Νεανική Ιδιοπαθής Αρθρίτιδα: Σπανιότερες μορφές και πιο άτυπες εκδηλώσεις Πολυξένη Πρατσίδου-Γκέρτση Παιδιατρικό Ανοσολογικό & Ρευματολογικό Κέντρο Αναφοράς Α Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη
Η διάγνωση: Ένα κυνήγι κρυμμένου θησαυρού. Ειδικά σε σπάνιες οντότητες πχ σπανιότερες μορφές της NIA ή άτυπες εκδηλώσεις Κατανομή μορφών στη NIA 8 2 12 48 5 25 10 Ολιγοαρθρική Συστηματική Πολυαρθρική RF neg Πολυαρθρική RF pos ERA Ψωριασική Αταξινόμητη
Ο εξοπλισμός μας. για τη διάγνωση 1. Ερωτήσεις κλειδιά Δημογραφικά: Ηλικία, Φύλο, Οικογενειακό ιστορικό, τι προηγήθηκε. 2. Κλινικά ευρήματα: Πυρετός και άλλες συστηματικές εκδηλώσεις Εντόπιση προσβεβλημένων αρθρώσεων (άνω-κάτω άκρων, σκελετού, συμμετρικές-ασύμμετρες) Παρουσία φλεγμονής σε ενθέσεις (ενθεσίτιδες) και περιαρθρικά μόρια Συμμετοχή εξωαρθρικών οργάνων (δέρμα, οφθαλμοί, έντερο) 3. Ο ανιχνευτικός εργαστηριακός & απεικονιστικός έλεγχος
Σπανιότερες μορφές NIA και πιο άτυπες εκδηλώσεις Συστηματική Αρθρίτιδα Οποιαδήποτε ηλικία Αρθρίτιδα που σχετίζεται με ενθεσίτιδα Ψωριασική αρθρίτιδα J Rheumatol 2004 Gabriel Metsu (1664) National Gallery of Art (Washington)
Η τυπική εικόνα στη Συστηματική ΝΙΑ ΣΝΙΑ: Καθημερινός κυκλικός πυρετός Αρθρίτιδα:. Ίσως απούσα στην έναρξη. Μεγάλες αρθρώσεις ή πολυαρθρίτιδα (έντονη επί πυρετού) + 1 από τα παρακάτω: Φευγαλέο εξάνθημα σαν του σολωμού Ηπατοσπληνομεγαλία Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια Ορογονίτιδα Απουσία ραγοειδίτιδας NEU & PLT, αναιμία ΤΚΕ, CRP, φερριτίνη Διαλείπων πυρετός με αιχμές σε 3χρ. κορίτσι με ΣΝΙΑ Typical rash of systemic-onset disease in an 8-year-old boy 1 Απουσία αυτοαντισωμάτων - RF Ravelli A, et al. Lancet 2007
Διαφορική διάγνωση παρατεινόμενου πυρετού Λοιμώξεις Κακοήθειες Συστηματικά Ρευματικά Νοσήματα Ιογενείς (EBV, Parvo ) Βακτηριακές: Βρουκέλλωση Τυφοειδής πυρετός Φυματίωση Λεϊσμανίαση Οξ. Λεμφοβλαστική Λευχαιμία Νευροβλάστωμα Ρευματικός πυρετός Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος Συστηματική αγγειίτιδα: Ν. Kawasaki Νεανική Δερματομυοσίτιδα Συστηματική NIA & άλλα Αυτοφλεγμονώδη Νοσήματα, πχ ΦΝΕ Kostik ΜΜ. Current Pediatrics. 2017
Δ/δγν παρατεινόμενου πυρετού και αρθρίτιδας Οξείας Λεμφοβλαστικής Λευχαιμίας (ΟΛΛ) - Ρευματικού Νοσήματος (1) Αρχικές κλινικές εκδηλώσεις ΟΛΛ n=57 (%) ΡΝ n=102 (%) p x x x Πυρετός 39(68) 102(100) 0.0001 Αρθρίτιδα 14 (25) 102 (100) 0.0001 Εξάνθημα 0 (0) 70 (69) 0.0001 Περικαρδίτιδα 0 (0) 16 (16) 0.0006 Πόνος άκρων 40 (70) 1 (1) 0.0001 Απώλεια βάρους 17 (30) 8 (8) 0.0005 Αιμορραγικές εκδηλώσεις 5 (9) 0 (0) 0.0053 Ηπατομεγαλία Λεμφαδενοπάθεια 31 (54) 12 (21) 33 (32) 47 (46) 0.0075 0.002 Kostik MM. Current Pediatrics 2017
Δ/δγν παρατεινόμενου πυρετού και αρθρίτιδας Οξείας Λεμφοβλαστικής Λευχαιμίας (ΟΛΛ) - Ρευματικού Νοσήματος (2) x x Αρχικά εργαστηριακά ΟΛΛ n=57 (%) ΣΝΙΑ n=102 (%) P Αναιμία (10g/dL) 50 (88) 58 (57) 0.0001 Λευκοκυττάρωση (12x10 9 /L) Θρομβοκυττάρωση (400x10 9 /L) 10 (17) 55 (54) 0.0001 1 (2) 69 (68) 0.0001 Λευκοπενία (4x10 9 /L) 22 (39) 1 (1) 0.0001 Ουδετεροπενία (1x10 9 /L) 34 (60) 1 (1) 0.0001 Θρομβοπενία (15x10 9 /L) 44 (77) 1 (1) 0.0001 LDH 32 (56) 6/43(14) 0.0001 Ουρικό οξύ 19 (33) 3/11(27) 0.73 Kostik MM. Current Pediatrics 2017
Χρειάζεται ανιχνευτικός απεικονιστικός και άλλος έλεγχος σε υποψία ΡΝ; 1. Α/α θώρακα (λοιμώξεις- λεμφαδενίτιδα ) 2. Υπερηχογράφημα καρδιάς, άνω κάτω κοιλίας /οργανομεγαλία λεμφαδενίτιδα. δ/δγν κακοήθειας vs ΣΝΙΑ 2. Ακτινογραφία ευαίσθητης στην εξέταση άρθρωσης (καρπός ισχία, ΑΜΣΣ) Μυελόγραμμα.. πριν τη θεραπεία ΟΛΛ: Λυτική εστία βραχιονίου ΟΛΛ: πυλαία λεμφαδενίτιδα
ΣΝΙΑ: Έχει πάντα τις τυπικές εκδηλώσεις στην έναρξη; 30% εκπλήρωναν τα κριτήρια ΣΝΙΑ στην έναρξη Όχι πάντα ο τυπικός κυματοειδής (άλλοτε πρωινός, άλλοτε απογευματινός, κύματα: 2 πρωινά, 2 απογευματινά), ή συνεχής πυρετός 88% Αρθρίτιδα στην έναρξη Μορφές αρθρίτιδας στην έναρξη ΣΝΙΑ Εξάνθημα Εντόπιση: γόνατα, καρποί, ποδοκνημικές, ισχία Αλλά και μικρές αρθρώσεις χεριών, ποδιών, ΑΜΣΣ, κροταφογναθικές 45 8 47 πολυαρθρίτιδα ολιγοαρθρίτιδα μονοαρθίτιδα Hinze CH et al. Pediatric Rheumatology Online Journal 2018
Σύνδρομο ενεργοποίησης του μακροφάγου (MAS) σε ασθενείς με ΣΝΙΑ ΣΝΙΑ MAS Συχνότητα MAS 10% ΣΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗ Πορεία 30% υποκλινικό MAS Arthritis Rheumatol 2015 RMD Open 2016
Πότε θα υποψιαστούμε MAS σε ασθενή με πιθανή ΣΝΙΑ; Πιθανή ΣΝΙΑ + πυρετό + ferritin > 684 ng/ml και 2/4: 1. Αιμοπετάλια 181 10 9 /L 2. SGOT >48 IU/L 3. Τριγλυκερίδια > 156 mg/dl 4. Ινωδογόνο 360 mg/dl Ravelli A et al. Arthritis & Rheumatology 2016
Σπανιότερες μορφές NIA και πιο άτυπες εκδηλώσεις Συστηματική Αρθρίτιδα Αρθρίτιδα που σχετίζεται με ενθεσίτιδα (10-12 %) Enthesitis Related Arthritis (ERA) Ενθεσίτιδα: Φλεγμονή περιαρθρικών μορίων άρθρωσης Αχίλλειος τένοντας Αρθρίτιδα + ενθεσίτιδα ή αρθρίτιδα ή ενθεσίτιδα με 2 : Ευαισθησία στην πίεση στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις &/ ή πόνος στην Οσφυο-Ιερά μοίρα ΣΣ Παρουσία του HLA-B27 Έναρξη νόσου σε αγόρι > 6 ο ετών Οξεία (με συμπτώματα) πρόσθια ραγοειδίτιδα Πτέρνα Πελματιαία περιτονία Θετικό ιστορικό νόσου που σχετίζεται με HLA-B27+ σε συγγενή 1 ου βαθμού (ΑΣ, ενθεσίτιδα/αρθρίτιδα, ΦΝΕ, σ. Reiter, οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα) Λαγόνιο Τένοντας πελμ. περιτ. Ιερολαγόνια αρθ Ιερό J Rheumatol 2004
Αρθρίτιδα που σχετίζεται με ενθεσίτιδα (αρχείο ΠΑΡΚΑ) Κορίτσι HLA B27+ Αγόρια >6 χρ ΠΑΡΚΑ 2000-2018: 800 NIA ERA 100 (12.5%) Οξεία ραγοειδίτιδα ΑΝΑ - : Ερυθρότητα, όραση, ανισοκορία, οφθαλμικός πόνος, κεφαλαλγία (25%), μετάπτωση σε χρόνια
Υποψία για Αρθρίτιδα που σχετίζεται με Ενθεσίτιδα (ERA) Αγόρια > 6 ετών, κορίτσια ηπιότερη εισβολή επώδυνη επίκυψη Αιτία προσέλευσης: χωλότητα και πόνος στα σημεία πρόσφυσης Πόνος φλεγμονώδους αιτίας: επιδεινώνεται με ανάπαυση στην περιοχή γλουτών (ιερολαγονίτιδα;) στην Οσφυο-Ιερά Μοίρα ΣΣ ή εκδηλώνεται με χωλότητα (ισχίο;) ή περιφερική αρθρίτιδα (κάτω άκρων)
Κλινική εξέταση ισχίου, ιερολαγονίων & υπαστραγαλικής άρθρωσης Κάμψη Προσαγωγή Απαγωγή Έσω/έξω στροφή Υπαστραγαλική Έκταση
1η εκδήλωση ERA (α): Είτε ως περιφερική αρθρίτιδα. Ασύμμετρη περιφερική αρθρίτιδα κάτω άκρων: γόνατα, ισχία, ποδοκνημικές, μέσο πόδι, μετατάρσια Στην αρχή: πόνος περιοδικός- αυτοπεριοριζόμενος συνεχής Αρχείο ΠΑΡΚΑ
1η εκδήλωσηera (β): Είτε ως αξονική αρθρίτιδα Πόνος ΣΣ. Δυσκολία στην επίκυψη 37% αρχικά, 21% σιωπηλή προσβολή Κυρίως προσβολή ισχίου! Στοιχεία που συνηγορούν για ιερολαγονίτιδα: Αρθρίτιδα ισχίου, Νο αρθρώσεων με ενεργότητα, Νο ενθέσεων Λαγόνιο Ιερολαγόνια Ιερό Aggarwal Α. Clin Rheumatol 2015
Συχνότερες εντοπίσεις ενθεσίτιδας στην ERA Ενθεσίτιδα στην πτέρνα (πρόσφυση πελματιαίας περιτονίας) Ενθεσίτιδα κάτω πόλου επιγονατίδας Επιγονατιδομηριαίος σύνδεσμος Αχίλλειος τένοντας * Σημείο ευαισθησίας στην πίεση Ενθεσίτιδα- πάχυνση Αχιλλείου (Αρχείο ΠΑΡΚΑ) Ενθεσίτιδα στην πρόσφυση πελματιαίας περιτονίας σε κεφαλές μεταταρσίων, πτέρνα και κυβοειδές * Σημεία ευαισθησίας Aggarwal Α. Clin Rheumatol 2015
Ανιχνευτικός παρακλινικός έλεγχος στην ERA Ελεγχος για αναιμία, Δείκτες φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP ) Έλεγχος για απουσία ANA, RF (αποκλεισμός) Ελεγχος για HLA B27 Α/α προσβεβλημένης άρθρωσης (όχι απαραίτητα α/α λεκάνης ισχίων ) Υπέρηχo- σε σημεία ενθέσεων (εικόνα φλεγμονής) Έλεγχος για ΦΝΕ (σε συμπτωματολογία) ** Οφθαλμολογική εξέταση επί συμπτωματικής ραγοειδίτιδας Aggarwal Α et al. Clin Rheumatol 2015
Υπέρηχω- σε σημεία ενθέσεων Ενθεσίτιδα πελματιαίας περιτονίας Αυξημένη & νεόπλαστη αγγείωση Αχιλλείου τένοντα Kan JH et al. Ped Radiol 2013
Χρόνιος πόνος στην πλάτη (αρχείο ΠΑΡΚΑ) Οσφυο-ισχιαλγία σε 15χρονο αγόρι Από 2μήνου διαλείπουσα οσφυαλγία με επέκταση στο ΔΕ ισχίο, πρόσφατα συνεχόμενη Πρωινή δυσκαμψία, χωρίς νυχτερινή αφύπνιση Γεν. αίματος κφ, ΤΚΕ 28mm/h, CRP, Echo ισχίων: κφ Επιμονή πόνου + πρωινή δυσκαμψία διερεύνηση Απουσία ραγοειδίτιδας Ιερολαγονίτιδα ΔΕ ΑΝΑ, RF: αρνητικά, HLA- B27: + Τελική διάγνωση: Αρθρίτιδα που σχετίζεται με ενθεσίτιδα
Σπανιότερες μορφές NIA και πιο άτυπες εκδηλώσεις Συστηματική Αρθρίτιδα Αρθρίτιδα με ενθεσίτιδα Ψωριασική Αρθρίτιδα (2-10%) Αρθρίτιδα και ψωρίαση (όχι ταυτόχρονα) ή ψωρίαση ή αρθρίτιδα με 2 από τα παρακάτω : Δακτυλίτιδα* (διόγκωση φαλαγγικών αρθρώσεων δακτύλου κυρίως ποδιού) Βοθρία ονύχων ή ονυχόλυση Ψωρίαση σε 1 ου βαθμού συγγενή *Διάχυτη διόγκωση μαλακών μοριών μεταξύ ΜΚΦΛ και εγγύς Φ/Φαλαγγικών ή εγγύς και άπω Φ/ΦΛ ώστε ασαφοποιούνται τα όρια της άρθρωσης Rothschild BM, et al. Semin Arthritis Rheum 1998
Νεανική Ψωριασική Αρθρίτιδα Ψωρίαση στο παιδί ή σε συγγενή 1 ου βαθμού Δέρμα Τριχωτό Όχι Ενθεσίτιδα/ες Ναι Όχι Αγόρι >6χρ Ναι Β Αρθρίτιδα που σχετίζεται με ενθεσίτιδα Όχι Βοθρία νυχιών HLAB27: παιδί ή σε 1 ου βαθμού συγγενή Ναι Ονυχοδυστροφία
2 οι μορφές της Νεανικής Ψωριασικής Αρθρίτιδας 1. Μέχρι τη σχολική ηλικία: Μοιάζει με την ολιγοαρθρίτιδα ΑΝΑ+ 2. Εφηβική ηλικία: Μοιάζει με την Αρθρίτιδα που σχετίζεται με ενθεσίτιδα (ιδίως αν HLAB27+) Οποιαδήποτε άρθρωση, ασύμμετρη, μικρές/μεγάλες αρθρώσεις Μικρές αρθρώσεις: Εγγύς Φαλαγγο-φαλαγγικές χεριών Με ή χωρίς ραγοειδίτιδα (χρόνια ασυμπτωματική)
Συνοψίζοντας: Αλγόριθμος για τη διάγνωση σπανιότερων μορφών της NIA Τυπικές συστηματικές εκδηλώσεις Όχι Ναι Συστηματική NIA Ψωρίαση στο παιδί ή σε συγγενή 1 ου βαθμού Όχι Ναι Νεανική Ψωριασική Αρθρίτιδα Ενθεσίτιδα /ες Ναι Όχι Αγόρι > 6χρ Όχι Ναι Αρθρίτιδα που σχετίζεται με ενθεσίτιδα HLAB27 (+) : παιδί ή σε 1 ου βαθμού συγγενή Ναι
Η διάγνωση σε σπάνιες μορφές της ΝIA ή σε άτυπες εκδηλώσεις της είναι: επίπονη, αλλά εφικτή εάν με την υποψία. γίνει έγκαιρα η παραπομπή. Έγκαιρη διάγνωση πρώιμη θεραπεία βέλτιστη έκβαση και ποιότητα ζωής Ευχαριστώ για την προσοχή σας!