16. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΝΕΟΓΝΟΥ

16 Π. Καραγιάννη 16. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΝΕΟΓΝΟΥ Π.. Καραγιάννη 16.1. ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ Το έµβρυο έχει υψηλές ενεργειακές ανάγκες κατά την ενδοµήτρια ζωή. Αµέσως µετά τη γέννηση, το κρύο περιβάλλον, το έργο της αναπνοής και η µυϊκή δραστηριότητα προκαλούν αύξηση των ενεργειακών τους απαιτήσεων. Το νεογνό πρέπει να χρησιµοποιήσει τα αποθηκευµένα «καύσιµα», ώστε να διατηρήσει σε φυσιολογικά επίπεδα τη γλυκόζη στο αίµα. Τα τελειόµηνα νεογνά έχουν υψηλά αποθέµατα ενέργειας, ικανά να καλύψουν τις µεταβολικές τους ανάγκες τις πρώτες ώρες µετά τη γέννηση. Στα πρόωρα και στα µικρά για την ηλικία κύησης νεογνά, στα νεογνά διαβητικής µητέρας, σε νεογνά µε χρόνια εµβρυϊκή υποξία ή οξύ περιγεννητικό στρες, τα ενεργειακά αποθέµατα επηρεάζονται δυσµενώς, µε αποτέλεσµα διαταραχές του µεταβολισµού της γλυκόζης και εµφάνιση κυρίως υπογλυκαιµίας. Η τιµή της γλυκόζης αίµατος στο νεογνό αµέσως µετά τη γέννηση είναι ίση µε 60-70% της γλυκόζης της µητέρας. Στα φυσιολογικά νεογνά, η τιµή πέφτει 1-2 ώρες µετά τον τοκετό, σταθεροποιείται στο ελάχιστο 40-45mg/dl και αυξάνεται τις επόµενες 6 ώρες στο 50-60 mg/dl. ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Ως υπογλυκαιµία ορίζεται η πτώση της συγκέντρωσης της γλυκόζης στον ορό κάτω από 40mg/dl για τα πρόωρα και τελειόµηνα νεογνά. ιακρίνεται σε παροδική και εµµένουσα υπογλυκαιµία (Πιν.16.1). Στην παροδική υπογλυκαιµία τα χαµηλά επίπεδα γλυκόζης διαρκούν για µικρό χρονικό διάστηµα και είναι συνήθως αποτέλεσµα των αλλαγών στο µεταβολικό περιβάλλον από την ενδοµήτρια στην εξωµήτρια ζωή. Αντίθετα, η εµµένουσα ή υποτροπιάζουσα υπογλυκαιµία αποτελεί συνήθως εκδήλωση ενδογενών διαταραχών του µεταβολισµού ή συνδρόµων. Πολλά από αυτά τα σύνδροµα συνεχίζουν και κατά τη βρεφική και παιδική ηλικία. Απαιτείται αντιµετώπιση µε ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης για πολλές ηµέρες σε υψηλούς ρυθµούς έγχυσης και ενίοτε φαρµακολογική παρέµβαση. 216

Μεταβολικά προβλήµατα νεογνού 16 Πίνακας 16.1. Αίτια Υπογλυκαιµίας Παροδική Α. ιαταραχές στο µεταβολισµό της µητέρας 1. Χορήγηση γλυκόζης στη µητέρα 2. Χορήγηση φαρµάκων α. τερβουταλίνη, ριτορδίνη, προπανολόνη β. υπογλυκαιµικοί παράγοντες από το στόµα 3. ιαβήτης κύησης: νεογνό διαβητικής µητέρας Β. Σχετιζόµενη µε προβλήµατα του νεογνού 1. Ιδιοπαθής ή αδυναµία προσαρµογής 2. Ενδοµήτρια καθυστέρηση στην ανάπτυξη 3. Περιγεννητική ασφυξία 4. Λοίµωξη 5. Υποθερµία 6. Υπεργλοιότητα 7. Ερυθροβλάστωση 8. Άλλα (ιατρογενή αίτια, συγγενής καρδιοπάθεια) Εµµένουσα ή υποτροπιάζουσα Α. Υπερινσουλινισµός 1.Υπερπλασία β-κυττάρων, νησιδιοβλάστωση, αδένωµα, έλλειψη υποδοχέα σουλφονυλουρίας 2. Σύνδροµο Beckwith-Widemann B. Ενδοκρινικές διαταραχές 1. Ανεπάρκεια υπόφυσης 2. Ανεπάρκεια κορτιζόνης 3. Συγγενής ανεπάρκεια γλουκαγόνου 4. Ανεπάρκεια επινεφρίνης Γ. Σύµφυτες διαταραχές του µεταβολισµού 1. ιαταραχές υδατανθράκων α. Γαλακτοζαιµία β. ιαταραχές του ηπατικού γλυκογόνου γ. υσανοχή στη φρουκτόζη 2 ιαταραχές αµινοξέων 3. ιαταραχές των λιπαρών οξέων 217

16 Π. Καραγιάννη Κλινική εικόνα. Το νεογνό χρησιµοποιεί κυρίως τη γλυκόζη ως πηγή ενέργειας. Η διατήρησή της σε φυσιολογικά επίπεδα έχει µεγάλη σηµασία γιατί αποτελεί την κύρια πηγή ενέργειας για τη λειτουργία του εγκεφάλου, ώστε τόσο η υπογλυκαιµία όσο και η υπεργλυκαιµία µπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή εγκεφαλική βλάβη. Η υπογλυκαιµία µπορεί να είναι ασυµπτωµατική ή συµπτωµατική δεν είναι ειδική και υποδύεται πολλά νοσήµατα της νεογνικής ηλικίας. Τα συµπτώµατα της υπογλυκαιµίας φαίνονται στον πίνακα 16.2. Πίνακας 16.2: Κλινικές εκδηλώσεις υπογλυκαιµίας Παθολογικό κλάµα Υποθερµία Λήθαργος ή κώµα Άπνοια, κυάνωση Υποτονία Σπασµοί υσκολία στη σίτιση Ευερεθιστότητα Εφίδρωση Γογγυσµός, ταχύπνοια Τρόµος Ταχυκαρδία Πρόληψη, αντιµετώπιση. Υπάρχουν ορισµένες οµάδες νεογνών που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο να εµφανίσουν υπογλυκαιµία και πρέπει να ελέγχονται έγκαιρα µετά τη γέννηση (Πιν. 16.3). Πίνακας 16.3: Νεογνά σε υψηλό κίνδυνο για υπογλυκαιµία Πρόωρα και υπερώριµα Μικρά για την ηλικία κύησης (SGA) Μεγάλα για την ηλικία κύησης (LGA) Νεογνά διαβητικής µητέρας Νεογνά µε περιγεννητική ασφυξία, πολυκυτταραιµία, αιµόλυση Νεογνά µε σηψαιµία, υποθερµία Νεογνά µητέρων που έλαβαν συµπαθητικοµιµητικά φάρµακα Ο αρχικός έλεγχος της γλυκόζης γίνεται σε µία ώρα από τη γέννηση και όχι νωρίτερα λόγω παρουσίας γλυκόζης της µητέρας. Στη συνέχεια, κάθε 2-4 ώρες, µέχρι να βεβαιωθούµε ότι η τιµή της γλυκόζης διατηρείται στα φυσιολογικά επίπεδα και η κλινική κατάσταση του νεογνού είναι σταθερή. 218

Μεταβολικά προβλήµατα νεογνού 16 Ο τρόπος αντιµετώπισης εξαρτάται από την αρχική τιµή γλυκόζης και από το εάν η υπογλυκαιµία είναι ασυµπτωµατική ή συµπτωµατική. Ασυµπτωµατική υπογλυκαιµία. Γλυκόζη: 25-40 mg/dl. Έναρξη σίτισης µε διάλυµα γλυκόζης 5% ή εξανθρωποποιηµένο γάλα Έλεγχος γλυκόζης /30-60 έως τη σταθεροποίησή και µετά / 4 ώρες Αν εξακολουθεί και είναι <25-40 mg/dl, χορηγείται ενδοφλέβια γλυκόζη µε ροή 6-8mg/kg/min και επανέλεγχος /30-60 έως τη σταθεροποίησή της. Γλυκόζη: <25mg/dl. Ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης µε ροή 6-8mg/kg/min και επανέλεγχος /30-60 έως τη σταθεροποίησή της και στη συνέχεια /4 ώρες. Συµπτωµατική υπογλυκαιµία. Πάντα χορηγούµε ενδοφλέβια γλυκόζη. Ώση γλυκόζης 10%, σε δόση 2ml/kg και ακολούθως συνεχίζουµε την ενδοφλέβια χορήγηση και τον έλεγχο όπως παραπάνω. Σε ανθεκτική ή εµµένουσα υπογλυκαιµία χορηγούνται φάρµακα ανάλογα µε τη αιτιολογία (κορτικοστεροειδή, γλυκαγόνη, οκτρεοτίδη και διαζοξίδη. ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Ως υπεργλυκαιµία ορίζεται η αύξηση της τιµής της γλυκόζης στο πλάσµα >130mg/dl. Εµφανίζεται κυρίως σε πολύ πρόωρα νεογνά που λαµβάνουν ενδοφλέβια χορήγηση υγρών. Κύριες αιτίες είναι : Η ανεπαρκής έκκριση ινσουλίνης Η αύξηση της παραγωγής γλυκόζης από το ήπαρ Η αύξηση των κατεχολαµινών που οδηγεί σε αύξηση των επιπέδων γλυκόζης, αναστολή της χρήσης της και αναστολή της έκκρισης της ινσουλίνης Η υπεργλυκαιµία εµφανίζεται συνήθως: 1. Σε πρόωρα νεογνά µε Κ <30 εβδοµάδες και µε ΒΓ <1000γρ. 2. Πριν την 3 η ηµέρα ζωής και συχνότερα στο 1 ο 24ωρο 219

16 Π. Καραγιάννη 3. Όταν η ροή της γλυκόζης που χορηγείται ενδοφλέβια είναι υψηλή (> 8 mg/kg/min) 4. Σε σηψαιµία: βακτηριακή ή µυκητιασική Η υπεργλυκαιµία µπορεί να προκαλέσει δύο βασικά προβλήµατα α) ιαταραχές στην ωσµωτικότητα του πλάσµατος, µε ανάλογες µεταβολές στον εγκέφαλο µε συνέπεια ενδοκοιλιακή αιµορραγία β) Γλυκοζουρία που έχει ως αποτέλεσµα την απώλεια υγρών από τους νεφρούς, απώλεια ηλεκτρολυτών και αφυδάτωση. Η πρόληψη και η θεραπεία της υπογλυκαιµίας εξαρτάται από τον ρυθµό χορήγησης της γλυκόζης ο οποίος πρέπει να εξατοµικεύεται για κάθε νεογνό ανάλογα µε το πόσο γλυκόζη µπορεί αυτό να ανεχθεί. Συνήθως ρυθµοί γλυκόζης από 4 έως 8 mg/kg είναι καλά ανεκτοί. Αν η υπεργλυκαιµία επιµένει παρά τη µείωση στο ελάχιστο της ροής στη γλυκόζη (4mg/kg) χορηγείται κρυσταλλική ινσουλίνη. 16. 2. ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Μεταβολισµός του ασβεστίου. Κατά την ενδοµήτρια ζωή ο πλακούντας µεταφέρει ενεργά το ασβέστιο στο έµβρυο ώστε αυτό να διατηρεί τα επίπεδα του εµβρυϊκού ολικού και ιονισµένου ασβεστίου περίπου 1mg/dL επάνω από τα αντίστοιχα µητρικά επίπεδα. Η ενεργός µεταφορά του ασβεστίου επαρκεί για την επασβέστωση των οστών ιδίως στο 3 ο τρίµηνο της εγκυµοσύνης. Μετά τη γέννηση, ο σταθερός ανεφοδιασµός του ασβεστίου διακόπτεται. Αν και το πρόωρο νεογνό έχει αρκετά αποθέµατα, η διατήρηση του ασβεστίου στο πλάσµα σε φυσιολογικά επίπεδα απαιτεί γρήγορες αλλαγές στην ενδοκρινική λειτουργία για την ισορροπία του µεταξύ οστών και πλάσµατος. Οι παράγοντες που επηρεάζουν το ασβέστιο στο νεογνό είναι : 1. Η παραθορµόνη που κινητοποιεί το ασβέστιο από τα οστά, προάγει την απορρόφηση ασβεστίου από το έντερο και αυξάνει την απέκκριση του φωσφόρου από τους νεφρούς. 2. Η βιταµίνη D που είναι απαραίτητη για την αποτελεσµατική δράση της παραθορµόνης στα οστά και στο έντερο. 220

Μεταβολικά προβλήµατα νεογνού 16 3. Η καλσιτονίνη που αναστέλλει την κινητοποίηση ασβεστίου από τα οστά. Τα επίπεδα είναι υψηλά στα νεογνά και ακόµη υψηλότερα στην περιγεννητική ασφυξία και στο πρόωρο νεογνό 4. Ο φώσφορος που αυξάνεται µετά από τη γέννηση και ακόµα περισσότερο µετά από περιγεννητική ασφυξία. Η βιταµίνη D διέρχεται τον πλακούντα σε αντίθεση µε την παραθορµόνη και την καλσιτονίνη που δεν διέρχονται. Σε φυσιολογικές συνθήκες, το ασβέστιο του πλάσµατος ελαττώνεται τις πρώτες ώρες µετά τη γέννηση, η ελάττωση συνεχίζεται για 24 έως 48 ώρες και στη συνέχεια σταθεροποιείται. Τα επίπεδα ολικού και ιονισµένου ασβεστίου κυµαίνονται περίπου 8-9 και 3.5-4.0 mg/dl αντίστοιχα και στη συνέχεια αυξάνουν βαθµιαία. ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Ως υπασβεστιαιµία ορίζεται η πτώση του ολικού ασβεστίου < 7mg/dl και του ιονισµένου < 3.5mg/dl. ιακρίνεται σε πρώιµη και όψιµη ανάλογα µε το χρόνο εµφάνισής της. Οι κύριες αιτίες φαίνονται στον πίνακα 16.4. Πίνακας 16.4: Αίτια νεογνικής υπασβεστιαιµίας 1. Υποπαραθυρεοειδισµός Πρώιµος παροδικός Όψιµος παροδικός Υπερπαραθυρεοειδισµός µητέρας 2. Σύνδροµο DiGeorge (απλασία ή υποπλασία αδένων) 3. Ανεπάρκεια βιταµίνης D 4. Υποµαγνησιαιµία 5. Υπερφωσφαταιµία Πρώιµη νεογνική υπασβεστιαιµία Η πρώιµη νεογνική υπασβεστιαιµία οφείλεται σε πτώση της τιµής του ασβεστίου της πρώτες δύο ηµέρες ζωής. Παράγοντες που προδιαθέτουν στην εµφάνισή της είναι: Προωρότητα: Το 30% µε 40% των πολύ χαµηλού βάρους γέννησης νεογνών εµφανίζουν υπασβεστιαιµία, συµπτώµατα όµως παρουσιάζει ένα 221

16 Π. Καραγιάννη µικρό ποσοστό των νεογνών. Τα κύρια αίτια είναι: µείωση προσλαµβανόµενου Ca εξαιτίας της µειωµένης πρόσληψης της τροφής, αυξηµένο φορτίο ενδογενούς φωσφόρου, αυξηµένα επίπεδα καλσιτονίνης, παροδικός λειτουργικός υποπαραθυρεοειδισµός (σπάνια), αντίσταση στην 1.25(ΟΗ) 2 D 3 (στα πολύ χαµηλού βάρους γέννησης νεογνά). Μητρικός διαβήτης: Υπασβεστιαιµία παρατηρείται στο 17% των νεογνών διαβητικών µητέρων. Σχετίζεται µε την συνυπάρχουσα υποµαγνησιαιµία. Η υποµαγνησιαιµία της µητέρας (εξαιτίας απώλειας Mg µε τα ούρα), προκαλεί ανεπάρκεια Mg στο έµβρυο και στη συνέχεια δευτεροπαθή υποπαραθυρεοειδισµό στο έµβρυο και στο νεογνό. Περιγεννητική ασφυξία: Η υπασβεστιαιµία οφείλεται σε: µείωση του προσλαµβανόµενου Ca εξαιτίας της καθυστέρησης στην έναρξη σίτισης, αυξηµένο φορτίο ενδογενούς φωσφόρου και στα αυξηµένα επίπεδα καλσιτονίνης. Επίσης, η χορήγηση διϊτανθρακικών µπορεί να µειώσει την κινητοποίηση του Ca από τα οστά στον εξωκυττάριο χώρο και να µειώσει τα επίπεδα του ιονισµένου Ca. Λήψη αντισπασµωδικών φαρµάκων από τη µητέρα: τα φάρµακα αυτά, όπως η φαινοβαρβιτάλη και η διφενυλυδαντοϊνη, αυξάνουν τον ηπατικό καταβολισµό της βιταµίνης D και προδιαθέτουν σε ανεπάρκειά της. Έτσι, τα νεογνά µητέρων µε επιληψία βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για εµφάνιση υπασβεστιαιµίας. Όψιµη νεογνική υπασβεστιαιµία Ορίζεται η υπασβεστιαιµία που εµφανίζεται την 5 η - 7 η ηµέρα ζωής. Συχνά συνδυάζεται µε υπερφωσφοραιµία. Παράγοντες που προδιαθέτουν στην εµφάνισή της είναι: Αυξηµένο φορτίο σε φώσφορο: η υπασβεστιιαµία που προκαλείται από σίτιση µε εξανθρωποποιηµένο γάλα αγελάδος που έχει υψηλή περιεκτικότητα σε φώσφορο και ελαττωµένη σχέση Ca/P, εµφανίζεται στο τέλος της πρώτης εβδοµάδος της ζωής. Η φυσιολογικά ελαττωµένη σπειραµατική διήθηση σ αυτή την ηλικία παίζει επίσης ρόλο στην αύξηση του φωσφόρου. Με τη βελτίωση της σύνθεσης των σηµερινών γαλάτων που τείνουν να πλησιάσουν τη σύσταση του µητρικού γάλατος η όψιµη υπασβεστιαιµία 222

Μεταβολικά προβλήµατα νεογνού 16 είναι αρκετά σπάνια. εν παρατηρείται σε νεογνά που σιτίζονται µε µητρικό γάλα Η εµφάνιση υπασβεστιαιµίας µετά την 5 η ηµέρα ζωής ειδικά σε νεογνά που θηλάζουν πρέπει να µας κατευθύνει για πιθανή νόσο των παραθυρεοειδών αδένων. Υποµαγνησιαιµία: συνήθως η νεογνική υπασβεστιαµία συνοδεύεται από υποµαγνησιαιµία, γιατί η ανεπάρκεια Mg επηρεάζει την έκκριση και την περιφερική δράση της παραθορµόνης. Νεογνικός υποπαραθυρεοειδισµός: ο παροδικός συγγενής υποπαραθυρεοεισµός χαρακτηρίζεται από υπασβεστιαµία, υποµαγνησιαιµία και χαµηλά επίπεδα παραθορµόνης. ιαρκεί από λίγες εβδοµάδες έως λίγους µήνες. Βελτιώνεται από µόνος του. Ο δευτεροπαθής υποπαραθυρεοεισµός εµφανίζεται σε νεογνά µητέρων µε υπερπαραθυρεοειδισµό ή υπερασβεστιαιµία από διάφορα αίτια. Η υπερασβεστιαιµία της µητέρας οδηγεί σε υπασβεστιαιµία και υποπαραθυρεοειδισµό στο έµβρυο. ιαρκεί από λίγες ηµέρες έως εβδοµάδες. Ο συγγενής πρωτοπαθής υποπαραθυρεοειδισµός είναι κληρονοµική διαταραχή ή αποτελεί µέρος του συνδρόµου DiGeorge (απλασία ή υποπλασία παραθυρεοειδών αδένων, απλασία θύµου, ανεπάρκεια Τ λεµφοκυττάρων και καρδιακές ανωµαλίες). Η φωτοθεραπεία προκαλεί υπασβεστιαιµία. Πιθανός µηχανισµός είναι η µείωση της µελατονίνης, η οποία αυξάνει την πρόσληψη του Ca από τα οστά. Υπασβεστιαιµία παρατηρείται, επίσης, σε ιογενή γαστρεντερίτιδα, στη νεογνική οστεοπέτρωση, και στην υποασβεστιαιµική υπερασβεστιουρία που κληρονοµείται κατά τον αυτοσωµατικό επικρατούντα χαρακτήρα Κλινική εικόνα. Η υπασβαιστιαιµία είναι συχνά ασυµπτωµατική αλλά µπορεί και να εκδηλωθεί και µε µη ειδικά συµπτώµατα όπως: συσπάσεις των µυών, τετανία, τρόµο, αυξηµένο µυϊκό τόνο, υπερδιεγερσιµότητα, σπασµούς, κυάνωση, άπνοια, εµετούς, δυσανοχή στη σίτιση, υψίσυχνο κλάµα, ΗΚΓ αλλοιώσεις (παράταση QT, αρρυθµίες). Το σηµείο του Chvostek δεν αξιολογείται στα πρόωρα νεογνά αλλά εµφανίζεται στο 20% των υπασβεστιαιµικών τελειόµηνων νεογνών. Θεραπεία. Σε συµπτωµατική υπασβεστιαιµία χορηγούµε αργά ενδοφλέβια γλυκονικό Ca 10% (µέγιστη δόση 4ml/kg) σε 10min µε σύγχρονη ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση. Στη συνέχεια εφόσον ελεγχθούν τα 223

16 Π. Καραγιάννη συµπτώµατα χορηγούµε γλυκονικό Ca 10% 5-8 ml/kg/ηµέρα ενδοφλέβια ή από του στόµατος µέχρι η τιµή του ασβεστίου σταθεροποιηθεί σε φυσιολογικές τιµές. Παράλληλα πρέπει να χορηγούµε και Ρ σε αναλογία Ca/P = 1.3/1-2/1. Στον υποπαραθυρεοειδισµό χορηγείται βιταµίνη D ή οι µεταβολίτες της. ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Ως υπερασβεστιαιµία ορίζεται η αύξηση του ολικού ασβεστίου > 11mg/dl και του ιονισµένου >5mg/dl. Οι κύριες αιτίες φαίνονται στον πίνακα 16.5. Είναι ασυµπτωµατική ή προκαλεί µη ειδικά συµπτώµατα όπως δυσχέρεια στη σίτιση, δυσκοιλιότητα, πολυουρία και αφυδάτωση. Άλλα συµπτώµατα όπως υποτονία, λήθαργος, και βραδυκαρδία εµφανίζονται πιο σπάνια. Η παρατεταµένη υπερασβεστιαιµία µπορεί να προκαλέσει ασβεστοποιήσεις σε διάφορα σηµεία του σώµατος ιδαίτερα νεφρασβέστωση. Η θεραπεία αποσκοπεί στη διόρθωση της υποκείµενης αιτίας. Πίνακας 16.5: Αίτια υπερασβεστιαιµίας 1. πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισµός 2. µητρικός υποπαραθυρεοειδισµός 3. µαζική ιδιοπαθής νέκρωση του υποδόριου λίπους 4. υπερχορήγηση βιταµίνης D 5. αυξηµένη και παρατεταµένη παρεντερική χορήγηση Ca 6. θειαζιδικά διουρητικά 7. υποφωσφατασαιµία ΟΣΤΕΟΠΕΝΙΑ ΤΗΣ ΠΡΟΩΡΟΤΗΤΑΣ ΡΑΧΙΤΙ Α Ως οστεοπενία ορίζεται η παρουσία ακτινολογικών αλλοιώσεων που αντιστοιχούν σε ελαττωµένη οστική πυκνότητα. Είναι χαρακτηριστικό εύρηµα της ραχίτιδας. Η µετάλλωση των οστών κατά την ενδοµήτρια ζωή αυξάνεται κυρίως στο 3 ο τρίµηνο της εγκυµοσύνης, στο οποίο σηµαντικές ποσότητες Ca και P διέρχονται από τη µητέρα στο έµβρυο. Έτσι, στα πρόωρα νεογνά όπου διακόπτεται ενωρίς η παροχή αυτή, παρατηρείται µείωση στο ρυθµό µετάλλωσης των οστών και οστεοπενία. Εµφανίζεται συνήθως µεταξύ της 3 ης και 12 ης εβδοµάδας µετά τη γέννηση. Επιπλέο, στα πολύ χαµηλού βάρους (<1000γρ) νεογνά η οστεοπενία επιδεινώνεται και 224

Μεταβολικά προβλήµατα νεογνού 16 από τα σοβαρά προβλήµατα που εµφανίζουν, όπως βρογχοπνευµονική δυσπλασία (χορήγηση φαρµάκων που προκαλούν ασβεστιουρία π.χ. φουρεσεµίδη), νεκρωτική εντεροκολίτιδα, χολόσταση (δυσαπορρόφηση βιταµίνης D), οξέωση (χορήγηση διϊτανθρακικών), µειωµένη πρόσληψη ασβεστίου, φώσφορου και βιταµίνης D. Τα νεογνά µε οστεοπενία µπορεί να είναι ασυµπτωµατικά ή να εµφανίσουν κλινικά ευρήµατα, όπως µεγάλη πρόσθια πηγή, κρανιόφθιση (σηµείο pingpong), µεγάλο εύρος καρπού, κατάγµατα πλευρών ή µεγάλων οστών. Αναπνευστική δυσχέρεια δυνατόν να εµφανιστεί εξαιτίας µειωµένης µετάλλωσης των πλευρών του θωρακικού κλωβού. Σε προχωρηµένες καταστάσεις µπορεί να εµφανίσουν την κλασική ραχίτιδα µεταξύ της 6 ης και 12 ης εβδοµάδος µετά τη γέννηση µε τα τυπικά ευρήµατα από τις ακτινογραφίες των οστών, όπως είναι αραιή µετάλλωση, κυπελλοειδή διαµόρφωση των επιφύσεων µε δαντελωτή παρυφή. Σε προχωρηµένα στάδια, εµφανίζονται κατάγµατα και ραχιτικό κοµβολόϊ από τη δηµιουργία νεόπλαστου οστού. Εργαστηριακά ευρήµατα: υπασβεστιαιµία, υποφωσφοραιµία, αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, της παραθορµόνης και της 1,25υδροξυ-βιταµίνης D. Η χορήγηση επαρκών ποσοτήτων συµπληρωµατικού ασβεστίου και φωσφόρου µε την παρεντερική διατροφή, η ενίσχυση των ειδικών γαλάτων για πρόωρα νεογνά και του µητρικού γάλατος µε τα παραπάνω στοιχεία, είναι συνήθως επαρκής για την πρόληψη της οστεοπενίας και ραχίτιδας. 16.3. ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ Μεταβολισµός του µαγνησίου Το µαγνήσιο µεταφέρεται ενεργά από τη µητέρα στο έµβρυο. Αυτή η µεταφορά επηρεάζεται αρνητικά και από την πλακουντιακή ανεπάρκεια και από την ανεπάρκεια µαγνησίου στη µητέρα. 50% του συνολικού µαγνήσιου είναι στους µαλακούς ιστούς και το πλάσµα. Η λειτουργία των παραθυρεοειδών έχει µικρή άµεση επίδραση στα επίπεδα του µαγνησίου. Το µαγνήσιο όµως είναι άκρως απαραίτητο για την κανονική λειτουργία των παραθυροειδών και σχετίζεται άµεσα µε την οµοιόσταση του Ca. Οι φυσιολογικές τιµές στο µαγνήσιο ορού είναι 1,5 έως 2,8 mg/dl και έχουν άµεση σχέση µε τις τιµές στη µητέρα. Μέσα στην 1 η εβδοµάδα της 225

16 Π. Καραγιάννη ζωής τα επίπεδα του παρουσιάζουν µικρές παραλλαγές, που συσχετίζονται άµεσα µε τις αλλαγές στο ασβέστιο ορού και είναι αντιστρόφως ανάλογα µε τα επίπεδα του φωσφόρου. ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ Ως υποµαγνησιαιµία ορίζεται η πτώση στην τιµή του µαγνησίου κάτω από 1.6 mg/dl αλλά συνήθως συµπτώµατα εµφανίζονται σε επίπεδα < 1.2mg/dl Μπορεί να οφείλεται στα παρακάτω αίτια: 1. ενδοµήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης οποιασδήποτε αιτιολογίας, όπως: πολύδιµη κύηση, υποσιτιζόµενες µητέρες, υποµαγνησιαιµία µητέρας 2. νεογνά διαβητικών µητέρων (πολυουρία, αυξηµένη απώλεια Mg) 3. υπερφωσφοραιµία 4. υποπαραθυρεοειδισµός 5. σύνδροµο δυσαπορρόφησης µαγνησίου 6. νεφρικές απώλειες (πρωτοπαθής ή από φάρµακα π.χ. αµφοτερικίνη Β) Συνήθως είναι παροδική (εκτός από τα σύνδροµα δυσαπορόφησης) και ασυµπτωµατική ή µπορεί να προκαλέσει παρόµοια συµπτώµατα µε την υπασβεστιαιµία, όπως ευερεθιστότητα, τρόµο και σοβαρούς ανθεκτικούς σπασµούς που δεν απαντούν στη θεραπεία µε ασβέστιο και αντιεπιληπτικά φάρµακα. Η ανεπάρκεια µαγνήσιου επηρεάζει δυσµενώς την απελευθέρωση της παραθορµόνη, και συνεπώς και τη δράση της στα επίπεδα του ασβεστίου, µε αποτέλεσµα υπασβεστιαιµία. Θεραπευτικά σε υποµαγνησιαιµία µε τετανία χορηγείται το θειικό µαγνήσιο 0.25 ml/kg του διαλύµατος 50% (στοιχειακό µαγνήσιο im ή iv κάθε 12 ώρες). Παράλληλα µε τη διόρθωση του Μg πρέπει να γίνεται και διόρθωση του Ca. ΥΠΕΡΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ Ως υπερµαγνησιαιµία ορίζεται η αύξηση της τιµής του µαγνησίου πάνω από 2.8 mg/dl. Συνήθως είναι ιατρογενής. Κύριες αιτίες είναι η θεραπεία της µητέρας µε θειϊκό µαγνήσιο και η υπέρµετρη χορήγηση Mg (ολική παρεντερική διατροφή, θεραπεία της παραµένουσας πνευµονικής υπέρτασης). 226

Μεταβολικά προβλήµατα νεογνού 16 Επειδή το ισοζύγιο του Mg καθορίζεται από τους νεφρούς, µειωµένη νεφρική λειτουργία µπορεί να συµβάλλει στην εµφάνισή της. Στις περισσότερες περιπτώσεις κλινικά το νεογνό εµφανίζει υποτονία. Σε βαριές καταστάσεις συµβαίνει νευροµυϊκή καταστολή και αναπνευστική ανεπάρκεια (καταστολή του ΚΝΣ). Απαιτείται υποστηρικτική αντιµετώπιση µε επαρκή ενυδάτωση και χορήγηση διουρητικών. Σε βαριές περιπτώσεις µπορεί να γίνει αφαιµαξοµετάγγιση. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Kalhan S. and Parini P. Disorders of Carbohydrate Metabolism in Fanaroff A. and Martin R. (eds): Neonatal-Perinatal Medicine, Diseases of the Fetus and Infant (7 th ed). Mosby Inc. St Louis, 2002:1351-1375. 2. DeMarini S. and Tsang R. Didorders of Calcium, Chosphorus and Magnesium Metabolism in Fanaroff A. and Martin R. (eds): Neonatal- Perinatal Medicine, Diseases of the Fetus and Infant (7 th ed). Mosby Inc. St Louis, 2002:1376-1392. 3. Kliegman R. Problems in metabolic adaptation: Glucose, Calcium and Magnesium in Klaus M. and Fanaroff A. (eds): Care of the high-risk neonate (5 th ed). W.B. Saunders company, 2001:301-323. 4. Board of Directors, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients, Section VII: Nutrition Support for Low Birth Weight Infants. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol 17(4) Suppl 33SA-49S, 1998. 5. Polk D. Disordes of Carbohydrate Metabolism in Taeusch H. W. and Ballard R. (eds): Avery s Diseases of the Newborn (7 th ed.). W.B. Saunders company, 1998:1235-1241 6. Rubin L. Disorders of Calcium and Phosphorus Metabolism in Taeusch H. W. and Ballard R. (eds): Avery s Diseases of the Newborn (7 th ed.). W.B. Saunders company, 1998:1189-1206. 227