Διάγνωση οστεομυελίτιδας διαβητικού ποδιού: Σπινθηρογράφημα

Transcript

1 Διάγνωση οστεομυελίτιδας διαβητικού ποδιού: Σπινθηρογράφημα Σταματία Γεώργα Πυρηνικός ιατρός, Δρ. Α.Π.Θ, Επιμελήτρια A Γ Εργαστήριο Πυρηνικής Ιατρικής Α.Π.Θ Γ.Ν.Θ. «Παπαγεωργίου»

2 no conflict of interest to declare

3 Το διαγνωστικό πρόβλημα Έλκος Λοίμωξη μαλακών μορίων Oστεομυελίτιδα Οξεία αρθροπάθεια Charcot Πρώιμη διάγνωση & καθορισμός έκτασης λοίμωξης Είδος & διάρκεια θεραπείας Σημαντικός ο ρόλος της απεικόνισης

4 Σπινθηρογραφικές εξετάσεις στη διάγνωση ΟΜ Βone scan ( 99m Tc-διφωσφονικές ενώσεις) Wbc scan με in vitro επισημασμένα WBC ( 111 In-oxine/ 99m Tc-HMPAO) Scan με in vivo επισημασμένα WBC ( 99m Tc-MoAbs WBC) PET με 18 F- FDG με 67 Ga citrate με 99m Tc- κολλοειδή με ανθρώπινη μη ειδική IgG ( 99m Tc ή 111 In HIG) ΥΒΡΙΔΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ: SPECT/CT PET/CT με επισημασμένα αντιβιοτικά

5 Πλεονεκτήματα Σπινθηρογραφικών εξετάσεων Ανιχνεύουν θέσεις ενεργού νόσου λειτουργικές μεταβολές πριν να γίνουν εμφανείς οι ανατομικές αλλαγές Πρώιμη διάγνωση Follow up Aκριβής εντόπιση & έκταση λοίμωξης - SPECT/CT Εκτίμηση ενεργότητας ΟΜ WBC scan

6 Πλεονεκτήματα Σπινθηρογραφικών εξετάσεων Δεν προκαλούν αλλεργικές αντιδράσεις Απουσία επιβάρυνσης της νεφρικής λειτουργίας vs CT & MRI + σκιαστικό Κατάλληλες για ασθενείς με χαμηλό GFR < 30ml/min/1,73m 2 Κατάλληλες για ασθενείς με μεταλλικά εμφυτεύματα, βηματοδότες, υλικά οστεοσύνθεσης

7 Σπινθηρογράφημα οστών 3 φάσεων 99m Tc - διφωσφονικές ενώσεις (740 MBq 99m Tc-MDP ή HDP) Πρώιμη θετικοποίηση (24-48 h) δυναμική φάση φάση αιματικής δεξαμενής στατικές λήψεις 3h p.i ΟΜ 2 ου ΔΕ δακτ. αρτηριακή ροή + εστιακή υπεραιμία + οστεοβλαστική αντίδραση OM? Eυαισθησία & ειδικότητα στη διάγνωση ΟΜ > 90% σε απουσία άλλων παθολογικών καταστάσεων

8 Σε επιπεπλεγμένες περιπτώσεις ( violated bone ) Υψηλή ευαισθησία > 90% - Χαμηλή ειδικότητα < 50% Ψευδώς θετικά αποτελέσματα στο διαβητικό πόδι (κατάγματα καταπονήσεως, Charcot, θεραπευθείσα ΟΜ ) αρχικό Follow-up μετά 6 μήνες

9 ΟΜ 1 ου ΔΕ μεταταρσίου ΣΔ Ι, ακρωτηριασμός 1 ου ΔΕ δακτύλου προ 10μήνου, έλκος κολοβώματος MRI: εικόνα ΟΜ κολοβώματος 1 ου μεταταρσίου και υπόνοια ΟΜ στα υπόλοιπα ΜΤΤ bone scan SPECT/CT wbc scan wbc scan

10 Σπινθηρογράφημα με in vitro επισημασμένα WBC Ειδική ραδιονουκλιδική μέθοδος για ανίχνευση ενεργού φλεγμονής / λοίμωξης Συνήθεις ενδείξεις: Μετατραυματική οστεομυελίτιδα περιφερικού σκελετού Σηπτική χαλάρωση αρθροπλαστικών Οστεομυελίτιδα στο διαβητικό πόδι Λοιμώξεις ενδοαυλικών αγγειακών μοσχευμάτων Ενδοκαρδίτιδα Ανίχνευση ενδοθωρακικών και ενδοκοιλιακών εστιών λοίμωξης Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου.

11 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ A.Π.Θ. Γ.Ν. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ : 950 infection scans with in-vitro labeled WBC Clinical indications No Pts % Prosthetic Joint Infections 424 DIABETIC FOOT OSTEOMYELITIS 213 Posttraumatic OM 95 Peripheral Skeleton OM / Other Musc-Skel. Infections 78 Axial skeleton OM 30 TOTAL MUSCULOSKELETAL FUO / Miscellaneous CARDIOVASCULAR INFECTIONS Prosthetic valves/vascular grafts infections

12 WBC scan - τεχνική αιμοληψία διαχωρισμός & in vitro επισήμανση των WBC παλιά 111 In-oxine σήμερα 99m Tc-HMPAO χορήγηση i.v. στον ασθενή Μετανάστευση (χημειοταξία) στη θέση της φλεγμονής απεικόνιση (4-24h p.ι)

13 Συγκέντρωση WBC σε θέσεις ενεργού φλεγμονής/λοίμωξης (όχι απλά σε θέσεις αυξημένου οστικού μεταβολισμού) Υψηλή ευαισθησία & υψηλή ειδικότητα (85%) Απόδοση απεικονιστικών εξετάσεων στο διαβητικό πόδι No of lesions Sensitivity Specificity Accuracy Ro ,9 67,5 65,6 MRI ,1 73,9 80,5 Tc-MDP -BONE scan , In-WBC scan ,4 77 Tc-HMPAO-WBC scan ,8 84,5 85,9 In or Tc-WBC scan ,7 88,5 84,6 Tc-MoAb 63 95,8 70,2 84,2 Tc-Fab , ,9 * meta analysis, 57 papers, Capriotti G et al. Nucl Med Commun 2006

14 Ερμηνεία ευρημάτων WBC-scan θετικό για οστεομυελίτιδα εστιακή συγκέντρωση WBC σε οστική θέση (SPECT/CT) συγκέντρωση WBC σε θέση αυξημένου οστικού μεταβολισμού (αν γίνει συγκριτικό σπινθ. οστών συμφωνία ευρημάτων) Δ Δ wbc scan bone scan ακρωτηριασμός 5 ου ΔΕ δακτ πρόσφατο έλκος 4 ου ΔΕ δακτ ΟΜ 4 ου δακτύλου ακρωτηριασμός 2 ου ΑΡ δακτ πρόσφατο έλκος 4 ου ΑΡ δακτ ΟΜ κεφαλής 2 ου μεταταρσίου

15 Μειονέκτημα συμβατικού σπινθηρογραφήματος με WBC: Φτωχή χωρική διακριτική ικανότητα Απουσία ανατομικών οδηγών Δύσκολη ανατομική εντόπιση ιδίως σε μικρές οστικές δομές λήψεις SPECT/CT σε πολλαπλές προβολές + συνδυασμός με Bone scan

16 ΥΒΡΙΔΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Λειτουργική + Ανατομική πληροφορία dual-head γ-camera & low dose CT SPECT / CT Πιθανή ΟΜ 5 ου ΔΕ δακτύλου Wbc scan SPECT FUSION SPECT/CT CT

17 SPECT / CT (single-photon emission computed tomography / computed tomography ) Ακριβέστερη ανατομική εντόπιση των ευρημάτων του WBC scan ακρίβεια της διάγνωσης ΟΜ κεφαλής 2 ου ΑΡ μεταταρσίου

18 Φλεγμονή μαλακών μορίων χωρίς ΟΜ έλκος πελματιαίας επιφάνειας ΑΡ πτέρνας WBC scan planar images: Εστία παθολογικής πρόσληψης στην πελματιαία επιφάνεια της πτέρνας DFO? SPECT / CT: πρόσληψη περιορισμένη στα μαλακά μόρια, μη επεκτεινόμενη στο οστό

19 Diagnostic accuracy of 99m Tc-HMPAO- labeled leucocyte scan for diabetic foot osteomyelitis in relation to foot part involved and imaging technique S. Georga, C. Manes, T. Didangelos, G. Arsos DFSG pts 207 pedal sites with clinical suspicion of DFO Group 1: 137 forefoot sites Group 2: 70 mid/hind foot sites planar LS scan planar + SPECT/CT sensitivity specificity accuracy planar LS scan planar + SPECT/CT sensitivity specificity accuracy Sens Spec Acc Sens Spec Acc LS 90.9% 91.5% 91.2% LS + SPECT/CT 100% 96.8% 98.2% LS 88.2% 86.8% 87.1% LS + SPECT/CT 100% 90.0% 92.0%

20 Διάγνωση ΟM επί αρθροπάθειας Charcot Η κλινική και απεικονιστική διάγνωση της ΟΜ σε έδαφος αρθροπάθειας Charcot είναι δύσκολη MRI: οίδημα μυελού οστών οστεομυελίτιδα ή οξεία Charcot ; Bone scan Πάντα παθολογικό σε Charcot με ή χωρίς ΟΜ

21 WBC-scan στη διάγνωση ΟΜ σε έδαφος Charcot ή στη δ.δ ΟΜ - οξείας Charcot Στις περισσότερες περιπτώσεις Charcot χωρίς OM απουσία ή ήπια διάχυτη συγκέντρωση WBC εύκολη η διάκριση από οστεομυελίτιδα bone scan wbc scan

22 Οξεία αρθροπάθεια Oξεία Charcot Charcot, ή ΟΜ? χωρίς OM 62-χρ-γυναίκα, NIDDM σημεία φλεγμονής ΔΕ ποδιού απουσία έλκους Rö : αποδιοργάνωση των ταρσομεταταρσίων αρθρώσεων T1 T2 STIR LS MRI: ευρήματα οιδήματος μυελού οστών, αποδοτέα σε OM LS: ήπια διάχυτη συγκέντρωση wbc στο ΔΕ ταρσό αποκλείει ΟΜ Έκβαση: Βελτίωση με αποφόρτιση, χωρίς αντιβιοτική θεραπεία

23 Φλεγμονή μαλακών μορίων + αρθροπάθεια Charcot OM? χωρίς ΟΜ WBC-scan SPECT / CT Βοne scan

24 WBC scan Oστεομυελίτιδα σε έδαφος Charcot Αυξημένη συγκέντρωση WBC σε οστική θέση Συνήθως ΟΜ Bone scan Wbc scan Bone scan Σε λίγες περιπτώσεις αυξημένη συγκέντρωση WBC λόγω παρουσίας ενεργού μυελού

25 συμπληρωματικό σπινθηρογράφημα μυελού οστών ( με 99m Tc- sulfur ή tin colloid) WBC uptake > Colloid uptake OM WBC uptake = Colloid uptake λευκά κολλοειδές ενεργός μυελός οστών Διαγνωστική ακρίβεια συνδυασμού λευκών / μυελού > 90%

26 Diagnosis of osteomyelitis superimposed on Charcot osteoarthropathy: value of bone scan, labeled leucocyte scan and MRI S. Georga, C. Manes et al. DFSG pts with 49 radiographically confirmed Charcot joints and clinical suspicion of Mid/hindfoot OM Bone scan MRI Leucocyte scan Sensitivity Specificity Accuracy PPV NPV BS 100% 20.8% 50% 42.4% 100% MRI 100% 62.5% 82.3% 75% 100% LS 92.3% 96.3% 95% 92.3% 96.3% BS + LS 91.7% 95.4% 94.1% 91.7% 95.4%

27 Απεικόνιση με 18 F-FDG-PET Νευρολογία 5% 10% Καρδιολογία Φλεγμονή-Λοίμωξη 85% Ογκολογία Βιολογική αρχή εφαρμογής FDG: Αυξημένος μεταβολισμός γλυκόζης νεοπλασματικών & φλεγμονωδών ιστών Ενεργοποιημένα wbc (πολυμορφοπύρηνα, μονοκύτταρα, μακροφάγα): έκφραση υψηλών επιπέδων GLUT, 1 & 3

28 Κύριες ενδείξεις: Σαρκοείδωση Σπονδυλοδισκίτιδα, σπονδυλική οστεομυελίτιδα (μη μετεγχειρητική) Οστεομυελίτιδα στον περιφερικό σκελετό - όχι μετεγχειρητική, όχι διαβητικού ποδιού FUO Λοίμωξη προσθετικών βαλβίδων major criterion ESC 2015 modified criteria Αγγειίτιδες..

29 FDG-PET στο διαβητικό πόδι Αντικρουόμενα αποτελέσματα Συνολικά: 234/ % 67-93% 54-96% 7 μελέτες, μεταξύ 2004 και 2012 Israel O, Sconfienza L.M, Lipsky B.A. Diagnosing diabetic foot infection: the role of imaging and a proposed flow chart for assessment Q J Nucl Med Mol Imaging 2013; 58:33-45

30 Απεικόνιση διαβητικού ποδιού 18 F-FDG PET/ CT ΟM 4 ου μεταταρσίου PET Ευαισθησία R PET + CT Ειδικότητα Φλεγμονή μαλακών μορίων χαμηλότερη ειδικότητα από WBC-scan R Keidar Ζ et al. J Nucl Med 2005

31

32 Επιβεβαίωση θεραπείας οστεομυελίτιδας διαβητικού ποδιού & επιλογή του χρόνου διακοπής της αντιβίωσης συχνά δύσκολη στην κλινική πράξη Χρήσιμη η απεικονιστική επιβεβαίωση Ακτινογραφία MRI Σπινθηρογράφημα οστών Θετικά ευρήματα ακόμη και μήνες μετά από επιτυχή θεραπεία

33 Επιβεβαίωση θεραπείας ΟΜ WBC scan Διάγνωση ΟΜ 5 ου ΑΡ δακτύλου Follow-up μετά 4 μήνες αντιβίωσης WBC scan

34 Συμπεράσματα WBC scan + SPECT/CΤ Ραδιονουκλιδική εξέταση εκλογής στη διάγνωση της ΟΜ στο διαβητικό πόδι Δ.δ Οστεομυελίτιδας φλεγμονής μαλακών μορίων σε ασθενείς με έλκη SPECT/CΤ αύξηση διαγνωστικής ακρίβειας Δ.δ Οστεομυελίτιδας οξείας Charcot Υπόνοια ΟΜ σε έδαφος αρθροπάθειας Charcot συνήθως η μοναδική εξέταση που απαιτείται σε λίγες περιπτώσεις + σπινθ. μυελού οστών

35 Συμπεράσματα Σπινθηρογράφημα οστών 3 φάσεων Χαμηλή ειδικότητα για τη διάγνωση ΟΜ διαβητικού ποδιού ιδίως σε περιπτώσεις Charcot, πρόσφατου χειρουργικού καθαρισμού ή ακρωτηριασμού FDG-PET στο διαβητικό πόδι Εξαιρετική ευαισθησία Χαμηλότερη ειδικότητα από Tc-WBC scan

36 Εκτίμηση απάντησης στη θεραπεία Εξέταση εκλογής Σπινθηρογράφημα με in vitro επισημασμένα WBC Αρνητικό αποτέλεσμα = οδηγός για διακοπή αντιβίωσης

37 Διαγνωστικός αλγόριθμος Israel O, Sconfienza L.M, Lipsky B.A. Q J Nucl Med Mol Imaging 2013; 58:33-45 EANM + ESR + EASD

38 Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας