό τριτημόριο του δοντιού, προκαλώντας σημαντική μείωση του μήκους της ρίζας του 40. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το δόντι είναι ασυμπτωματικό και ο πολφός διατηρεί συνήθως τη ζωτικότητά του, εκτός εάν το μέγεθος των ασκούμενων δυνάμεων είναι τόσο μεγάλο ώστε να διακοπεί η αιματική κυκλοφορία του πολφικού ιστού. Ακτινογραφικά, η ακρορριζική απορρόφηση εντοπίζεται στην ακρορριζική περιοχή του δοντιού χωρίς να παρατηρείται κάποια ακτινοδιαύγαση στο οστό (Εικ. 1, 2, 3, 4). Η άρση των ορθοδοντικών δυνάμεων ή η μείωση του βαθμού της ασκούμενης πίεσης, αποτελεί την κατάλληλη θεραπεία 7 (Εικ. 5, 6, 7, 8) Σε πολλές περιπτώσεις, η φλεγμονή του πολφού προκαλεί ακρορριζική απορρόφηση καθώς ο νεκρωμένος πολφικός ιστός και τα φλεγμαίνοντα οδοντινοσωληνάρια προκαλούν φλεγμονώδη απάντηση με τη δράση των οστεοκλαστών, δρώντας στους περιακρορριζικούς ιστούς 7. Έτσι, τα φλεγμαίνοντα κύτταρα προκαλούν απορρόφηση στην ακρορριζική περιο- ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΑΚΡΟΡΡΙΖΙΚΗΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΡΊΖΑΣ Εικόνα 1. Ακρορριζική απορρόφηση στην εγγύς και άπω ρίζα. Εικόνα 2. Ακρορριζική απορρόφηση στην υπερώια ρίζα.

Απορρόφηση ρίζας: αίτια, εντόπιση, θεραπευτική αντιμετώπιση 89 Εικόνες 3,4. Ακρορριζική απορρόφηση στην εγγύς ρίζα. Εικόνα 5. Ακρορριζική απορρόφηση στην εγγύς και άπω ρίζα. Εικόνα 5. Ακρορριζική απορρόφηση ρίζας #15 Εικόνες 7, 8. Ακρορριζική απορρόφηση ρίζας. ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΑΚΡΟΡΡΙΖΙΚΗΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΡΙΖΑΣ ΛΟΓΩ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣ ΕΓΚΛΕΙΣΤΟΥ Εικόνα 9. Ακρορριζική απορρόφηση ρίζας #27 λόγω παρουσίας του εγκλείστου #28.

90 Δημόπουλος και συν χή του δοντιού, η οποία, όταν επεκταθεί σε μεγάλο βαθμό, προκαλεί σημαντική μείωση του μήκους της ρίζας, καθιστώντας την πρόγνωση του δοντιού αμφίβολη. Εκλυτικό παράγοντα μπορεί να αποτελούν οι πιεστικές δυνάμεις, οι οποίες ασκούνται από έγλειστο δόντι 2 (Εικ. 9). ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΡΊΖΑΣ Εικόνες 10, 11. Αυχχενική απορρόφηση ρίζας. ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΡΙΖΑΣ Εικόνα 12. Εσωτερική απορρόφηση ρίζας. Εικόνα 13. Εξωτερική απορρόφηση στην εγγύς ρίζας - εσωτερική απορρόφηση στην άπω ρίζα. Διαφοροδιάγνωση εξωτερικής με εσωτερική απορρόφηση Πολλές φορές, η διαφορική διάγνωση της εξωτερικής από την εσωτερική απορρόφηση καθίσταται δύσκολη, οδηγώντας σε διαγνωστικά λάθη και εσφαλμένα σχέδια θεραπείας 32. Ο τρόπος με τον οποίο μπορεί να γίνει κλινικά αντιληπτή η εσωτερική απορρόφηση, εξαρτάται από τον βαθμό, τη φύση και τη θέση της βλάβης στη ρίζα του δοντιού 41. Εάν ο πολφός διατηρεί τη ζωτικότητά του, τότε ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει συμπτωματολογία πολφίτιδας. Όταν νεκρωθεί ο πολφός τότε εμφανίζει συμπτώματα ακρορριζικής περιοδοντίτιδας. Μια ροδίζουσα χροιά μπορεί να παρατηρηθεί στην περιοχή του αυχένα του δοντιού, η οποία αποτελεί προβολή του διηθημένου ιστού στην αδαμαντίνη του δοντιού. Αυτή η εικόνα, η αποκαλούμενη και ως «pink spot», αποτελεί παθογνωμικό χαρακτηριστικό της εσωτερικής απορρόφησης, δυσχεραίνοντας συχνά τη διαφοροδιάγνωση από την εξωτερική, αυχενική απορρόφηση 42. Για τον λόγο αυτόν, κρίνεται αναγκαία η εύρεση και άλλων διαφοροδιαγνωστικών στοιχείων. Τέτοιο στοιχείο αποτελεί η ακτινογραφική απεικόνι-

Απορρόφηση ρίζας: αίτια, εντόπιση, θεραπευτική αντιμετώπιση 91 ση του πολφικού ιστού, ο οποίος στην εσωτερική απορρόφηση εμφανίζεται διευρυμένος, συνήθως σε σχήμα οβάλ, (Εικ. 12) με συνεχή και διακριτά όρια χωρίς την εμπλοκή του οστού, ενώ στην εξωτερική απορρόφηση ο πολφικός ιστός δεν εμφανίζει σαφή όρια στην περιοχή της βλάβης και παρατηρείται εμπλοκή του γειτνιάζοντος οστού 43,44 (Εικ.13) Η λήψη δύο ακτινογραφιών με διαφορετική γωνίωση, αποτελεί χρήσιμο διαφοροδιαγνωστικό εργαλείο. Σε περίπτωση που παρατηρηθεί μετακίνηση της αλλοίωσης στη δεύτερη ακτινογραφία με αλλαγή της γωνίωσης, τότε πρόκειται για εξωτερική απορρόφηση. Εάν μετακινείται μαζί με τη ρίζα του δοντιού, τότε αποτελεί εσωτερική απορρόφηση ρίζας 45-48. Τέλος, η αξονική τομογραφία κωνικής δέσμης (CBCT), έχει βελτιώσει σε πολύ μεγάλο βαθμό την ακτινογραφική διάγνωση, λόγω της μεγάλης ευαισθησίας, ευκρίνειας και της τρισδιάστατης απεικόνισης που παρέχει, καθιστώντας την πολύτιμο διαγνωστικό εργαλείο 49. Συμπέρασμα Η απορρόφηση ρίζας χαρακτηρίζεται από απώλεια των σκληρών οδοντικών ιστών του δοντιού, η οποία ανάλογα με τη φύση, τη θέση αλλά και την έκτασή της καθορίζει το σχέδιο θεραπείας και την πρόγνωση του δοντιού. Ωστόσο, σε οποιαδήποτε μορφή της, αποτελεί ένα πολύ μεγάλο πεδίο επιστημονικής μελέτης με αρκετές αδιευκρίνιστες πτυχές και αναπάντητα ερωτήματα και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Βιβλιογραφία 1. Cvek M. Treatment of non-vital permanent incisors with calcium hydroxide. II. Effect on external root resorption in luxated teeth compared with the effect of root filling with guttapercha. Odontol Rev 1973; 24:343-54. 2. Tronstad L. Root resorption etiology, terminology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol 1988; 4:241-52. 3. Trope M, Moshonov J, Nissan R, Buxt P, Yesilsoy C. Short vs. Long-term calcium hydroxide treatment of established inflammatory root resorption in replanted dog teeth. Endod Dent Traumatol 1995; 11:124-8. 4. Wedenberg C. Evidence for a dentin- derived inhibitor of macrophage spreading. Scand J Dent Res 1987; 95(5):381-8. 5. Frank AL. External- internal progressive resorption and its nonsurgical correction. J Endod 1981; 7:473-6. 6. Bender IB, Byers MR, Mori K. Periapical replacement resorption of permanent, vital, endodontically treated incisors after orthodontic movement: report of two cases. J Endod 1997; 23(12):768-73. 7. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorption- diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dent Traumatol 2003; 19:175-182. 8. J. O. Andreasen.External root resorption: its implication in dental traumatology, paedodontics, periodontics, orthodontics and endodontics. International Endodontic Journal 1985; 18:109-118. 9. Andreasen JO, Kristerson L. The effect of limited drying or removal of the periodontal ligament upon periodontal healing after replantation of mature permanent incisors in monkeys. Acta Odontol Scand 1981; 39:1-13. 10. Andreasen JO. Analysis of pathogenesis and topography of replacement root resorption ankylosis) after replantation of mature permanent incisors in monkeys. Swed Dent J( 1980; 4:231-40. 11. Hammarström L, Lindskog S. General morphological aspects of resorption of teeth and alveolar bone. Int Endod J 1985; 18:93-9. 12. Wedenberg C, Zetterqvist L. Internal resorption in human teeth: a histological, scanning electron microscopic and enzyme histochemical study. J Endod 1987; 6:255 9. 13. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins. Pathologic basis of disease. 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999; 36 7. 14. Oehlers FAC. A case of internal resorption following injury. Br Dent J 1951; 90:13 6. 15. Warren G. Newman, D.D.S., M.S.D. Possible etiologic factors in external root resorption. Am. J. Othod 1975; 67:522-539. 16. Wilkins, L.: The diagnosis and treatment of endocrine disorders in childhood and adolescence:ed. 3, Springfield, Ill., 1965), Charles C Thomas Publisher. 17. Becks, H. Root resorptions and their relation to pathologic bone formation. I NT. J. ORTHOD. 1936; 22:445-482 18. Gulabivala K, Searson LJ. Clinical diagnosis of internal resorption: an exception tothe rule. Int Endod J 1995; 28:255 60. 19. Haapasalo M, Endal U. Internal inflammatory root resorption: the unknown resorption of the tooth. Endod Topics 2006; 14:60 79. 20. Maurice N. Gunraj, DDS, MS,a Washington, DC. Dental root resorption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod( 1999; 88:647-53. 21. Shanon Patel, BDS, MSc,Shalini Kanagasingam, BDS, MFDS, and Thomas Pitt Ford, BDS, PhD, FDS. External Cervical Resorption: A Review. JOE 2009; 35:616-625. 22. Hines FB. A radiographic evaluation of the response of previously avulsed teeth and partially avulsed teeth to orthodontic movement. Am J Orthod 1979; 75:1 19. 23. Heithersay GS. Invasive cervical resorption: an analysis of potential predisposing factors. Quintessence Int 1999;30:83 95. 24. Trope M. Root resorption due to dental trauma. Endod Topics 2002; 1:79 100. 25. Cvek M, Lindvall AM. External root resorption following bleaching of pulpless teeth with oxygen peroxide. Endod Dent Traumatol 1985; 1:56 60. 26. Bille ML, Nolting D, Kvetny MJ, Kjaer I. Unexpected early apical resorption of primary molars and canines. Eur Arch Paediatr Dent( 2007; 8:144 9.

92 Δημόπουλος και συν 27. Goultschn J, Nitzan D, Azaz B. Root resorption: review and discussion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982; 54:586 91. 28. Andreasen JO, Andreasen FM. Root resorption following traumatic dental injuries.proc Finn Dent Soc 1992; 88(Suppl 1):95-114. 29. Cabrini R, Maisto O, Manfredi E. Internal resorption of dentine: histopathologic control of eight cases after pulp amputation and capping with calcium hydroxide.oral Surg Oral Med Oral Pathol 1957; 10:90 6. 30. Soltanoff CS, Yang S, Chen W, Li YP. Signaling networks that control the lineage commitment and differentiation of bone cells. Crit Rev Eukaryot Gene Expr 2009; 19:1 46. 31. Silver IA, Murrills RJ, Etherington DJ. Microelectrode studies on the acid microenvironment beneath adherent macrophages and osteoclasts. Exp Cell Res 1988; 175:66 76. 32. Hargreaves K., Cohen S., Pathways of the Pulp, 9th ed., Mosby, 2006: 625-633. 33. Silveira FF, Nunes E, Soares JA, Ferreira CL, Rotstein I. Double pink tooth associated with extensive internal root resorption after orthodontic treatment: a case report. Dent Traumatol 2009; 25:e43-7. 34. Wedenberg C, Zetterqvist L. Internal resorption in human teeth: a histological, scanning electron microscopic and enzyme histochemical study. J Endod 1987; 6:255 9. 35. Levin L, Trope M. Root resorption. In: Hargreaves KM, Goodis HE, eds. Seltzer and Bender s dental pulp. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co Inc; 2002; :425 48. 36. Ricucci D. Apical limit of root canal instrumentation and obturation: part I-literature review. Int Endod J 1998; 31:384 93. 37. DeShields RW. A study of root resorption in treated Class II, division I malocclusions. Angle Orthod( 1969; 39:231-45. 38. Phillips JR. Apical root resorption under orthodontic therapy. Angle 1955; 25:1-22. 39. Melsen B, Agerbaek N, Markestam G. Intrusion of incisors in adult patients with marginal bone loss. AM J ORTHOD DENTOFAC ORTHOP 1989; 96:232-42. 40. A. Davide Mirabella, DDS, MSD, and Jon Artun DDS, Dr Odont. Risk factors for apical root resorption of maxillary anterior teeth in adult orthodontic patients. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1995; 108:48-55. 41. Shanon Patel, BDS, MSc, MClinDent, Domenico Ricucci, MD, DDS, Conor Durak, BDSc, MFDS RCS Eng), and Franklin Tay, BDSc Hons), PhD. Internal Root Resorption: A Review,JOE:(2010; 36:1107-1121 42. Patel S, Kanagasingham S, Pitt Ford T. External cervical resorption: a review. J Endod 2009; 35:616 25. 43. Gartner AH, Mark T, Somerlott RG, Walsh LC. Differential diagnosis of internal and external cervical resorption. J Endod 1976; 2:329 34. 44. Patel S, Dawood A, Wilson R, Horner K, Mannocci F. The detection and management of root resorption lesions using intraoral radiography and cone beam computed tomography: an in vivo investigation. Int Endod J 2009; 42:831-8. 45. Lyroudia KM, Dourou VI, Pantelidou OC, LabrianidisT, Pitas IK. Internal root resorption studied by radiography, stereomicroscope, scanning electron microscope, and computerized 3D reconstructive method. DentTraumatol 2002; 18:148-152. 46. Gulabivala K, Searson LJ. Clinical diagnosis of internal resorption: an exception to the rule. Int Endod J 1995; 28:255 60. 47. Patel S, Dawood A, Whaites E, Pitt Ford T. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J 2007; 40:818-30. 48. Gartner AH, Mark T, Somerlott RG, Walsh LC. Differential diagnosis of internal and external cervical resorption. J Endod 1976; 2:329-34. 49. Gatsonis CA. Receiver operating characteristic analysis for the evaluation of diagnosis and prediction. Radiology 2009; 253:593-6.