Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2007-2008 Μάθημα 1 ο 30 Οκτωβρίου 2007 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Μ. ΧΙΝΗ Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Επιμελήτρια Α, Γ Παθολογικό Τμήμα & Μονάδα Λοιμώξεων, Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο - Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ. Μ.Κ. ΛΑΖΑΝΑΣ Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Διευθυντής Γ Παθολογικού Τμήματος & Μονάδας Λοιμώξεων, Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ. Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health

Αντιμετώπιση επειγόντων προβλημάτων στις Λοιμώξεις Μηνιγγίτιδα Μαρία Χίνη Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Μονάδα Λοιμώξεων ΝΕΕΣ Ορισμός Φλεγμονή μηνίγγων και υπαραχνοειδούς χώρου, που χαρακτηρίζεται από παθολογικό αριθμό λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ Αίτια Λοιμώδη (βακτήρια, ρικέτσιες, σπειροχαίτες, ιοί, μύκητες, πρωτόζωα και έλμινθες) Μη λοιμώδεις νόσοι και σύνδρομα 1

Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα Επιδημιολογία Ετήσια επίπτωση στις ανεπτυγμένες χώρες: 0.6-4/100000 ενηλίκους Δεκαπλάσια επίπτωση στις υπό ανάπτυξη Ελάττωση της επίπτωσης στα παιδιά μετά εισαγωγή εμβολιασμού έναντι H. influenzae β και πνευμονιοκόκκου Στροφή σε μεγαλύτερη ηλικία (56% των κρουσμάτων σε άτομα >16 ετών) S. pneumoniae N. meningitidis: 80-85% των κρουσμάτων στους ενηλίκους Παθογόνα αίτια αναλόγως του προδιαθεσικού παράγοντα (I) Προδιαθεσικοί παράγοντες Παθογόνα Ηλικία < 1 μήνα Streptococcus agalactiae, E. coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae 1-23 μηνών S. agalactiae, E. coli, H. influenzae, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis 2-50 ετών >50 ετών S. pneumoniae, N. meningitidis S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monogytogenes, gram (-) βάκιλλοι 2

Παθογόνα αίτια αναλόγως του προδιαθεσικού παράγοντα (II) Προδιαθεσικοί παράγοντες Παθογόνα Ανοσοκατασολή, αλκοολισμός, χρόνιες παθήσεις Κάταγμα βάσης κρανίου ΚΕΚ νευροχειρουργική επέμβαση S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, gram (-) βάκιλλοι (+ Ps. aeruginosa) S. pneumoniae, H. influenzae, β- αιμολυτικοί στεπτόκοκκοι ομάδας Α Staph. aureus, Staph. epidermidis, Gram (-) βάκιλλοι (+Ps. aeruginosa) Αρχική εκτίμηση του ασθενούς (I) Ιστορικό συμπτώματα σημεία Κλασσική τριάδα: πυρετός, αυχενική δυσκαμψία, διαταραχή επιπέδου συνείδησης ευαισθησία: 44% αρνητική προγνωστική αξία: 99-100% Κεφαλαλγία, πυρετός, αυχενική δυσκαμψία, διαταραχή επιπέδου συνείδησης 2/4: 95% των ασθενών 1/4: 99% των ασθενών Αρχική εκτίμηση του ασθενούς (ΙΙ) Ειδικά ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση Πορφυρικό εξάνθημα (26% στους ενηλίκους) Μηνιγγικά σημεία: Αυχενική δυσκαμψία ευαισθησία: 30%, ειδικότητα: 68% σ. Kernig, σ. Brudzinski ευαισθησία: 5%, ειδικότητα: 95% 3

Μηνιγγιτιδοκοκκικό εξάνθημα ΟΝΠ Διαγνωστική εξέταση εκλογής για αποκλεισμό ή επιβεβαίωση βακτηριακής μηνιγγίτιδας Επείγουσα διενέργεια (εντός 30 min) με ή χωρίς CT scan / MRI Ενδείξεις διενέργειας CT scan/mri εγκεφάλου πριν την ΟΝΠ Παρούσες στο 45% των ασθενών με επιβεβαιωμένη βακτ. μηνιγγίτιδα Σπασμοί πρόσφατης έναρξης Ανοσοκαταστολή Σημεία χωροκατακτητικής βλάβης (οίδημα οπτικής θηλής, εστιακά νευρολογικά σημεία, ΟΧΙ παρέσεις εγκεφαλικών συζυγιών) Μετρίουήσοβαρούβαθμούδιαταραχήσυνείδησης 4

Μηνιγγίτιδα MRI απεικόνιση με σκιαστικό Gd-DTPA Διαφορική διάγνωση ΕΝΥ βακτηριακής/ιογενούς μηνιγγίτιδας Βακτηριακή Ιογενής Πίεση 200-500 mmh 2 O <250 mmh 2 O Κύτταρα 10-10000 /mm 3 (πολυμορφοπυρηνικός τύπος) 50-2000 /mm 3 (λεμφοκυτταρικός τύπος) Γλυκόζη <40 mg/dl >45 mg/dl Γλυκόζη ΕΝΥ/ γλυκόζη ορού Λεύκωμα <0,31 >50 mg/dl >0,6 <200 mg/dl Εργαστηριακή διάγνωση (ΕΝΥ) Gram χρώση : ευαισθησία 60-90%, ειδικότητα 97% S.pneumoniae : ευαισθησία 81-93% Βακτηριακά αντιγόνα Επί αρν. Gram χρώσης και καλλιέργειας Περιορισμένη ευαισθησία: 44-100% (~80%) PCR : υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα 5

Πολυμορφοπυρήνωση στο ΕΝΥ Μικροσκοπική εξέταση Gram χρώση ΕΝΥ: Group B streptococci Streptococcus pneumoniae στο ΕΝΥ 6

Gram χρώση ΕΝΥ: Haemophilus influenzae type b Neisseria meningitidis στο ΕΝΥ Gram χρώση ΕΝΥ: Gram-negative bacilli 7

Διαγνωστικός αλγόριθμος οξείας μηνιγγίτιδας Υποψία βακτηριακής μηνιγγίτιδος Οίδημα οπτικής θηλής και/ή εστιακή νευρολογική (εξαιρείται η οφθαλμοπληγία) σημειολογία Όχι Ναι Καλλιέργειες αίματος Καλλιέργειες αίματος και επείγουσα ΟΝΠ ΕΝΥ: βακτηριακή μηνιγγίτιδα Εμπειρική θεραπεία CT εγκεφάλου χωροκατακτητική βλάβη Όχι Ναι Χρώση Gram ή Ag θετ άλλη διάγνωση Όχι Εμπειρική θεραπεία Ναι Ειδική θεραπεία Ενδείξεις επανάληψης ΟΝΠ υπό θεραπεία Απουσία κλινικής βελτίωσης μετά 48h ενδεδειγμένης αγωγής Μηνιγγίτιδα από S. pneumoniae ανθεκτικό στην πενικιλλίνη (MIC 0.1μg/ml) ή τις κεφαλοσπορίνες (MIC 1 μg/ml), υπό βανκομυκίνη, δεξαμεθαζόνη Gram xρώση (-) και καλλιέργεια στείρα μετά 24h ενδεδειγμένης αγωγής Θεραπεία Έγκαιρη χορήγηση αντιβιοτικών στο ΤΕΠ Καθυστέρηση >3 h συνδέεται με αύξηση θνητότητας (S.pneumoniae) AMK και χορήγηση αντιβιοτικών ΠΡΙΝ την διενέργεια CT scan Aναπνευστική απομόνωση για 24h επί μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης. Χορήγηση χημειοπροφύλαξης στα άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή με τον ασθενή 8

Εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία ενηλίκων με βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας Προδιαθεσικός παράγοντας Αγωγή Ηλικία 16-50 έτη > 50 έτη Βανκομυκίνη (1 gr/6h) + κεφτριαξόνη (2 gr/12h) ή κεφοταξίμη (2 gr/4-6h) + δεξαμεθαζόνη (10 mg/6h X 4 ημ.) 15-20 πρινήσυγχρόνωςμετην 1η δόσηαντιβιοτικού Βανκομυκίνη + C3G + αμπικιλλίνη (2 gr/4h) + δεξαμεθαζόνη Αλκοολισμός Ανοσοκαταστολή Βανκομυκίνη + C3G + αμπικιλλίνη + δεξαμεθαζόνη Διάρκεια θεραπείας S. pneumoniae 10-14 ημ. Ν. meningitidis 7 ημ L. monocytogenes 14-21ημ Gram (-) βάκιλλοι, σταφυλόκοκκοι 21 ημ. Χορήγηση κορτικοειδών (I) Χορήγηση δεξαμεθαζόνης σε όλους τους ασθενείς με βακτηριακή μηνιγγίτιδα για 4 ημέρες σε δόση 10 mg ανά 6ωρο Χορήγηση 15-20 min πριν ή συγχρόνως με την πρώτη δόση αντιβιοτικού Ελάττωση θνητότητας, κώφωσης και υπολειμματικής νευρολογικής βλάβης Σηπτική καταπληξία: χορήγηση χαμηλών δόσεων υδροκορτιζόνης και φθοριοϋδροκορτιζόνης Επινεφριδιακή ανεπάρκεια: θεραπεία υποκατάστασης 9

Χορήγηση κορτικοειδών (ΙΙ) Προβληματισμός για ελάττωση επιπέδων βανκομυκίνης στο ΕΝΥ (όχι μονοθεραπεία με βανκομυκίνη) Στενή παρακολούθηση ασθενών με πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα Επιβαρυντικοί προγνωστικοί παράγοντες Ενδείξειςσυστηματικήςεπιβάρυνσης(ταχυκαρδία, υπόταση, θετική ΑΜΚ, αυξημένη ΤΚΕ, θρομβοπενία) Χαμηλός αριθμός λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ Σοβαρούβαθμούδιαταραχήσυνείδησης Υποψία λοίμωξης από S. pneumoniae (προχωρημένη ηλικία, ωτίτιδα ή ιγμορίτιδα, πνευμονία, ανοσοκαταστολή) Σπασμοί, λοίμωξη από ανθεκτικό S. pneumoniae, καθυστερημένη χορήγηση αντιβιοτικών Έκβαση Θνητότητα : 13-27% S. pneumoniae θνητότητα : 19 37% υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες: 30% (κώφωση κ.α) N. meningitidis θνητότητα: 3-13% υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες: 3-7% Ελάττωση θνητότητας, απώτερης νοσηρότητας με κορτικοειδή Διαταραχές αντίληψης (27% μετά πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα) 10

Πρόληψη Χημειοπροφύλαξη Η. influenzae-β: οικείοι, παιδικός σταθμός RIF 20 mg/kg po ( 600 mg/24h) X 4 δόσεις N. meningitidis : στενή επαφή CIP 500 mg po εφάπαξ ή Κεφτριαξόνη 250 mg IM εφάπαξ ή RIF 600 mg po/12h X 4 δόσεις ή Σπιραμυκίνη 500 mg po/6 h x 5 ημ. Εμβολιασμός έναντι: αιμοφίλου ινφλουέντζας τύπου β πνευμονιοκόκκου (7δύναμο) μηνιγγιτιδοκόκκου (Α,C,Y,W 135) Δήλωση κρούσματος 11

Αντιμετώπιση επειγόντων προβλημάτων στις Λοιμώξεις Νεκρωτικές λοιμώξεις μαλακών μορίων Μαρία Χίνη Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Μονάδα Λοιμώξεων ΝΕΕΣ Ορισμός Λοιμώξεις που εντοπίζονται σε οποιαδήποτε στιβάδα των μαλακών μορίων (επιδερμίδα, υποδόριο ιστό, επιπολής και εν τω βάθει περιτονία, μύες) και χαρακτηρίζονται από την ανάπτυξη νεκρωτικών αλλοιώσεων Επιδημιολογία ΗΠΑ: 500-1500 περ./έτος 0.04 περ./1000 άτομα-έτη Ασυνήθεις λοιμώξεις με υψηλή θνητότητα 12

Προδιαθεσικοί παράγοντες Απόντες σε 20% των περιπτώσεων (συνήθως ενοχοποιούνται GAS, CA-MRSA) Ενδοφλέβια χρήση τοξικών ουσιών Χρόνια νοσήματα (ΣΔ, ανοσοκαταστολή, παχυσαρκία, ΧΝΑ, κακοήθης νόσος, περιφερική αγγειοπάθεια) Ηλικία > 60 έτη Τραύμα, λοίμωξη μαλακών μορίων, χειρουργική επέμβαση, τοκετός, εγκαύματα, μυικές κακώσεις Αιτιολογία Πολυμικροβιακή-συνεργική λοίμωξη στα 2/3 των περιπτώσεων (αερόβια, αναερόβια) Μονομικροβιακή: gram (+) κόκκοι (στρεπτόκοκκοι, St. aureus) Παθογόνα νεκρωτικών λοιμώξεων μαλακών μορίων Μικροοργανισμοί Streptococcus spp St. aureus Klebsiella spp Enterococci Acinetobacter baumanii E. coli Ps. aeruginosa Enterobacter spp Proteus spp Bacteroides spp Μύκητες (Candida spp) Peptostreptococcus spp Clostridium spp Άλλα Αριθμός (162) Wong CH et al J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 1454-60 31 26 17 14 13 12 10 6 6 6 6 4 2 10 13

Κλινικά σύνδρομα Προϊούσα βακτηριακή συνεργική γάγγραινα Συνεργική νεκρωτική κυτταρίτιδα Νεκρωτική απονευρωσίτιδα (τύπος 1,2,3) Κλωστηριδιακή μυονέκρωση (αεριογόνος γάγγραινα) Στρεπτοκοκκική νεκρωτική μυοσίτιδα Μη κλωστηριδιακή μυοσίτιδα Κλινική εικόνα (I) Δεν υπάρχει παθογνωμονικό σημείο Πρώιμα συμπτώματα-σημεία Οίδημα Ερυθρότητα Πόνος Ταχυκαρδία Εφίδρωση Κλινική εικόνα (II) Τυπικά συμπτώματα-σημεία Οίδημαυπότάσηγύρωαπότηβλάβη Πόνοςδυσανάλογηςέντασηςωςπροςτηνέκταση της βλάβης-υπαισθησία/αναισθησία Εκχύμωση Φυσσαλίδες/πομφόλυγες Νέκρωση Κριγμός-ύπαρξη αέρα υποδορίως 14

Κλινική εικόνα (III) Συστηματική τοξικότητα Πυρετός Ταχυκαρδία Υπόταση Καταπληξία 15

16

Διάγνωση Έντονη κλινική υποψία Τυπική εικόνα: 10-40% Διαφοροδιαγνωστικός δείκτης LRINEC Απεικονιστικές εξετάσεις Ιστολογικά ευρήματα Εγχειρητικά ευρήματα (θετική «δοκιμασία δακτύλου») Άμεση μικροσκόπηση-καλλιέργειες Στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις: Strep test,pcr (SPE-B), ανοσοφθορισμός 17

Εργαστηριακός διαφοροδιαγνωστικός δείκτης επικινδυνότητας για νεκρωτική απονευρωσίτιδα (LRINEC) (Wong CH et al, Crit Care Med 2004; 32: 1535-41) CRP (mg/l) Λευκά (κυτ/mm 3 ) Hg (g/dl) Na ορού (mmol/l) Κρεατινίνη (mg/dl) Γλυκόζη (mg/dl) Παράμετρος <150 >150 <15 15-25 >25 >13.5 11-13.5 <11 135 <135 1.6 >1.6 180 >180 Κλίμακα LRINEC (Βαθμοί) 0 4 0 1 2 0 1 2 0 2 0 2 0 1 Κατηγοριοποίηση ασθενών με βάση την κλίμακα LRINEC Κατηγορία ασθενών Χαμηλού κινδύνου LRINEC βαθμοί (0-13) 5 Πιθανότητα νεκρ.λοίμωξης,% < 50 Ενδιάμεσου κινδύνου 6-7 50-75 Υψηλού κινδύνου 8 > 75 Απεικονιστικές μέθοδοι Απλή ακτινογραφία: ύπαρξη αέρα υποδορίως, άνωση περιοστέου U/S CT scan: έκταση βλάβης MRI: υψηλή ευαισθησία, χαμηλή ειδικότητα 18

Θεραπεία Έγκαιρη διάγνωση και επιθετική αντιμετώπιση Βασικές αρχές Έγκαιρος και ευρύς χειρουργικός καθαρισμός Αντιμικροβιακή αγωγή Υποστήριξη, παρακολούθηση ζωτικών λειτουργιών 19

Αντιμικροβιακή αγωγή] Υποβοηθητική Ευρέος φάσματος (gram +, gram -, αναερόβια, GAS, Clostridium spp) Mονοθεραπεία: ιμιπενέμη, μεροπενέμη, ερταπενέμη, πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη, τιγκεκυκλίνη Συνδυαστική θεραπεία: Πενικιλλίνη G 24 εκ. U/ημ IV Κλινδαμυκίνη 900 mg/8ωρο IV (αναστολή παραγωγής τοξινών) Φθοριοκινολόνη ή αμινογλυκοσίδη Βανκομυκίνη, δαπτομυκίνη ή λινεζολίδη (επί υποψίας MRSA) Διάρκεια αντιμικροβιακής αγωγής Όχι παρατεταμένη χορήγηση Διακοπή όταν δεν απαιτούνται πλέον χειρουργικοί καθαρισμοί και η κατάσταση του ασθενούς είναι καλή Υποστηρικτική θεραπεία Νοσηλεία κατά προτίμηση σε ΜΕΘ Στενή παρακολούθηση ζωτικών λειτουργιών Πρώιμη υποστήριξη θρέψης Χορήγηση υγρών, αίματος και παραγώγων του Ρύθμιση γλυκόζης 20

Νεώτερες θεραπείες Υπερβαρικό οξυγόνο: αμφιλεγόμενη χρησιμότητα IVIG: GAS, σύνδρομο τοξικής καταπληξίας, ασθενείς υψηλού κινδύνου (προχωρημένη ηλικία, υπόταση, βακτηριαιμία) Δόση: 1000 mg/kg 1 η ημέρα 500 mg/kg 2 η, 3 η ημέρα Πρόγνωση Επιφυλακτική Θνητότητα: ~34% (1995) 16-24% (πρόσφατες μελέτες) 50-70% (υπόταση, πολυοργανική ανεπάρκεια) 21

ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟ-ΜΠΕΝΑΚΕΙΟ Ν.Ε.Ε.Σ. Γ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΜΟΝΑΔΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Λοιμώξεις ΚΝΣ Παρουσίαση Ι Άνδρας, ηλικίας 59 ετών, διακομίσθηκε λόγω προσφάτως εγκατασταθείσας (από ωρών) διαταραχής του επιπέδου συνειδήσεως, πυρετού 39 ο C και ωταλγίας (ΑΡ). Από εβδομάδος είχε προηγηθεί ρινική καταρροή και βήχας Α.Α. : αναφέρονται πολλαπλά επεισόδια ωτιτίδων άμφω, γιαταοποίαελάμβανεαντιβιοτικά, βαρηκοΐα (ΑΡ), αλκοολισμός και συγχρωτισμός με παιδιά προσχολικής ηλικίας. Α.Ε. : αυχενική δυσκαμψία, διαταραχή επιπέδου συνειδήσεως, Γλασκώβη 10, χωρίς σημεία εστιακής βλάβης. Βυθοσκόπηση αρν., Θ: 39 ο C, σφύξεις: 98/min 22

Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος: Ηt 49,0%, Ηb 16,0 gr%, Λευκά 27.700 (Π:84%, Λ:4%), ΑΜΠ 176.000/κκχ, ΤΚΕ 4mm/1h, βιοχημικός, πηκτολογικός έλεγχος κφ Στον ανωτέρω ασθενή έπρεπε να προηγηθεί CT της ΟΝΠ 1. Ναι 2. Όχι Βακτηριακή μηνιγγίτιδα ΟΝΠ -CT Προηγείται CT Επί υπάρξεως οιδήματος θηλών Σε ιστορικό νόσου ΚΝΣ Επί εστιακής νευρολογικής σημειολογίας Όταν υπάρχει επηρεασμένο επίπεδο συνειδήσεως Σε ιστορικό σπασμών την τελευταία εβδομάδα 23

Εργαστηριακός έλεγχος CT εγκεφάλου: μικρού βαθμού διάχυτο εγκεφαλικό οίδημα ΕΝΥ: θολερό Λευκά : 6000/κκχ (Π: 95%, Λ: 5%) Αλβουμίνη : 100 mg% Σάκχαρο : <10mg% (Αίματος:170 mg%) Xρώση κατά Gram: Gram (+) κόκκοι Στους ασθενείς με πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα ποιο από τα παρακάτω νοσήματα συνυπάρχει συχνότερα 1. Ωτίτιδα ή ιγμορίτιδα 2. Πνευμονία 3. Ανοσοκαταστολή 4. Διαφυγή ΕΝΥ 24

Από το ιστορικό του ασθενούς ποιο στοιχείο δεν προσανατολίζει στην ύπαρξη ανθεκτικού πνευμονιοκόκκου στην πενικιλλίνη 1. Η ηλικία 2. Ο αλκοολισμός 3. Οι συχνές υποτροπές ωτιτίδων και η χορήγηση αντιβιοτικού 4. Ο συγχρωτισμός με παιδιά προσχολικής ηλικίας 25

Πνευμονία της κοινότητας Παράγοντες κινδύνου για αντοχή στην πενικιλλίνη Ηλικία >65 έτη Θεραπεία με β - λακτάμη τους τελευταίους 3 μήνες Αλκοολισμός Ανοσοκατασταλτικά (+ κορτικοειδή) Πολλαπλές παράλληλες νοσήσεις Συγχρωτισμός με παιδί παιδικός σταθμός ATS, Am J Resp Crit Care, Med 2001 Τέθηκε άμεσα αγωγή με Ceftriaxone 4gr, Vancomycin 3gr, και δεξαμεθαζόνη 40 mg με ευνοϊκή ανταπόκριση. Την τέταρτη ημέρα της νοσηλείας δόθηκε το αντιβιόγραμμα (επιδεικνύεται). Λαμβάνοντας υπ όψη την πορεία της νόσου και το αντιβιόγραμμα θα προχωρούσατε σε αλλαγή της θεραπείας 1. Ναι 2. Όχι 26

Στους ασθενείς με πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα, η μη χορήγηση δεξαμεθαζόνης αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα δυσμενούς εξέλιξης της νόσου 1. Ναι 2. Όχι 27

Στην περίπτωση που θα συγχορηγήσετε Βανκομυκίνη με δεξαμεθαζόνη 1. Θα αυξήσετε τη δοσολογία της βανκομυκίνης 2. Θα συγχορηγήσετε ριφαμπικίνη 3. Τίποτε από τα ανωτέρω 28

Την 6η ημέρα της νοσηλείας και ενώ είχε διακοπεί η δεξαμεθαζόνη, ο ασθενής παρουσίασε εκ νέου πυρετό και σύγχυση. Η επιδείνωση αυτή οφείλεται 1. Στη διακοπή της δεξαμεθαζόνης 2. Σε νοσοκομειακή λοίμωξη 3. Σε ύπαρξη επιπλοκής από το ΚΝΣ 4. Σε ύπαρξη επιπλοκής από το ΩΡΛ σύστημα 5. Σε αποτυχία του θεραπευτικού σχήματος Λόγω της επιδείνωσης της κλινικής εικόνας, θα επαναλαμβάνατε την ΟΝΠ 1. Ναι 2. Όχι Μικροβιακή μηνιγγίτιδα ΗΟΝΠεπαναλαμβάνεται Όταν δεν υπάρχει κλινική ανταπόκριση μετά 48h ενδεδειγμένης θεραπείας Επί ανθεκτικού πνευμονιοκόκκου στην πενικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνες και υπό θεραπεία με βανκομυκίνη- δεξαμεθαζόνη. 29

Από τον απεικονιστικό έλεγχο ανευρέθη χολοστεάτωμα αριστερά και μαστοειδίτιδα άμφω. Υποβλήθηκε σε ΩΡΛ επέμβαση με βελτίωση της γενικής καταστάσεως και τροποποιήθηκε η αγωγή (προσθήκη moxifloxacine - μετρονιδαζόλης). Μετά τριήμερο παρουσίασε επιληπτικές κρίσεις και η ΜRI εγκεφάλου κατέδειξε απόστημα (7mm) στον αριστερό κροταφικό λοβό. Ο ασθενής αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά και εξήλθε σε σημαντική βελτίωση. 30

Ποιο από τα παρακάτω αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα για δυσμενή εξέλιξη της πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας 1. Χαμηλό score Γλασκώβης 2. Πάρεση κρανιακών νεύρων 3. Χαμηλός αριθμός λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ (<1000/mm 3 ) 4. ΥψηλόλεύκωμαστοΕΝΥ 5. Καθυστέρηση έναρξης αντιβιώσεως 31

Λοιμώξεις ΚΝΣ Παρουσίαση ΙI Γυναίκα ηλικίας 29 ετών, παρουσίασε από 24ώρου πυρετό 38 ο C, με μετωπιαία κεφαλαλγία, ναυτία και φωτοφοβία. Α.Ε.: Αυχενική δυσκαμψία, επίπεδο συνειδήσεως κφ Λοιπή νευρολογική εξέταση αρνητική 32

Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος: Ht 35 %, Ηb 11gr%, Λευκά 6.700/κκχ (Π:53%, Λ:38%, ΜΜ:6%), ΑΜΠ κφ ΤΚΕ 2mm/1h, Γενικός βιοχημικός έλεγχος κφ Ποια θα ήταν η πρώτη σας ενέργεια 1. ΟΝΠ 2. CT εγκεφάλου 3. Χορήγηση Ceftriaxone 4. Χορήγηση Acyclovir 5. Το 3 και 4 ΕΝΥ εισαγωγής Λευκά : 1200/κκχ (Π:10%, Λ:90%) Λεύκωμα : 280 mg% Γλυκόζη : 48 mg% (αίματος 80mg%) Χρώση κατά Gram : αρν. 33

Στις ιογενείς μηνιγγίτιδες, στο ΕΝΥ, ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι 1. < 50/ mm3 2. 50-100/ mm3 3. 50-500/ mm3 4. 50-1000/ mm3 5. > 1000/ mm3 Ιογενείς μηνιγγίτιδες ΕΝΥ Όψη Πίεση Λευκά PMNs Λεμφοκύτταρα RBC Γλυκόζη Λεύκωμα Γαλακτικό ph Gram χρώση Καλλιέργεια για βακτήρια Διαυγής 50-1000/mm 3 (85%) (10% των ασθενών, σε πρώιμη φάση υπερτερούν στο 30% των περιπτώσεων) (μονοπύρηνα) Οαριθμόςποικίλει Φυσιολογική (>45mg/dl ή >50% της γλ. αίματος) Φυσιολογικό ή ελαφρά (λεμφ. χοριομηνιγγίτιδα, παρωτίτις) <200mg/dl κφ κφ Αρνητική Αρνητική Ποιο θεωρείτε ότι είναι το πιο συχνό αίτιο της ιογενούς μηνιγγίτιδας 1. HSV 1 & 2 2. Εντεροϊοί 3. CMV 4. HIV 5. Iός της παρωτίτιδας 34

Ioγενείς μηνιγγίτιδες Επιδημιολογία Το συχνότερο αίτιο μηνιγγίτιδας παγκοσμίως Φινλανδία (μελέτη 12000 παιδιών): ετήσια επίπτωση 219/100000π. <1έτους ετήσια επίπτωση 19/100.000 π. 1-4 ετών Ελλάδα 2005 (Σχολή Δημόσιας Υγείας): 232 δηλωθέντα κρούσματα (36.2%) 2.21/100.000 κατοίκους Η υποδιάγνωση και η πλημμελής δήλωση αποτελούν συχνό φαινόμενο Ιογενείς μηνιγγίτιδες Αιτιολογία Εντεροϊοί (Echo, Coxsackie) Iός παρωτίτιδας Αρμποϊοί Ερπητοϊοί (HSV 1 & 2, VZV, CMV, EBV, HHV 6) Ιός λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας (LCMV) HIV Αδενοϊοί Ιοί παραϊνφλουέντσας 2 & 3 Ιός της γρίππης Ιός της ιλαράς Ιογενείς μηνιγγίτιδες Εντεροϊοί Επιδημιολογία Κυριώτερο αίτιο ιογενούς μηνιγγίτιδας (85-95% των περιπτώσεων, κυρίως ΕCV και CVB) 30.000 75.000 περ./έτος στις ΗΠΑ (CDC) Παγκόσμια κατανομή Σε εύκρατα κλίματα, εποχιακή κατανομή (καλοκαίρι φθινόπωρο) Κυρίως κοπρανοστοματική μετάδοση Κυκλοφορία των επικρατούντων οροτύπων / περιοχή με κυκλική περιοδικότητα Προσβάλλονται κυρίως βρέφη <1 έτους και παιδιά 5-10 χρ. Προδιαθεσικοί παράγοντες: νεαρή ηλικία, ανοσοκαταστολή, φυσική άσκηση 35

Ιογενείς μηνιγγίτιδες Εντεροϊοί Επιδημιολογία HSV (1, 2): 0.5-3% των περ. μηνιγγίτιδας ΔΔ εγκεφαλίτιδας / μηνιγγίτιδας Συνήθως συνοδεύει πρωτολοίμωξη με τον HSV-2 ( :13%, :36%) Σπανιότερα στις αναζωπυρώσεις VZV: συνοδεύειήόχιέρπηταζωστήρα(zoster sine herpete) Υποτροπιάζουσα μηνιγγίτις του Μοllaret: HSV-2 (σπανίως HSV-1, EBV) HHV 6: συνοδεύει το αιφνίδιο εξάνθημα (παρουσία στο ΕΝΥ και επί ασυμπτωματικών ατόμων) CMV, EBV: στο πλαίσιο συνδρόμου λοιμώδους μονοπυρήνωσης (ιδιαίτερα σε ανοσοκαταστολή) Ιογενείς μηνιγγίτιδες Αξιολόγηση ιστορικού αντικειμενικής εξέτασης Εξέταση ΕΝΥ Gram χρώση - Καλλιέργεια Αναζήτηση με PCR εντεροϊών και HSV Αναζήτηση αντιγόνων βακτηρίων, βάσει του ιστορικού και προηγούμενης χορήγησης αντιβιοτικών Χορήγηση ακυκλοβίρης όταν συνυπάρχει εγκεφαλίτιδα ή σε ειδικές περιπτώσεις Αποφυγή χορήγησης αντιβιοτικών 36

Περιστατικό νεκρωτικής λοίμωξης μαλακών μορίων Άνδρας, Αφγανός, ηλικίας 26 ετών, από μηνός ευρισκόμενος στην Ελλάδα, χρήστης per os τοξικών ουσιών, προσήλθε στα επείγοντα λόγω κακώσεως, με οίδημα αρ. πηχεοκαρπικής. Τοποθετήθηκε νάρθηκας λόγω πιθανού κατάγματος σκαφοειδούς Μετά 6ήμερο επανήλθε με άλγος και φλεγμονή αρ. πηχεοκαρπικής, άκρας χειρός, με λεμφαγγειίτιδα και συνοδό λεμφαδενίτιδα. Χορηγήθηκε per os αμοξυκιλλίνη -κλαβουλανικό 37

Μετά 3ήμερο (9ήμερο από τον τραυματισμό), εισήχθη λόγω επιδείνωσης των συμπτωμάτων (πυρετός, νεκρωτική βλάβη 2 cm στο ύψος του 5 ου μετακαρπίου και εκροή πύου) Ποια θεωρείτε ότι πρέπει να είναι ηπρώτηενέργεια 1. Χειρουργικός καθαρισμός 2. Χορήγηση αντιβίωσης 3. Το 1 και 2 38

39

Εφόσον πρέπει να επιλέξετε αντιμικροβιακό σχήμα, αυτό πρέπει να περιλαμβάνει: 1. Αντιβιοτικά έναντι Gram (+) 2. Αντιβιοτικά έναντι Gram (-) 3. Αντιβιοτικά έναντι αναεροβίων 4. Κλινδαμυκίνη 5. Συνδυασμό των ανωτέρω Αιτιολογία Πολυμικροβιακή-συνεργική λοίμωξη στα 2/3 των περιπτώσεων (αερόβια, αναερόβια) Μονομικροβιακή: gram (+) κόκκοι (στρεπτόκοκκοι, St. aureus) 40

Παθογόνα νεκρωτικών λοιμώξεων μαλακών μορίων Μικροοργανισμοί Streptococcus spp St. aureus Klebsiella spp Enterococci Acinetobacter baumanii E. coli Ps. aeruginosa Enterobacter spp Proteus spp Bacteroides spp Μύκητες (Candida spp) Peptostreptococcus spp Clostridium spp Άλλα Αριθμός (162) Wong CH et al J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 1454-60 31 26 17 14 13 12 10 6 6 6 6 4 2 10 Κατά τον χειρουργικό καθαρισμό, ανευρέθη πύον στο υποδόριο, στη ραχιαία επιφάνεια της άκρας χειρός και στο θέναρ με επέκταση στο αντιβράχιο. Χειρουργική διάγνωση: πυομυοσίτιςνέκρωση εν τω βάθει μυών αντιβραχίου Εμπειρική αγωγή: Daptomycin+Meropenem+Clindamycin Καλλιέργεια πύου: Streptococcus pyogenes Αλλαγή αντιβίωσης: Penicillin+Clindamycin 41

42

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας