Υπολογίζοντας την αξία των υψηλής ευαισθησίας δοκιμασιών > ανίχνευσης τροπονίνης ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ Ε Τ Ο Σ Ε Ν Δ Ε Κ Α Τ Ο Μ Α Ϊ Ο Σ - Ι Ο Υ Ν Ι Ο Σ 2 0 1 1 Τ Ε Υ Χ Ο Σ 5 5 ISSN 1108-9164 Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ Υπολογίζοντας την αξία των υψηλής ευαισθησίας δοκιμασιών > ανίχνευσης τροπονίνης Η κολχικίνη προλαμβάνει το σύνδρομο μετά από περικαρδιοτομή Μελέτη αναλύει την ορθή χρήση των ICDs για την πρωτογενή πρόληψη Ομεπραζόλη και κλοπιδογρέλη Υφίσταται κάποια κλινικά σημαντική αλληλεπίδραση; Μελέτη αποκαλύπτει τη βέλτιστη χρήση του καρδιακού επανασυγχρονισμού

Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α ΤΕΥΧΟΣ 55 ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 IΔIOΚΤΗΣΙΑ-EKTYΠΩΣH M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E. Aγ. Νικολάου 102 166 74 Γλυφάδα Τηλ.: 210-89.47.002 Fax: 210-89.41.551 www.pitsilidis.gr, info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ: 6058 Νέα μελέτη στηρίζει πιο κατάλληλα επίπεδα αρτηριακής πίεσης για ασθενείς μετά από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο...8 ΕΚΔOΤΗΣ Μιχάλης Πιτσιλίδης Λ. Πορφύρα 11, 166 73 - Bούλα ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Νινέττα Βατικιώτη ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Θεόδουλος Παπαβασιλείου ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Εμμανουήλ Κοντοπόδης ΑΠΟΔΟΣΗ ΣΤΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ Εμμανουήλ Κοντοπόδης ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Γιώργος Παναγόπουλος ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Ειρήνη Πιτσιλίδη ART DIRECTOR Βιργινία Κάππα ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Βασιλική Κούτσικου ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Σοφία Κολοβού ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Σταμάτης Κωνσταντάτος ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Όλγα Κοσσυβάκη Απαγορεύεται κάθε αναδημοσίευση ύλης του περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. Υπολογίζοντας την αξία των υψηλής ευαισθησίας δοκιμασιών ανίχνευσης τροπονίνης...10 Ομεπραζόλη και κλοπιδογρέλη Υφίσταται κάποια κλινικά σημαντική αλληλεπίδραση;...14 Η κολχικίνη προλαμβάνει το σύνδρομο μετά από περικαρδιοτομή...18 Μελέτη αναγνωρίζει την επίπτωση και την προέλευση της άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας...20 Ο έλεγχος της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων μπορεί να προβλέψει την αιμορραγία κατά την διεξαγωγή CABG σε ασθενείς που λαμβάνουν κλοπιδογρέλη...24 Η χρήση στατινών αποδεικνύεται ασφαλής σε ασθενείς με μη φυσιολογικές δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας...28 Μελέτη αναλύει την ορθή χρήση των ICDs για την πρωτογενή πρόληψη...32 Μελέτη αποκαλύπτει τη βέλτιστη χρήση του καρδιακού επανασυγχρονισμού...36 Κρυο-κατάλυση, έναντι ραδιοσυχνότητας για AVNRT...40 6 Τεύχος 55

Νέα μελέτη στηρίζει πιο κατάλληλα επίπεδα αρτηριακής πίεσης για ασθενείς μετά από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο Περίληψη και Σχόλιο Από τον Michael H. Crawford, MD Πηγή: Bangalore S. et al., What is the optimal blood pressure in patients after acute coronary syndromes? Relationship of blood pressure and cardiovascular events in the pravastatin or atorvastatin evaluation and infection therapythrombolysis in myocardial infarction (PROVE IT-TIMI) 22 trial. Circulation. 2010;122:2142-2151. Ησχέση μεταξύ αρτηριακής πίεσης και καρδιαγγειακών επεισοδίων παραμένει αμφιλεγόμενη, ειδικά σε ασθενείς με στεφανιαία καρδιακή νόσο, οι οποίοι μπορεί να έχουν ανάγκη αυξημένων πιέσεων, προκειμένου να διασφαλίσουν επαρκή αιμάτωση του μυοκαρδίου. Για αυτόν το λόγο, οι Bangalore και συνεργάτες ανέλυσαν δεδομένα από την μελέτη Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy (PROVE IT) με στόχο να προσδιορίσουν τη σχέση της αρτηριακής πίεσης με τις καρδιαγγειακές εκβάσεις σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα (acute coronary syndromes -ACS). Η διαχείριση της αρτηριακής πίεσης βρισκόταν στη διακριτική ευχέρεια του ιατρού του ασθενούς. Για αυτή την ανάλυση, η μέση αρτηριακή πίεση υπολογίσθηκε με τη χρήση όλων των τιμών μετά την έναρξη έως και το τέλος της μελέτης ή έως την εκδήλωση ενός επεισοδίου. Τα κύρια αποτελέσματα της φαρμακευτικής παρέμβασης αυτής της μελέτης έχουν δημοσιευθεί προηγουμένως για τους 4.162 ασθενείς με ACS. Όλοι οι ασθενείς χωρίσθηκαν σε ομάδες με βάση την αρτηριακή πίεση, σε αυξανόμενα διαστήματα ανά 10 mmhg. Η κύρια έκβαση καρδιαγγειακού επεισοδίου εκδηλώθηκε στο 24% των ασθενών. Η σχέση μεταξύ της αρτηριακής πίεσης και αυτών των επεισοδίων είχε τη μορφή καμπύλης J ή U, με αυξημένα επεισόδια σε χαμηλή ή υψηλή συστολική αρτηριακή πίεση. Αυτή η συσχέτιση, που εμφανίσθηκε στα μη επεξεργασμένα δεδομένα, διατηρήθηκε μετά από διόρθωση για διαφορές στα χαρακτηριστικά των ασθενών κατά την έναρξη. Τα καρδιαγγειακά επεισόδια ήταν στο χαμηλότερο σημείο, σε μια αρτηριακή πίεση 136/85 mm Hg. Η καμπύλη ήταν επίπεδη για πιέσεις μεταξύ 110 έως 130 mm Hg για τη συστολική και 70 έως 90 mm Hg για τη διαστολική πίεση. Αυτά τα ευρήματα ήταν παρόμοια μεταξύ των ομάδων που λάμβαναν φαρμακευτική θεραπεία έναντι της συνολικής κοόρτης. Ο έλεγχος των εξατομικευμένων καρδιαγγειακών επεισοδίων έδειξε ότι τα εγκεφαλικά επεισόδια ήταν πολύ λίγα (<1%), ώστε να εξαχθεί μια σοβαρή συσχέτιση με την αρτηριακή πίεση. Ο διαχωρισμός των δεδομένων με βάση τη συστολική και τη διαστολική αρτηριακή πίεση δεν μετέβαλε τα αποτελέσματα. Επομένως, μια χαμηλή διαστολική πίεση δεν ήταν χειρότερη από μια χαμηλή συστολική πίεση σε ότι αφορά στα ισχαιμικά καρδιακά καταληκτικά σημεία. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι μια πολύ χαμηλή πίεση, ειδικά < 110/70 mm Hg μπορεί να είναι επικίνδυνη για τους ασθενείς μετά από ACS. 8 Τεύχος 55

Σχόλιο Αυτή η μελέτη παρέχει επιπλέον στήριξη στα αυξανόμενα δεδομένα ότι το χαμηλότερο δεν είναι πάντα και καλύτερο στον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Το ότι υπάρχει μια καμπύλη σχήματος J ή U είναι εμφανές, η μόνη διαφωνία είναι για το πού βρίσκεται το ναδίρ. Η κοινή λογική είναι ότι σε άτομα υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά (CV) επεισόδια, όπως οι διαβητικοί, το επίπεδο θα πρέπει να είναι στο χαμηλότερο άκρο του φυσιολογικού εύρους ή < 120/80 mm Hg. Παρ όλα αυτά, υπάρχουν ελάχιστα δεδομένα τα οποία να υποστηρίζουν αυτή τη σύσταση, και η πρόσφατη μελέτη ACCORD έδειξε ότι δεν υπήρχε διαφορά στα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου ΙΙ που ελάμβαναν θεραπεία με στόχο μια συστολική αρτηριακή πίεση < 140, έναντι εκείνων με στόχο < 120 mm Hg. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει παρόμοια αποτελέσματα σε πιο γενικούς πληθυσμούς υψηλού κινδύνου. Η μελέτη της Βέλτιστης Θεραπείας της Υπέρτασης (Hypertension Optimal Treatment study) έδειξε ένα ναδίρ για καρδιαγγειακά επεισόδια, περίπου στα 145/85 mm Hg. Η μελέτη μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου Framingham έδειξε παρόμοια αποτελέσματα, όπως και η Διεθνής μελέτη Βεραπαμίλης - Τραντολαπρίλης και η μελέτη ON TARGET. Επίσης μια πρόσφατη μετα-ανάλυση της βάσης δεδομένων Cochrane έδειξε ότι δεν υπάρχει διαφορά στα καρδιαγγειακά επεισόδια με αρτηριακές πιέσεις < 135/85 έναντι 140-160/90-100 mm Hg. Συνεπώς, φαίνεται ότι μπορούμε να επιστρέψουμε στο παλαιό πρότυπο του 140/90 mmhg και να μην ανησυχούμε υπερβολικά αν δεν μπορούμε να μειώσουμε την πίεση ενός ασθενή κάτω από αυτά τα επίπεδα, χωρίς ανεπιθύμητες φαρμακευτικές αντιδράσεις. Βεβαίως, αυτή ήταν μια μελέτη παρατήρησης, η οποία δεν είχε έλεγχο της χρήσης των φαρμακευτικών σκευασμάτων ούτε έθεσε στόχους αρτηριακής πίεσης. Υπήρχαν σημαντικές διαφορές στα κλινικά χαρακτηριστικά των ομάδων διαφορετικής αρτηριακής πίεσης. Οι συγγραφείς επεχείρησαν να κάνουν διορθώσεις για εκείνες τις διαφορές που ήταν εμφανώς σημαντικές, όπως η ηλικία, αλλά είναι αδύνατο να γίνει έλεγχος για κάθε παράγοντα και υπάρχει πάντα η πιθανότητα, συννοσηρότητες, που δεν μετρήθηκαν να επηρέασαν τα αποτελέσματα. Επίσης, μια σχέση μεταξύ αρτηριακής πίεσης και συμβαμάτων δεν αποδεικνύει ύπαρξη αιτιώδους σχέσης. Επιπλέον, υπήρχαν περισσότεροι ασθενείς με αρτηριακή πίεση < 110mm Hg (περίπου 1500), συγκριτικά με ασθενείς με αρτηριακή πίεση > 140 (περίπου 600) και ελάχιστοι με πίεση > 160 (63). Συνεπώς, η μελέτη είχε συστηματικό λάθος προς την κατεύθυνση εντοπισμού προβλημάτων σε χαμηλές αρτηριακές πιέσεις. Τέλος, τα αποτελέσματα είναι εφαρμόσιμα μόνο σε ασθενείς με ACS και αυστηρό λιπιδαιμικό έλεγχο, καθώς αυτός ήταν ο πληθυσμός ο οποίος μελετήθηκε. Ο μηχανισμός αυτής της παρατηρηθείσας σχέσης, εάν είναι αιτιώδης, δεν μπορεί να διαφωτισθεί από τη μελέτη. Παρ όλα αυτά, οι αναλύσεις έδειξαν ότι δεν εξηγείται από την πίεση σφυγμού. Μάλιστα, ο λόγος εμφράγματος του μυοκαρδίου προς εγκεφαλικό επεισόδιο είχε την τάση να αυξάνεται στις χαμηλές διαστολικές πιέσεις. Αυτό υποδεικνύει ότι το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι ανεξάρτητο της πίεσης σφυγμού. Ο πιθανότερος λόγος για τον οποίον αυξήθηκαν τα Μπορούμε να επιστρέψουμε στο παλαιό πρότυπο του 140/90 mmhg και να μην ανησυχούμε υπερβολικά αν δεν μπορούμε να τη μειώσουμε περαιτέρω. εμφράγματα του μυοκαρδίου ήταν η μειωμένη πίεση στεφανιαίας άρδευσης, αναμενόμενη με μια χαμηλή διαστολική οδηγό πίεση στις στεφανιαίες αρτηρίες, παρά την αυξημένη πίεση σφυγμού. Οι ασθενείς μετά από ACS θα περίμενε κανείς να είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι σε μειωμένη πίεση των στεφανιαίων. Το ναδίρ για τη διαστολική πίεση και καρδιαγγειακά επεισόδια ήταν το 80-90 mm Hg σε αυτή τη μελέτη και > 130 mm Hg για την συστολική αρτηριακή πίεση. Συνεπώς, σε ασθενείς μετά από ACS, τιμές αρτηριακής πίεσης πιο κοντά στο άνω φυσιολογικό όριο του 140/90 μπορεί να είναι οι πλέον κατάλληλες. ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 9

Υπολογίζοντας την αξία των υψηλής ευαισθησίας δοκιμασιών ανίχνευσης τροπονίνης Από τον Michael H. Crawford, MD Πηγές: defilippi CR, et al. Association of serial measures of cardiac troponin T using a sensitive assay with incident heart failure and cardiovascular mortality in older adults. JAMA. 2010;304:2494-2502; de Lemos JA, et al. Association of troponin T detected with a highly sensitive assay and cardiac structure and mortality risk in the general population. JAMA. 2010;304:2503-2512. Οι νέες δοκιμασίες υψηλής ευαισθησίας ανίχνευσης τροπονίνης ανιχνεύουν επίπεδα στο αίμα σε πολλούς ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια ή ισχαιμική καρδιοπάθεια, οι οποίοι δεν πληρούν κλινικά κριτήρια για έμφραγμα του μυοκαρδίου. Τα αυξημένα επίπεδα σε αυτούς τους ασθενείς έχει δειχθεί ότι προβλέπουν τα καρδιαγγειακά επεισόδια. Για αυτόν το λόγο, οι defilippi και συνεργάτες υπέθεσαν ότι μετρήσιμα επίπεδα καρδιακής τροπονίνης Τ (CTnT) υψηλής ευαισθησίας σε ηλικιωμένους περιπατητικούς ασθενείς χωρίς ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας θα προέβλεπαν νέα εκδήλωση καρδιακής ανεπάρκειας ή θάνατο από καρδιαγγειακά αίτια ανεξάρτητα από παραδοσιακούς κλινικούς παράγοντες κινδύνου. Επίσης, ότι οι μεταβολές της CTnT στον χρόνο θα ήταν επίσης προγνωστικός δείκτης. Τα 5.888 πιθανά άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω, προήλθαν από την πολυκεντρική μελέτη Καρδιαγγειακής Υγείας των ΗΠΑ και εντάχθηκαν σε αυτήν στις αρχές της δεκαετίας του 1990. Τα 4.221 άτομα χωρίς ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας και με αρκετό διασωθέντα ορό για μέτρηση της CTnT κατά την έναρξη και 2-3 έτη αργότερα, παρακολουθήθηκαν για ένα μέσο διάστημα 12 ετών. Στο 66% των ατόμων ανιχνεύθηκε CTnT > 3pg/mL. Νεοδιαγνωσθείσα καρδιακή ανεπάρκεια εκδηλώθηκε στο 30% και θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια στο 26% των ασθενών. Υψηλότερα επίπεδα CTnT συσχετίσθηκαν με πολλούς παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου, όπως το ιστορικό αγγειακής νόσου και το κλάσμα εξώθησης, αλλά όχι με τη φυλή ή το βάρος. Η CTnT είχε μια αδύναμη συσχέτιση με το BNP και την CRP. Μετά από διορθώσεις για κλινικούς παράγοντες, ο σχετικός κίνδυνος (hazard ratio ahr) της CTnT για νέα διάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας ήταν 2,5 (95% διάστημα εμπιστοσύνης- CI 2-3) μεταξύ εκείνων με τα υψηλότερα επίπεδα CTnT ( >12 pg/ml) και 2,9 για καρδιαγγειακό θάνατο (2,4-3,6), συγκριτικά με εκείνους οι οποίοι είχαν τα χαμηλότερα επίπεδα CTnT. Αυξήσεις της CTnT >50% στη δεύτερη μέτρηση αύξησαν επίσης τον κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας (ahr 1,6, 1,3-2,0) και θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια (ahr 1,65, 1,35-2,03). Μια μείωση < 50% συσχετίσθηκε με χαμηλότερο κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας (0,73, 0,54-0,97) και θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια (0,71, 0,52-0,97). Η προσθήκη της ctnt στα μοντέλα κλινικών παραγόντων κινδύνου βελτίωσε σημαντικά, αλλά σε μέτριο βαθμό την πρόγνωση του κινδύνου οι διαφορές στην περιοχή κάτω από την καμπύλη ήταν 0,015 για την καρδιακή ανεπάρκεια και 0,013 για τον θάνατο. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι σε ηλικιωμένα άτομα, χωρίς γνωστή καρδιακή ανεπάρ- 10 Τεύχος 55

κεια, τα αρχικά αυξημένα επίπεδα ctnt καθώς και οι αυξήσεις στα επίπεδα της ctnt προέβλεπαν την εκδήλωση καρδιακής ανεπάρκειας και θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια. Οι delemos και συνεργάτες εξέτασαν παρόμοια ζητήματα σε ένα νεότερο πληθυσμό 3,546 τυχαία επιλεγμένων ατόμων ηλικίας 30-65, οι οποίοι εντάχθηκαν στη μελέτη πληθυσμού Dallas Heart Study μεταξύ του 2000 και 2002 και παρακολουθήθηκαν για 5-7 έτη. Τα καταληκτικά σημεία της μελέτης τους ήταν η εκτίμηση με MRI της καρδιακής δομής και λειτουργικότητας και η θνησιμότητα, σε συσχέτιση με 5 επίπεδα υψηλής ευαισθησίας μετρήσεων ctnt. Η επίπτωση ανιχνεύσιμης υψηλής ευαισθησίας ctnt ήταν 25% σε αυτό το δείγμα πληθυσμού συγκριτικά με 0,7% με χρήση της συνηθισμένης μεθόδου. Εάν απέκλειε κανείς τους ασθενείς με γνωστή ή υποψία αγγειακής νόσου (δηλ. τους διαβητικούς), η επίπτωση ήταν 16%. Η ανιχνεύσιμη ctnt αυξάνεται με την ηλικία και ήταν 58% σε άτομα ηλικίας μεταξύ 60 και 65 ετών. Επίσης, οι άνδρες και τα άτομα μαύρου χρώματος είχαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα. Η διάγνωση μέσω MRI της υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας, της συστολικής δυσλειτουργίας και επίσης της χρόνιας νεφρικής νόσου αυξήθηκε στις υψηλότερες τιμές ctnt. Μετά από διόρθωση για τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου, CRP και ΒΝΡ, η ctnt είχε ανεξάρτητη συσχέτιση με τη θνησιμότητα (ahr 2,8, 1,4-5,2). Η προσθήκη της ctnt σε ένα προσαρμοσμένο μοντέλο θνησιμότητας, αύξησε σε μέτριο βαθμό την πρόγνωση του κινδύνου. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι σε έναν πληθυσμό της μέσης ηλικίας, η ctnt προέβλεψε τη δομική καρδιακή νόσο και τη θνησιμότητα. Σχόλιο Αυτές οι δύο μελέτες δείχνουν ότι αυτή η νέα υψηλής ευαισθησίας δοκιμασία θα ανιχνεύσει ctnt περίπου στα δύο τρίτα ασθενών χωρίς γνωστή αγγειακή νόσο, ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας ή διαβήτη, συγκριτικά με την κλασική δοκιμασία, η οποία θα είναι θετική σε 1% -8% τέτοιου τύπου ατόμων. Η συχνότητα θετικής δοκιμασίας αυξάνεται με την ηλικία, το ανδρικό φύλο, την αφρικανική καταγωγή και την παρου- 12 Τεύχος 55

σία καρδιαγγειακής νόσου. Η ανιχνεύσιμη ctnt συσχετίζεται με θάνατο, δομική καρδιακή νόσο και την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας με βαθμιαίο τρόπο. Σε πιο ηλικιωμένα άτομα, μια σημαντική μεταβολή των αρχικών επιπέδων θα σηματοδοτήσει μια μεταβολή του κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια και θάνατο. Σε εκείνα τα άτομα με γνωστή σταθερή ισχαιμική καρδιακή νόσο, η ανίχνευση ctnt θα προσεγγίσει το 100%. Καθώς αυτές οι υψηλής ευαισθησίας δοκιμασίες υιοθετούνται από τα κλινικά εργαστήρια, ποιες θα είναι οι επιπτώσεις για τους κλινικούς ιατρούς; Καθώς οι μετρήσεις τροπονίνης αποτελούν θεμέλιο στοιχείο της διάγνωσης του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, η συχνότητα ψευδώς θετικών διαγνώσεων είναι βέβαιο ότι θα αυξηθεί, οδηγώντας σε μια δυνητικά επικίνδυνη, αλλά σίγουρα μη ενδεδειγμένη διεξαγωγή επιπλέον ελέγχων και θεραπείας. Από την άλλη, η σπάνια αρνητική δοκιμασία θα πρέπει να οδηγεί σε άμεσο εξιτήριο από το τμήμα επειγόντων. Στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα χωρίς ΗΚΓ ανάσπαση του ST, μια θετική τροπονίνη θέτει τον ασθενή σε κατηγορία υψηλότερου κινδύνου για σοβαρή στεφανιαία αρτηριακή νόσο και επακόλουθα ισχαιμικά επεισόδια. Συνεπώς, μια θετική τροπονίνη συνήθως οδηγεί σε επεμβατική προσέγγιση. Ως επακόλουθο, ο αριθμός των ασθενών με οξέα στεφανιαία σύνδρομα οι οποίοι αντιμετωπίζονται επεμβατικά θα πρέπει να αυξηθεί με αυτές τις δοκιμασίες. Παρ όλα αυτά, καθώς οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς ούτως ή άλλως αντιμετωπίζονται επεμβατικά, μπορεί να μην προκύψει μεγάλη διαφορά στη διαχείρισή τους. Σε ασθενείς με μη τυπικό θωρακικό άλγος και άλλα μη ισχαιμικά αίτια θωρακικού άλγους συχνά γίνονται μετρήσεις τροπονίνης και τα θετικά αποτελέσματα συνήθως αποτελούν έναυσμα για τουλάχιστον μια μη επεμβατική εκτίμηση. Ο αριθμός τέτοιου είδους ασθενών που υποβάλλονται σε περαιτέρω εκτίμηση πιθανότατα θα αυξηθεί, κάτι το οποίο θα αυξήσει τις δαπάνες της υγείας για ένα όφελος το οποίο δεν είναι ξεκάθαρο. Το ζήτημα που εγείρεται από αυτές τις δύο εργασίες, είναι το κατά πόσον μια μέτρηση υψηλής ευαισθησίας της ctnt θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως ασυμπτωματικός έλεγχος Προληπτικής Ιατρικής. Προκειμένου να απαντηθεί το ερώτημα, θα ήταν απαραίτητη μια προοπτική μελέτη της κλινικής αξίας της ctnt, για την πρόληψη των καρδιαγγειακών επεισοδίων. Θεωρητικά, θα μπορούσαμε να χρησιμοποιήσουμε την πληροφορία για να σχεδιάσουμε το πόσο επιθετικά θα είναι τα προληπτικά μας μέτρα. Είμαι βέβαιος ότι θα επηρέαζε τη συμπεριφορά των ιατρών, αλλά δεν είναι ξεκάθαρο αν θα αύξανε τη συμμόρφωση των ασυμπτωματικών ατόμων στα προληπτικά μέτρα. Η ανιχνεύσιμη ctnt συσχετίζεται με θάνατο, δομική καρδιακή νόσο και την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας με βαθμιαίο τρόπο. Μελέτες έχουν δείξει ότι η παρουσίαση στους ασθενείς απεικονιστικών δεδομένων δεν επηρεάζει ιδιαίτερα τη συμπεριφορά τους, αλλά οι οξείες νόσοι που απαιτούν νοσηλεία, την επηρεάζουν. Είναι απίθανο ότι μια ασαφής σε αυτούς εργαστηριακή εξέταση σε αυτούς θα πετύχαινε κάτι τέτοιο. Επίσης, οι συχνότητες καρδιακών επεισοδίων μειώνονται και μπορεί να είναι δύσκολο να αποδειχθεί ότι μια εργαστηριακή εξέταση θα μπορούσε να τις επηρεάσει ακόμη περισσότερο. Επιπροσθέτως, όταν προσετέθη στα μοντέλα κλινικών παραγόντων κινδύνου, ειδικά σε εκείνα τα οποία περιελάμβαναν το BNP, το επιπλέον όφελος από την ctnt ήταν μέτριο. Το ΒΝΡ είναι επίσης καλός προγνωστικός δείκτης της θνησιμότητας και κάποιοι έχουν προτείνει να γίνονται και οι δύο δοκιμασίες για ασυμπτωματικό έλεγχο. Τέλος, ο μηχανισμός αυξημένων επιπέδων της τροπονίνης δεν είναι ξεκάθαρος από αυτές τις μελέτες. Στα ισχαιμικά σύνδρομα, η προέλευση της τροπονίνης φαίνεται αυτονόητη, αλλά είναι απίθανο ότι το 16% - 66% του γενικού πληθυσμού έχει ισχαιμία του μυοκαρδίου. Ίσως αν καταλάβουμε το μηχανισμό πρόκλησης μιας αυξημένης τιμής, θα έχουμε μια καλύτερη άποψη για την αξία αυτής της δοκιμασίας στο γενικό πληθυσμό. ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 13

Ομεπραζόλη και κλοπιδογρέλη Υφίσταται κάποια κλινικά σημαντική αλληλεπίδραση; Από τον Andrew J. Boyle, MBBS, PhD, Assistant Professor of Medicine, Interventional Cardiology, University of California, San Francisco O Dr Boyle δηλώνει ότι δεν υπάρχουν οικονομικές δοσοληψίες σχετικές με αυτό το πεδίο μελέτης. Πηγή: Bhatt, DL et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med. 2010:363:1909-1917. Ηαιμορραγία του γαστρεντερικού (GI) είναι μια μείζων επιπλοκή της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας (dual anti-platelet therapy- DAPT) με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη. Η ομεπραζόλη, σε αυτό το πλαίσιο, μειώνει τον κίνδυνο GI αιμορραγίας. Παρ όλα αυτά, μελέτες της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων έχουν υποδείξει ότι η ομεπραζόλη μπορεί επίσης να μειώσει την αποτελεσματικότητα της μεσολαβούμενης από την κλοπιδογρέλη αναστολής των αιμοπεταλίων. Το κατά πόσον αυτό εκδηλώνεται ως αύξηση των ισχαιμικών επεισοδίων, είναι αμφιλεγόμενο. Τα δεδομένα από κλινικές μελέτες είναι αντικρουόμενα, με κάποιες μελέτες να δείχνουν αυξημένα καρδιαγγειακά επεισόδια σε ασθενείς που βρίσκονται σε DAPT και λαμβάνουν επίσης ομεπραζόλη, συγκριτικά με εκείνους που δεν λαμβάνουν ομεπραζόλη. Άλλες μελέτες δεν δείχνουν οποιαδήποτε συσχέτιση. Εντούτοις, μέχρι σήμερα, όλες αυτές οι μελέτες ήταν αναδρομικές. Οι Bhatt και συνεργάτες δημοσιεύουν την πρώτη προοπτική, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη η οποία εξετάζει αυτό το ζήτημα. Η μελέτη είχε ως στόχο να εντάξει περίπου 5.000 ασθενείς με στεφανιαία αρτηριακή νόσο στους οποίους είχε συνταγογραφηθεί DAPT με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη, αλλά λόγω απόσυρσης της χρηματοδότησης, η μελέτη διεκόπη πρόωρα. Μόνο 3.873 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε ομεπραζόλη 20 mg ημερησίως, είτε εικονικό φάρμακο. Η μελέτη διέθετε ένα κύριο γαστρεντερικό καταληκτικό σημείο και ένα κύριο καρδιαγγειακό καταληκτικό σημείο. Το κύριο GI καταληκτικό σημείο ήταν ένας συνδυασμός αιμορραγίας του ανώτερου GI και μείωση στην αιμοσφαιρίνη τουλάχιστον κατά 2 g/dl (ή μείωση του αιματοκρίτη κατά 10%), πιθανολογούμενα οφειλόμενη σε αιμορραγία του ανώτερου GI, γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό έλκος, γαστρικές ή δωδεκαδακτυλικές διαβρώσεις, απόφραξη ή διάτρηση. Το κύριο καρδιαγγειακό καταληκτικό σημείο ήταν σύνθετο και αποτελείτο από καρδιαγγειακό θάνατο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, επαναγγείωση των στεφανιαίων ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Τα κριτήρια ένταξης ήταν ασθενείς ηλικίας άνω των 21 ετών με στεφανιαία αρτηριακή νόσο, οι οποίοι ελάμβαναν ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη μετά από εκδήλωση είτε οξέος στεφανιαίου συνδρόμου είτε τοποθέτησης μιας στεφανιαίας ενδοπρόθεσης. Τα κριτήρια αποκλεισμού περιελάμβαναν παρατεταμένη νοσηλεία, την ανάγκη είτε για βραχεία είτε πιο μακροχρόνια θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPI), χρήση Η2 αναστολέων, μισοπροστόλη ή σουκραλφάτη, προϋπάρχουσα διαβρωτική οισοφαγίτιδα, κιρσούς ή προηγούμενη χειρουργική επέμβαση του γαστρεντερικού, πρόσφατη χρήση ινωδολυτικών ή προηγούμενη χρήση κλοπιδογρέλης για > 21 ημέρες. Αποτελέσματα: Τα χαρακτηριστικά κατά την έναρξη ήταν καλά αντιστοιχισμένα στις ομάδες του εικονικού φαρμάκου και της ομεπραζόλης, με διάμεση τιμή ηλικίας τα 69 έτη, δύο τρίτα άνδρες, περί- 14 Τεύχος 55

Δεν υπήρχε αλληλεπίδραση καρδιαγγειακού τύπου μεταξύ κλοπιδογρέλης και ομεπραζόλης. που 50% άτομα θετικά για Helicobacter pylori και 9% να χρησιμοποιούν NSAIDs. Η ομάδα της ομεπραζόλης είχε σημαντικά χαμηλότερη συχνότητα κύριου γαστρεντερικού καταληκτικού σημείου (1,1% έναντι 2,9%, p < 0.001) και αυτό περιελάμβανε χαμηλότερες συχνότητες GI αιμορραγίας. Είναι σημαντικό ότι η παρουσία ή η απουσία του H.pylori και η χρήση NSAIDS δεν επέφερε καμία διαφορά στο αποτέλεσμα. Όλα τα επί μέρους στοιχεία της σύνθετης κύριας GI έκβασης ήταν αριθμητικά υψηλότερα στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Δεν υπήρχε καμία διαφορά μεταξύ του εικονικού φαρμάκου και της ομεπραζόλης στο κύριο καρδιαγγειακό καταληκτικό σημείο (54 επεισόδια έναντι 55 επεισοδίων, p=0.98). Αυτό το αποτέλεσμα ήταν σταθερό σε όλες τις υποομάδες και για όλα τα επιμέρους στοιχεία του σύνθετου καταληκτικού σημείου. Η συχνότητα σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών επίσης δεν διέφερε μεταξύ των ομάδων (10,1% έναντι 9,4% στις ομάδες ομεπραζόλης και εικονικού φαρμάκου, αντιστοίχως, p =0.48). Η μοναδική διαφορά σε ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν μια υψηλότερη συχνότητα διάρροιας με την ομεπραζόλη (3% έναντι 1,8%, p = 0.01). Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι μεταξύ ασθενών οι οποίοι λαμβάνουν ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη, η προφυλακτική χρήση ενός ΡΡΙ μείωσε τη συχνότητα αιμορραγίας του ανώτερου GI. Δεν υπήρχε καμία εμφανής αλληλεπίδραση καρδιαγγειακού τύπου μεταξύ κλοπιδογρέλης και ομεπραζόλης, αλλά προσθέτουν ότι τα αποτελέσματά τους δεν αποκλείουν μια κλινικά σημαντική διαφορά σε καρδιαγγειακά επεισόδια λόγω της χρήσης ενός ΡΡΙ. Σχόλιο Έχει υπάρξει μεγάλη συζήτηση σχετικά με τους κινδύνους της GI αιμορραγίας με την DAPT και τις πιθανές αλληλεπιδράσεις μεταξύ κλοπιδογρέλης και PPIs. Μελέτες λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων έχουν υποδηλώσει ότι οι PPIs παρεμβαίνουν στην αντιαιμοπεταλιακή δράση της κλοπιδογρέλης. Παρ όλα αυτά, οι συχνότητες κλινικών συμβαμάτων από εκ των υστέρων (post-hoc) αναλύσεις κλινικών μελετών ήταν αντικρουόμενες σχετικά με το κατά πόσον υπάρχει μια κλινικά σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ αυτών των φαρμάκων. Αυτή η προοπτική μελέτη μάς καθησυχάζει ότι η ομεπραζόλη όντως μειώνει την αιμορραγία του GI σε ασθενείς που λαμβάνουν DAPT. Επιπλέον, δεν υποδεικνύει κάποια κλινικά σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ αυτών των δύο φαρμάκων, από πλευράς καρδιαγγειακών επεισοδίων. Παρ όλα αυτά, οι συγγραφείς σημειώνουν ότι η παρατηρηθείσα συχνότητα συμβαμάτων ήταν χαμηλότερη από την αναμενόμενη και αυτό μειώνει την ισχύ της μελέτης. Συνεπώς, δεν θεωρούν αυτά τα αποτελέσματα ως αδιαμφισβήτητη απόδειξη απουσίας αλληλεπίδρασης. Αυτή η άποψη απηχείται στην έκθεση συμφωνίας ειδικών των ACCF/AHA/ACG (2010), σχετικά με την ταυτόχρονη χρήση PPIs και θειενοπυριδινών. Αυτό το έγγραφο υπογραμμίζει την έλλειψη αποδείξεων για κάποια κλινική έκβαση από μια τέτοια προτεινόμενη αλληλεπίδραση, αλλά επίσης αναγνωρίζει τη βιολογική πιθανοφάνεια ότι μια τέτοια αλληλεπίδραση μπορεί να υφίσταται, ειδικότερα σε κάποιες υποομάδες, όπως σε όσους έχουν χαμηλό μεταβολισμό της κλοπιδογρέλης. Συνιστούν να γίνεται εξατομικευμένη εκτίμηση των κινδύνων για GI αιμορραγία έναντι ισχαιμικών επεισοδίων σε κάθε ασθενή πριν αποφασισθεί η χρήση των PPIs και όχι να συνταγογραφούνται για όλους. Σε εκείνους τους ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη και είναι σε υψηλό κίνδυνο για GI αιμορραγία, είναι λογικό να συνταγογραφηθούν PPIs. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι μπορεί να υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των PPIs από πλευράς των επιδράσεών τους στο κυτόχρωμα p-450 και, συνεπώς, μπορεί να έχουν διαφορετικές επιδράσεις στο μεταβολισμό της κλοπιδογρέλης. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης μπορεί να μην είναι γενικεύσιμα σε όλους τους PPIs. Αντίστροφα, μπορεί να υπάρχουν διαφορές μεταξύ κλοπιδογρέλης και των νεότερων Ρ2Υ12 αναστολέων, όπως η πρασουγρέλη, και τα παρόντα αποτελέσματα μπορεί να μην εφαρμόζονται κατ ανάγκη σε αυτά τα νέα σκευάσματα. Οι αποφάσεις σχετικά με τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα και τους PPIs θα χρειασθεί να εξατομικεύονται για κάθε ασθενή. 16 Τεύχος 55

Η κολχικίνη προλαμβάνει το σύνδρομο μετά από περικαρδιοτομή Από τον Andrew J. Boyle, MBBS, PhD Πηγή: Imazio M et al. Colchicine for the Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome (COPPS): A multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Heart J. 2010;31:2749-2754. Το σύνδρομο μετά από περικαρδιοτομή (post-pericardiotomy syndrome -PPS) είναι σχετικά συχνό μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση και μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα απειλητικά για τη ζωή συμβάματα, όπως καρδιακό επιπωματισμό, αυξημένη διάρκεια νοσηλείας, επανεισαγωγή στο νοσοκομείο και σημαντική δυσφορία του ασθενούς. Στην παρούσα χρονική στιγμή, δεν υπάρχει αποδεκτή στρατηγική για την αποφυγή της εκδήλωσής του. Η κολχικίνη έχει δειχθεί ότι αντιμετωπίζει αποτελεσματικά την οξεία περικαρδίτιδα, αλλά ο ρόλος της στην πρόληψη του PPS δεν έχει πλήρως διαλευκανθεί. Για αυτό τον λόγο, οι Imazio και συνεργάτες, διεξήγαγαν μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη, ώστε να διαπιστώσουν εάν η κολχικίνη θα μπορούσε να προλάβει το PPs. Οι συγγραφείς ενέταξαν 360 συνεχόμενους ενήλικες ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε καρδιοχειρουργική επέμβαση και τους τυχαιοποίησαν να λάβουν είτε κολχικίνη 1 mg δύο φορές ημερησίως για την πρώτη ημέρα, ακολουθούμενη από μια δόση συντήρησης 0,5 mg δύο φορές την ημέρα για ασθενείς βάρους > 70 kg και 0,25 mg δύο φορές την Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η κολχικίνη είναι ασφαλής και μπορεί να μειώσει κατά το ήμισυ τον κίνδυνο εκδήλωσης του συνδρόμου. ημέρα, σε εκείνους οι οποίοι είχαν βάρος < 70 kg (n =180) έναντι εικονικού φαρμάκου (n =180) ξεκινώντας την τρίτη ημέρα μετεγχειρητικά. Τα κριτήρια αποκλεισμού περιελάμβαναν ασθενείς με γνωστή νεφρική νόσο, μυοπάθεια, δυσκρασίες του αίματος, γαστρεντερική νόσο, εγκυμοσύνη ή γαλουχία. Η διάγνωση PPS ετίθετο όταν δύο ή περισσότερα από τα ακόλουθα πέντε κριτήρια ήταν παρόντα: πλευριτικό θωρακικός άλγος, πυρετός ο οποίος συνεχίζεται μετά την πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα επί απουσίας λοίμωξης, ήχος τριβής, πλευριτική συλλογή και νέα ή επιδεινούμενη περικαρδιακή συλλογή. Το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν η επίπτωση PPS στους 12 μήνες. Το δευτερεύον καταληκτικό σημείο ήταν η συνδυασμένη συχνότητα νοσηλείας σχετιζόμενης με τη νόσο, καρδιακού επιπωματισμού, περιοριστικής περικαρδίτιδας και υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας. Αποτελέσματα: Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά κατά την έναρξη ήταν καλά αντιστοιχισμένα μεταξύ των ομάδων του εικονικού φαρμάκου και της κολχικίνης, με μέση ηλικία τα 66 έτη και δύο τρίτα των ασθενών να είναι άνδρες. Οι χειρουργικές επεμβάσεις που διεξήχθηκαν ήταν επίσης παρόμοιες μεταξύ των ομάδων, με την πλειοψηφία να είναι επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα και / ή χειρουργική βαλβίδων. Η κολχικίνη μείωσε σημαντικά την επί- 18 Τεύχος 55

πτωση του συνδρόμου, μετά από περικαρδιοτομή στους 12 μήνες (8,9% έναντι 21,1% αντιστοίχως, p = 0.002). Η πλειονότητα (85%) των επεισοδίων PPS εκδηλώθηκε μέσα στις πρώτες 30 ημέρες. Η κολχικίνη μείωσε την επίπτωση του συνδυασμένου δευτερεύοντος καταληκτικού σημείου (0,6% έναντι 5,0%, p = 0.024). Οι συχνότητες των ανεπιθύμητων ενεργειών (8,9% έναντι 5,0%, p = 0.21) και διακοπής του φαρμάκου (11,7% έναντι 6,7%, p = 0.145) ήταν παρόμοιες με την κολχικίνη και το εικονικό φάρμακο, αντιστοίχως, παρότι υπήρχε μια αριθμητική τάση προς περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες με την κολχικίνη. Υπήρχαν πέντε λιγότερες νοσηλείες στην ομάδα της κολχικίνης. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η κολχικίνη είναι ασφαλής και αποτελεσματική στην πρόληψη του PPS και των σχετιζόμενων επιπλοκών του και μπορεί να μειώσει κατά το ήμισυ τον κίνδυνο εκδήλωσης του συνδρόμου, μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση. Σχόλιο Σε ασθενείς που είχαν τοποθετηθεί σε εικονικό φάρμακο, υπήρχε μια συχνότητα PPS 21,1% και τα πιο συχνά εμφανιζόμενα συμπτώματα ήταν πλευριτική συλλογή, περικαρδιακή συλλογή και θωρακικό άλγος. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική νοσηρότητα των ασθενών. Η μείωση της επίπτωσης του PPS με την κολχικίνη έχει τη δυνατότητα να βελτιώσει την εμπειρία των ασθενών μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση, παρότι δεν έγινε αναφορά δεδομένων σχετικών με ποιότητα ζωής. Η κολχικίνη είναι ένα φθηνό και σχετικά ασφαλές φάρμακο που έχει τη δυνατότητα να επιτύχει όχι μόνο οφέλη στα συμπτώματα, αλλά επίσης σημαντικές μειώσεις δαπανών, προλαμβάνοντας τις επανεισαγωγές στο νοσοκομείο. Παρ όλα αυτά δεν μας παρουσιάσθηκε καμία ανάλυση κόστους ωφέλειας. Επιπλέον, δεν μας γίνεται γνωστό για πόσο χρόνο συνεχίσθηκε η κολχικίνη, κατά μέσο όρο, σε αυτή τη μελέτη. Επειδή το 85% των επεισοδίων εκδηλώθηκαν μέσα στον πρώτο μήνα, θα φαινόταν λογικό ότι μια θεραπεία διάρκειας ενός μηνός με κολχικίνη ακολούθως μιας καρδιοχειρουργικής επέμβασης μπορεί να μειώσει την επίπτωση του PPS και να βελτιώσει την εμπειρία των ασθενών. ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 19

Μελέτη αναγνωρίζει την επίπτωση και την προέλευση της άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας Από τον John P. DiMarco, MD, PhD, Professor of Medicine, Division of Cardiology, University of Virginia, Charlottesville O Dr DiMarco λαμβάνει επιχορήγηση/ υποστήριξη στην έρευνά του από την Medtronic, είναι σύμβουλος της Medtronic, της Novartis, και της St. Jude και εκπρόσωπος της Boston Scientific. Πηγή: Teodorescu C, et al. Factors associated with pulseless electric activity versus ventricular fibrillation. The Oregon Sudden Unexpected Death Study. Circulation. 2010; 122:2116-2122. Στη διάρκεια των τελευταίων 20 ετών, έχει αυξηθεί το ποσοστό των θυμάτων καρδιακής ανακοπής στους οποίους εντοπίστηκε άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα (ΡΕΑ), συγκριτικά με ασυστολία ή κοιλιακή μαρμαρυγή ως το αρχικό ΗΚΓ εύρημα. Σε αυτή την αναφορά από τη μελέτη αιφνίδιου μη αναμενόμενου θανάτου του Oregon, παρουσιάζονται τα κλινικά χαρακτηριστικά και οι παράγοντες κινδύνου για εξωνοσοκομειακή εκδήλωση ΡΕΑ. Η μελέτη αιφνίδιου μη αναμενόμενου θανάτου του Όρεγκον είναι μια συνεχιζόμενη, προοπτική, επιδημιολογική μελέτη της 20 Τεύχος 55

εξωνοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής στο Portland, του Oregon. Οι παράγοντες κάθε περιστατικού αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής (sudden cardiac arrest - SCA) καταγράφονται συστηματικά. Αυτά τα δεδομένα περιλαμβάνουν οποιαδήποτε γνωστή πληροφορία σχετικά με το προηγούμενο καρδιακό ιστορικό του ασθενούς. Αυτή η αναφορά περιλαμβάνει δεδομένα από 1.277 περιστατικά SCA ενηλίκων, στους οποίους επιχειρήθηκε ανάνηψη. Η μέση ηλικία ήταν τα 65 έτη και 67% των θυμάτων ήταν άνδρες. Η καρδιακή ανακοπή συνέβη παρουσία μη ειδικών στο 61% των ασθενών, παρουσία ατόμου με εκπαίδευση πρώτων βοηθειών στο 6% των ασθενών και χωρίς παρουσία άλλων ατόμων στο 33%. Ο μέσος χρόνος ανταπόκρισης από τον εντοπισμό του θύματος SCA έως την άφιξη του εκπαιδευμένου διασώστη ήταν σχετικά μικρός, 6,8 + 3,2 λεπτά. Παρ όλα αυτά, ο χρόνος ανταπόκρισης ήταν μεγαλύτερος των 4 λεπτών στο 73% των περιπτώσεων. Ο αρχικός ρυθμός που κατεγράφη ήταν ΡΕΑ στο 24,9% των περιπτώσεων, κοιλιακή μαρμαρυγή ή κοιλιακή ταχυκαρδία (VT / VF) στο 47,8%, ασυστολία στο 25,5% και άλλοι ρυθμοί στο 1,8%. Τα θύματα SCA με ΡΕΑ ως την εκδηλούμενη αρρυθμία ήταν πιο ηλικιωμένα συγκριτικά με τα περιστατικά VT / VF κατά πέντε έτη και η ΡΕΑ ήταν πιο συχνή μεταξύ των γυναικών (37%) συγκριτικά με τους άνδρες (26%). Τα άτομα μαύρου χρώματος ήταν επίσης πιο πιθανό να έχουν ΡΕΑ, συγκριτικά με τους λευκούς ή τα άτομα Ασιατικής καταγωγής. Περισσότεροι ασθενείς με VT /VF είχαν μια βεβαιωμένη από μάρτυρες καρδιακή ανακοπή (72,2%), συγκριτικά με εκείνους με ΡΕΑ (59,7%) ή εκείνους με ασυστολία (41,5%). Έχει ενδιαφέρον το γεγονός ότι δεν υπήρχε διαφορά στο χρόνο ανταπόκρισης μεταξύ των ομάδων PEA, VT /VF και ασυστολίας. Έγινε έλεγχος αρκετών μεταβλητών του καρδιακού ιστορικού της ομάδας μελέτης. Η τεκμηριωμένη στεφανιαία αρτηριακή νόσος και η υπερλιπιδαιμία ήταν πιο συχνές στην ομάδα VT / VF, συγκριτικά με τις ομάδες ΡΕΑ Το κύριο νέο εύρημα είναι ότι ένα ιστορικό συγκοπτικών επεισοδίων συνδέεται με την ΡΕΑ. και ασυστολίας. Η πνευμονική νόσος και τα συγκοπτικά επεισόδια ήταν σημαντικά πιο συχνά στην ομάδα της ΡΕΑ. Μοντέλα πολυπαραγοντικής παλινδρόμησης εντόπισαν την ηλικία, τη μαύρη φυλή, το ιστορικό συγκοπτικών επεισοδίων και το θηλυκό γένος ως ανεξάρτητους προγνωστικούς δείκτες ΡΕΑ έναντι VT / VF. Όταν οι ασθενείς με ΡΕΑ συγκρίθηκαν με εκείνους με ασυστολία, το ιστορικό συγκοπτικών επεισοδίων και πάλι φάνηκε να είναι πιο συχνό. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο ότι η ηλικία, η μαύρη φυλή, το θηλυκό γένος, η πνευμονική νόσος και τα συγκοπτικά επεισόδια είναι παράγοντες κινδύνου για ΡΕΑ σε έναν πληθυσμό με καρδιακή ανακοπή. Ο λόγος για αυτό το μοντέλο παραμένει ανεξήγητος. Σχόλιο Αυτή η εργασία, παρουσιάζει σημαντικά επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με τους ηλεκτρικούς μηχανισμούς που είναι υπεύθυνοι για μια καρδιακή ανακοπή. Το κύριο νέο εύρημα είναι ότι ένα ιστορικό συγκοπτικών επεισοδίων συνδέεται με την ΡΕΑ. Όπως παρατηρείται από τους συγγραφείς, η ΡΕΑ τώρα εμφανίζεται ως η εκδηλούμενη αρρυθμία στο ένα τέταρτο των θυμάτων SCA. Αυτοί οι ασθενείς, έχουν πολύ δυσμενέστερη πρόγνωση, συγκριτικά με τους ασθενείς που παρουσιάζονται με VT / VF. Οι συγγραφείς αναγνώρισαν το ιστορικών συγκοπτικών επεισοδίων, ως έναν ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη για εκδήλωση ΡΕΑ ως αρχικό εύρημα κατά τη διάρκεια καρδιακής ανακοπής. Ο λόγος για αυτό δεν είναι ξεκάθαρος. Παρ όλα αυτά, θα μπορούσε κανείς να υποθέσει, ότι οι ασθενείς με ΡΕΑ είναι πιο πιθανόν να εκδηλώσουν αγγειακή καταπληξία σχετιζόμενη με καρδιακή ανακοπή. Το κατά πόσον αυτό οφείλεται σε μεταβολές της λειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος ή σε κάποια άλλη αιτιολογία είναι, προς το παρόν, αβέβαιο. Υπάρχουν κάποιες πειραματικές αποδείξεις ότι η ΡΕΑ, όπως και το συγκοπτικό επεισόδιο, μπορεί να σχετίζονται με υπερδραστηριότητα του παρασυμπαθητικού και η ατροπίνη είναι μέρος του σχήματος, το οποίο συνιστάται για την ΡΕΑ στις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες του ACLS. Επιπλέον δεδομένα από προοπτικές επιδημιολογικές έρευνες και πιθανώς και από κλινικές μελέτες, υπάρχει η προσδοκία ότι θα αποσαφηνίσουν αυτά τα ζητήματα στα επόμενα χρόνια. 22 Τεύχος 55

Ο έλεγχος της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων μπορεί να προβλέψει την αιμορραγία κατά την διεξαγωγή CABG σε ασθενείς που λαμβάνουν κλοπιδογρέλη Από τον Andrew J. Boyle, MBBS, PhD, Assistant Professor of Medicine, Interventional Cardiology, University of California, San Francisco O Dr Boyle δηλώνει ότι δεν υπάρχουν οικονομικές δοσοληψίες σχετικές με αυτό το πεδίο μελέτης. Πηγή: Kwak Y-L, et al. Clopidogrel responsiveness regardless of the discontinuation date predicts increased blood loss and transfusion requirement after offpump coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1994-2002. Οι ασθενείς που λαμβάνουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (DAPT) με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη, βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας με χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα (CABG), συγκριτικά με εκείνους που λαμβάνουν μόνο ασπιρίνη. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν διακοπή της κλοπιδογρέλης, τουλάχιστον για 5 ημέρες πριν την CABG, αλλά κάποιες φορές αυτό δεν είναι εφικτό. Υπάρχει μεγάλη διακύμανση μεταξύ ατόμων στον μεταβολισμό της κλοπιδογρέλης, η αναμονή επομένως για 5 ημέρες χωρίς κλοπιδογρέλη, μπορεί να είναι κατάλληλη για κάποιους ασθενείς, αλλά για άλλους μπορεί να γίνει επικίνδυνη για ισχαιμικές επιπλοκές. Ένας πιο ακριβής τρόπος να εκτιμηθεί η λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων και ο κίνδυνος αιμορραγίας κατά την CABG σε αυτούς τους ασθενείς έχει την δυνατότητα να κάνει ασφαλέστερη την περιεγχειρητική περίοδο. Οι Kwak και συνεργάτες ενέταξαν προοπτικά στο μητρώο τους ασθενείς που υποβάλλονταν σε CABG, χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία (off pump-opcabg) και λάμβαναν προηγουμένως κλοπιδογρέλη. Κατέγραψαν το διάστημα από το χρόνο διακοπή της κλοπιδογρέλης και διεξήγαγαν θρομβοελαστογραφία (TEG) ως δείκτη της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων, προκειμένου να διαπιστώσουν πότε είχαν εξασθενίσει οι επιδράσεις της κλοπιδογρέλης. Επέλεξαν τη διεξαγωγή OPCABG, προκειμένου να αποφύγουν την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων που συμβαίνει όταν το αίμα έρχεται σε επαφή με το κύκλωμα καρδιοπνευμονικής παράκαμψης. Αφού απέκλεισαν τους ασθενείς που υπεβλήθησαν σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση, ή είχαν θρομβοκυττοπενία, αναιμία, αιμορραγική προδιάθεση, ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία, προηγούμενη καρδιοχειρουργική επέμβαση, κλάσμα εξώθησης < 40%, έμφραγμα μυοκαρδίου, καθώς και εκείνους που είχαν λάβει αναστολείς της γλυκοπρωτεϊνης IIb/IIIa, οι συγγραφείς ενέταξαν 100 ασθενείς που υποβάλλονταν σε μεμονωμένη OPCGB. Οι ασθενείς ελάμβαναν 100 mg ασπιρίνης ημερησίως και κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως, για τουλάχιστον μία εβδομάδα. Για να προσδιορισθεί η επίδραση της διάρκειας διακοπής της κλοπιδογρέλης, χωρίσθηκαν σε δύο ομάδες: εκείνους οι οποίοι ελάμβαναν ασπιρίνη + κλοπιδογρέλη έως 1 ημέρα 24 Τεύχος 55

Η μελέτη κάνει ένα σημαντικό βήμα προς την εξατομικευμένη φροντίδα για τους ασθενείς που λαμβάνουν DAPT. πριν τη χειρουργική επέμβαση (ν = 50) και εκείνους οι οποίοι ελάμβαναν ασπιρίνη + κλοπιδογρέλη έως 3 ημέρες πριν την επέμβαση (ν = 50). Προκειμένου να αξιολογηθούν οι εκβάσεις, με βάση το επίπεδο αναστολής των αιμοπεταλίων από την κλοπιδογρέλη, διεξήχθη TEG αμέσως πριν τη χορήγηση αναισθησίας. Ούτε ο χειρουργός ούτε οι αναισθησιολόγοι γνώριζαν τα αποτελέσματα. Οι ασθενείς ομαδοποιήθηκαν με βάση τριτημόρια ανασταλτικής ανταπόκρισης των αιμοπεταλίων στην κλοπιδογρέλη. Αποτελέσματα: Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά κατά την έναρξη ήταν καλά αντιστοιχισμένα μεταξύ των ομάδων. Οι ασθενείς με την μεγαλύτερη αναστολή αιμοπεταλίων (τρίτο τριτημόριο) όπως εκτιμήθηκε από την TEG, είχαν την πιο μεγάλη αιμορραγία και χρειάσθηκαν περισσότερες μεταγγίσεις αίματος μετεγχειρητικά. Επιπλέον, αυτοί οι ασθενείς είχαν επίσης αυξημένη παραμονή στο νοσοκομείο. Σε πολυπαραγοντική ανάλυση, η υψηλότερη αναστολή αιμοπεταλίων (τρίτο τριτημόριο) εκτιμώμενη με TEG ήταν ο μόνος ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για αυξημένη ανάγκη μετάγγισης (λόγος συμπληρωματικών πιθανοτήτων 10,6 p = 0.001). Έχει ενδιαφέρον ότι η διάρκεια διακοπής της κλοπιδογρέλης πριν την χειρουργική επέμβαση δεν ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας των απαιτήσεων για μετάγγιση. Το βέλτιστο σημείο αποκοπής (κατώφλι) για μετεγχειρητική ανάγκη μετάγγισης ήταν 70% ανταπόκριση αναστολής αιμοπεταλίων με κλοπιδογρέλη, το οποίο παρείχε ευαισθησία και ειδικότητα 77,8% και 75% αντιστοίχως. Η ανταπόκριση των αιμοπεταλίων στην ασπιρίνη δεν συσχετίσθηκε με αιμορραγία. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι ένα υψηλό ποσοστό ανταπόκρισης αναστολής των αιμοπεταλίων με την κλοπιδογρέλη, ανεξάρτητα από τη χρονική εγγύτητα της έκθεσης σε κλοπιδογρέλη, προβλέπει αυξημένη απώλεια αίματος και ανάγκη μετάγγισης μετά από OPCABG, με μια τιμή αποκοπής 70% για αυξημένο κίνδυνο μετάγγισης. Αυτά τα ευρήματα μπορεί να υποδηλώνουν έναν πιθανό ρόλο της τροποποιημένης θρομβοελαστογραφίας στη λήψη απόφασης για τον χρόνο διεξαγωγής OPCABG σε ασθενείς που χρειάζονται συνεχιζόμενη θεραπεία κλοπιδογρέλης. Σχόλιο Η διακύμανση στον μεταβολισμό της κλοπιδογρέλης μεταξύ των ασθενών καθιστά δύσκολη την περιεγχειρητική διαχείριση της DAPT. Τώρα, οι Kwak και συνεργάτες μπορούν να ξεκινήσουν να διερευνούν το πώς μπορούμε να εξατομικεύουμε τις αποφάσεις σχετικά με τον χρόνο της χειρουργικής επέμβασης σε άτομα και όχι σε πληθυσμούς. Θα πρέπει να σημειωθούν αρκετοί περιορισμοί της μελέτης. Αυτή η μελέτη είναι μικρή και περιλαμβάνει έναν πολύ επιλεγμένο πληθυσμό. Τα αποτελέσματα μπορεί να μην είναι γενικεύσιμα σε όλα τις επεμβάσεις CABG, ειδικά σε εκείνες οι οποίες διεξάγονται με καρδιοπνευμονική παράκαμψη. Ο έλεγχος TEG για τη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων δεν είναι ευρέως διαθέσιμος και τα ευρήματα μπορεί να μην εφαρμόζονται σε όλους τους τύπους ελέγχου της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων. Επιπλέον, η μελέτη δεν διερεύνησε τον κίνδυνο της διακοπής της κλοπιδογρέλης 5-7 ημέρες προεγχειρητικά σε σχέση με ισχαιμικές επιπλοκές. Επίσης, δεν μας αναφέρονται οι λόγοι για εφαρμογή διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας σε αυτούς τους ασθενείς. Εκείνοι με πρόσφατα εμφυτευμένα stents εκλύοντα φάρμακο είναι πιθανόν σε υψηλότερο κίνδυνο ισχαιμικών επιπλοκών συγκριτικά με εκείνους που λάμβαναν DAPT για άλλους λόγους. Παρ όλα αυτά, αυτή η μελέτη κάνει ένα σημαντικό βήμα προς την εξατομικευμένη φροντίδα για τους ασθενείς που λαμβάνουν DAPT. Το εύρημα ότι η λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων, αντί απλώς της διακοπής του φαρμάκου, υποθέτοντας ότι έχει απομακρυνθεί στο αναμενόμενο χρονικό πλαίσιο, είναι καλύτερη στην πρόβλεψη των εκβάσεων μετά από OPCABG, είναι πολύ συναρπαστικό. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε καλύτερες εκβάσεις για τους ασθενείς με μειωμένες δαπάνες, αλλά απαιτούνται μελλοντικές προοπτικές μελέτες σε μεγαλύτερους αριθμούς ασθενών οι οποίες θα επιβεβαιώσουν ότι η εξατομίκευση της χρονικής στιγμής των χειρουργικών επεμβάσεων με βάση τη μελέτη της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων μπορεί να μειώσει τις αιμορραγικές επιπλοκές. 26 Τεύχος 55

Η χρήση στατινών αποδεικνύεται ασφαλής σε ασθενείς με μη φυσιολογικές δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας Από τον Andrew J. Boyle, MBBS, PhD Πηγή: Athyros VG, et al. Safety and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) study: A post-hoc analysis. Lancet. 2010;376:1916 1922. Ηαποτελεσματικότητα των στατινών στην πρόληψη των καρδιαγγειακών επεισοδίων είναι γνωστή, όμως περίπου 10% των ασθενών εκδηλώνουν αυξημένες τιμές των δοκιμασιών ηπατικής λειτουργίας (LFTs). Αυτό έχει οδηγήσει σε αυξημένη προσοχή κατά τη συνταγογράφηση στατινών σε ασθενείς με αυξημένες τιμές LFTs κατά την έναρξη της θεραπείας. Η πιο συχνή αιτία μη φυσιολογικών LFTs στο δυτικό κόσμο είναι η NAFLD (μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος), μια πάθηση που συσχετίζεται με την παχυσαρκία και το σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλίνη. Η θεραπεία της NAFDL περιλαμβάνει στατίνες και όμως, αυτοί ακριβώς οι ασθενείς αποκλείονται από τη θεραπεία με στατίνη, λόγω των μη φυσιολογικών LFTs. Οι Άθυρος και συνεργάτες εξέτασαν το ερώτημα του κατά πόσο η θεραπεία με στατίνες είναι ασφαλής και αποτελεσματική σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια αυξημένα ηπατικά ένζυμα. Διεξήγαγαν μια μετα-ανάλυση της μελέτης GREACE, που ήταν μια προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη στατινών, έναντι συνήθους φροντίδας (η οποία μπορεί να περιελάμβανε ή και όχι, χρήση στατίνης στη διακριτική ευχέρεια του ιατρού) σε 16.000 ασθενείς με εγκατεστημένη στεφανιαία αρτηριακή νόσο (CAD) και LDL χοληστερόλη >100 mg/dl. Η διάρκεια της παρακολούθησης ήταν 3 έτη διεξήχθηκαν LFTs κατά την έναρξη, μετά από 6 εβδομάδες και στη συνέχεια κάθε 6 μήνες από εκεί και μετά. Εντόπισαν 437 ασθενείς με αυξήσεις στα ηπατικά ένζυμα < 3 φορές του ανώτερου φυσιολογικού ορίου. Δεν σημειώθηκε κάποια αιτία για τις ανωμαλίες των ηπατικών ενζύμων, αλλά οι συγγραφείς συμπε- 28 Τεύχος 55

ραίνουν ότι οι περισσότερες ήταν οφειλόμενες σε NAFLD, διότι η κατάχρηση του αλκοόλ και άλλες ηπατικές νόσοι αποτελούσαν κριτήρια αποκλεισμού για την αρχική κοόρτη της GREACE. Από αυτούς, 227 ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με μια στατίνη και 210 χωρίς. Τα χαρακτηριστικά κατά την έναρξη καθώς και τα επίπεδα λιπιδίων ήταν καλά αντιστοιχισμένα, μεταξύ εκείνων που λάμβαναν στατίνες και εκείνων που δεν ελάμβαναν. Λιγότερο του 1% των ασθενών εγκατέλειψε τη μελέτη από κάθε ομάδα. Το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν η συχνότητα των καρδιαγγειακών επεισοδίων, οριζόμενων ως θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, επαναγγείωση, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ή καρδιακή ανεπάρκεια. Η μέση ημερήσια δόση των στατινών ήταν ατορβαστατίνη 24 mg, σιμβαστατίνη 22 mg, πραβαστατίνη 31 mg, η φλουβαστατίνη 40 mg. Αποτελέσματα: Χωρίς να αποτελεί βεβαίως έκπληξη, όσοι λάμβαναν στατίνη είχαν μεγαλύτερες μειώσεις στην LDL (-44% έναντι - 5%) και τα τριγλυκερίδια (-32% έναντι -7%) καθώς και μεγαλύτερη αύξηση στην HDL (+8% έναντι +3%), κατά τη διάρκεια της 3ετούς περιόδου παρακολούθησης. Όλοι οι ασθενείς που λάμβαναν στατίνες είχαν μείωση στις συγκεντρώσεις ηπατικών ενζύμων, ενώ σε εκείνους που δεν λάμβαναν στατίνες, οι τιμές των LFTs συνέχισαν να αυξάνονται. Οι ασθενείς που λάμβαναν στατίνες είχαν συχνότητα καρδιαγγειακών συμβαμάτων 9,7%, συγκριτικά με 30% σε εκείνους που δεν λάμβαναν στατίνες (p < 0.0001). Η μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων με τις στατίνες ήταν πιο μεγάλη στην ομάδα με τις μη φυσιολογικές LFTs κατά την έναρξη, συγκριτικά με τη συνολική κοόρτη της GREACE. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η θεραπεία με στατίνη είναι ασφαλής και μπορεί να βελτιώσει τις ηπατικές δοκιμασίες και να μειώσει την καρδιαγγειακή θνησιμότητα, σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια παθολογικές ηπατικές δοκιμασίες, οι οποίες οφείλονται πιθανόν σε μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος. Η θεραπεία με στατίνες φαίνεται να είναι ασφαλής σε ασθενείς με ήπιες έως μέτριες αυξήσεις των LFTs. Σχόλιο Η NAFLD έχει συσχετισθεί με έναν αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο, παρότι παραμένει ασαφές το εάν αυτό οφείλεται στη «συντροφιά» που έχει (παχυσαρκία, υπέρταση, αντίσταση στην ινσουλίνη) ή στην ίδια την ηπατική δυσλειτουργία. Παραδοσιακά, οι στατίνες δεν χορηγούνταν σε ασθενείς με μη φυσιολογικές τιμές LFTs, επειδή όμως η NAFLD είναι μια συχνή πάθηση στον δυτικό κόσμο, και συχνά συνοδεύει την αγγειακή νόσο, το να μη χορηγεί κανείς τις στατίνες σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να στερήσει από ένα μεγάλο αριθμό ατόμων το σωτήριο για τη ζωή όφελος της θεραπείας με στατίνη. Τα δεδομένα που παρουσιάζονται από τους Άθυρο και συνεργάτες, αντικρούουν αυτό το δόγμα και δείχνουν ότι η θεραπεία με στατίνες είναι ασφαλής και ωφέλιμη σε αυτούς τους ασθενείς. Μάλιστα, επειδή η μείωση στα καρδιαγγειακά επεισόδια με στατίνες ήταν πιο εκσεσημασμένη στην ομάδα με παθολογικές LFTs κατά την έναρξη, συγκριτικά με τη συνολική κοόρτη της GREACE, οι παθολογικές LFTs μπορεί στην πραγματικότητα να προσδιορίσουν μια υποομάδα στην οποία οι στατίνες επιτυγχάνουν καλύτερη θεραπευτική ανταπόκριση. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι η κατάχρηση αλκοόλ και άλλες ηπατικές παθήσεις αποτελούσαν κριτήρια αποκλεισμού σε αυτήν τη μελέτη, συνεπώς τα δεδομένα δεν μπορούν απαραίτητα να αναχθούν σε ασθενείς με άλλες ηπατικές παθήσεις. Επιπλέον, ασθενείς με αυξήσεις ηπατικών ενζύμων > 3 φορές από το ανώτατο φυσιολογικό όριο, δεν περιελήφθησαν στη μελέτη, συνεπώς τα αποτελέσματα μπορεί να μην εφαρμόζονται σε αυτούς. Αυτή η μελέτη ισχυροποιεί τα δεδομένα ασφάλειας των στατινών και, από τη στιγμή που άλλες σοβαρές παθήσεις του ήπατος έχουν αποκλεισθεί, η θεραπεία με στατίνες φαίνεται να είναι ασφαλής σε ασθενείς με ήπιες έως μέτριες αυξήσεις των LFTs. Αυτό δεν σημαίνει ότι μπορούμε να σταματήσουμε να ελέγχουμε τις LFTs, καθώς υπήρχε ακόμη ένας χαμηλός (<1%) ρυθμός διακοπής της αγωγής, εξαιτίας αυξήσεων στις LFTs πάνω από 3 φορές από το ανώτατο φυσιολογικό όριο. Μελλοντικές προοπτικές μελέτες απαιτούνται για να επιβεβαιώσουν αυτά τα ευρήματα και να διευρύνουν τον αριθμό των ασθενών που κρίνονται κατάλληλοι για θεραπεία με στατίνες. 30 Τεύχος 55

Μελέτη αναλύει την ορθή χρήση των ICDs για την πρωτογενή πρόληψη Από τον John P. DiMarco, MD, PhD, Professor of Medicine, Division of Cardiology, University of Virginia, Charlottesville O Dr DiMarco πραγματοποιεί έρευνες για λογαριασμό της Medtronic, είναι σύμβουλος της Medtronic, της Novartis, και της St. Jude και εκπρόσωπος της Boston Scientific. Πηγή: Al-Khatib SM, et al. Nonevidence-based ICD implantations in the United States. JAMA. 2011;305:43-49. Αυτή η εργασία αναλύει δεδομένα από τον Εθνικό Μητρώο ICDs, το οποίο καταγράφει τις εμφυτεύσεις για την πρωτογενή πρόληψη αιφνιδίου θανάτου στις Ηνωμένες Πολιτείες. Οι συγγραφείς ανέλυσαν δεδομένα προερχόμενα από πρακτικά όλα τα νοσοκομεία των ΗΠΑ που διενεργούν εμφυτεύσεις ICDs σε ενηλίκους, και τα συνέκριναν με δημοσιευμένα, βασισμένα σε τεκμηρίωση κριτήρια για εμφύτευση ICDs. Ελήφθησαν υπόψη οι κατευθυντήριες οδηγίες και από την συγγραφική ομάδα της ACC/AHA/HRS Device-Based Therapy και του Κέντρου Υπηρεσιών των Medicare και Medicaid (CMS). Ειδικότερα, οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν ως λαμβάνοντες ένα ICD εμφύτευμα μη βασιζόμενο σε τεκμηρίωση, εφόσον πληρούσαν κάποιο από τα ακόλουθα κριτήρια: 1) έμφραγμα του μυοκαρδίου εντός 40 ημερών πριν την εμφύτευση, 2) χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, εντός τριών μηνών πριν την εμφύτευση του ICD, 3) συμπτώματα σταδίου ΙV κατά New York Heart Association, ή 4) διάγνωση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας μέσα σε λιγότερο από 3 μήνες πριν την εμφύτευση του ICD. Οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν ως λαμβάνοντες ένα εμφύτευμα ICD με βάση τεκμηρίωση, εφόσον δεν πληρούσαν κανένα τα παραπάνω κριτήρια. Όταν ολοκληρώθηκε η συλλογή των δεδομένων, οι συγγραφείς συνέκριναν τον αριθμό, τα δημογραφικά χαρακτηριστικά και τα κλινικά χαρακτηριστικά μεταξύ των ομάδων εμφυτευμάτων χωρίς τεκμηρίωση και εκείνων με τεκμηρίωση. Έγινε ανάλυση των μοντέλων εμφύτευσης στα διάφορα νοσοκομεία, καθώς και ανά ομάδα διενεργούντων την εμφύτευση, όπως και των ενδονοσοκομειακών εκβάσεων που είχαν καταγραφεί στο μητρώο. Οι ιατροί που διενεργούσαν τις εμφυτεύσεις χαρα- 32 Τεύχος 55