Εκπαιδευτικό σεµινάριο στην HIV λοίµωξη Σεπτέµβριος 2014, Σούνιο Αστρίτη Μυρτώ Παθολόγος-Λοιµωξιολόγος Γ.Ν.Α Γ.Γεννηµατάς
Γενικά: Σε ασθενείς που λαµβάνουν ART οφείλονται σε φάρµακα ή µη ευκαιριακά παθογόνα Ο βαθµός ανοσοκαταστολής καθορίζει το παθογόνο Σε AIDS το πεπτικό είναι µόνο ένα κοµµάτι γενικευµένης προσβολής από το παθογόνο Η ενδοσκόπηση απαιτείται συχνότερα Η θεραπεία βασίζεται στην ανοσολογική αποκατάσταση µέσω της ΗΑΑRT
Οδυνοφαγία - δυσφαγία Αν CD4>200 ότι και στους HIV (-) Οισοφαγίτις από Candida συχνότερη ανεξαρτήτως CD4 Οισοφάγος: ενίοτε διαφορετικά παθογόνα ταυτόχρονα Απουσία ειδικών σηµείων πλην λευκωπού επιχρίσµατος γλώσσας => Candida (απουσία 1/3, δεν αποκλείει)
Οισοφαγίτιδα από Candida alb. Δυσφαγία συνήθως όχι σοβαρή Συνήθως σε ασθενείς µε AIDS, αλλά και στην πρωτολοίµωξη Εµπειρική αγωγή vs ενδοσκόπηση Φλουκοναζόλη 200-400 mg Αν τα συµπτώµατα > 1 εβδ: ενδοσκόπηση (λευκωπές πλάκες µε ερυθηµατώδη άλω) και βιοψίες Διάρκεια θεραπείας : 14-21 ηµ. Χηµειοπροφύλαξη µόνο σε συχνές υποτροπές: φλουκοναζόλη 100-200 mg/3 φορές εβδ.
Φλουκαναζόλη υπερέχει (sol. vs caps) = ποσακοναζόλη χηµειοπροφύλαξη > θεραπεία επεισοδίων αλλά αντοχή αντοχή στη φλουκοναζόλη => ιτρακοναζόλη sol. (ανταπόκριση 64-80%), ποσακοναζόλη (75%), βορικοναζόλη 200mg x 2 (αν. εν.) εχινοκανδίνες vs φλουκοναζόλη : υψηλότερα ποσοστά υποτροπών. Ανθεκτική νόσος HAART : µείωση ποσοστού φορείας C. albicans και µείωση συχνότητας συµπτωµατικής νόσου
CMV Κυρίως οδυνοφαγία, συνήθως βαριά, πυρετός CD4 < 100 Διάγνωση ενδοσκοπική (έλκη) 10 βιοψίες από τη βάση του έλκους: έγκλειστα Κυτταρολογικές όχι, κ/α λιγότερο ευαίσθητη
HSV 10 φορές πιο σπάνιο CD4 < 100 Φυσαλίδες -> επιπολής έλκη -> συνένωση σε µεγάλα αβαθή έλκη Βιοψία από τα χείλη του έλκους, κ/α, HSV Ag και PCR Valacyclovir: 1000mg x2 για 2 εβδ. Βαριές µορφές iv acyclovir
Ιδιοπαθής αφθώδης ελκωτική οισοφαγίτις CD4< 50 Άγνωστη παθογένεια, HIV λοίµωξη; Μοιάζει µε CMV Ενδοσκόπηση + βιοψίες: έλκος µονήρες, βαθύ Πρεδνιζόνη 40 mg/ηµ µε σταδιακή µείωση 10mg/εβδ επί 4 εβδ. Αποτελεσµατικότητα 90% + προφύλαξη µε φλουκοναζόλη
Σπάνια αίτια οισοφαγίτιδας, ελκών ή βλαβών οισοφάγου Ακτινοµύκωση MAC Μύκητες (ιστόπλασµα, mucor, ) Παράσιτα (λεϊσµάνια, κρυπτοσπορίδιο) Χάπια Νεοπλάσµατα (NHL, σ. Kaposi, αδενοca )
Γαστρίτις H. pylori όχι συχνότερο σε HIV(+) Πιο κοινό ευκαιριακό παθογόνο CMV Έµετοι, ναυτία PPIs => αν όχι ανταπόκριση και CD4<100: ενδοσκόπηση και βιοψίες για CMV
Νεοπλάσµατα στοµάχου Σ. Kaposi: συνήθως ασυµπτωµατικό, αιµορραγία, πυλ. στένωση ενδοσκόπηση: ερυθροϊώδη οζία, πλάκες ή πολύποδες NHL: συνήθως συµπτωµατικό, ελκώδης µάζα
Διάρροια HAART µείωση του ποσοστού λοιµώδους διάρροιας 40% HIV(+) αναφέρουν 1 τουλάχιστον επεισόδιο διάρροιας τον προηγούµενο µήνα 30% χρόνιο διαρροϊκό σ. Σε αναπτυσσόµενες χώρες αίτιο υψηλής θνητότητας 50% δεν ανευρίσκεται αίτιο
Λοιµώδη αίτια Cl. difficile: συχνότερο αίτιο διάρροιας σε HIV(+) Αν CD4<50: microsporidia, cryptosporidia, isospora beli, CMV, MAC M. tuberculosis > αναπτυσσόµενα κράτη Κοινά παθογόνα µπορεί να προκαλέσουν βαρύτερη νόσο µε βακτηριαιµία και συχνές υποτροπές (Salmonella, Campylobacter)
Cryptosporidium C.hominis, C.parvum, C.meleagridis Μετάδοση µε νερό, αυτοµόλυνση, MSM, επιδηµίες από πισίνες (αντοχή στο χλώριο αποφυγή πισίνας έως και 2 εβδ. µετά την υποχώρηση της διάρροιας) Μετά ART <1 περίπτωση/1000 άτοµα/ έτη σε ασθενείς µε ΑIDS αυτοπεριοριζόµενη CD4>180 CD4<100 ογκώδεις διάρροιες λεπτού, σ. δυσαπορρόφησης, ηλ/κές δια/χές Σηµαντικά τα γενικά µέτρα προφύλαξης στην κατανάλωση φαγητού και νερού, συχνό πλύσιµο χεριών, αποφυγή πισίνας
Cryptosporidium τροπ/νη οξεάντοχη χρώση IFA : 10 φορές µεγαλύτερη ευαισθησία Ανίχνευση Ag, PCR βιοψίες Λ.Ε. HAART (ελάττωση αποβολής ωοκύστεων) PIs αναστέλλουν το Cryptosporidium in vitro και σε πειραµατόζωα => PI-based ART προτιµώµενο σχήµα; Cryptosporidium sp. oocysts stained with modified acid-fast. Cryptosporidium sp. oocysts stained with safranin.
nitazoxanide 200 mg BID x 3 ηµ. Στο 80% οι διάρροιες σταµατούν µετά από 5 ηµ. Κλινική ίαση παρατηρείται στο 72-88% of patients, παρασιτολογική ίαση στο 60-75%. CD4 < 50 η πλειοψηφία των ασθενών είχε κάποιου βαθµού κλινική ανταπόκριση την 1 η εβδ θεραπείας. Σε ανοσοκατεσταλµένους δεν έχει φανεί υπεροχή σε σύγκριση µε placebo. Fox LM, Saravolatz LD. Nitazoxanide: a new thiazolide antiparasitic agent. Clin Infect Dis. 2005 40(8): 1173-80 Paromomycin: µετα-ανάλυση 11 µελετών έδειξε αποτελεσµατικότητα 67%, ωστόσο µε µεγάλη συχνότητα υποτροπών, έτσι ώστε η µακροχρόνια αποτελεσµατικότητα να µειώνεται στο 33%. Όχι πιο αποτελεσµατική από placebo σε αθενείς µε προχωρηµένη νόσο. AIDS Clinical Trial Group. Clin Infect Dis. 2000;31:1084-92. paromomycin is not recommended as monotherapy for cryptosporidiosis A small study involving 14 patients with a CD4 counts less than or equal to 100 cells/mm 3 (median 30 cells/mm 3 ) demonstrated reduced oocyst excretion and some clinical improvement with a 28-day course of paromomycin 1g twice daily plus azithromycin 600 mg once daily followed by paromomycin alone x 12 weeks
Isospora (Cystoisospora) beli Τροπικές και υποτροπικές περιοχές Μετάδοση µε νερό Κόπρανα, γαστρο12δακτυλικό υγρό: ωοκύστεις βιοψίες Λ.Ε. : ανώριµο παράσιτο Θεραπεία: TMP-SMX 160/800 mg x 2 για 10 ηµ, σταδιακή αύξηση της δόσης x 4 επί επιδείνωσης ή εµµένουσας νόσου (pyrimethamine 50-75 mg> cipro 500 mg x2 για 7 ηµ) iv σε σ. δυσαπορρόφησης 50% υποτροπή 2 µήνες µετά διακοπή θεραπείας Χηµειοπροφύλαξη έως CD4 > 200: TMP-SMX /ηµ ή 3 φ./ εβδ Πρωτογενής προφύλαξη σε ταξιδιώτες
Microsporidia CD4<100 Encephalitozoon intestinalis (Septata intestinalis): χρόνιο διαρροϊκό σ., διάσπαρτη νόσος, κερατοεπιπεφυκίτιδα Enterocytozoon bieneusi: διάρροια, αλιθιασική χολοκυστίτιδα κόπρανα ή 12δακτυλικό υγρό (! X 1000), ή βιοψίες 12δακτυλο (ευαισθησία 83%) Θεραπεία: E. bieneusi: fumagillin 20 mg x 3 το µόνο φάρµακο µε αποδεδειγµένη αποτελεσµατικότητα, αλλά βαριά θροµβοπενία σε 30-50% των ασθενών. Άλλα microsporidia : Αlbendazole 400 mg x 2 έως και 6 µήνες και µετά ανοσολογικά αποκατάσταση HAART => CD4 >100 υποχώρηση συµπτωµάτων microsporidia stained with Chromotrope 2R: stains the spore and the spore wall a bright pinkish red Quick-Hot Gram Chromotrope technique
Άλλα παράσιτα Cyclospora: TMP 160/800 x 2 για 7-10 ηµ. Gardia lamblia: Ότι και σε µη Oocyst of C. in an unstained wet mount of stool. ανοσοκατεσταλµένους Παράσιτα µη παθογόνα : Blastocystis hominis, endolimax nana
Βακτήρια 10 φορές πιο συχνά ιδίως αν CD4<200 Salmonella (ειδικά S.typhimurium και S.enteritidis), Shigella, Campylobacter. Βαρύτερη νόσο Υψηλότερα ποσοστά αντοχής Υψηλό ποσοστό µικροβιαιµίας Διάγνωση: κ/ες κοπράνων + αίµατος C. difficile: αυξηµένη συχνότητα
Εµπειρική αγωγή: όλοι οι ασθενείς µε CD4 <200 ή AIDS, µε κλινικά σηµαντική διάρροια και/ή πυρετό. Ciprofloxacin 500 750 mg PO (ή 400 mg IV) q12h. Εναλλακτικά Ceftriaxone 1 g IV q24h ή Cefotaxime 1 g IV q8h Τροποποίηση αναλόγως κ/ών Ασθενείς µε χρόνιο διαρροϊκό σ. (>14 ηµ) χωρίς σηµεία βαρύτητας, δεν συνιστάται εµπειρική αγωγή. Αποφυγή αντιδιαρροϊκών Μη ανταπόκριση µετά 5-7 ηµ =>κ/ες κοπράνων µε ευαισθησίες, ανίχνευση τοξίνης, άλλες διαγνώσεις, αντοχή Πρωτογενής προφύλαξη: µόνο σε επιλεγµένες οµάδες ασθενών µε βαριά ανοσοκαταστολή
Salmonellosis Ciprofloxacin 500 750 mg PO (or 400 mg IV) q12h γαστρεντερίτιδα χωρίς µικροβιαιµία: CD4 200 : 7 14 ηµ CD4 <200: 2 6 εβδ Levofloxacin Moxifloxacin TMP/SMX Ceftriaxone Cefotaxime Γαστρεντερίτιδα µε βακτηριαιµία: CD4 200/: 14 ηµ περισσότερο αν η µικροβιαιµία επιµένει ή επιπλοκές CD4 <200: 2 6 εβδ Χηµειοπροφύλαξη αν : υποτροπιάζουσα γαστρεντερίτιδα +/- µικροβιαιµία CD4 <200 και βαριά διάρροια
Shigellosis: Ciprofloxacin για 7-10 ηµ αν γ/δα, >14 ηµ αν βακτηριαιµία. Εναλλακτικά: Levofloxacin, Moxifloxacin, TMP/SMX, azithro Συχνές υποτροπές: έως και 6 εβδ
Campylobacteriosis Αν ήπια νόσος και CD4 >200: µόνο παρακολούθηση Πιο βαριά νόσο: Ciprofloxacin 7-10 ηµ, ή Azithromycin 5ηµ Εναλλακτικά: Levofloxacin, Moxifloxacin Σε µικροβιαιµία: Ciprofloxacin + αµινογλυκοσίδη >14 ηµ Υποτροπιάζουσα µικροβιαιµία: 2 6 εβδ
M. Tuberculosis αναπτυσσόµενα κράτη, ειλεοτυφλική περιοχή ή κόλον αντι-τβ αγωγή
MAC πολύ χαµηλά CD4 σ. δυσαπορρόφησης και απώλεια βάρους, µεσεντέριος λεµφαδενίτις ενδοσκόπηση και βιοψίες (πολλαπλά οζία) σπάνια εκρίζωση, διάφορα σχήµατα (αµικασίνη, εθαµβουτόλη, ριφαµπικίνη, κλαριθροµυκίνη, cipro) HAART-> βελτίωση ανταπόκρισης µείωση υποτροπών
CMV συχνότερο αίτιο διάρροιας σε AIDS και αρνητικές εξετάσεις κοπράνων, 5-10% ασθενών µε AIDS Ανοσοκαταστολή -> επανενεργοποίηση λανθάνουσας λοίµωξης -> διαλείπουσα ή µόνιµη ιαιµία -> προσβολή ενδοθηλίου αγγείων -> αποικισµός ή/ισχαιµία και έλκη Ιαιµία ó νόσος CMV νόσος: διάγνωση όχι από Ag ή PCR, όχι από κ/α ιστού => απουσία ελκών = αποικισµός συνήθως σιγµοειδές αλλά 1/3 τυφλό ειδικά αν CD4<100 => Ολική κολονοσκόπηση
CMV Διάγνωση: κλινική εικόνα + ενδοσκοπικά ευρήµατα (έλκη/ διαβρώσεις) + βιοψίες (έγκλειστα) Συνήθως συνυπάρχει αµφιβληστροειδίτις => βυθοσκόπηση Gancyclovir (10-15mg/kg x 2) 3-6 εβδ.> valgancyclovir (900 mg x2), foscarnet (60mg/kg x3) 3εβδ Έλεγχος του διπλασιασµού του ιού µετά 1-2 εβδ Έναρξη ART: αν αµφιβληστροειδίτις µετά 2 εβδ. Χηµειοπροφύλαξη: αν συνυπάρχει αµφιβληστροειδίτις και µέχρι CD4> 100, υποτροπές
Μύκητες Ιστόπλασµα: γενικευµένη νόσος, ενδοσκοπικά: µάζα, αµφο-β
Μη λοιµώδη αίτια φάρµακα: συνήθως PΙs, σχετίζεται µε την έναρξη της ART GALT: πρωτολοίµωξη εντεροπάθεια του HIV; νεοπλάσµατα
Ιστορικό Ταξίδι: αµοιβάδα, λάµβλια Λήψη ART Πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών: Cl.difficile Διάρροια λεπτού vs κολίτιδα
Σε όλους τους ασθενείς: Γεν. κοπράνων για πυοσφαίρια, τοξίνη Cl.difficile Παρασιτολογική κοπράνων (>3 δείγµατα) κ/α για Salmonella, Shigella, campylobacter +/- κ/α αίµατος Αν αίµα ή πυοσφαίρια στα κόπρανα, τεινεσµός, βαριά ανοσοκαταστολή (CD4<100) και επίµονη διάρροια: - κολονοσκόπηση (+ ειλεοτυφλική περιοχή) και βιοψίες Αν όλα αρνητικά και η διάρροια επιµένει: Βιοψίες λεπτού
Κοιλιακό άλγος Εντερίτις: +διάρροια Γαστρίτις: PPIs Ηπατίτις, νόσος χοληφόρων: άλγος δε υποχονδρίου Παγκρεατίτις: συνήθως φαρµακευτικής αιτιολογίας (PΙs αύξησηtg, ddi, d4t, RTV). µέρος γενικευµένης λοίµωξης (CMV, MAC, Cryptococcus) ή διηθητική νόσος (NHL, s.kaposi) Εξωκοιλιακά αίτια
Αιµορραγία πεπτικού Ανώτερου : ότι και σε HIV(-), NHL, s. Kaposi Κατώτερου: συχνότερο => CMV κολίτις, βακτήρια, HSV, κονδυλώµατα, νεοπλάσµατα (NHL, s. Kaposi)
Ηπατική νόσος Αίτιο θανάτου σε 10-15% HIV(+)
Λοιµώδη αίτια HBV: 95% (+)HBsAc/HBsAb, 5-10% ΗBsAg (+), σε συνλοίµωξη υψηλότερα ιϊκά φορτία, µικρότερο ποσοστό κάθαρσης της λοίµωξης HCV: 52-89% σε IDU, 1-11% σε οµο-, αύξηση ηπατοτοξικότητας της HAART CMV: εικόνα ηπατίτιδας HSV, HHV6, EB
MAC : + κοκκιώµατα, ALP απουσία απόφραξης, βαριά ανοσοκαταστολή M. Tuberculosis: οποιαδήποτε CD4 Μύκητες: ιστόπλασµα, κρυπτόκοκκος (σπάνια Candida) PCP (αν δαψόνη ή εισπνοές πενταµιδίνης), Bartonella (µε ή χωρίς δερµ. βλάβες),
Σπλαχνική Λεϊσµανίαση Όχι τόσο έντονη σπληνοµεγαλία Σε βαριά ανοσο/λή άτυπα συµπτώµατα όπως προσβολή ΓΣ, δερµατικές βλάβες Ab χαµηλότερη ευαισθησία Εναλλακτική αγωγή: + µιλτεφοζίνη 100mg/ηµ για 4 εβδ Αµφο-Β + µιλτεφοζίνη ή/παροµοµυκίνη, µιλτεφοζίνη + παροµοµυκίνη Πιο συχνές υποτροπές (60% στους 6 µήνες 90% στους 12µ Θεραπεία υποτροπών: ίδιο σχήµα αλλά κάποιοι ασθενείς µεταπίπτουν σε χρονιότητα µε συχνές υποτροπές => + GM-CSF / IFN-γ Χηµειοπροφύλαξη (ανά 2 4 εβδ) αν CD4<200, διακοπή αν CD4>350 ή εφ όρου ζωής
Ηπατική στεάτωση HIV/HCV συλλοίµωξη Ιδιοσυστατικοί παράγοντες Κατάχρηση αλκοόλ Χρόνια έκθεση σε νουκλεοσιδικά ανάλογα (d4t, ddi) ART αύξηση λιπιδίων Διακοπή ART αν βαριά τρανσαµινασαιµία Βιοψία ήπατος αν τρανσαµινασαιµία > 6 µήνες
Φαρµακευτική ηπατίτιδα Αλλεργική, ιδιοσυστατική, έξαρση υποκείµενης ηπατίτιδας Κυρίως PIs, RTV Χηµειοπροφύλαξη (INH, φλουκοναζόλη) Αύξηση AST, ALT Γαλακτική οξέωση
Νεοπλάσµατα Σ. Kaposi NHL: πιο επιθετικό µε συχνότερη εξωλεµφική εντόπιση Εστιακή νόσος Βελτίωση µε HAART
Νόσος των χοληφόρων Σκληρυντική χολαγγειϊτιδα ή στένωση CBD Αίτια : συνήθως ότι και σε HIV(-) Βαριά ανοσοκαταστολή: χολαγγειοπάθεια του HIV (απόφραξη χοληφόρων από συµφύσεις λόγω λοίµωξης) Λοιµώδη αίτια: CMV, Cryptosporidium, Microsporidia, MAC. Συνήθως συνοδεύεται µε διάρροια Χολολιθίαση και Atazanavir: >3,5 έτη αγωγή
Αλιθιασική χολοκυστίτιδα CMV Cryptosporidium Isospora Candida
κ/α αίµατος U/S CT ERCP Βιοψία ήπατος
Ευχαριστώ!