Συντηρητική αντιµετώπιση οστεοµυελίτιδας Χρησιµότητα του σπινθηρογραφήµατος µε επισηµασµένα λευκά αιµοσφαίρια Παρουσίαση περιστατικού Σ. Γεώργα 1, Χ. Μανές 2, Β. Nίκος 1, Λ. Δούκας 2, Α.Νικολαίδης 2, Τ. Εξιάρα 2, Κ.Μικούδη 2, Η.Τσανικίδης 2, Π.Γρίντζου 2, N. Kαρατζάς 1 1 Γ Εργαστήριο Πυρηνικής Ιατρικής Α.Π.Θ, Π.Γ.Ν. Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη 2 Διαβητολογικό Κέντρο, Π.Γ.Ν. Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη
Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η οστεοµυελίτιδα στο διαβητικό πόδι οφείλεται σε επέκταση της λοίµωξης από παρακείµενο έλκος Απλή ακτινογραφία αρνητική στα πρώιµα στάδια της οστεοµυελίτιδας δυσχέρειες διάγνωσης σε προϋπάρχουσα οστική παθολογία Σκοπός της παρουσίασης: η ανάδειξη της συµβολής του σπινθηρογραφήµατος µε επισηµασµένα λευκά αιµοσφαίρια τόσο στη διάγνωση, όσο και στην παρακολούθηση της οστεοµυελίτιδας σε ασθενή µε διαβητικό έλκος πέλµατος, που αντιµετωπίστηκε συντηρητικά
Περιγραφή περιπτώσεως Άνδρας ηλικίας 60 ετών προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία του Διαβητολογικού Κέντρου µε έλκος δεξιού πέλµατος από 6µήνου Ατοµικό αναµνηστικό: ΣΔ τύπου 2 - διαγνωσθείς προ 14 ετών - υπό ινσουλινοθεραπεία (Insulin Lantus 60 IU) πτωχή ρύθµιση (HbA1c 10,1%) Νόσος Bürger Βαρύς καπνιστής Αρτηριακή υπέρταση Διαβητική νεφροπάθεια (Cr=1,2-1,4mg/dl) Διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια Ακρωτηριασµός δακτύλων αριστερού άκρου ποδός (γάγγραινα) προ 10ετίας Ακρωτηριασµός µεγάλου δακτύλου δεξιού ποδιού (οστεοµυελίτιδα) και ονυχοφόρου φάλαγγας 5 ου δακτύλου δεξιού ποδιού προ 8ετίας
Κλινική εκτίµηση Έλκος στην πελµατιαία επιφάνεια του δεξιού άκρου ποδός στο ύψος της κεφαλής του 4 ου µεταταρσίου, χρονολογούµενου από 6µήνου, µε τοπική συµπτωµατολογία λοίµωξης - ερυθρότητα, θερµότητα και πυώδη εκροή - µε υπόνοια οστεοµυελίτιδας των παρακείµενων οστών Grade 2-3 κατά Wagner Σοβαρού βαθµού συµµετρική περιφερική νευροπάθεια Δείκτης Νευρολογικής Δυσλειτουργίας (NDS)=20 Χωρίς κλινικές ενδείξεις περιφερικής αρτηριοπάθειας: Ικανοποιητικές σφύξεις στην οπίσθια κνηµιαία και την ραχιαία αρτηρία του ποδός Σφυροβραχιόνιος δείκτης (ABI)=0,95 Απουσία πυρετού
Αυξηµένοι δείκτες φλεγµονής: CRP = 8,1 mg/dl (φ.τ<0,8mg/dl) TKE=107mm WBC=10670/mm 3 µε 69% πολυµορφοπύρηνα Aπλή ακτινογραφία χωρίς ευρήµατα οστεοµυελίτιδας Καλλιέργεια από πυθµένα έλκους: Staphylococcus aureus Σπινθηρογραφικός έλεγχος Σπινθηρογράφηµα µε επισηµασµένα µε 99m Tc-HMPAO WBC αιµοληψία, διαχωρισµός & in vitro επισήµανση των WBC µε 99m Tc-HMPAO xορήγηση i.v. στον ασθενή (300 MBq) απεικόνιση 4 ώρες p.i Σπινθηρογράφηµα οστών τριών φάσεων (µε 740 ΜΒq 99m Tc-MDP - δυναµική µελέτη αρδεύσεως και φάση αιµατικής δεξαµενής σε πελµατιαία λήψη και λήψεις πελµατιαία & πρόσθια - 3 ώρες p.i)
Αρχική διάγνωση Οστεοµυελίτιδα 4 ου δακτύλου δεξιού ποδιού wbc scan Αυξηµένη συγκέντρωση επισηµασµένων λευκών αιµοσφαιρίων στην 1 η φάλαγγα του 4 ου δακτύλου & στην κεφαλή του 4 ου µεταταρσίου του δεξιού ποδιού
Αρχική διάγνωση Οστεοµυελίτιδα 4ου δακτύλου δεξιού ποδιού Σπινθηρογράφηµα οστών τριών φάσεων Αρτηριακή ροή + wbc scan υπεραιµία + οστεοβλαστική αντίδραση στην 1η φάλαγγα του 4ου ΔΕ δακτύλου & στην κεφαλή του 4ου µεταταρσίου κάταγµα ΔΕ περόνης
Συντηρητική αντιµετώπιση Αντιβιοτική αγωγή (βάσει αντιβιογράµµατος) επί 10 µήνες: σιπροφλοξασίνη + αµοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό Καθηµερινή περιποίηση του έλκους πλύσεις µε φυσιολογικό ορό / αλγινικά επιθέµατα Τακτικές επισκέψεις στα εξωτερικά ιατρεία του Διαβητολογικού Κέντρου για παρακολούθηση της πορείας και τοπικό καθαρισµό αφαίρεση τυλώδους ιστού
Επανέλεγχος µετά 10 µήνες: Κλινική εκτίµηση Πλήρης επούλωση του έλκους στην πελµατιαία επιφάνεια του 4 ου µεταταρσίου του ΔΕ ποδιού Υποχώρηση δείκτων φλεγµονής: CRP = 1,9 mg/dl (φ.τ<0,8mg/dl) TKE= 32mm WBC= 7500/mm 3 Προγραµµατισµός για σπινθηρογραφικό επανέλεγχο Πρόσφατο επιφανειακό έλκος κεφαλής 1 ου µεταταρσίου ΔΕ δακτύλου
Επανέλεγχος µετά 10 µήνες αντιβιοτικής αγωγής Θεραπευθείσα οστεοµυελίτιδα 4 ου ΔΕ δακτύλου WBC scan αρχικό wbc scan απουσία συγκέντρωσης WBC στην θέση της γνωστής ΟΜ στο 4 ο δάκτυλο του ΔΕ ποδιού Παρακολούθηση επί 12µηνο χωρίς σηµεία υποτροπής παθολογική συγκέντρωση WBC σε πολύ πρόσφατο έλκος κεφαλής µεταταρσίου του 1 ου δακτύλου του ΔΕ ποδιού
Επανέλεγχος µετά 10 µήνες αντιβιοτικής αγωγής Σπινθηρογράφηµα οστών τριών φάσεων Αρτηριακή ροή + υπεραιµία στα µαλακά µόρια του 1 ου δακτύλου του ΔΕ ποδιού παθολογική ακόµα οστεοβλαστική δραστηριότητα στο 4 ο δάκτυλο του δεξιού ποδιού επιβεβαιώνεται η απουσία οστικής προσβολής στο κολόβωµα του 1 ου µεταταρσίου
Συµπέρασµα Το σπινθηρογράφηµα µε επισηµασµένα λευκά αιµοσφαίρια αποτελεί χρήσιµη εξέταση για τη διάγνωση της οστεοµυελίτιδας σε διαβητικά έλκη και επιπλέον για την αξιολόγηση της απάντησης στην αντιβιοτική θεραπεία και την επιβεβαίωση της ενεργότητας ή ίασης της οστεοµυελίτιδας
Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας