ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Επιδημιολογία των παθογόνων στελεχών στην Ελλάδα Μαρία Δημητρίου Ειδικευόμενη Βιοπαθολόγος, Επιστημονική Συνεργάτης Ιατρείου Διαβητικού Ποδιού Διαβητολογικού Κέντρου Β Παθολογικής Κλινικής ΠΓΝΑ Διδάκτωρ ΔΠΘ
Επιδημιολογία παθογόνων στελεχών στην Ελλάδα
Γενικές Αρχές Μικροβιολογικής Διερεύνησης Ελκών Κάθε έλκος διαβητικού ποδιού δε χρήζει απαραίτητα καλλιέργειας Παρουσία μικροοργανισμών στο έλκος χωρίς λοίμωξη: αποικισμός Λαμβάνονται καλλιέργειες μόνο από έλκη με κλινική εικόνα λοίμωξης Ταξινόμηση κατά PEDIS από II και άνω
Σε μελέτη 17 ασθενών (16ΣΔ2, 1ΣΔ1) Διαχωρισμός ελκών σε νευροπαθητικά και νευροϊσχαιμικά. Προ της χορήγησης αντιβίωσης λήψη καλλιέργειας με βαμβακοφόρο στυλεό από τη βάση του έλκους. 80% των λοιμώξεων ήταν πολυμικροβιακές με μέσο όρο απομονωθέντων τα 2.4 16.7% ήταν αναερόβια 3 ασθενείς οδηγήθηκαν σε ακρωτηριασμό στην πορεία της νόσου
Απομονωθέντα στελέχη ΑΕΡΟΒΙΑ GRAM + ΑΕΡΟΒΙΑ GRAM - ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ 16.7% Staphylococcus 22,2% P. aeruginosa 19.4% Bacteroides sp. 4 στελέχη Staph. aureus MRSA 50% E. coli 13.9% Peptococcus sp. 1 στέλεχος CoNS Ε. cloacae 3 στελέχη Peptostreptococcus sp. 1 στέλεχος Klebsiella sp. 1 στέλεχος Citrobacter diversus 1 στέλεχος
Σε μελέτη 84 ασθενών με σοβαρή λοίμωξη κάτω άκρου που έχρηζε νοσηλείας (μέσος χρόνος νοσηλείας 38 ημέρες) Ελήφθησαν καλλιέργειες από τους εν τω βάθει ιστούς 83% των λοιμώξεων ήταν πολυμικροβιακές με μέσο όρο μικροβίων 2.8 Αναλογία αεροβίων:αναερόβια= 3:1 Σε 16 ασθενείς: αλλαγή της μικροβιακής χλωρίδας κατά τη νοσηλεία με εμφάνιση ενδονοσοκομειακού παθογόνου Μέσος χρόνος παρακολούθησης έλκους 16 μήνες Πλήρης επούλωση του έλκους σε 63 ασθενείς
Απομονωθέντα στελέχη AEROBIC GRAM + AEROBIC GRAM - ANAEROBIC Staph. aureus 17% Pseudomonas aeruginosa 11% Peptostreptococcus magnus 7% Staph. epidermidis 9% Proteus mirabilis 8% Bacteroides spp 4% Strept. faecalis 8% E. coli 5% Propionibacterium spp 4% Corynobacterium spp 6% Enterobacter cloacae 4% Peptostreptococcus prevotii 2% Streptococcus group B 4% Proteus spp 3% Clostiridium spp 2% Streptococcus group A 3% Acinetobacter 3% Bacteroides fragilis 2% Klebsiella spp 2% Morganella spp 2%
Η απειλή του MRSA Ένα παγκόσμιο πρόβλημα που απασχολεί και την Ελλάδα Επίπτωση: σε πολλές χώρες 15-30% Νεοεμφανιζόμενα στελέχη MRSA ανθεκτικά στη βανκομυκίνη Η ύπαρξη MRSA μπορεί να υποδηλώνει οστεομυελίτιδα Ο κίνδυνος για ακρωτηριασμό αυξάνεται σε έλκη επιμολυσμένα με MRSA
Μελέτη 84 ασθενών εξωτερικού ιατρείου διαβητικού ποδιού που ελέγχονταν σε εβδομαδιαία βάση Σύνολο 91 έλκη: 59 με λοίμωξη, 32 χωρίς λοίμωξη Καταγραφή προηγούμενης νοσηλείας ή λήψης αντιβιοτικών Λήψη καλλιεργειών από τη βάση του έλκους κατόπιν επιμελούς καθαρισμού Απομονώθηκαν συνολικά 156 μικροβιακά στελέχη (gram + και gram -) Στα έλκη με λοίμωξη ο S. aureus ήταν συνήθως ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in infected and uninfected diabetic foot ulcers Tentolouris N et al. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 186-9.
Απομονωθέντα στελέχη στα έλκη με λοίμωξη Είδος στελεχών Αριθμός στελεχών Gram + αερόβια 38 Staphylococcus aureus 18 MRSA 11 (61,1%) MSSA 7 (38,9%) Gram αερόβια 57 Αναερόβια 8 Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in infected and uninfected diabetic foot ulcers Tentolouris N et al. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 186-9.
Μελέτη 47 δειγμάτων (επιχρίσματα-ξέσματα) για καλλιέργεια από έλκη με λοίμωξη σε εξωτερικούς και νοσηλευόμενους ασθενείς 40% των ασθενών παρουσίασαν οστεομυελίτιδα σε κάποια φάση της λοίμωξης Απομονώθηκαν 105 στελέχη συνολικά 55% των λοιμώξεων ήταν πολυμικροβιακές Απομονώθηκε μόνο 1 αναερόβιο στέλεχος Δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ gram + και gram - Πιο συχνό gram + απομονωθέν: Enterococcus faecalis 12,4% ακολουθούμενος με βραχεία διαφορά οι Staph. epidermidis και Staph. aureus Πιο συχνά gram απομονωθέντα: Proteus mirabilis 8,5% και άλλα εντεροβακτηριακά 5 ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΕΜΕΔΙΠ Ζουρίδη Α., Καρακώστα Π., Βακωνάκη Μ., Γουργουρέλα Ε., Παππάς Ά., Κασιμάτη Ά. Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου
Απομονωθέντα στελέχη GRAM + GRAM - Enterococcus faecalis 12.4% Proteus mirabilis 8.5% Staphylococcus epidermidis 10.5% Escherichia coli 5.7% Staphylococcus aureus 9.5% Enterobacter cloacae 5.7% Staphylococcus haemolyticus 6.7% Pseudomonas aeruginosa 5% Staphylococcus simulans 3% Klebsiella pneumoniae 4% Corynebacterium spp. 1.9% Morganella morganii 4% Staphylococcus auricularis 1.9% Providencia rettgeri 3% Staphylococcus hominis 1.9% Enterobacter aerogenes 1.9% Staphylococcus lugdunensis 1.9% Proteus vulgaris 1.9% Streptococcus spp. 1.9% Serratia marcescens 1.9% Enterococcus durans 1% Staphyloccus cohnii 1% Staphyloccus mutans 1%
Μελετήθηκαν 113 ασθενείς (110 ΣΔ2, 3ΣΔ1) Κλινική διάγνωση λοίμωξης έλκους (International Working Group of the Diabetic Foot 2012) Διαχωρισμός των ελκών σε νευροπαθητικά (63 έλκη) και νευροϊσχαιμικά (50 έλκη) Λήψη ιστικής βιοψίας προς διενέργεια ποσοτικής καλλιέργειας μετά από αφαίρεση νεκρωτικών στοιχείων
Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού, Διαβητολογικό Κέντρο, Β Πανεπιστημιακή Παθολογική ΔΠΘ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΟ ΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗ ΝΕΥΡΟΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΛΚΟΣ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΟ ΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗ
Int J Low Extrem Wounds 2013;12:87-93.
Κατά σειρά (από αριστερά): Staph. aureus Pseudomonas aeruginosa E. coli K. pneumoniae
Int J Endocrinol 2013;2013:858206. Αυξημένος αριθμός αποικιών μικροβίων (cfu/g) σχετίζεται θετικά με αυξημένο αριθμό μικροβιακών ειδών (πολυμικροβιακή λοίμωξη) Το αυξημένο μικροβιακό φορτίο ( 10 6 αποικίες ανά γραμμάριο ιστού) σχετίζεται με αυξημένα WBC και PLTs
ΑΠΟΜΟΝΩΘΕΝΤΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ (ΙΣΤΙΚΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ)
Μεταξύ των Staphylococcus aureus: 7 εκ των 16 στα νευροπαθητικά έλκη και 2 εκ των 8 στα νευροϊσχαιμικά ήταν MRSA Τα αναερόβια που απομονώθηκαν ήταν ελάχιστα (N=4) και σε κάθε περίπτωση απομονώθηκαν στα πλαίσια πολυμικροβιακής λοίμωξης μαζί με αερόβια
Demetriou M, Papanas N, Panagopoulos P, Panopoulou M, Maltezos E. Atypical microbial isolates from infected diabetic foot ulcers: a case series from Greece. Rev Diabet Stud 2017;14:258-9.
«ΑΣΥΝΗΘΗ» ΜΙΚΡΟΒΙΑ Μικροοργανισμός Αριθμός ασθενών Serratia marcescens 1 Serratia fonticola 1 Aeromonas sobria 1 Pantoea agglomerans 1 Stenotrophomonas maltophilia 1 Providencia rettgeri 1 Providencia stuartii 1 Citrobacter koseri 1 Citrobacter freundii 1 Acinetobacter baumannii 1 Enterobacter cancerogenus 1 Abiotrophia defectiva 1 Proteus vulgaris 1 Staphylococcus hominis 1 Staphylococcus capitis 1 Staphylococcus warneri 1 Staphylococcus haemolyticus 2 Klebsiella oxytoca 3 Enterococcus faecium 2
«ΑΣΥΝΗΘΗ ΜΙΚΡΟΒΙΑ»: στην πλειονότητα (18 εκ των 23) μαζί με τα συνήθη απομονωθέντα «ΑΣΥΝΗΘΗ ΜΙΚΡΟΒΙΑ»: ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών (σε όλους) Μακρά διάρκεια έλκους (4 μήνες) Συχνές επισκέψεις σε νοσοκομεία
Demetriou M, Papanas N, Panagopoulos P, Panopoulou M, Maltezos E. Antibiotic Resistance in Diabetic Foot Soft Tissue Infections: A Series From Greece. Int J Low Extrem Wounds 2017;16:255-9. Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη: άριστη σε Gram(-) Καρβαπενέμες: άριστες σε Gram(-) Αντισταφυλοκοκκικά: άριστα Κλινδαμυκίνη, Ερυθρομυκίνη, Αμοξυκυλλίνη+κλαβουλανικό: πολύ υψηλή αντοχή σε Gram(+) Μοξιφλοξασίνη, ριφαμπικίνη, κοτριμοξαζόλη: ικανοποιητικές
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (1) Στον ελλαδικό χώρο τα απομονωθέντα μικρόβια στα έλκη διαβητικού ποδιού είναι κυρίως αερόβια gram + και gram Από τα gram + υπερέχει ο Staphylococcus aureus ακολουθούμενος από τον Staphylococcus epidermidis και τον Enterococcus faecalis Από τα gram τα πιο συχνά απομονωθέντα είναι η Pseudomonas aeruginosa, η E. coli και η Klebsiella pneumoniae Τα αναερόβια απομονώνονται σπάνια Ο MRSA αποτελεί κυρίαρχο παθογόνο και σχετίζεται με μακρύτερη νοσηλεία, ύπαρξη οστεομυελίτιδας, δυσμενέστερη έκβαση και αύξηση του κόστους
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (2) Η αυξημένη εμφάνιση της Pseudomonas aeruginosa στην Ελλάδα ενδεχομένως σχετίζεται με το ζεστό κλίμα και την ενασχόληση με κηπουρικές-γεωργικές εργασίες Η εμφάνιση ασυνήθων στελεχών σχετίζεται με συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου, όπως παρατεταμένη λήψη αντιβιοτικών, μακρά διάρκεια έλκους και συχνές νοσηλείες Οι περισσότερες λοιμώξεις είναι πολυμικροβιακές Τα επιδημιολογικά δεδομένα στη χώρα μας σχετικά με τα παθογόνα στελέχη των λοιμώξεων του διαβητικού ποδιού είναι περιορισμένα
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ