ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΗΜΩΝ Γ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΡΙΝΗΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΗΜΩΝ Γ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΡΙΝΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ: 2008-09 ΑΡΙΘΜ. 2151 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΚΑΙ ΕΞΑΡΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΧΡΗΣΗΣ ΟΥΣΙΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ ΞΑΦΕΝΙΑ ΨΥΧΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΡΙΝΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΙΑΚΩΒΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΙΑΚΟΓΙΑΝΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΡΙΝΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΙΑΚΩΒΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΙΑΚΟΓΙΑΝΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΦΩΚΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΝΔΥΛΗΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΛΑΥΡΕΝΤΙΑΔΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως (Νόμος 5343/32, άρθρο 202 παρ. 2 και Ν. 1268/82, άρθρο 50, παρ. 8)

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ

Die Natur erklären wir, das Seelenleben verstehen wir Τη φύση την εξηγούμε, τον ψυχικό βίο τον κατανοούμε Wilhelm Dilthey (1833-1911) Από σφάλμα είναι που ορισμένες κατανοήσιμες σχέσεις εκλαμβάνονται ως «κανόνες» εξαιτίας της συχνότητας των εμφανίσεών τους. Κάτι τέτοιο δεν αυξάνει διόλου τον προφανή τους χαρακτήρα. Αυτό το οποίο συμπεραίνει κανείς επαγωγικώς δεν είναι οι σχέσεις καθεαυτές, αλλά η συχνότητά τους. Karl Jaspers (1883-1969) Το σύμπτωμα είναι ο τρόπος με τον οποίο ο καθένας απολαμβάνει από το ασυνείδητο, στον βαθμό που το ασυνείδητο τον καθορίζει Jacques Lacan (1901-1981)

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 1 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 7 1. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΧΡΗΣΗΣ ΟΥΣΙΩΝ-ΟΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ 9 2. ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ... 17 3. ΚΑΘΟΡΙΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΟΥΣΙΩΝ... 34 3.1. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΗ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΗ ΟΥΣΙΑ... 35 3.2. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΟ ΑΤΟΜΟ... 37 3.3. Κοινωνικοί παράγοντες... 45 3.4. Μηχανισμοί ανταμοιβής του εγκεφάλου... 46 3.4.1. Δομές και οδοί που σχετίζονται με την ανταμοιβή... 47 3.4.2. Κύρια νευροδιαβιβαστικά συστήματα του εγκεφάλου... 57 3.4.2. Κύρια νευροδιαβιβαστικά συστήματα του εγκεφάλου... 57 3.4.2.1. Κατασταλτικά αμινοξέα και υποδοχείς βενζοδιαζεπινών... 58 3.4.2.2. Διεγερτικά αμινοξέα... 62 3.4.2.3. Κατεχολαμίνες... 65 3.4.2.4. Ινδολεαμίνες... 68 3.4.2.5. Ακετυλοχολίνη... 70 3.4.2.6. Οπιούχα πεπτίδια... 74 3.5. Κοινά χαρακτηριστικά των διάφορων φαινότυπων του εθισμού... 79 4. ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΟΥΣΙΩΝ ΠΟΥ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΕΞΑΡΤΗΣΗΣ Η ΚΑΤΑΧΡΗΣΗΣ... 87 4.1. ΑΙΘΥΛΙΚΗ ΑΛΚΟΟΛΗ... 87 4.2 ΚΑΝΝΑΒΟΕΙΔΗ... 95 4.3 ΟΠΙΟΕΙΔΗ... 100 4.4 ΗΡΕΜΙΣΤΙΚΑ, ΑΓΧΟΛΥΤΙΚΑ, ΥΠΝΩΤΙΚΑ... 106 4.5 ΚΟΚΑΪΝΗ... 110 4.6 ΑΜΦΕΤΑΜΙΝΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΑ ΔΙΕΓΕΡΤΙΚΑ... 113 4.7 ΨΕΥΔΑΙΣΘΗΣΙΟΓΟΝΑ... 119 4.8. ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΑ... 125 4.9 ΝΙΚΟΤΙΝΗ... 126 4.10 ΚΑΦΕΪΝΗ... 129 4.11 ΆΛΛΕΣ ΟΥΣΙΕΣ (ΑΝΑΒΟΛΙΚΑ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ, ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ)... 130 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 133 1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 135 2. ΜΕΘΟΔΟΣ... 136 2.1. ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ... 136 2.2. ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ... 137 3. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ... 142 4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 144 4.1. ΓΕΝΙΚΑ... 144

4.2. ΠΟΣΟΣΤΟ ΚΑΙ ΕΙΔΟΣ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ...145 4.3. ΚΥΡΙΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΔΙΠΛΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ...146 4.4. ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΜΕΣΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ...147 4.5. ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ, ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑ, ΑΓΧΟΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ...149 5. ΣΥΖΗΤΗΣΗ...151 5.1. ΓΕΝΙΚΑ...151 5.2. Η ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΚΑΙ ΧΡΗΣΗΣ ΟΥΣΙΩΝ...153 5.3. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΚΑΙ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ...155 5.4. ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΜΕΣΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ...157 5.5. ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ...161 6. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ...164 7. ΠΕΡΙΛΗΨΗ...165 8. SUMMARY...171 9. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...175 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ...201

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η χρήση ουσιών από τον άνθρωπο ανάγεται χιλιετίες πίσω στο χρόνο και στις μέρες μας έχουμε μαρτυρίες γι αυτό είτε από τη μυθολογία, είτε από καταγεγραμμένα ιστορικά γεγονότα. Σε γραφές των Σουμερίων -περίπου το 5000 π.χ.- η παπαρούνα, η γνωστή ως μήκων η υπνοφόρος (papaver somniferum), αναφέρεται ως φυτό της χαράς. Ο χαρακτηρισμός πιθανότατα δεν αναφέρεται στο λουλούδι αλλά στο χυμό της τον οπό που αναδίδεται από τη σχάση των ώριμων καρπών της, των κωδιών. Οι θεραπευτικές ιδιότητες του οπίου ήταν γνωστές στους Σουμέριους και οι κωδίες απεικονίζονται σε νομίσματα και σε γλυπτά. Και οι κάτοικοι της Κρήτης, περίπου το 2000 π.χ., είχαν γνώση του φυτού και του ρόλου του ως ευφραντικού και απόδειξη για αυτό αποτελεί η απεικόνιση στο πήλινο ειδώλιο της Μινωικής Θεάς των μηκώνων, το στέμμα της οποίας κοσμούν τρεις κωδίες παπαρούνας. Μία από τις ουσίες που απομονώθηκε από το όπιο, η μορφίνη, η οποία πήρε το όνομα της από αυτό του Θεού του ύπνου Μορφέα, χρησιμοποιήθηκε όχι μόνο ως παυσίπονο αλλά και ως υπνωτικό.h αγορά της Κίνας ήταν σημαντική για το διεθνές εμπόριο γενικά και του οπίου ειδικότερα, το οποίο ήταν και η αιτία δύο συρράξεων μεταξύ Αγγλίας και Κίνας, κατά τα έτη 1840-1842 και 1856-1860. Ο χρησμός της Πυθίας στο Μαντείο των Δελφών αναφέρεται ότι είχε εκλυτικό αίτιο την εισπνοή του αέρα από το ιερό χάσμα, που έφερνε σύγχυση του νου, αλλά και τη μάσηση φύλλων δάφνης από την ιέρεια και, ίσως, και άλλων ουσιών ή φυτών, που κάποια ήταν λιγότερο ή περισσότερο παραισθησιογόνα. Ο Ηρόδοτος στα 450 π.χ. αναφέρει για πρώτη φορά τη λέξη κάνναβη, περιγράφοντας τις συνήθειες των Σκυθών που, όταν εισέπνεαν τους ατμούς που ανέδιδαν οι καιόμενοι πάνω στις θερμές πλάκες σπόροι κάνναβης, ωρύονταν και διεγείρονταν, πράγμα χρήσιμο στον πόλεμο και στην επιδρομή. Παρόμοια, η ανακούφιση από το πόνο είναι από μακρού γνωστό ότι επιδιώκεται με ουσίες που συγχύζουν το νου και ναρκώνουν τις αισθήσεις. Ο λίθος της Μέμφιδας, μίγμα ίσως ρητίνης ινδικής κάνναβης και οπίου, είχε και αυτός αναλγητικές ιδιότητες. Και το νηπενθές που αναφέρει η Οδύσσεια, ένα καλλωπιστικό φυτό, είναι ή όπιο ή άλλο ευφραντικό και στοχεύει στην ανακούφιση από το πόνο, ο οποίος μπορεί να είναι σωματικός ή ψυχικός. 1

Η κάνναβη έχει χρησιμοποιηθεί ως θεραπευτική ουσία για ποικίλες παθήσεις, όπως ρευματισμούς, επιληψία, βρογχικό άσθμα, ψυχογενή ανορεξία, υστερία, πόνους διαφόρου προέλευσης, γλαύκωμα και ναυτία, ενώ από τις φυτικές ίνες αυτού κατασκευάζονται σχοινιά και υφάσματα, από τους σπόρους του παράγεται τροφή για τα πουλιά, καθώς και λάδι χρήσιμο για τη βερνικοποιΐα και τη σαπωνοποιΐα. Χρήσιμοποιήθηκε στη διατροφή, στην κλωστοϋφαντουργία αλλά και στην ιατρική για τις θεραπευτικές του ιδιότητες από το 6000 π.χ στη Νοτιοανατολική Ασία και την Κίνα. Επίσης χρησιμοποιούταν για τις ευφορικές και τις διεγερτικές του ιδιότητες σε θρησκευτικές τελετές. Στρατιώτες του Ναπολέωντα, κατά την επιστροφή από την εκστρατεία τους στην Αίγυπτο, εισήγαγαν την κάνναβη στην Ευρώπη στις αρχές του 19 ου αιώνα, κυρίως για τις ευφορικές της ιδιότητες, ενώ στις Η.Π.Α. διαδόθηκε από Μεξικανούς εργάτες στις αρχές του 20 ου αιώνα με τη μορφή της μαριχουάνας. Τέλος, οι ψυχοδιεγερτικές και ανορεκτικές ιδιότητες του φυτού της κόκας (Erythroxylon Coca), που φύεται στις Άνδεις, ήταν γνωστές στους ιθαγενείς της περιοχής αυτής χιλιάδες χρόνια πριν. Παρότι το αλκοόλ και άλλες ουσίες χρησιμοποιούνταν από παλαιότατους χρόνους για την εξασφάλιση τεχνητής ευφορίας, οι διαταραχές της χρήσης τους αποτελούν πρόβλημα των τελευταίων κυρίως δεκαετιών, απειλώντας και τη δημόσια υγεία. Οι διαταραχές αυτές αποτελούν ένα τεράστιο - σύγχρονο- κοινωνικό πρόβλημα λόγω της προσωπικής οδύνης των χρηστών, της αναστάτωσης που προκαλείται στις οικογένειες αυτών και στην κοινωνία ευρύτερα ένεκα του μεγάλου αριθμού των πασχόντων, της προσβολής ατόμων νεαρής κυρίως ηλικίας, της εγκληματικότητας, της βίας, της χαμηλής παραγωγικότητας και του κόστους περίθαλψης. Έως τη δεκαετία του 60 υπήρχε πάντοτε ένας σταθερός αριθμός εξαρτημένων ατόμων, αλλά από τη δεκαετία του 70 και μετά παρατηρήθηκε εκρηκτική αύξηση του φαινομένου. Στις Η.Π.Α., μία χώρα όπου το πρόβλημα αυτό μελετάται συστηματικά και ενδελεχώς εδώ και δύο δεκαετίες περίπου, το 18% του πληθυσμού πληροί τα κριτήρια για κάποια διαταραχή χρήσης ουσιών σε μία δεδομένη χρονική περίοδο κατά τη διαδρομή της ζωής του. Το γεγονός αυτό έχει ως επακόλουθο το μεγάλο οικονομικό πρόβλημα που πηγάζει τόσο από το υψηλό κόστος για τη περίθαλψη όσο και από τις χαμένες ώρες εργασίας. Παράλληλα, ένα ποσοστό περίπου 2

20% των ασθενών των γενικών νοσοκομείων και 35% των ασθενών των ψυχιατρικών νοσοκομείων εμφανίζουν διαταραχή χρήσης ουσιών. Όταν ανακύπτουν οι επιπλοκές της χρήσης, όπως κίρρωση του ήπατος, ψυχοπαθολογία, τραυματισμοί και λοιμώξεις, τότε δίνεται η δέουσα ιατρική προσοχή και θεραπεία, αλλά συχνά το πρωτογενές πρόβλημα της χρήσης διαδράμει χωρίς θεραπεία (1). Πρόκειται για ένα σύνθετο φαινόμενο, που εκτείνεται από τη Μοριακή και Κυτταρική Βιολογία και τη Γενετική στην Ψυχιατρική και στην Κοινωνιολογία και αποτελεί την συνισταμένη της αλληλεπίδρασης του ατόμου, των ουσιών και της κοινωνίας. Η σχέση μεταξύ των διαταραχών χρήσης ουσιών και των άλλων ψυχιατρικών διαταραχών ή των ευρύτερων ιατρικών προβλημάτων αποτελεί πεδίο σημαντικού ενδιαφέροντος. Η ιατρική αναγνωρίζει τη σχέση αιτίου- αιτιατού μεταξύ χρήσης αλκοόλ ή και άλλων ουσιών και συγκεκριμένων σοβαρών ιατρικών προβλημάτων, όπως κίρρωσης του ήπατος, λοίμωξης από HIV, εγκεφαλικού επεισοδίου και άνοιας. Ωστόσο, η σημασία της συνύπαρξης στο ίδιο άτομο χρήσης ουσιών και κάποιας άλλης ψυχιατρικής διαταραχής και η συμμετοχή της χρήσης στην εκδήλωση, στην έκβαση και στην αντιμετώπιση χρόνιων ιατρικών προβλημάτων, μόλις πριν από λίγα χρόνια άρχισε να επικεντρώνει τη δέουσα προσοχή. Μέχρι πρόσφατα, η χρήση ουσιών αντιμετωπίζονταν ανεξάρτητα από τις παθολογικές και ψυχιατρικές παθήσεις που τυχόν συνυπήρχαν. Από τότε που αναγνωρίστηκε ότι συνυπάρχουσες παθήσεις μπορούν άμεσα ή έμμεσα να επηρεάζουν η μία την άλλη, οι τρέχουσες τάσεις προωθούν τη συνδυασμένη θεραπεία όλων αυτών των καταστάσεων με στόχο το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα και τη μείωση του κόστους θεραπείας. Η πρόσφατη καθιέρωση στις Η.Π.Α. της «ψυχιατρικής των εξαρτήσεων» ( addiction psychiatry ), ως υποειδικότητας της ψυχιατρικής, μαρτυράει τη σημασία της ταυτόχρονης αντιμετώπισης της χρήσης ουσιών και συννοσηρών καταστάσεων (2). Ο όρος «συννοσηρότητα» (Comorbidity) χρησιμοποιείται για να περιγράψει την ύπαρξη, στο ίδιο άτομο, δύο ή περισσοτέρων διαταραχών, οι οποίες διαδράμουν ταυτόχρονα. Στην καθημερινή κλινική πράξη της ψυχιατρικής, με την επικράτηση του DSM-IV (3), ως συστήματος επικοινωνίας μεταξύ των ψυχιάτρων και των επαγγελματιών ψυχικής υγείας γενικότερα, και με την κατά άξονες ταξινόμηση των 3

διαταραχών, ο όρος χρησιμοποιείται για μεγάλο εύρος κλινικών εκδηλώσεων, όπως συννοσηρότητα κατάθλιψης και διαταραχής πανικού ή σχιζοφρένειας και ψυχαναγκαστικής καταναγκαστικής διαταραχής. Υπό το πρίσμα της μελέτης των Διαταραχών Χρήσης Ουσιών (Substance Use Disorders- SUD), ο όρος «συννοσηρότητα» θα χρησιμοποιείται όταν γίνεται αναφορά στους ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν εξάρτηση ή κατάχρηση ουσιών σε συνδυασμό με άλλη ψυχιατρική διαταραχή εξάλλου αυτή ήταν αρχικά και η κύρια χρήση του όρου. Καθημερινά οι ψυχίατροι έρχονται σε επαφή με άτομα που πάσχουν από σοβαρή ψυχική διαταραχή και παράλληλα έχουν εξάρτηση ή κάνουν κατάχρηση κάποιας ουσίας, εμφανίζουν δηλαδή «Διαταραχή Χρήσης Ουσιών» (ΔΧΟ). Ως εκ τούτου, η διαγνωστική προσέγγιση και η θεραπευτική διαδικασία περιπλέκονται και γίνονται ακόμα δυσκολότερες. Για τον πληθυσμό αυτών των ασθενών -που μπορούμε να τον αποκαλέσουμε πληθυσμό διπλής διάγνωσης (dual diagnosis)- ο Weiss και οι συνεργάτες του επισημαίνουν ότι η αποτυχία στο να αναγνωρίσουμε την ετερογένειά του ενέχει κρυφούς κινδύνους και ότι ο τυπικός ασθενής με διπλή διάγνωση είναι ένα μυθικό πλάσμα (4). Σε αυτούς τους ασθενείς, το πεδίο στο οποίο επικεντρώνεται ιδιαίτερα η κλινική προσοχή μπορεί να είναι άλλοτε η ψυχική διαταραχή, για παράδειγμα σχιζοφρένεια, κατάθλιψη, και άλλοτε η ΔΧΟ, ανάλογα με τη βαρύτητα της μίας ή της άλλης διαταραχής. Ο κλινικός εστιασμός κατευθύνει και την επιλογή της υπηρεσίας που είναι πιο κατάλληλη για τη θεραπεία. Παρόλο αυτά, δεν πρέπει ούτε να παραβλέπεται ούτε να υποτιμάται και η άλλη συνιστώσα του προβλήματος. Ανάλογα με το χώρο εργασίας του κάθε επαγγελματία υγείας, το φαινόμενο της συννοσηρότητας ποικίλει σε συχνότητα, βαρύτητα και ποιότητα. Έτσι, ιατροί που εργάζονται σε θεραπευτικά προγράμματα που αφορούν την απεξάρτηση από ουσίες έρχονται καθημερινά σε επαφή με το φαινόμενο της συννοσηρότητας, που όμως διαφέρει τόσο ποσοτικά όσο και ποιοτικά από εκείνο που συναντούν οι ψυχίατροι των τμημάτων ψυχιατρικών νοσοκομείων. Συνεπώς, γίνεται αντιληπτό ότι το πρόβλημα είναι πολυδιάστατο και αναγκαστικά όσοι ασχολούνται με αυτό σε ερευνητικό επίπεδο αναγκάζονται εκ των πραγμάτων να διερευνήσουν μόνο μία συγκεκριμένη πτυχή αυτού. 4

Στις μέρες μας, με τη σημαντική πρόοδο στο πεδίο των μηχανισμών δράσης των νευροδιαβιβαστών και των υποδοχέων τους, της βιοχημείας των κυτταρικών μεμβρανών, της μοριακής βιολογίας και της μοριακής γενετικής μεταβίβασης των ψυχικών νοσημάτων, ανοίγονται μπροστά μας σημαντικές προοπτικές σε ό,τι αφορά στην αντιμετώπιση της χρήσης ουσιών. Η δημόσια εγρήγορση για ενημέρωση, έρευνα, αντιμετώπιση και θεραπεία των ασθενών αυτών έχει αυξηθεί και έτσι τα άτομα με διαταραχή χρήσης ουσιών αναζητούν πιο γρήγορα βοήθεια, πράγμα που μπορεί να κάνει τη θεραπεία πιο αποτελεσματική. Ταυτόχρονα, η ιατρική κοινότητα είναι σε επαγρύπνηση και ενήμερη για την ανάγκη της ταχείας και έγκαιρης διάγνωσης και τη παροχή μιας συνολικής και σφαιρικής θεραπείας. Καινούργιες θεραπευτικές τεχνικές και σχεδιασμοί, φαρμακολογικοί και ψυχοκοινωνικοί, έχουν αυξήσει τις πιθανότητες της ανάκτησης της υγείας για τους περισσότερους ασθενείς με διαταραχή της χρήσης τόσο από αλκοόλ όσο και άλλων ουσιών. Με αυτήν τη φιλοσοφία, στη συγκεκριμένη μελέτη εξετάζουμε τη συννοσηρότητα σε κλινική του Ψ.Ν.Θ., όπου ο κλινικός προσανατολισμός, προσοχή και παρέμβαση επικεντρώνωνται κυρίως στη ψυχική διαταραχή. Παρότι ο επιπολασμός της συννοσηρότητας στα ψυχιατρικά τμήματα άλλων χωρών αναφέρεται να είναι γενικά υψηλός, στον Ελληνικό χώρο δεν έχει γίνει καμία αντίστοιχη μελέτη. Για το λόγο αυτό, επιχειρήσαμε να καταγράψουμε το ποσοστό και το είδος της συννοσηρότητας στο σύνολο των νοσηλευόμενων σε τμήμα οξέων περιστατικών ψυχιατρικού νοσοκομείου σε διάστημα ενός έτους. Ακολούθως, καταδείξαμε τα κύρια χαρακτηριστικά του πληθυσμού διπλής διάγνωσης και διερευνήσαμε αν η συννοσηρότητα αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα για αυξημένη μέση διάρκεια νοσηλείας σε τμήμα οξέων περιστατικών. Τέλος, με τη χρήση ειδικών ερωτηματολογίων, προσπαθήσαμε να καταγράψουμε κάποια ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ατόμων με ΔΧΟ, όπως στοιχεία της προσωπικότητάς τους, τυχόν ύπαρξη καταθλιπτικής ή αγχώδους συμπτωματολογίας και έγινε συσχέτισή τους με τα χαρακτηριστικά εκείνα αντίστοιχων ασθενών χωρίς συννοσηρότητα. 5

Περατώνοντας την εργασία αυτή θέλω να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες στον Διευθυντή της Γ Ψυχιατρικής Κλινικής του Α.Π.Θ., Καθηγητή κ. Γεώργιο Καπρίνη που μου εμπιστεύτηκε την εκπόνηση αυτής της μελέτης. Ευχαριστώ επίσης θερμά τον Καθηγητή κ. Απόστολο Ιακωβίδη και τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Ιωάννη Διακογιάννη, μέλη της Τριμελούς Επιτροπής, για τη συμμετοχή τους στην παρακολούθηση της εργασίας και τις υποδείξεις τους, τόσο στο σχεδιασμό όσο και στην πραγματοποίησή της. Οφείλω να προσθέσω ακόμη τις θερμές μου ευχαριστίες στον Καθηγητή κ. Κωνσταντίνο Φωκά, υπό την διεύθυνση του οποίου διενεργήθηκε το ερευνητικό μέρος της μελέτης στην Β Ψυχιατρική Κλινική του Α.Π.Θ., καθώς επίσης και τον κ. Κωνσταντίνο Τζάνα για τη βοήθειά του κατά την στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων. Τέλος, ευχαριστώ το ιατρικό και το νοσηλευτικό προσωπικό της Β Ψυχιατρικής Κλινικής για τη συμπαράσταση και τη βοήθειά τους, καθώς επίσης, φυσικά, τους αρρώστους της Κλινικής, οι οποίοι μέσα στην προσωπική τους οδύνη δέχτηκαν να συμμετάσχουν στην έρευνα. 6

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 7

8

1. Διαταραχές Χρήσης Ουσιών - Ορισμοί και διαγνωστικά κριτήρια Οι Διαταραχές Χρήσης Ουσιών (ΔΧΟ), σύμφωνα με το ταξινομικό σύστημα DSM-IV (3) της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας, κατατάσσονται στην ευρύτερη κατηγορία των Συνδεόμενων με Ουσίες Διαταραχών. Αναφορικά, η τελευταία κατηγορία -εκτός από τις ΔΧΟ- περιλαμβάνει και τις Προκαλούμενες από Ουσίες Διαταραχές, στις οποίες περιλαμβάνονται η τοξίκωση από ουσίες, η στέρηση ουσιών καθώς επίσης και οι διαταραχές που προκαλούνται από ουσίες όπως ντελίριο, επιμένουσα άνοια, επιμένουσα αμνησιακή διαταραχή, ψυχωτική διαταραχή, διαταραχή της διάθεσης, αγχώδης διαταραχή, σεξουαλική δυσλειτουργία και διαταραχή ύπνου. Κατά την αναφορά στις ΔΧΟ, γίνεται λόγος για δύο διαφορετικές διαταραχές, την Εξάρτηση από Ουσίες και την Κατάχρηση Ουσιών. Κρίνεται σκόπιμο να γίνει μία συνοπτική παράθεση των διαγνωστικών κριτηρίων που πρέπει να πληρούνται για να τεθεί η διάγνωση της εξάρτησης από ουσίες ή της κατάχρησης αυτών. Ακολούθως θα πρέπει να αναφερθούν και τα κριτήρια κατά DSM-IV τόσο για την τοξίκωση από ουσίες όσο και για τη στέρηση ουσιών, καταστάσεις που αν και δεν ανήκουν στις ΔΧΟ, ενδιαφέρουν ως προς τις κλινικές τους εκδηλώσεις και εξετάζονται επιμέρους για την κάθε ουσία ξεχωριστά στο Κεφάλαιο 4. Η εξάρτηση από ουσίες αποτελεί ένα δυσπροσαρμοστικό πρότυπο χρήσης ουσιών το οποίο οδηγεί σε κλινικά σημαντική έκπτωση ή ενόχληση, όπως εκδηλώνεται από τρία -ή περισσότερα- από τα ακόλουθα κριτήρια, τα οποία συμβαίνουν κάποια στιγμή στην ίδια 12μηνη περίοδο: Ανοχή Στέρηση Συχνά η ουσία λαμβάνεται σε μεγαλύτερες ποσότητες ή για μεγαλύτερες περιόδους σε σχέση με τη πρόθεση του ατόμου Έμμονη επιθυμία ή ανεπιτυχείς προσπάθειες να διακοπεί ή να ελεγχθεί η χρήση της ουσίας 9

Δαπάνη μεγάλου μέρους του χρόνου για απόκτηση, χρήση της ουσίας ή για ανάνηψη από τη δράση της Εγκατάλειψη ή μείωση σημαντικών κοινωνικών, επαγγελματικών ή ψυχαγωγικών δραστηριοτήτων εξαιτίας της χρήσης της ουσίας Συνέχιση της χρήσης της ουσίας παρ όλη την επίγνωση της ύπαρξης μόνιμου ή υποτροπιάζοντος σωματικού ή ψυχολογικού προβλήματος, το οποίο είναι πιθανό να έχει προκληθεί ή να έχει επιδεινωθεί από την ουσία Η εξάρτηση από ουσίες μπορεί να εκδηλώνεται με ή χωρίς σωματική εξάρτηση, δηλαδή την ύπαρξη ή όχι ανοχής ή στέρησης, κάτι που υποσημαίνεται ως προσδιοριστής. Η κατάχρηση ουσιών αποτελεί ένα δυσπροσαρμοστικό πρότυπο χρήσης ουσίας που οδηγεί σε κλινικά σημαντική έκπτωση ή ενόχληση, όπως εκδηλώνεται με τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα κριτήρια, τα οποία συμβαίνουν κατά τη διάρκεια μίας 12μηνης περιόδου: Υποτροπιάζουσα χρήση ουσίας που έχει ως αποτέλεσμα αποτυχία στην εκπλήρωση βασικών υποχρεώσεων στην εργασία, στο σχολείο ή στο σπίτι, όπως επανηλειμμένες απουσίες ή φτωχή εργασιακή απόδοση, που σχετίζονται με τη χρήση της ουσίας, απουσίες, αποβολές ή διακοπή από το σχολείο και τέλος παραμέληση παιδιών ή εργασιών του σπιτιού. Υποτροπιάζουσα χρήση ουσίας σε καταστάσεις, οι οποίες είναι επικίνδυνες για τη σωματική ακεραιότητα, όπως οδήγηση αυτοκινήτου ή χειρισμός μηχανημάτων υπό την επήρρεια της ουσίας. Υποτροπιάζοντα προβλήματα με το νόμο που συνδέονται με την ουσία, όπως συλλήψεις για διατάραξη της κοινής ησυχίας. Συνεχιζόμενη χρήση της ουσίας παρ όλη την ύπαρξη μονίμων ή υποτροπιαζόντων κοινωνικών ή διαπροσωπικών προβλημάτων που προκαλούνται ή επιδεινώνονται από τις επιδράσεις της ουσίας, όπως λογομαχίες και σωματικοί διαπληκτισμοί. Τα παραπάνω κριτήρια δεν θα πρέπει να πληρούσαν ποτέ αυτά της Εξάρτησης από Ουσία για τη συγκεκριμένη τάξη ουσιών που εξετάζεται ο χρήστης. 10

Το DSM-IV έχει θεσπίσει την ύπαρξη έξι προσδιοριστών της πορείας της εξάρτησης. Οι τέσσερις αφορούν την ύφεση της διαταραχής και χρησιμοποιούνται μόνο όταν έχει μεσολαβήσει τουλάχιστον ένας μήνας κατά τον οποίο δεν πληρούνται τα κριτήρια της εξάρτησης ή της κατάχρησης και το άτομο δεν είναι σε θεραπεία με αγωνιστές ή σε ελεγχόμενο περιβάλλον. Έτσι, γίνεται λόγος για πρώιμη πλήρη ύφεση αν για τουλάχιστον ένα μήνα, αλλά για λιγότερο από 12 μήνες, δεν υπάρχει κανένα κριτήριο εξάρτησης ή κατάχρησης, ενώ αν υπάρχουν ένα ή περισσότερα κριτήρια χωρίς να πληρούνται αυτά της εξάρτησης κάνουμε λόγο για πρώιμη μερική ύφεση. Κατά τη συντηρούμενη πλήρη ύφεση, δεν υπάρχει κανένα κριτήριο εξάρτησης ή κατάχρησης οποιαδήποτε στιγμή στη διάρκεια μιας 12μηνης περιόδου ή και περισσότερο, ενώ κατά τη συντηρούμενη μερική ύφεση υπάρχουν ένα ή περισσότερα κριτήρια αλλά δεν πληρούνται αυτά της εξάρτησης για την ίδια περίοδο. Εκτός των τεσσάρων προσδιοριστών της ύφεσης υπάρχουν και άλλοι δύο, όταν το άτομο βρίσκεται είτε σε θεραπεία με αγωνιστές και δεν υπήρξε κανένα κριτήριο εξάρτησης ή κατάχρησης με αυτού του είδους την αγωγή τον τελευταίο μήνα εκτός της ανοχής στον αγωνιστή ή της στέρησης από αυτόν - είτε σε ελεγχόμενο περιβάλλον, όπως θεραπευτικές κοινότητες ή κλειστές νοσοκομειακές μονάδες, χωρίς κανένα κριτήριο εξάρτησης ή κατάχρησης τον τελευταίο τουλάχιστον μήνα. Για να τεθεί η διάγνωση της τοξίκωσης από ουσίες, θα πρέπει να πληρούνται και τα τρία από τα παρακάτω κριτήρια. Α. Ανάπτυξη ενός αναστρέψιμου, ειδικού για την ουσία συνδρόμου, που οφείλεται σε πρόσφατη λήψη της ουσίας ή σε πρόσφατη έκθεση σε αυτήν. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι διαφορετικές ουσίες είναι δυνατόν να παράγουν παρόμοια ή ταυτόσημα σύνδρομα. Β. Κλινικά σημαντική δυσπροσαρμοστική συμπεριφορά ή ψυχολογικές αλλαγές, οι οποίες οφείλονται στη δράση της ουσίας στο κεντρικό νευρικό σύστημα όπως ευερεθιστότητα, αστάθεια της διάθεσης, γνωστική έκπτωση, έκπτωση της κρίσης, έκπτωση της κοινωνικής ή επαγγελματικής λειτουργικότητας που αναπτύσσονται στη διάρκεια ή λίγο μετά τη χρήση της ουσίας, και Γ. Τα συμπτώματα να μην οφείλονται σε γενική σωματική κατάσταση και να μην εξηγούνται καλύτερα με άλλη ψυχική διαταραχή. 11

Για να τεθεί η διάγνωση της στέρησης ουσιών, θα πρέπει να πληρούνται και τα τρία από τα παρακάτω κριτήρια. Α. Ανάπτυξη ενός ειδικού για την ουσία συνδρόμου, που οφείλεται στη διακοπή ή στη μείωση της χρήσης της ουσίας, η οποία προηγουμένως ήταν βαριά και παρατεταμένη. Β. Το ειδικό για την ουσία σύνδρομο να προκαλεί κλινικά σημαντική ενόχληση ή έκπτωση της κοινωνικής, επαγγελματικής ή άλλων σημαντικών τομέων της λειτουργικότητας, και Γ. Τα συμπτώματα να μην οφείλονται σε γενική σωματική κατάσταση και να μην εξηγούνται καλύτερα με άλλη ψυχική διαταραχή. Το DSM-IV αναγνωρίζει 11 κατηγορίες ουσιών που μπορούν να προκαλέσουν ΔΧΟ, τοξίκωση ή στέρηση. Σε αυτές περιλαμβάνονται το αλκοόλ, οι αμφεταμίνες, οι εισπνεόμενες ουσίες, τα ηρεμιστικά, η κάνναβη, η καφεΐνη, η κοκαΐνη, η νικοτίνη, τα οπιοειδή, η φαινκυκλιδίνη και τα ψευδαισθησιογόνα. Οι διαταραχές της κατάχρησης και της τοξίκωσης δεν αναγνωρίζεται ότι προκαλούνται από τη νικοτίνη, ενώ για την καφεΐνη είναι αποδεκτό ότι προκαλεί μόνο τοξίκωση. Για τις εισπνεόμενες ουσίες, την κάνναβη, την φαινκυκλιδίνη και τα ψευδαισθησιογόνα πιστεύεται ότι δεν προκαλούν στέρηση. Η διάγνωση της Εξάρτησης από Πολλές Ουσίες τίθεται όταν, κατά τη διάρκεια της ίδιας 12μηνης περιόδου, το άτομο χρησιμοποιούσε επανειλημμένα τουλάχιστον τρεις ομάδες ουσιών, στις οποίες δεν περιλαμβάνονται η καφεΐνη και η νικοτίνη, χωρίς να επικρατεί η μία από αυτές. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου των 12 μηνών, πληρούνται τα κριτήρια της Εξάρτησης για τις ουσίες ως ομάδα, αλλά όχι για κάποια συγκεκριμένη ουσία μεμονωμένα. Τέλος, στο DSM-IV υπάρχει και η διάγνωση Συνδεόμενες με Άλλες (ή Άγνωστες) Ουσίες Διαταραχές, η οποία αναφέρεται σε ουσίες που δεν περιλαμβάνονται στις προαναφερόμενες, όπως είναι τα αναβολικά στεροειδή, τα νιτρώδη αέρια ( poppers ), το οξείδιο του αζώτου (ΝΟ), τα ελεύθερα ή συνταγογραφούμενα φάρμακα που δεν καλύπτονται από τις ανωτέρω κατηγορίες -όπως η κορτιζόλη, τα αντιϊσταμινικά, η βενζοτροπίνη, τα αντιχολινεργικά - και άλλες ουσίες με ψυχοδραστικές ιδιότητες, όπως το ecstasy. 12

Καθώς η κατάχρηση και η εξάρτηση από ουσίες είναι εξαιρετικά πολύπλοκες καταστάσεις, όπως θα αναφερθεί, υπάρχει ένα πλήθος από φαρμακολογικά φαινόμενα που εμφανίζονται ανεξάρτητα από τις βιολογικές, ψυχολογικές και κοινωνικές παραμέτρους. Πρωταρχικά, παρατηρούνται αλλαγές στον τρόπο που ο ανθρώπινος οργανισμός αντιδρά στην επανειλημμένη χορήγηση κάποιας ουσίας. Η ανοχή είναι η πιο κοινή προσαρμογή του οργανισμού στις νέες συνθήκες και μπορεί να ορισθεί ως η μείωση της απάντησης στο φάρμακο έπειτα από επανειλημμένες χορηγήσεις αυτού. Έτσι, χρειάζονται όλο και μεγαλύτερες δόσεις της ουσίας για να επιτευχθεί το αρχικό αποτέλεσμα. Για παράδειγμα, η διαζεπάμη τυπικά προκαλεί καταστολή σε δόσεις 5 έως 10mg σε κάποιον παρθένο οργανισμό. Όμως, άτομα που χρησιμοποιούν αυτή επανειλημμένα για να ανεβάσουν τη διάθεσή τους μπορεί να αναπτύξουν ανοχή σε εκατοντάδες mg και σε άτομα που κάνουν κατάχρηση διαζεπάμης αναφέρεται ανοχή ακόμη και σε δόσεις που φτάνουν έως και τα 1000mg την ημέρα. Η ανοχή αναπτύσσεται πιο γρήγορα για κάποιες από τις ιδιότητες της ουσίας από ότι για άλλες. Για παράδειγμα, η ανοχή στην ευφορία από τη χρήση οπιοειδών, όπως της ηρωίνης, αναπτύσσεται πιο γρήγορα από ότι η ανοχή στις γαστρεντερικές εκδηλώσεις ή στις επιδράσεις στο αναπνευστικό και στο κυκλοφορικό σύστημα. Το γεγονός αυτό ευθύνεται συχνά για τη λήψη θανατηφόρων δόσεων από τους χρήστες, οι οποίοι για να επιτύχουν την ευφορία καταναλώνουν μεγάλες δόσεις, για τις οποίες όμως δεν έχει αναπτυχθεί ανοχή όσον αφορά στις ζωτικές λειτουργίες. Όταν κάνουμε λόγο για ανοχή στην ουσία αναφερόμαστε σε ένα αριθμό παραγόντων, θα μπορούσαμε να τους αποκαλέσουμε μορφές ανοχής, που κάνουν την εμφάνισή τους δια μέσου πολλαπλών μηχανισμών. Έτσι, υπάρχει η έμφυτη ανοχή (Innate Tolerance), δηλαδή η γενετικά καθοριζόμενη ύπαρξη ή μη ευαισθησίας σε μία ουσία, που παρατηρείται όταν αυτή λαμβάνεται για πρώτη φορά και για αυτού του είδους την ανοχή αναφερόμαστε παρακάτω εκεί όπου συζητάμε για τους παράγοντες που αφορούν τον χρήστη και η αποκτημένη ανοχή (Acquired Tolerance), στην οποία περιλαμβάνονται: α. Η φαρμακοκινητική ανοχή (Pharmacokinetic tolerance), που αναφέρεται στις αλλαγές της κατανομής και του μεταβολισμού της ουσίας μετά από επανειλημμένη χρήση. Ο πιο συνήθης μηχανισμός είναι η αύξηση του ρυθμού 13

μεταβολισμού του φαρμάκου. Όπως είναι γνωστό, τα βαρβιτουρικά διεγείρουν την παραγωγή ηπατικών ενζύμων -επαγωγή ενζύμων- και αυτό έχει ως αποτέλεσμα τον πιο γρήγορο μεταβολισμό των ίδιων των βαρβιτουρικών και στη συνέχεια την απομάκρυνσή των από την συστηματική κυκλοφορία. Καθώς τα ίδια ένζυμα εμπλέκονται στον μεταβολισμό και άλλων ουσιών, κατά συνέπεια μεταβολίζονται και αυτές πιο γρήγορα. β. Η φαρμακοδυναμική ανοχή (Pharmacodynamic tolerance), η οποία περιλαμβάνει τις προσαρμοστικές αλλαγές των συστημάτων, τα οποία επηρεάζονται από το φάρμακο, έτσι ώστε να μειώνεται η απάντηση τους σε μία συγκεκριμένη συγκέντρωση της ουσίας. Παράδειγμα προσαρμοστικών αλλαγών αποτελούν οι αλλαγές στην πυκνότητα των υποδοχέων του εγκεφάλου. γ. Η μαθημένη ανοχή (Learned tolerance), που αναφέρεται στους αντισταθμιστικούς μηχανισμούς που έχουν εκμαθευτεί. Ένας τύπος της μαθημένης ανοχής είναι η συμπεριφορική ανοχή (Behavioral tolerance). Αυτή, για παράδειγμα, περιγράφει τις ικανότητες που αναπτύσσονται μέσα από συνεχείς εμπειρίες, με αποτέλεσμα το άτομο να μπορεί να ενεργήσει και να είναι λειτουργικό παρά το γεγονός ότι είναι σε ελαφρά ή μέτρια τοξίκωση από κάποια ουσία. Ένα σύνηθες παράδειγμα αποτελεί το να μάθει κάποιος να περπατάει σε ευθεία γραμμή ενώ είναι σε τοξίκωση από αλκοόλ. Αυτό προφανώς είναι συνδυασμός απόκτησης κάποιας κινητικής ικανότητας και αυξημένης επαγρύπνησης του ατόμου για το ελάττωμά του, δηλαδή τη δυσκολία του στη βάδιση. Σε μεγαλύτερα επίπεδα τοξίκωσης η συμπεριφορική ανοχή εξαφανίζεται και τα ελλείμματα είναι εμφανή. Μία ειδική περίπτωση της συμπεριφορικής ανοχής αποτελεί η εξαρτημένη ανοχή (Conditioned tolerance). Αυτή είναι ένας μαθημένος μηχανισμός που αναπτύσσεται όταν περιβαλλοντικοί παράγοντες και συνθήκες -όπως οπτικά ερεθίσματα, οσμές ή άλλες καταστάσεις της καθημερινότητας- έχουν συσχετιστεί με τη χρήση κάποιας ουσίας. Όταν μία ουσία επηρεάζει την ομοιοστατική ισορροπία, αλλάζοντας το ρυθμό της αναπνοής ή της καρδιακής λειτουργίας, συνήθως υπάρχει μία αντανακλαστική αντίδραση του οργανισμού προς την αντίθετη κατεύθυνση, με σκοπό να διατηρήσει αυτήν την ισορροπία. Όταν μία ουσία λαμβάνεται πάντα κάτω από τις ίδιες συνθήκες, ο οργανισμός αρχίζει και προβλέπει τη χρήση της ουσίας. 14

Έτσι, οι αντανακλαστικές αντιδράσεις του οργανισμού αρχίζουν πριν ακόμα εμφανιστούν οι δράσεις της ίδιας της ουσίας, με αποτέλεσμα οι τελευταίες να μην αναπτύσσονται πλήρως. Αυτός ο μηχανισμός είναι παρόμοιος με το μηχανισμό μάθησης που διατύπωσε ο Pavlov και αναφέρεται στο ότι η ουσία αναμένεται. Στην περίπτωση που η ουσία λαμβάνεται κάτω από καινούργιες, απρόσμενες συνθήκες, τότε η ανοχή μειώνεται και οι δράσεις του φαρμάκου αυξάνονται (5,6). δ. Η οξεία ανοχή (Acute tolerance), αναφέρεται στην ταχεία ανάπτυξη ανοχής έπειτα από επανειλημμένη χρήση της ουσίας σε μία μοναδική χρονική περίοδο, σε ένα επεισόδιο. Με αυτόν τον τρόπο γίνεται συνήθως η χρήση της κοκαΐνης, με επανειλημμένες δόσεις μέσα σε λίγες ώρες έως και ένα εικοσιτετράωρο. Κάτω από αυτές τις συνθήκες θα υπάρξει μείωση της ανταπόκρισης στις επόμενες δόσεις. Στον αντίποδα του παραπάνω φαινομένου, υπάρχει η έννοια της ευαισθητοποίησης (sensitization), όπου το ίδιο αποτέλεσμα που είχε η αρχική δόση τώρα επιτυγχάνεται με μία μικρότερη, υπάρχει δηλαδή μεγαλύτερη ανταπόκριση στην ίδια δόση. Τέτοια ευαισθητοποίηση μπορεί να εμφανιστεί με διεγερτικές ουσίες όπως είναι η κοκαΐνη ή οι αμφεταμίνες. Η εξαρτημένη απάντηση (conditioned response), που σημαίνει ότι είναι εκ των προτέρων γνωστές οι επιδράσεις που θα έχει η συγκεκριμένη ουσία, μπορεί να είναι μέρος του φαινομένου της ευαισθητοποίησης, όταν η χρήση κάποιας ουσίας γίνεται κάτω από τις ίδιες συνθήκες. Πρέπει να τονιστεί ότι χρήση εικονικού φαρμάκου κάτω από δεδομένες συνθήκες, που προηγούμενα χρησιμοποιούταν η ουσία, παράγει τα ίδια αποτελέσματα που θα επέφερε η ίδια η ουσία. Παρόλο που το φαινόμενο της ευαισθητοποίησης έχει κυρίως παρατηρηθεί σε ποντίκια (7), υπάρχουν ενδείξεις ότι το φαινόμενο αυτό μπορεί να εμφανιστεί και στους ανθρώπους και μάλιστα έχει υποστηριχθεί η άποψη ότι οι ψυχώσεις που οφείλονται στα διεγερτικά είναι αποτέλεσμα μιας τέτοιας απάντησης μετά από μία μακρά περίοδο χρήσης. Σε αντίθεση με την οξεία ανοχή, για να εμφανιστεί η ευαισθητοποίηση πρέπει η χρήση της ουσίας να είναι διακεκομένη και προγραμματισμένη, με ημερήσια μεσοδιαστήματα. ε. Η διασταυρούμενη ανοχή (Cross-Tolerance), είναι το φαινόμενο εκείνο κατά το οποίο χρήστες κάποιας ουσίας μιας συγκεκριμένης κατηγορίας εμφανίζουν ανοχή όχι μόνο στη συγκεκριμένη ουσία αλλά και σε άλλες που μοιάζουν δομικά ή 15

λειτουργικά με την κυρίως χρησιμοποιούμενη. Η διασταυρούμενη ανοχή χρησιμοποιείται προς όφελος των ασθενών όταν, για παράδειγμα, στα προγράμματα αποτοξίνωσης δίνονται ουσίες που εμφανίζουν αυτό το φαινόμενο με την κύρια ουσία χρήσης. Έτσι, στους εξαρτημένους από την ηρωίνη μπορεί να δοθεί ως βοήθεια για απεξάρτηση κάποια αγωγή με ουσία που μπορεί να ενεργοποιήσει τους υποδοχείς των οπιούχων. Ως επακόλουθο της ανοχής εμφανίζεται η σωματική εξάρτηση, η οποία οφείλεται στην αναδιοργάνωση των ομοιοστατικών μηχανισμών του οργανισμού ως απάντηση στη συχνή χρήση κάποιας ουσίας. Οι ουσίες μπορούν να επηρεάσουν πληθώρα συστημάτων που πριν βρισκόταν σε κατάσταση ισορροπίας και τα οποία πρέπει να δημιουργήσουν τώρα μία καινούργια ισορροπία. Ένα άτομο στη φάση της σωματικής εξάρτησης χρειάζεται την συνεχή χορήγηση της ουσίας, έτσι ώστε να παραμείνει σε φυσιολογική λειτουργία. Αν αυτή η χορήγηση διακοπεί ή μειωθεί απότομα, τότε δημιουργείται εκ νέου μία διαταραχή στην ισορροπία του συστήματος η οποία πρέπει να επανακτηθεί χωρίς το φάρμακο. Έτσι, εμφανίζεται το στερητικό σύνδρομο, ως απόδειξη της ύπαρξης της σωματικής εξάρτησης, χαρακτηριστικό και ειδικό για κάθε ομάδα ουσιών. Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες των ουσιών είναι ουσιώδεις για τη διάρκεια και την ένταση του συνδρόμου, που εν ολίγοις αλλά όχι απολύτως- συνίσταται από συμπτώματα αντίθετα από αυτά που επιφέρει η ουσία όταν έχει αναπτυχθεί ανοχή. 16

2. Συννοσηρότητα Οι διαταραχές χρήσης ουσιών είναι από τις συνηθέστερες διαταραχές που απαντώνται στη ψυχιατρική, με συνολικό επιπολασμό κατά τη διάρκεια της ζωής που κυμαίνεται από 17% έως 27% περίπου. Επιπρόσθετα, πολλές άλλες ψυχιατρικές παθήσεις είναι πολύ συχνές στο γενικό πληθυσμό. Για παράδειγμα, υπολογίζεται ότι ο επιπολασμός -κατά τη διάρκεια της ζωής- της κατάθλιψης και των αγχωδών διαταραχών κυμαίνεται περίπου στα επίπεδα του 5-17% και του 25% αντίστοιχα. Ο επιπολασμός για όλες γενικά τις ψυχιατρικές παθήσεις κατά τη διάρκεια της ζωής εκτός των ΔΧΟ- είναι περίπου 23-48% (8). Σύμφωνα με αυτά τα στοιχεία, ακόμα και αν δεν υπήρχε συσχέτιση σε ό,τι αφορά στη γενεσιουργό αιτία των δύο κατηγοριών διαταραχών, στατιστικά θα ήταν πολύ πιθανό να ανευρίσκονται αυτές την ίδια χρονική περίοδο σε κάποιους ασθενείς λόγω καθαρής τύχης, δυσχεραίνοντας έτσι τη θεραπεία και τη πρόγνωση τους. Μία σειρά μεγάλων κοινοτικών μελετών έχει καταδείξει ότι τα άτομα με διαταραχές της χρήσης του αλκοόλ έχουν ποσοστά συννοσηρότητας ψυχιατρικών διαταραχών που υπερβαίνουν κατά πολύ τα αντίστοιχα ποσοστά του γενικού πληθυσμού και αντίστροφα, τα άτομα με ψυχιατρικές διαταραχές έχουν ποσοστά διαταραχής της χρήσης του αλκοόλ υψηλότερα από αυτά του γενικού πληθυσμού. Η Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study διαπίστωσε ότι, μεταξύ των πασχόντων από διαταραχή της χρήσης του αλκοόλ, το 36.6% έπασχαν τουλάχιστον από άλλη μία ψυχιατρική διαταραχή (9). Η National Comorbidity Survey (NCS) διαπίστωσε ότι τα περισσότερα άτομα με διαταραχή της χρήσης αλκοόλ είχαν συννοσηρότητα με άλλη ψυχιατρική διαταραχή (10). Η National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES) διαπίστωσε ότι, μεταξύ των συμμετεχόντων που είχαν ένα επεισόδιο μείζονος κατάθλιψης κατά το τελευταίο έτος, το 21.4% ανταποκρινόταν στα κριτήρια για διαταραχή της χρήσης αλκοόλ (11). Σε άλλη έρευνα, ο επιπολασμός της διαταραχής χρήσης αλκοόλ -εξάρτηση και κατάχρηση- κατά τη διάρκεια της ζωής και τους προηγούμενους 12 μήνες διαπιστώθηκε να είναι 30.3% και 8.5% αντιστοίχως. Τα χαρακτηριστικά που συσχετίστηκαν με τη διαταραχή στη χρήση ήταν το ανδρικό 17

φύλο, η λευκή φυλή, η νεαρότερη ηλικία, το χαμηλό εισόδημα και τέλος το ότι αυτά τα άτομα ήταν ανύπαντροι ενήλικες. Επίσης, οι ΔΧΟ συσχετίστηκαν με τις διαταραχές της χρήσης του αλκοόλ καθώς και η εξάρτηση από αλκοόλ με τις διαταραχές της διάθεσης, τις αγχώδεις διαταραχές και τις διαταραχές προσωπικότητας (12). Οι διαταραχές της χρήσης ουσιών σχετίζονται στενά με τις διαταραχές που κατατάσσονται στον Άξονα Ι κατά το DSM-IV και κυρίως με τη Διπολική Διαταραχή τύπου Ι, τη Σχιζοφρένεια και τη Μείζονα Κατάθλιψη. Μικρότερη σχέση από τις προηγούμενες αλλά μεγαλύτερη από αυτή του γενικού πληθυσμού φαίνεται να υπάρχει με τη Διαταραχή Μετά από Τραυματικό Στρες, με τις Φοβίες και με τις άλλες Αγχώδεις Διαταραχές. Κάνοντας μία αναδρομή σε γενικό πληθυσμό θα δούμε ότι ασθενείς με οποιαδήποτε ψυχική διαταραχή έχουν επιπολασμό της τάξης του 30% για όλη τη διάρκεια της ζωής τους να παρουσιάσουν κάποια ΔΧΟ. Στους υπό θεραπεία εξωτερικούς ή νοσηλευόμενους ασθενείς τα ποσοστά αυτά φτάνουν έως και το 65% (9, 13, 14). Από τη στιγμή που αναγνωρίστηκε η ύπαρξη ενός μεγάλου πληθυσμού ασθενών με συννοσηρότητα, άρχισε μια μεγάλη συζήτηση σε ό,τι αφορά τη σχέση αιτίου-αιτιατού, η οποία και αποτυπώθηκε στις διάφορες προσπάθειες να χαρακτηρισθεί αυτός ο πληθυσμός. Έτσι, έχουν προταθεί οι χαρακτηρισμοί όπως χρήστες ουσιών με ψυχική ασθένεια ή ψυχικά ασθενείς με διαταραχή χρήσης ουσιών, κάθε ένας από τους οποίους προσεγγίζει το πρόβλημα από διαφορετική οπτική γωνία (15). Κατ επέκταση, έχουν προταθεί από διάφορους συγγραφείς και ερευνητές κάποια θεωρητικά πρότυπα για την ερμηνεία αυτού του φαινομένου καθώς και της αιτιολογικής σχέσης, η οποία είναι ιδιαίτερα πολύπλοκη. Έτσι, οι ψυχικές διαταραχές μπορεί να προκαλέσουν ΔΧΟ ή να τις επιδεινώσουν και αντίστροφα, οι ΔΧΟ να προκαλέσουν ψυχιατρικές εκδηλώσεις ή να αυξήσουν τη σοβαρότητα αυτών. Επίσης ενδέχεται οι δύο αυτές διαταραχές να εμφανίζονται ανεξάρτητα η μία από την άλλη και να είναι παρούσες κατά σύμπτωση, ή αμφότερες να προκαλούνται από ένα κοινό τρίτο παράγοντα. Τέλος, η χρήση ουσιών ή η στέρηση αυτών μπορεί να παράγουν συμπτώματα τα οποία να μιμούνται αυτά μιας ψυχικής πάθησης. Αυτά τα πρότυπα αναφέρονται τόσο στη χρονική όσο και στην αιτιολογική σχέση της 18

εμφάνισης της μιας διαταραχής με την άλλη. Άλλοι συγγραφείς χρησιμοποίησαν τους όρους πρωτογενής και δευτερογενής για να καθορίσουν τη χρονική συσχέτιση των δύο διαταραχών, χωρίς απαραίτητα να εμπλέκουν και την αιτιολογική συσχέτιση (16, 17, 18). Η ψυχωτική συμπτωματολογία μπορεί να συνυπάρχει με τις ΔΧΟ και να πρόκειται είτε για άμεσο αποτέλεσμα της τοξίκωσης από την ουσία που χρησιμοποιείται ή της στέρησης από αυτήν, είτε για πρωτογενή διεργασία που βρίσκονταν σε εξέλιξη. Η χρήση ουσιών όπως το αλκοόλ, η κοκαΐνη, οι αμφεταμίνες και η κάνναβη μπορούν να προκαλέσουν ψυχωτικές αντιδράσεις σε άτομα που κάτω από διαφορετικές συνθήκες δεν θα είχαν κάποια σοβαρή ψυχική διαταραχή. Ωστόσο, άτομα με κύρια νόσο κάποια ψυχωτική διαταραχή, όπως σχιζοφρένεια ή διπολική διαταραχή, τα οποία χρησιμοποιούν τέτοιες ουσίες συχνά έρχονται για θεραπεία με σημεία και συμπτώματα παρόμοια με αυτά που θα οφείλονταν στη χρήση και μόνο αυτών των ουσιών. Είναι συχνά δύσκολο να γίνει σωστή διαφορική διάγνωση μίας πρωτογενούς ψύχωσης από μία που οφείλεται σε χρήση ουσιών -ιδιαίτερα στο αρχικό στάδιο της πορείας- και αυτό έχει σημαντικές επιπτώσεις στο σχεδιασμό της θεραπείας. Σημαντικό είναι να μπορέσει κανείς να τεκμηριώσει επακριβώς τη χρονική συσχέτιση μεταξύ της χρήσης της ουσίας, της έναρξης και της παραμονής των ψυχωτικών συμπτωμάτων, καθώς επίσης και να έχει εξοικείωση με τους τύπους των ψυχικών συμπτωμάτων που μπορούν να εμφανιστούν με τη χρήση συγκεκριμένων ουσιών (19). Αναφέρεται ότι στο 25% των ατόμων που κατά την αρχική εκτίμηση τέθηκε η διάγνωση του ψυχωτικού επεισοδίου που οφείλονταν σε ουσία, κατά την επανεξέταση ένα χρόνο μετά, διαπιστώθηκε ότι επρόκειτο τελικά για πρωτογενή ψύχωση (20). Ειδικότερα όσον αφορά τη σχιζοφρένεια, επιδημιολογικές έρευνες έχουν καταδείξει ότι οι σχιζοφρενείς διατρέχουν σοβαρό κίνδυνο να εμφανίσουν ΔΧΟ, περίπου 4 έως 5 φορές μεγαλύτερο από εκείνον του γενικού πληθυσμού. Επίσης, οι ασθενείς με σχιζοφρένεια εκδηλώνουν ΔΧΟ σε μεγαλύτερη συχνότητα συγκρινόμενοι με άλλες ομάδες ψυχικών διαταραχών, εκτός από την Αντικοινωνική Διαταραχή Προσωπικότητας και τη Διπολική Διαταραχή τύπου Ι (8, 9, 13). Τα στοιχεία της μελέτης ECA έδειξαν ότι η σχιζοφρένεια διαπιστώνεται στο 3.8% των 19

ατόμων με διαταραχή χρήσης αλκοόλ, σε σύγκριση με το 1.2% που διαπιστώνεται στα άτομα χωρίς διαταραχή χρήσης αλκοόλ. Αντίστροφα, ο επιπολασμός μιας διαταραχής της χρήσης του αλκοόλ μεταξύ των ατόμων με σχιζοφρένεια είναι 34% (9). Αναφέρεται επίσης ότι άτομα με σχιζοφρένεια κάνουν χρήση διεγερτικών δύο έως πέντε φορές περισσότερο από ότι ο γενικός πληθυσμός (21). Για την ερμηνεία της υψηλής συννοσηρότητας που παρατηρείται στη σχιζοφρένεια έχουν διατυπωθεί διάφορες θεωρίες. Έτσι, πιστεύεται ότι αυτοί οι ασθενείς μπορεί να χρησιμοποιούν ουσίες για την θετική ενίσχυση της ίδιας της ουσίας, όπως για παράδειγμα την ανύψωση της διάθεσης. Σε αυτούς, η χρήση μιας ουσίας μπορεί να επιφέρει την μείωση των αρνητικών και των καταθλιπτικών συμπτωμάτων της σχιζοφρένειας, να καταπολεμά τα έντονα παραγωγικά συμπτώματα ή να εξαλείφει τις ανεπιθύμητες ενέργειες των αντιψυχωτικών φαρμάκων, όπως τη δυσφορία, την ακαθησία, την καταστολή καθώς επίσης και τα άλλα εξωπυραμιδικά συμπτώματα. Τέλος, έχει υποστηριχθεί και η άποψη ότι η συννοσηρότητα εμφανίζεται λόγω κοινής παθοφυσιολογίας των δύο καταστάσεων (22, 23, 24). Οι διαταραχές της χρήσης του αλκοόλ και των άλλων ουσιών συνδέονται σε πολύ μεγάλο βαθμό με τη διπολική διαταραχή. Η τελευταία είναι η πιο συχνή από τις διαταραχές του Άξονα Ι κατά DSM-IV, σε ό,τι αφορά στην εμφάνιση συννοσηρότητας με ΔΧΟ. Σύμφωνα με τη μελέτη ECA, ο επιπολασμός των ΔΧΟ κατά τη διάρκεια της ζωής σε ασθενείς με διαταραχή της διάθεσης είναι περίπου 60% για αυτούς με διπολική διαταραχή τύπου Ι, 48% για εκείνους με διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ και 27% για τους ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη, ενώ η συνηθέστερα χρησιμοποιούμενη ουσία είναι το αλκοόλ. Η Αντικοινωνική Διαταραχή Προσωπικότητας είναι η μόνη από τις άλλες ψυχιατρικές διαταραχές με υψηλότερο, από τη διπολική διαταραχή, επιπολασμό για ΔΧΟ. Η πιθανότητα ενός ατόμου με διπολική διαταραχή να αναπτύξει ΔΧΟ κυρίως αλκοόλ- είναι 6 φορές μεγαλύτερη από αυτή του γενικού πληθυσμού και 2 φορές μεγαλύτερη από εκείνη των ατόμων με Μονοπολική Κατάθλιψη. Αυτή η αναλογία ήταν η μεγαλύτερη, σε σύγκριση με όλες τις διαγνώσεις συννοσηρότητας του Άξονα I, με εξαίρεση την πιθανότητα συννοσηρότητας που εμφανίζουν οι διαταραχές χρήσης ουσιών μεταξύ τους (9). Στη μελέτη NCS, τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες με διάγνωση εξάρτησης από αλκοόλ 20

σε κάποια περίοδο της ζωής τους, είχαν σημαντικά αυξημένα ποσοστά συνυπάρχουσας διάγνωσης μανίας, 6.2% και 6.8% αντίστοιχα. (25). Ασθενείς με διαταραχή της διάθεσης παρουσιάζουν σε ποσοστό περίπου 32% συννοσηρότητα με ΔΧΟ. Σε ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη, περίπου το 16.5% εμφανίζει Διαταραχή Χρήσης Αλκοόλ και το 18% Διαταραχή Χρήσης Ουσιών εκτός του αλκοόλ. Κατάθλιψη και δυσθυμία φαίνονται να έχουν περίπου την ίδια κατανομή ως πρωτογενείς ή δευτερογενείς διαταραχές αναφορικά με την έναρξη της ΔΧΟ, αν και περισσότερο συχνά έπονται της έναρξης αυτής. Έχει διαπιστωθεί ότι ο επιπολασμός των συναισθηματικών διαταραχών σε ουσιοεξαρτημένους καθόλη τη διάρκεια της ζωή τους κυμαίνεται περίπου στο 35% και ιδιαίτερα για τη μείζονα κατάθλιψη γύρω στο 24%. Η μείζονα κατάθλιψη προηγείται της έναρξης των ουσιοεξαρτήσεων, εκτός του αλκοολισμού, στο 51.6% των περιπτώσεων, ενώ ακολουθεί στο 34% αυτών. Οι καταθλιπτικές διαταραχές είναι οι συνηθέστερα συνυπάρχουσες που συνδέονται με την εξάρτηση από το αλκοόλ. Από την NLAES διαπιστώνεται ότι, μεταξύ ατόμων με παρούσα ή πρότερη διαταραχή της χρήσης αλκοόλ, το 9.6% εμφάνιζε μείζονα κατάθλιψη, ποσοστό συννοσηρότητας σημαντικά μεγαλύτερο από το 3.3% του γενικού πληθυσμού. (9, 10, 11). Στον Ελληνικό χώρο, σε ό,τι αφορά στον επιπολασμό των συναισθηματικών διαταραχών σε άτομα με ΔΧΟ, αυτές διαπιστώνονται στο 25% περίπου των περιπτώσεων καθόλη τη διάρκεια της ζωής και περίπου το 18% πληροί τα κριτήρια της μονοπολικής μείζονος κατάθλιψης. Η έναρξη της εξάρτησης από ουσίες βρέθηκε στην ίδια αναλογία τόσο πριν όσο και μετά την έναρξη του πρώτου επεισοδίου της συναισθηματικής διαταραχής, ενώ σε ένα ποσοστό περίπου 15% οι δύο διαταραχές εμφανίζονται ταυτόχρονα (26). Έως και το 98% των ατόμων που προσέρχονται για θεραπεία για ΔΧΟ έχουν συμπτώματα κατάθλιψης, τα οποία υφίονται αυτόματα κατά τη περίοδο αποχής από τη χρήση. Για το λόγο αυτό, μία εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς πολύ νωρίς ίσως οδηγήσει σε βεβιασμένη και εσφαλμένη διάγνωση και σε μη απαραίτητη θεραπεία (27). Η παρουσία ή όχι συμπτωμάτων διαταραχής της διάθεσης πριν από την έναρξη της χρήσης ουσιών, η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού για διαταραχές 21

της διάθεσης, ύφεση των συμπτωμάτων της κατά τις περιόδους αποχής στο παρελθόν, είναι από τα πολύ χρήσιμα στοιχεία για το θεραπευτικό σχεδιασμό. Στην προσπάθεια να ερμηνευθούν τα υψηλά ποσοστά συννοσηρότητας με τις διαταραχές της διάθεσης έχει υποστηριχθεί η άποψη ότι το φαινόμενο αυτό ίσως να είναι αποτέλεσμα κοινού παθογενετικού μηχανισμού, κάποιας δηλαδή κοινής διαταραχής στα νευροδιαβιβαστικά συστήματα και στη μετασυναπτική διαβίβαση του ερεθίσματος ή ακόμη και κάποια κοινή γενετική προδιάθεση (28, 29). Επιπρόσθετα έγινε προσπάθεια συσχετισμού της συννοσηρότητας με τη φύση των συμπτωμάτων της μανίας, καθώς κατά τη διάρκεια της τελευταίας ο ασθενής εμπλέκεται σε συμπεριφορές υψηλού κινδύνου, όπως υπερβολικά έξοδα και χρήση ουσιών. Πολλοί ασθενείς καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες αλκοόλ κατά τη διάρκεια των μανιακών τους επεισοδίων, παρότι συνήθως δεν κάνουν χρήση αλκοόλ στις περιόδους ευφορίας τους (30). Μία άλλη ερμηνεία του φαινομένου είναι αυτή, σύμφωνα με την οποία κάποιος που έχει δύο ή περισσότερες διαταραχές είναι πιθανότερο να αναζητήσει βοήθεια και, καθώς οι περισσότερες μελέτες αναφέρονται σε πληθυσμούς νοσηλευόμενων τριτοβάθμιας φροντίδας ή πανεπιστημιακών ιδρυμάτων, έτσι ίσως σ αυτούς το ποσοστό συννοσηρότητας υπερεκτιμάται (31). Τέλος, έχει προταθεί και η υπόθεση της «αυτοθεραπείας», της προσπάθειας δηλαδή του ασθενή να θεραπευθεί ή να καλύψει μόνος του τα συμπτώματα της διαταραχής, χρησιμοποιώντας για παράδειγμα αλκοόλ για να ελέγξει τα συμπτώματα της μανίας ή κοκαΐνη και άλλα διεγερτικά του νευρικού συστήματος για να ανεβάσει τη διάθεσή του κατά τα επεισόδια κατάθλιψης. Τα αποτελέσματα όμως των ερευνών που εξετάζουν αυτήν την υπόθεση είναι αντιφατικά (32, 33, 34). Οι αγχώδεις διαταραχές είναι πολύ συχνές στο γενικό πληθυσμό, με επιπολασμό σε όλη τη διάρκεια της ζωής που φθάνει έως και το 25%. Οι πιο συχνές από αυτές είναι η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, οι φοβίες -απλή, κοινωνική, αγοραφοβία-, η διαταραχή πανικού με ή χωρίς αγοραφοβία, η ψυχαναγκαστικήκαταναγκαστική διαταραχή και η διαταραχή μετά από τραυματικό στρες -οξεία, υποξεία, χρόνια. Ένα ποσοστό που αγγίζει περίπου το ένα τρίτο των ασθενών με κάποια αγχώδη διαταραχή εμφανίζει και ΔΧΟ (8). Οι αγχώδεις διαταραχές γενικά και ειδικά η διαταραχή πανικού, εμφανίζουν υψηλή συννοσηρότητα με ΔΧΟ που 22

υπερβαίνει αισθητά εκείνη που απαντάται στο γενικό πληθυσμό. Οι φοβίες, οι οποίες κατά πλειοψηφία εμφανίζονται στην παιδική και στην πρώιμη εφηβική ηλικία, προηγούνται της εμφάνισης ΔΧΟ σε ποσοστό έως και 90% στις περιπτώσεις όπου υπάρχει συννοσηρότητα. Αντίθετα, η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή φαίνεται ότι εμφανίζεται κυρίως ως δευτερογενής διαταραχή. Πολλές αναφορές της διεθνούς βιβλιογραφίας συσχετίζουν την εξάρτηση και την κατάχρηση ουσιών -κυρίως του αλκοόλ- με τις αγχώδεις διαταραχές. Έρευνες σε ασθενείς που προσέρχονται για θεραπεία ΔΧΟ παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά αγχωδών διαταραχών, αλλά και αντίστροφα, μελέτες σε ασθενείς με αγχώδεις διαταραχές καταδεικνύουν υψηλά ποσοστά ΔΧΟ (35, 36). Υψηλή συννοσηρότητα παρατηρείται επίσης και στο γενικό πληθυσμό, όπου οι ασθενείς με αγχώδεις διαταραχές έχουν 70% μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν ΔΧΟ. Οι ασθενείς με ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή και εκείνοι με διαταραχή πανικού εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο, καθώς η πιθανότητα εμφάνισης ΔΧΟ είναι από 2,5 έως και 4,5 φορές μεγαλύτερη εκείνης του γενικού πληθυσμού, γεγονός που συνδέεται άμεσα με την ουσία που χρησιμοποιούν. Περίπου το 20% των ατόμων με διαταραχή χρήσης αλκοόλ και το 28% εκείνων με διαταραχή χρήσης άλλων ουσιών εκτός του αλκοόλ εμφανίζουν συννοσηρές αγχώδεις διαταραχές (9, 10). Τα στοιχεία της ECA παρουσίασαν ότι το 12.2% του πληθυσμού με εξάρτηση από αλκοόλ εμφανίζει συννοσηρότητα με αγχώδη διαταραχή, ενώ η NCS διαπίστωσε ότι το 35.8% των ανδρών και το 60.7% των γυναικών με τη διάγνωση της εξάρτησης από αλκοόλ ανταποκρίνονταν στα κριτήρια για κάποια αγχώδη διαταραχή. Σε κλινικές μελέτες κατά τις οποίες χρησιμοποιήθηκαν σύγχρονες διαγνωστικές μέθοδοι, διαπιστώθηκαν επίσης υψηλά ποσοστά συννοσηρότητας. (9, 10). Ένα σημαντικό μεθοδολογικό πρόβλημα κατά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων των μελετών σε άτομα με διαταραχές της χρήσης αλκοόλ και συννοσηρότητα με αγχώδεις διαταραχές είναι ότι η απόσυρση από το αλκοόλ ίσως να επηρεάσει την παρουσία και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων άγχους. Παρόμοιες υποθέσεις που διατυπώθηκαν και για τις άλλες διαταραχές έχουν προταθεί και για την ερμηνεία της σχέσης των αγχωδών διαταραχών με τις ΔΧΟ. Σύμφωνα με τη θεωρία της «αυτοθεραπείας», τα άτομα καταφεύγουν στη χρήση 23

ψυχοδραστικών ουσιών για να απαλλαγούν από δυσφορικές για αυτούς καταστάσεις. Το άτομο προσπαθεί να αποφύγει τους εκλυτικούς παράγοντες του άγχους και, όταν το τελευταίο βιώνεται έντονα, κάνει ό,τι είναι δυνατόν για να το καταστείλει. Έτσι, συχνά καταφεύγει στη χρήση αλκοόλ ή άλλων ουσιών και, παρά την παροδική ανακούφιση που προκαλούν αυτές στα συμπτώματα του, κατά κανόνα οδηγείται σε διαταραχή της χρήσης αυτών και σε μεγαλύτερη επιδείνωση της κατάστασής του (37). Με βάση τις παρατηρήσεις που έχουν γίνει σε οικογένειες και λόγω του υψηλού συσχετισμού των δύο αυτών κατηγοριών διαταραχών μεταξύ τους, υποστηρίζεται η άποψη ότι οι τελευταίες έχουν κοινό γενετικό αιτιολογικό παράγοντα. Συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με διαταραχή πανικού και αγοραφοβία διατρέχουν τρεις φορές υψηλότερο κίνδυνο για αλκοολισμό συγκρινόμενοι με οικογένειες στις οποίες δεν εμφανίζονται αυτές οι διαταραχές. (38, 39). Τέλος, η ομοιότητα των συμπτωμάτων των αγχωδών διαταραχών με εκείνα που προκαλούνται από την τοξίκωση, την απόσυρση και τη στέρηση από τις ουσίες έχουν οδηγήσει στην υπόθεση της ύπαρξης κοινού νευροβιολογικού μηχανισμού. Κεντρικά νοραδρενεργικά συστήματα ενεργοποιούνται τόσο κατά τον πανικό όσο και κατά την απόσυρση από ουσίες. Πολλά σύνδρομα στέρησης από ουσίες σχετίζονται με αυξημένη ένταση του άγχους και αντιμετωπίζονται με αγχολυτικά φάρμακα ή β- αποκλειστές. Ασθενείς με ΔΧΟ αναπτύσσουν δευτερογενώς συμπτώματα άγχους και πανικού ενώ η τοξίκωση από διεγερτικές ουσίες προκαλεί αξιοσημείωτο άγχος καθώς επίσης και έντονη επιθυμία για χρήση (40, 41). Είναι πολύ συχνή η συνύπαρξη των ΔΧΟ με τις διαταραχές προσωπικότητας και κυρίως με αυτή της Αντικοινωνικής Διαταραχής Προσωπικότητας (Α.Δ.Π.) και της Μεταιχμιακής Διαταραχής Προσωπικότητας (Μ.Δ.Π.), τόσο στο γενικό πληθυσμό, όσο και σε υπό θεραπεία για ΔΧΟ ασθενείς, νοσηλευόμενους ή εξωτερικούς. Αυτές οι δύο διαταραχές και κυρίως η Α.Δ.Π., εμφανίζονται να έχουν υψηλότερα ποσοστά συννοσηρότητας με τις ΔΧΟ από τις διαταραχές του Άξονα Ι κατά το DSM-IV και σχετίζονται κυρίως με αλκοολισμό. Η συνύπαρξη της Α.Δ.Π. και του αλκοολισμού υπερβαίνει εκείνη του αλκολισμού με οποιαδήποτε άλλη από τις διαταραχές του Άξονα Ι, καθώς και της συνύπαρξης που εμφανίζει ο αλκοολισμός με τις υπόλοιπες ουσίες. Σε πληθυσμό υπό θεραπεία για ΔΧΟ, τα ποσοστά 24

συννοσηρότητας με διαταραχές προσωπικότητας κυμαίνονται από 56% έως και 91%, με αυτή της Α.Δ.Π. να είναι η επικρατούσα (10, 25, 42, 43). Πιο συγκεκριμένα, περίπου το 76% των ασθενών με Μ.Δ.Π. και το 95% των ασθενών με Α.Δ.Π. αναφέρουν κατάχρηση μιας ή περισσοτέρων ουσιών. Σημαντικές διαφορές διαπιστώθηκαν όχι τόσο στη κατάχρηση αλκοόλ όσο σε εκείνη άλλων ουσιών, όπως βενζοδιαζεπινών, αντιχολινεργικών, κάνναβης και οπιοειδών. Τα άτομα με Α.Δ.Π. διαπιστώθηκε να κάνουν χρήση των ανωτέρω ουσιών σε διπλάσια συχνότητα από εκείνα με Μ.Δ.Π., να έχουν επίσης μεγαλύτερες πιθανότητες κατάχρησης περισσοτέρων της μίας ουσίας και τέλος να έχουν έκδηλα συμπτώματα άγχους κατά την εξέταση (44). Αυτή η συσχέτιση των συνοδών ψυχιατρικών διαταραχών σε άτομα με ΔΧΟ εξηγεί τουλάχιστον σε μεγάλο ποσοστό- και την υψηλή παραπτωματικότητα που εμφανίζουν αυτά. Τα ποσοστά των συλλήψεων και των καταδικαστικών αποφάσεων είναι υψηλά σε πληθυσμούς τέτοιων ασθενών. Είναι γνωστό ότι οι ΔΧΟ έπονται της αντικοινωνικής διαταραχής προσωπικότητας σε ποσοστό έως και 90% στις περιπτώσεις εκείνες όπου υπάρχει συννοσηρότητα και αυτό κυρίως οφείλεται στο γεγονός ότι για να τεθεί η διάγνωση της Α.Δ.Π. προϋποτίθεται έναρξη κατά τη πρώιμη εφηβική ηλικία. Επιπρόσθετα, αν στην Α.Δ.Π. συνυπολογιστούν και συναφείς διαταραχές που αφορούν ένα ευρύτερο φάσμα ηλικιών, όπως είναι η Διαταραχή της Διαγωγής, θα διαπιστωθεί επίσης ότι στη μεγάλη πλειοψηφία οι αντικοινωνικές συμπεριφορές προηγούνται της έναρξης των ΔΧΟ (45). Η Α.Δ.Π. και η Μ.Δ.Π., είναι διαταραχές που χαρακτηρίζονται από παρορμητική συμπεριφορά και έχουν σημαντική επικάλυψη στα διαγνωστικά κριτήρια με τις ΔΧΟ. Πρέπει να τονιστεί ότι η κατάχρηση ουσιών είναι μέσα στα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της Μ.Δ.Π., ενώ πολλά από τα κριτήρια για τη διάγνωση της Α.Δ.Π. μπορεί να είναι άμεσες συνέπειες των ΔΧΟ, όπως οι συλλήψεις, η ανευθυνότητα, η αδιαφορία για την ασφάλεια του εαυτού και των άλλων. Άκομα όμως και όταν εφαρμόζονται κριτήρια που αποκλείουν συμπεριφορές που μπορεί να εμφανίζονται σε σχέση με τις ουσίες για τη διάγνωση των διαταραχών προσωπικότητας, το ποσοστό συννοσηρότητας παραμένει υψηλό για την Α.Δ.Π και τη Μ.Δ.Π. (43, 46, 47). Συνήθως οι ασθενείς με ΔΧΟ περιγράφονται 25